Руководство по клинической психопатологии

Диапазон вариативности симптоматики уменьшается по мере нарастания тяжести нарушений. Иллюстрацией данного положения является изменение клинической картины по мере нарастания выраженности интеллектуально-мнестических расстройств. Клинические проявления синдрома тотальной деменции в сравнении с клинической картиной астенического и эксплозивного вариантов психоорганического синдрома менее вариабельны.

Другой иллюстрацией данного положения может служить изменение клинической картины параноидного синдрома при остром чувственном бреде. Изменчивые, вариабельные не только по психопатологической структуре, но и по содержанию ложные узнавания сменяются однотипным по фабуле антагонистическим бредом противоборства сил добра и зла. Обращает на себя внимание вариабельность содержания ложных узнаваний при однотипности фабулы антагонистического бреда у разных больных.

Диагностический алгоритм должен обеспечивать однозначную квалификацию выявленных нарушений с «попыткой установления взаимосвязи с вызвавшей расстройство причиной». Разрабатываемые стандарты диагностики психических и поведенческих расстройств должны определять допустимый диапазон вариативности клинических проявлений болезни.

Внесение поправок в существующие классификационные схемы и алгоритмы диагностики приводит к изменению представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений психических расстройств. Следствием отказа от иерархического принципа диагностики является видоизменение представлений о диапазоне вариативности клинических проявлений расстройств аффективного и шизофренического спектра. Современные подходы к диагностике допускают возможность развития при рекуррентной депрессии и биполярном аффективном расстройстве параноидной и галлюцинаторной симптоматики, гетерономной по отношению к доминирующему аффекту.

Глава 3. Терминологические проблемы общей психопатологии

Семиотика или семиология (греч. simeon – знак, признак) – наука, изучающая свойства знаков и знаковых систем. Задачей медицинской семиотики является выделение и изучение диагностического и прогностического значения отдельных признаков болезней и патологических состояний.

В классическом определении Ю. М. Лотмана семиотики как «науки о коммуникативных системах и знаках, используемых в процессе общения», делается акцент на второй основной функции семиотики. Семиотика является основой профессиональной коммуникации представителей различных медицинских специальностей и научных школ.

Лексикон (лат. lexicon – словарный запас) – совокупность терминов и понятий того или иного языка, формирующая и передающая знание о каких-либо объектах и явлениях, какой-либо области знаний.

Профессиональный лексикон – слова и выражения, используемые в различных областях деятельности, не ставшие общепринятыми, свойственные речевой продукции той или иной профессиональной группы. Понятие «лексикон» включает основные понятия и их дефиниции, широко используемые в профессиональной деятельности.

В качестве одного из наиболее перспективных направлений развития клинической психопатологии рассматривается изучение языка и речи больных с психическими и поведенческими расстройствами.

Психиатрическая лексика является составной частью современного литературного языка. В развитии профессиональной психиатрической лексики прослеживаются две основные тенденции. С одной стороны, тенденция к заимствованию с последующим переосмыслением терминов из общелитературного языка, с другой стороны – тенденция к поиску специфических средств выражения научных понятий психиатрии.

Изучение основ дисциплин психиатрического профиля в системе высшего медицинского образования предполагает усвоение новых понятий и терминов. Понятийный аппарат клинической психиатрии имеет существенные отличия от общемедицинской лексики. Овладение понятийным аппаратом общей медицины происходит на протяжении нескольких лет непрерывного медицинского образования, тогда как ознакомление с психиатрической лексикой – в предельно сжатые сроки.

Профессиональная лексика характеризуется достаточно строгой системной организацией с определенной иерархией понятийного аппарата. Проблема дефиниций ключевых психопатологических понятий – одна из наиболее сложных и актуальных проблем клинической психопатологии. Многие психопатологические термины лишены четкого однозначного определения. Достаточно часто для определения одного и того же понятия употребляются различные термины. Значительная часть ошибочных диагностических заключений возникает именно из-за «опрометчивого обозначения происходящего специальными терминами».

Отсутствие унифицированного понятийного аппарата сводит на нет результаты, достигнутые благодаря стандартизации процедуры научного исследования, использованию методов математико-статистической обработки. Различное понимание ключевых терминов не позволяет выделить гомогенные в клиническом отношении группы больных, что делает результаты выполняемых исследований воспроизводимыми, но не сопоставимыми.

Термин (лат. terminus – предел, граница) – слово или сочетание слов, обозначающее понятие, применяемое в той или иной области. Основная функция термина – однозначное и точное выражение соответствующего научного понятия. Определение или дефиниция термина предполагает по возможности краткое исчерпывающее «разъяснение отличительных признаков», «раскрывающее содержание описания существенных отличительных качеств» объекта или явления». Сформулировать определение, адекватно отражающее содержание того или иного понятия, значительно труднее, чем дать его подробную характеристику. Без четких дефиниций термины лишаются своего значения и смысла.

Понятия определяются через суждения, в которых данные понятия выступают в качестве субъекта, а в предикате указываются важнейшие признаки и ближайшие родовые понятия. Таким образом, понятие отражает не только общие и частные признаки, но и соотношение с другими понятиями. Дискриминирующие признаки должны быть сформулированы предельно конкретно и не требовать дополнительного определения. Разграничению понятий помогает соотнесение различных понятий через научные категории части и целого, общего и частного, выделение антонимов-терминов с противоположным и синонимов-терминов с идентичным значением.

Формулировка дефиниций может основываться на различных подходах и принципах. Применительно к проблемам клинической психопатологии в первую очередь заслуживает внимания рассмотрение основных вариантов определения.

Формальное определение представляет собой перечисление «свойств или характеристик, которыми обладают все элементы данного класса объектов или явлений». Примером формального определения является классическое описание К. Вестфаля, в котором перечислены все общие признаки навязчивых явлений. Однако использование данного определения не позволяет разграничивать навязчивости в аффективной (фобии) и идеаторной (обсессии) сферах.

Номинальное определение основывается на «перечне названий основных признаков понятия». Примером номинального определения является дефиниция депрессивного синдрома через описание триады с выделением аффективного, идеаторного и моторного компонентов. К сожалению, данный вариант определения не выделяет облигатный синдромообразующий компонент депрессивного синдрома – болезненно сниженное настроение или гипотимию.

Представляет интерес возможность использования в клинической психопатологии так называемых реальных определений. Реальное определение отражает «теоретические связи между отдельными явлениями или сведениями». Примером реального определения является дефиниция ритуала как «навязчивости против навязчивости». Но и данный вариант определения акцентирован только на одной стороне психопатологического феномена, не учитывает важнейший признак ритуала – непрямой символический характер защитных действий.

Наиболее перспективным и обоснованным при совершенствовании лексикона клинической психопатологии с целью унификации понятийного аппарата представляется использование операционального подхода, отвечающего принципам доказательности.

Операциональное определение основывается на «наборе действий» – выделении дискриминирующих сущностных признаков, позволяющих конкретизировать определенный психопатологический феномен, отделив его от множества других.

Операциональное определение предполагает не просто перечисление всего набора характеристик, а выделение общих и частных, облигатных и факультативных признаков психопатологических феноменов. Использование операционального принципа обеспечивает эксплицитный характер дефиниций, исключающий возможность различного понимания и толкования терминов. Введение операциональных определений позволяет давать однозначную оценку психического состояния разными исследователями при проведении оценки состояния в различных условиях.

Психопатологические понятия, выраженные через специальные термины, могут быть связаны отношениями тождественности, антагонистичности, каузальности. Среди психопатологических терминов встречаются такие, которые близки друг другу по значению, либо их значения полностью совпадают. Подобные термины составляют синонимические ряды. Например, термины «чувственное притупление», «эмоциональное обеднение», «эмоциональная дефицитарность» могут рассматриваться как синонимичные (отношения тождественности). Выявление приподнятого настроения с доминированием благодушия, эйфории или гипертимии исключает возможность использования при описании психического состояния терминов, характеризующих сниженное настроение – депримированность, дистимия, гипотимия (антагонистические отношения). Наконец, примером каузальных отношений является рассмотрение защитных действий в виде идеаторных и моторных ритуалов в качестве вторичного психопатологического феномена – навязчивости против навязчивости.

Две основные характеристики научного термина – содержание и объем понятия. Любое понятие характеризуется содержанием (совокупность сущностных признаков) и объемом (числом объектов, обладающих данными признаками). Содержание и объем понятия связаны законом обратного соотношения. Чем большее количество дискриминирующих признаков является характеристиками данного понятия, тем меньшее количество психопатологических феноменов может быть отнесено к данному понятию.

Выделение в качестве облигатных характеристик эссенциальных сенестопатий таких признаков, как субъективная новизна ощущений, трудности вербализации, связанные с неопределенным протопатическим характером ощущений, не позволяют отнести к эссенциальным сенестопатиям патологические телесные сенсации, наблюдаемые у больных с психогенными расстройствами. Тогда как рассмотрение в качестве сущностной характеристики сенестопатий единственного признака необычности и вычурности ощущений дает основания для отнесения к сенестопатиям патологических ощущений, традиционно квалифицируемых как истероалгии либо телесные фантазии.

Многие психиатрические термины полисемичны, то есть одновременно имеют несколько значений. Однозначную психопатологическую квалификацию выявляемых нарушений затрудняет наличие у ряда терминов наряду с основным устойчивого дополнительного значения. В качестве примера проведем семантический анализ психиатрической терминологии, используемой для характеристики нарушений, связанных со слабостью, недостаточностью волевого контроля. В первом значении термин «импульсивный» используется для обозначения патологических влечений, внезапно возникающих и реализующихся без предшествующего периода борьбы мотивов. Импульсивные влечения всегда направлены на определенный объект – пиромания, дромомания, клептомания. Воспоминания о действиях, определяемых импульсивным влечением, нередко амнезируются. Импульсивные влечения характерны для больных с органическими заболеваниями головного мозга, шизофренией, некоторыми вариантами расстройств личности.

Во втором значении термин используется для обозначения немотивированных, не связанных с определенным объектом действий при кататонических расстройствах. Мотив совершаемого действия отсутствует. Выбор объекта агрессии при реализации импульсивных действий носит случайный характер. Воспоминания о совершенном действии сохраняются в памяти.

Наконец, в третьем значении импульсивность рассматривается как «устойчивая личностная черта, связанная с контролированием влечений и удовлетворением потребностей», определяющая удовлетворение возникшего побуждения без учета возможных потребностей. Импульсивность считается характерным признаком эмоционально-лабильных личностей.

Достаточно часто больные испытывают затруднения при вербализации своих переживаний. Затруднения в вербализации болезненных переживаний могут быть связаны с различными причинами. Наибольшие затруднения при описании своих переживаний больные испытывают в дебюте болезни. В лексиконе больных могут отсутствовать термины, позволяющие передать все оттенки и нюансы переживаний. Больной с истинными слуховыми галлюцинациями испытывает трудности при подборе термина, определяющего его переживания, вследствие их новизны, отсутствия «психотического опыта». Аналогичным образом больные с острым чувственным бредом на этапе бредового настроения при доминировании тревоги и растерянности испытывают затруднения в словесном выражении смутного чувства измененности окружающего, надвигающейся угрозы. В дальнейшем на этапе бредового восприятия трудно вербализуемое чувство измененности и угрозы сменяется конкретными идеями персекуторного содержания.

Кроме того, трудность вербализации болезненных переживаний может являться сущностным диагностическим признаком ряда психопатологических феноменов. В частности, затруднение нахождения адекватного вербального эквивалента – важный диагностический признак деперсонализационных нарушений и эссенциальных сенестопатий. Точно так же трудно вербализуемое «чувство субъективного отличия от образов реальной действительности» – отличительный признак, позволяющий разграничить истинные и ложные галлюцинации. В данном случае трудности вербализации не связаны с отсутствием или наличием «психотического опыта».

Наконец, неспособность больного выразить свои переживания может быть связана не только с особенностями психического состояния, но и с алекситимией, низким уровнем рефлексии, невысоким образовательным и культуральным уровнем.

Несомненный интерес представляет семантический анализ лексики, заимствованной из общелитературного языка и используемой в психиатрической литературе для характеристики сущностных признаков основных психопатологических феноменов. Проиллюстрируем данное положение на примере навязчивых расстройств. В качестве облигатных характеристик навязчивостей рассматриваются непроизвольность возникновения, непреодолимый характер, чуждость сознанию, наличие критического отношения.

Непроизвольность возникновения. Определяя навязчивые нарушения как «принудительные», «насильственные» мысли, чувства и образы, авторы подчеркивают непроизвольное «помимо воли и желания» возникновение болезненных переживаний. Определение В. П. Осипова (1923) навязчивостей как «непрошеных» мыслей, достаточно точно отражает непроизвольный характер их возникновения. В то же время не самым удачным представляется обозначение навязчивостей в качестве «повелительных мыслей», так как данное определение предполагает императивность реализации, подчинение больного навязчивым переживаниям.

Подчеркивая повторяемость непроизвольного возникновения навязчивостей, А. Кемпински рассматривает «персеверативную принудительность» в качестве основного и обязательного признака навязчивостей.

Непреодолимый характер. Невозможность преодоления болезненных переживаний волевым усилием – облигатный признак навязчивостей. Попытки сопротивления, преодоления навязчивостей, как правило, оказываются неудачными. При описании данного признака навязчивостей в литературе используются такие характеристики, как «неотвязность», «неотступность».

Подчеркивая безуспешность попыток избавиться, подавить волевым усилием навязчивые переживания, В. П. Осипов (1923) называл обсессии «неподвижными мыслями».

Чуждость сознанию. В классическом определении К. Вестфаля отмечается, что больные с «причудами мысли» или навязчивостями «с постоянством признают их <..> за чужие мысли и сопротивляются им в своем сознании». Навязчивые переживания не принадлежат «я» больного, «последнее не идентифицирует себя с ними, а как бы противостоит им».

Чуждость сознанию находит выражение в описательных характеристиках различных сторон содержания навязчивостей. Одни авторы, характеризуя содержание навязчивостей, подчеркивают их «необоснованный», «бессмысленный», «непонятный» характер. При этом отмечается отсутствие содержательной связи переживания с реальной ситуацией и осознаваемыми личностно значимыми отношениями и установками больного.

Другие авторы подчеркивают часто наблюдаемую «нелепость», «неприличность» и «отвратительность» навязчивостей. «Мучительный», «тягостный» характер навязчивых переживаний является следствием чуждости их содержания сознанию.

При описании признаков навязчивостей часто отмечается «инородность» навязчивых мыслей по отношению к лежащему в основе мышления ассоциативному процессу. Навязчивости «препятствуют нормальному течению ассоциативного процесса и тормозят его», «мешают течению других мыслей и тормозят их».

К. Шнайдер (1973) определяет навязчивости как «нечто, что не может быть вытеснено из сознания, хотя оно представляется бессмысленным или не имеющим оснований к тому, чтобы владеть сознанием».

Наличие критического отношения. Критическое отношение является следствием эмоционального неприятия и оценки навязчивостей. В существующих определениях данный признак находит выражение через отношение к навязчивостям как к «посторонним», «паразитирующим» либо к «нездоровым», «болезненным» переживаниям.

Подавляющее большинство определений психиатрических терминов является результатом профессионального соглашения, консенсуса. Проведенный нами анализ основного понятийного аппарата общей психопатологии литературных источников, включавших разделы по общей психопатологии в руководствах и учебных пособиях, изданные за последние десять лет, выявил значительные расхождения в понимании и толковании ключевых психопатологических терминов.

Заслуживает упоминания вопрос о семантике термина «фиксационная амнезия». В большинстве изданий под фиксационной амнезией понимается избирательное нарушение функции запоминания при сохранности памяти на события прошлого. Альтернативная точка зрения предполагает рассмотрение фиксационной амнезии в качестве особого варианта конградной и антероградной амнезии.

По-разному трактуется в литературе один из наиболее важных психопатологических признаков парамнезий, характеризующий стабильность либо изменчивость содержания воспоминаний при конфабуляциях. В одних изданиях отмечается изменчивость содержания конфабуляций, в других, напротив, подчеркивается устойчивость, стабильность сюжета воспоминаний.

Большое количество близких по значению терминов используется для квалификации негативных эмоциональных расстройств – сужение эмоционального резонанса, эмоциональная нивелировка, эмоциональное уплощение, эмоциональное обеднение, эмоциональная тупость. Обилие близких по значению терминов, без выделенных дискриминирующих признаков, затрудняет качественную оценку степени выраженности эмоциональной дефицитарности. В этом контексте представляет интерес попытка разграничения симптомов чувственного оскудения и чувственной или эмоциональной тупости. Под чувственным оскудением понимается утрата тонких высших эмоций, тогда как под чувственной тупостью – потеря как высших, так и низших эмоций. Более того, существует мнение об относительной нозологической специфичности симптома чувственного оскудения для грубо органических поражений головного мозга и эмоциональной тупости для шизофрении (Случевский И. Ф. 1957).

Расширение границ международного профессионального сотрудничества имеет следствием увеличение числа понятий и терминов, заимствованных из других языков. Современная версия диагностических указаний МКБ-10 и МКБ-11 разработана на базе основного международного языка – английского. В русскоязычной психиатрической литературе в последние годы достаточно широко используются заимствованные англоязычные термины. Использование при оценке и квалификации психического состояния заимствованных терминов без их предварительной адаптации и соотнесения с традиционным понятийным аппаратом может являться причиной диагностических ошибок. Механическое заимствование понятий, использование калькированного перевода иностранных терминов приводит к размыванию границ, утрате психопатологической терминологией конкретного содержания. Появление новых терминов определяет необходимость уточнения и переосмысления традиционных понятий. В уточнении и верификации психопатологического содержания нуждается широко используемый в англоязычной литературе термин «тангенциальное мышление». Неизбежно возникает вопрос, как соотносится тангенциальное мышление (мышление по касательной – в дословном переводе) с резонерским и аморфным мышлением. Вряд ли определение тангенциального мышления как «ответа не в плане задаваемого вопроса» является корректным и обоснованным.

Описание и квалификация психических нарушений – обязательные составляющие диагностического процесса. Оптимальное соотношение описательных и квалифицирующих характеристик – непременное условие единообразного понимания психопатологических терминов.

В диагностических указаниях к МКБ-10 внимание фокусируется преимущественно на жалобах и описаниях своего состояния больными. В качестве диагностических признаков шизофрении и расстройств шизофренического спектра используются такие сугубо описательные характеристики, как «речевое обеднение», «бедность вербального общения» (шизофрения), «странные взгляды, оказывающие влияние на поведение и не совпадающие с субкультуральными нормами» (шизотипическое расстройство). К диагностическим критериям маниакального эпизода отнесены «повышенная говорливость», «повышенная общительность или фамильярность», «небольшие кутежи или другие типы безудержного или безответственного поведения».

С другой стороны, также не оправданно использование в диагностических указаниях исключительно психопатологических терминов путем простого перечисления симптомов болезни без раскрытия их содержания.

Отсутствие четких дефиниций, содержания и объема терминов способствует превращению клинических понятий в абстрактные категории, по отношению к которым возможны различные интерпретации. Повышение точности и четкости дефиниций – одна из основных задач клинической психиатрии.

Авторы отечественных терминологических словарей, увидевших свет в последние годы, к большому сожалению, избегают рассмотрения вопроса о границах и объеме терминов, соотношении ключевых психопатологических понятий.

Происходящее в настоящее время изменение подходов и принципов диагностики психических расстройств, во многом связанное с внедрением новых классификаций психических и поведенческих расстройств, требует углубленного обсуждения и, возможно, даже частичного пересмотра некоторых положений в учебных пособиях и разделах руководств, посвященных клинической психопатологии. Видоизменение психиатрической терминологии происходит за счет заимствования иноязычных терминов, понятийного аппарата смежных научных дисциплин, понятий бытовой лексики, а также переосмысления содержания и границ традиционных психопатологических понятий.

Необходимость создания лексико-семантических словарей профессиональных терминов, используемых в психиатрии, постоянно подчеркивает Ю. С. Савенко (2013). Создание подобного словаря диктуется потребностью «уточнения всего спектра реально используемых слов, формирующих различные аспекты, оттенки и степени соответствующих явлений и аспектов оценки в различных ситуациях».

В практической деятельности и при проведении научных исследований важно понимать значение используемых терминов, поскольку разброс понятий, вкладываемых в определенный термин, бывает различным. Толковый словарь позволит «добиться точности в значении слов и выражений, используемых для передачи переживаний». Разработка словаря поможет решить проблему более четкой терминологической квалификации психопатологических и поведенческих симптомов и синдромов и, следовательно, повысить качество диагностики и лечения.

Синонимы и антонимы в психиатрической лексике. Термин синоним (греч. synonum – одноименный) используется для обозначения понятий, которые звучат и пишутся по-разному, имея при этом тождественное или близкое значение. Использование синонимов позволяет более точно и полно выразить те или иные особенности психического состояния.