Руководство по клинической психопатологии

Проявлением динамики болезни является видоизменение структуры синдрома. Психопатологические синдромы представляют собой «динамические образования с меняющимся соотношением симптомов», в процессе развития болезни «одни симптомы выдвигаются на первый план, другие редуцируются или оказываются скрытыми».

Закономерности последовательности развития и смены симптомов не имеют абсолютного, жестко детерминированного характера, что определяется многообразием, вариативностью патогенетических механизмов. У конкретного больного отдельные симптомы и даже этапы болезни могут отсутствовать.

Синдромокинез отражает формирование клинической картины расстройства в структуре реакций, фаз, развитий, процессуальных заболеваний. Основу синдромокинеза составляет динамика осевого психопатологического синдрома, наблюдаемого на всем протяжении болезни. При прогредиентных процессуальных заболеваниях осевым расстройством является синдром снижения уровня личности. Сквозной синдром при расстройствах шизофренического спектра – своеобразное снижение личности, обусловленное диссоциацией психических процессов. При экзогенно-органических психических расстройствах особенностью осевого синдрома снижения личности является ее интеллектульное и мнестическое снижение с формированием в исходе болезни синдрома деменции.

В одних случаях развитие манифестных проявлений болезни происходит постепенно (расстройства шизофренического и аффективного спектра, деменции), в других – имеет место одномоментное формирование развернутой клинической картины заболеваний. В этом случае продромальный и инициальный этапы болезни отсутствуют (пароксизмальные психические расстройства).

Синдромотаксис отражает не только последовательность возникновения, развития и регресса, но и взаимосвязь психопатологической симптоматики. Наиболее частые сочетания синдромов при данном психическом расстройстве представляют суть синдромотаксиса. Существуют две противоположные точки зрения о специфичности синдромотаксиса определенных психических и поведенческих расстройств. Согласно первому мнению, в основе не только каждой нозологической единицы, но и каждого психопатологического синдрома лежат «собственные церебральные патогенетические механизмы», определяющие синдромотаксис. Противоположная точка зрения допускает наличие единого синдромотаксиса в группах этиологически близких клинических форм болезни. Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис, с другой стороны, каждый вариант синдромотаксиса отражает патогенетические механизмы данной разновидности заболевания.

Синдромотаксис является результатом взаимодействия общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни и внешних экстраморбидных факторов. Структура и динамика психопатологических синдромов модифицируется индивидуальными особенностями при сохранении общего синдромокинеза и синдромотаксиса.

Клинической реальностью являются феномены синтропии (тропизма) и дистропии (антагонизма) определенных психопатологических синдромов друг к другу. Для характеристики антагонистических либо синергических отношений между различными психопатологическими синдромами используется понятие валентности. Наибольшее количество синергических связей обнаруживают синдромы начальных регистров поражения психической деятельности (астенический, депрессивный, навязчивый, ипохондрический). Наименьшее количество – синдромы, относимые к регистрам более тяжелого поражения психической деятельности (кататонический и гебефренический синдромы, синдром тотальной деменции).

В качестве двух особых вариантов динамики психических нарушений П. Г. Сметанниковым (2002) были выделены – трансформация (сукцессивное сосуществование синдромов) и перекрытие (симулятивное сосуществование синдромов. В случае трансформации клинической картины замена одного синдрома другим происходит не одномоментно, а постепенно. «При ослаблении прежней симптоматики в ее недрах возникает новая симптоматика». При этом на определенном этапе болезни состояние больного определяется двумя различными психопатологическими синдромами.

Перекрытие синдромов – другая, более редкая форма сосуществования двух самостоятельных психопатологических синдромов в рамках единого клинического состояния. На фоне существующего психопатологического синдрома появляются компоненты нового синдрома. Новый синдром достигает полного развития, определяя состояние больного. При этом прежний синдром не обнаруживает тенденции к обратному развитию, ожидаемой редукции симптоматики не происходит. Перекрытию, как правило, подвергаются синдромы, относимые к различным регистрам поражения психики. Наиболее часто в клинической практике наблюдается перекрытие паранойяльного и аффективных (маниакального и депрессивного) синдромов.

При расстройствах шизофренического спектра и экзогенно-органических психозах клинические варианты синдрома психических автоматизмов выступают в «различной последовательности и с различной предпочтительностью». Наиболее характерными для параноидной формы шизофрении с непрерывным течением являются следующие варианты синдромотаксиса. В первом случае паранойяльный синдром сменяется бредовым вариантом синдрома Кандинского – Клерамбо. В исходе болезни наблюдается развитие экспансивной парафрении.

Второй вариант синдромотаксиса предполагает, как и в первом случае, дебют болезни с паранойяльной симптоматики, сменяющейся галлюцинаторным вариантом синдрома психических автоматизмов. В исходе болезни клиническая картина представлена галлюцинаторной парафренией. Наконец, третий вариант динамики предполагает трансформацию ипохондрического синдрома в ипохондрический вариант синдрома психических автоматизмов с последующим формированием ипохондрической парафрении.

При рекуррентной шизофрении проявления психоза нарастают скачкообразно. Компоненты синдрома психических автоматизмов включаются в структуру депрессии либо мании, острой парафрении, онейроидной кататонии.

Развертывание психопатологической симптоматики при экзогенных и экзогенно-органических заболеваниях происходит иначе, чем при расстройствах шизофренического спектра. Синдром психических автоматизмов развивается параллельно с соматическими и неврологическими проявлениями заболевания на фоне различной степени астении, которая предшествует развитию психоза и сохраняется после его окончания. Для экзогенных и экзогенно-органических расстройствах с синдромом психических автоматизмов наиболее характерным является следующий стереотип развития болезненных нарушений. На начальном этапе болезни наблюдаются различные формы экзогенных реакций (синдромы помрачения сознания, синдром острого вербального галлюциноза), сменяющиеся псевдогаллюцинозом. Большое значение в видоизменении клинической картины психоза имеют дополнительные экзогенные вредности. Типичные экзогенные клинические картины сменяются атипичными шизоформными расстройствами, приводящими в конечном итоге к органическим изменениям интеллекта и личности. Течение болезни в отличие от шизофрении, как правило, имеет не непрерывный, а транзиторный либо рецидивирующий характер.

Как правило, синергизм либо антагонизм синдромов практически не зависит от нозологической принадлежности состояния. Последовательность развития ассоциированной симптоматики может варьировать. В одних случаях дисморфоманические нарушения возникают на фоне уже существующей депрессии, в других – напротив, депрессивные нарушения присоединяются к уже сформированному дисморфоманическому синдрому.

При одной из разновидностей дисморфомании – синдроме распространения неприятных запахов – наблюдается только особый вариант телесных сенсаций со строго определенной локализацией, без тенденции к миграции. В этом случае в отличие от других разновидностей дисморфоманического синдрома патологические телесные сенсации в виде сенестопатий всегда появляются одновременно с убежденностью в наличии телесного уродства.

Прогредиентное течение заболевания характеризуется «прямым синдромотаксисом». В этом случае имеет место смена простых синдромов более легких регистров поражения психики сложными синдромами, отражающими более тяжелый уровень нарушения психической деятельности.

«Обратный синдромотаксис» характерен для регредиентного течения заболевания. При этом имеет место смена сложных синдромов более тяжелых регистров поражения психической деятельности простыми синдромами, относящимися к начальным регистрам поражения психики. При классическом варианте меланхолической депрессии последовательность редукции психопатологической симптоматики, как правило, имеет следующий характер. На первом этапе редуцируется аффективный бред, затем отмечается отчетливое улучшение болезненно сниженного настроения и только потом уменьшается выраженность моторного и идеаторного торможения.

Представляет интерес рассмотрение соотношения понятий прогредиентность и генерализация. Прогредиентность (лат. progredier – идти вперед) – признак, характеризующий эндогенные и эндогенно-органические заболевания, протекающие по процессуальному типу с нарастанием негативной и позитивной симптоматики. Противоположный тип течения с наблюдаемой со временем тенденцией к обратному развитию позитивных, а иногда и негативных симптомов носит название регредиентного.

Таблица 1. Общие признаки генерализации патологических идей.

Термин генерализация (лат. generalis – общий) используется в научной литературе в нескольких основных значениях. При широком общенаучном толковании термина под генерализацией понимают процесс обобщения, перехода от частного к общему, «подчинение частных явлений общему принципу». В медицинских дисциплинах под генерализацией понимают распространение ограниченного, локального процесса на другие системы и органы, на весь организм в целом. В клинической психиатрии в качестве проявления генерализации болезненного процесса рассматривается трансформация простых (малых) психопатологических синдромов в сложные (большие) синдромы (см. табл. 1). Степень генерализации патологического процесса определяет регистр нарушения психической деятельности.

Прогредиентность заболевания характеризует в первую очередь темп, скорость нарастания симптоматики. При этом общая тенденция к прогрессированию болезни не исключает периодов замедления темпа нарастания нарушений. Кроме того, понятие генерализации характеризует в большей степени не скорость, темп, а диапазон наблюдаемой психопатологической симптоматики.

Понятие прогредиентности отражает общую тенденцию к прогрессированию, утяжелению состояния на всем протяжении болезни. Понятие генерализации характеризует тенденцию динамики нарушений только на определенном этапе болезни. Тенденция к генерализации психических расстройств может наблюдаться в определенные периоды заболеваний с регредиентным течением.

Генерализация болезни сопровождается усложнением клинической картины, нарастанием полиморфизма психопатологической симптоматики. При этом состояние больного может определяться психопатологической симптоматикой одного или нескольких регистров нарушения психической деятельности. Необходимо отметить, что пестрота, полиморфизм симптоматики могут быть связаны не только с прогрессированием и генерализацией болезни, но и с влиянием патопластических биологических и социально-психологических факторов. Генерализация клинической картины может в одних случаях реализоваться за счет утяжеления и усложнения симптоматики одного регистра, в других случаях – за счет присоединения нарушений более сложного регистра.

Появление психопатологической симптоматики более тяжелого регистра отражает общий стереотип динамики психических расстройств, присущий данному заболеванию. Появление при обсессивно-фобических расстройствах чувства сделанности, наведенности отражает тенденцию к трансформации навязчивостей в бредовые расстройства, возникновению немотивированных стереотипных действий, трансформации навязчивостей в кататонические нарушения.

Психические нарушения начинают полностью определять поведение больных. При навязчивых расстройствах это поведение избегания или контролирующее поведение, при параноидных расстройствах в зависимости от фабулы бредовых идей это вербальная и физическая агрессия, бредовая миграция и защита, кверулянтское и сутяжное поведение.

Проявлением генерализации бреда является распространение болезненных переживаний на все более широкий круг событий и лиц, привлечение новых фактов для доказательства истинности болезненных переживаний. «Все больше и больше событий, явлений вовлекается в сюжет» (Ясперс К. 1997). Бредовые предположения, гипотезы сменяются бредовой убежденностью. Происходит переориентация направленности вектора бредовых переживаний. Все большее значение приобретает ретроспективная бредовая трактовка событий прошлой жизни.

Изменяется поведение больных с бредовыми идеями. Бредовое избегание сменяется активным стремлением к противоборству с лицами, вовлеченными в болезненные переживания, «преследуемые превращаются в преследователей».

Частные признаки генерализации бреда различаются в зависимости от преобладающего механизма бредообразования. Проявлением генерализации острого чувственного бреда является усложнение клинической картины за счет факультативных компонентов чувственного бреда – ложных узнаваний, антагонистического бреда, острых бредовых интерпретаций.

Ложные узнавания приобретают множественный характер. Возникающее переживание сходства окружающих с хорошо знакомыми больному людьми быстро возникает и столь же быстро отвергается. Знакомые для больного лица узнаются то в одном, то в другом человеке, один и тот же человек напоминает больному сразу нескольких знакомых.

Предположение о «подстроенности» происходящего сменяется твердой убежденностью в этом. Бредовые идеи инсценировки приобретают устойчивую фабулу с разделением лиц, вовлеченных в болезненные переживания, на два лагеря.

Проявлением генерализации бреда воображения является включение конфабуляторного механизма бредообразования. Парафренизации состояния способствует возникновение ложных воспоминаний фантастического содержания – псевдогаллюцинаций памяти.

О генерализации интерпретативного бреда свидетельствует появление парамнезий, тематически связанных с основной фабулой бредовой идеи. Ошибочные воспоминания касаются отдельных деталей, хронологической последовательности происходивших событий. Развитие парамнезий тесно связано с кататимной бредовой оценкой действительности. Другим проявлением генерализации интерпретативного бреда является возникновение особого вида обманов восприятия в виде галлюцинаций воображения. Содержание галлюцинаций воображения, вторичных по отношению к бредовым идеям, отражает тематику бредовых переживаний.

При генерализации навязчивых нарушений происходит расширение круга объектов и ситуаций, вызывающих актуализацию навязчивостей, отмечается формирование вторичных фобий и обсессий. Другим проявлением генерализации является усложнение психопатологической структуры навязчивого синдрома – присоединение к первичным фобиям и обсессиям навязчивых воспоминаний, представлений, влечений. Прослеживается тенденция к визуализации навязчивых воспоминаний и представлений.

Таблица 2. Частные признаки генерализации патологических идей.

Навязчивые страхи утрачивают кондициональный характер (см. табл. 2). Исчезает связь аффекта тревоги с определенными фобическими стимулами и ситуациями. Монотематические страхи трансформируются в панфобию. Парциальное избегание сменяется тотальным избеганием.

Больные отказываются от попыток преодоления, борьбы со страхом. Исчезает критическое отношение к страху. Патологические страхи приобретают сверхценный характер.

Навязчивые сомнения и опасения возникают по любому поводу, при столкновении с обыденными рутинными повседневными жизненными проблемами. Таким образом, тенденция к генерализации навязчивостей отражает трансформацию психопатологических расстройств в патохарактерологические.

Еще одним проявлением генерализации навязчивостей является усложнение системы символической защиты. Происходит формирование защитных ритуалов второго и третьего порядка.

Частым следствием генерализации навязчивых расстройств является присоединение вторичной депрессивной, ипохондрической, деперсонализационной, конверсионной симптоматики.

Изменение интенсивности и модальности ощущений – основные клинические проявления генерализации нарушений телесной перцепции. Нарастает полиморфизм патологических ощущений, приобретающих все более тягостный и мучительный характер. Постоянно меняется модальность ощущений. Сенестоалгии трансформируются в эссенциальные сенестопатии. Ощущения приобретают особый термический («жжение», «горение»), барический («распирание», «расслоение») либо кинестетический («перемещение», «переливание») характер. Меняется локализация ощущений. Телесные сенсации приобретают глубинную локализацию, распространяясь с поверхности тела на внутренние органы.

На высоте состояния на первый план в клинической картине наряду с патологическими ощущениями выступают аффективные нарушения в виде тревоги и растерянности с переживанием надвигающейся катастрофы. Больные не понимают, что с ними происходит, не находят причин изменения самочувствия. Контакт с больными затруднен. Вместо ответов на поставленные вопросы больные однотипно повторяют вопросы: «что со мной?», «отчего все это?»

Часто наблюдается присоединение тягостного трудно вербализуемого чувства общей телесной измененности. Данное обстоятельство дает основание говорить о развитии на высоте состояния соматопсихической деперсонализации. При сохранении ориентировки в собственной личности и месте наблюдается неточная ориентировка во времени. По выходе из психотического состояния отмечается парциальная амнезия.

Систематизация (греч. systema – соединение, связывание, составление из частей) является одной из форм генерализации бредовых и навязчивых нарушений. Систематизация бредовых идей наблюдается в случаях преобладания интерпретативного механизма бредообразования, имеющего в основе искажение внутренних связей между предметами и явлениями. Отдельные бредовые суждения и умозаключения взаимосвязаны, образуют последовательную цепь доказательств и выводов. Формируются соподчиненные, иерархические отношения между «центральной идеей» и производными вторичными идеями, связанными содержательно и причинно-следственно с основной патологической идеей.

Систематизированный бред составляет основу различных по фабуле вариантов паранойяльного синдрома. Монотематический интерпретативный бред фантастического содержания определяет клиническую картину систематизированной парафрении.

В случае систематизации обсессивно-фобических нарушений центральным элементом синдрома становится навязчивое переживание, вызывающее наибольшее эмоциональное неприятие при рецидивировании. Актуализация контрастных навязчивых опасений либо сомнений определяет появление связанных с ними по содержанию вторичных навязчивых нарушений контрастного характера. Опасение совершения агрессивных действий в отношении близкого человека вызывает возникновение навязчивых воспоминаний, представлений, побуждений, связанных с возможностью нанесения физического или морального вреда близкому человеку.

Понятие кристаллизация (фр. crystallization – упорядочивание) используется в литературе для характеристики как бредовых, так и навязчивых расстройств. Кристаллизация бредовых идей рассматривается как один из этапов динамики первичного интерпретативного бреда, следующий за этапом «первичного бредового настроения». Бредовые гипотезы и предположения периода «первичного бредового настроения» сменяются стойкой бредовой убежденностью. Формируется устойчивая бредовая фабула с переосмыслением реальных событий, с установлением причинно-следственных связей, понятных только больному. Бредовая система приобретает законченность и стройность. Расширяется круг по-бредовому интерпретируемых событий и фактов.

Иное значение вкладывается в понятие «кристаллизация навязчивости». В этом случае речь идет о сохранении или восстановлении облигатных признаков навязчивостей – «персевераторной повторяемости» и критического отношения к болезненным переживаниям.

Как правило, термин «кристаллизация» используется для характеристики клинических особенностей навязчивостей с преобладанием аффективного компонента – фобий. Рецидивирование и актуализация навязчивого страха происходят только в строго определенной для каждой фобии ситуации, под влиянием строго определенного внешнего стимула. Актуализация кардиофобии наблюдается в ситуации затрудненного оказания помощи, актуализация социальных фобий – в «ситуациях общения и действия».

Кристаллизация навязчивостей характерна для этапа становления, формирования манифестного болезненного состояния либо при регредиентной динамике болезни в процессе обратного развития симптоматики.

Повторяющиеся эпизоды психических расстройств могут иметь однотипный либо стереотипный характер клинических проявлений. Термины «приступ» и «пароксизм» часто используются в литературе в качестве синонимов для обозначения внезапно возникающих и быстро преходящих психических расстройств. Разграничение внешне сходных по клиническим проявлениям, но принципиально различных по механизмам развития состояний имеет важное практическое значение.

Существенное значение для диагностики, оценки прогноза и выбора терапевтической тактики имеет разграничение пароксизмальных и приступообразных расстройств. В связи с этим в обсуждении нуждается вопрос, связанный с использованием адекватной терминологии при клинической квалификации данных нарушений.

Однотипность и стереотипность – две клинические характеристики, отражающие степень сходства, тождественности, идентичности клинических проявлений болезни при их повторении. При этом стереотипный характер клинической картины – признак, указывающий на нозологическую принадлежность расстройства к заболеваниям эпилептического круга.

Одним из основных клинических признаков пароксизмальных психических расстройств является внезапное без продромального периода начало и столь же внезапное окончание приступа. Кратковременность состояния является вторым важным признаком пароксизмальных нарушений. Пароксизмальные психические расстройства характеризуются отсутствием этапности в развитии клинической картины. В межприступном периоде психических нарушений у больных, как правило, не наблюдается.

Основными клиническими формами пароксизмальных психических расстройств при эпилепсии являются нарушения с расстройством сознания, аффективные расстройства (аутохтонные дисфории), пароксизмальные нарушения влечений.

Основным признаком пароксизмальных состояний является развитие нарушений по типу «клише». Стереотипность (греч. stereos – твердый и typos – отпечаток, повторяющийся без изменений) предполагает постоянство, константность клинических проявлений пароксизмальных психических нарушений при их повторении. Каждое последующее пароксизмальное состояние является точной копией предыдущего. Для характеристики пароксизмальных психических нарушений используют понятие «фотографической» или «кинематографической» точности, отражающее полное сходство, идентичность нарушений при их повторении.

В частности, абсанс представляет собой кратковременное, продолжительностью в несколько секунд, выключение сознания с последующей амнезией данного состояния. Наблюдается кратковременное выключение «сознательной психической деятельности», которой больной был занят до начала приступа. По окончании абсанса больной продолжает незаконченное действие или фразу с того момента, на котором она была прервана. У одного больного, как правило, наблюдаются идентичные по клиническим проявлениям эпизоды нарушения сознания. Переход одного вида приступов в другой в динамике болезни не происходит.

Приступообразные психические нарушения, напротив, отличаются вариативностью клинической картины. Наибольшая вариативность симптоматики отмечается при панических атаках. Повторные панические атаки отличаются как по тяжести, так и по их продолжительности. Постоянно меняются характер и соотношение психических и вегетативных нарушений в структуре приступа. В межприступном периоде у подавляющего большинства больных с паническим расстройством выявляются разнообразные психические расстройства в виде тревоги ожидания, астении, депрессивной симптоматики. В связи с этим неправомерным представляется отнесение панических атак к пароксизмальным расстройствам.