Руководство по клинической психопатологии

Ритуальные действия при навязчивых расстройствах, как правило, не имеют жесткой постоянной конструкции. Навязчивые ритуалы у одного конкретного больного могут различаться по характеру, последовательности и числу выполняемых защитных действий и произносимых защитных звуков и фраз, характеризуясь количественной и качественной вариативностью.

Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет отказа от исполнения определенных защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз. При сокращении объема ритуальных действий больные отказываются в первую очередь от выполнения действий заметных для окружающих. При ухудшении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивается число проговариваемых звуков, слов (количественная вариативность). С утяжелением состояния также может происходить усложнение структуры ритуала с видоизменением выполняемых защитных действий и произносимых фраз либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

Приступообразный характер имеют эпизоды репереживания психотравмирующей ситуации при посттравматическом стрессовом расстройстве. Полной тождественности клинических проявлений при повторении эпизодов репереживания психотравмирующей ситуации (флэшбэк) не наблюдается. Характерным является сходство, но не идентичность сюжета повторно переживаемой ситуации. В одних случаях при повторении эпизодов репереживаний сходство преобладает над различием, в других – различие над сходством. Эпизоды репереживаний имеют различные клинические проявления и различную продолжительность. При легких абортивных приступах наблюдаются только зрительные образы (визуализированные воспоминания и представления), при более тяжелых приступах зрительные образы дополняются акустическим, тактильным, обонятельным компонентом (сенсориализированные воспоминания и представления).

Понятие спектра (лат. spectrum – совокупность значений, характеризующих систему или процесс) отражает распределение значений определенной переменной. Спектральный подход к диагностике психических и поведенческих расстройств, основанный на континуальном принципе, предполагает объединение сходных в клиническом и патогенетическом отношении расстройств в единую группу. Под спектром в психиатрии понимают «континуум феноменов, простирающихся от нормы до патологии с отказом от разделения на nosos и pathos».

Теоретической основой спектрального подхода к диагностике является положение К. Ясперса об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией, психологией и психопатологией.

К сожалению, в доступной литературе нам не удалось найти общих критериев, являющихся основанием для объединения различных диагностических категорий в единую группу. По нашему мнению, такими общими критериями являются наличие:

1. Сходства клинических проявлений;

2. Отдельных общих звеньев патогенеза.

При толковании термина «спектр» в одних случаях акцент делается на сходстве и близости клинических проявлений (клинический принцип), в других – на «общей патогенетической сущности» (патогенетический принцип) расстройств, относимых к данному спектру.

На симптоматическом уровне континуальный принцип реализуется при выделении синонимических рядов психопатологических и поведенческих симптомов. На синдромальном и нозологическом уровне в спектр объединяют диагностические категории, имеющие сходство клинической картины и общие звенья патогенеза.

К классическим вариантам расстройств шизофренического спектра относят манифестные формы шизофрении, шизоидное и шизотипическое расстройство личности, шизофреноформные психозы. В ДСМ-5 рубрика расстройств шизофренического спектра дополнена рядом категорий. Правомерность отнесения к расстройствам шизофренического спектра шизоаффективного расстройства вряд ли может вызвать возражения. Спорным представляется отнесение к данной группе расстройств всех случаев бредовых психозов и психотических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ. Противоречит основному принципу, положенному в основу данной систематики, и отнесение к расстройствам шизофренического спектра всех случаев кратковременных психотических расстройств.

Нельзя не отметить, что при выборе диагностических категорий, относимых в ДСМ-5 к расстройствам шизофренического спектра, не выдержан континуальный принцип систематики, являющийся основой спектрального подхода. Выделение группы расстройств шизофренического спектра в ДСМ-5 базируется исключительно на гипотетическом представлении о сходстве отдельных звеньев патогенеза расстройств, объединенных в данную группы (именно сходство, а не тождественность).

Концепция расстройств аффективного спектра основывается на гипотезе о единой патогенетической сущности состояний с преобладанием в клинической картине депрессивных и маниакальных состояний. Один полюс континуума аффективных расстройств представлен депрессивными состояниями психотического и невротического уровня в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, другой полюс представлен психотической манией и гипоманией в рамках биполярного аффективного расстройства.

К особым формам расстройств аффективного спектра могут быть отнесены состояния с различным удельным весом эндогенно-конституционального и психогенного факторов – депрессия истощения П. Кильхгольца, депрессия почвы К. Шнайдера, эндореактивная дистимия К. Вайбрехта. Промежуточное, переходное положение между психогенными и эндогенными депрессиями занимает диагностическая категория дистимии, включенная в основные современные классификации психических и поведенческих расстройств, – депрессия невротического уровня с затяжным течением.

Навязчивые нарушения в современных классификациях разделены на обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства. Противопоставление обсессивных и фобических расстройств в МКБ-11 и ДСМ-5, по нашему мнению, является недостаточно обоснованным и правомерным. Разделение на фобии и обсессии в значительной степени условно, так как «в каждом навязчивом явлении содержатся взаимосвязанные и навязчивые мысли, и навязчивые страхи и навязчивые действия». Систематизация навязчивых нарушений в МКБ-11 и ДСМ-5 основывается в большей степени на фабуле и в меньшей степени на психопатологической структуре навязчивостей. Данный принцип, положенный в основу систематики, не учитывает того обстоятельства, что навязчивые нарушения с идентичной фабулой могут являться как идеаторной навязчивостью (обсессией), так и аффективной навязчивостью (фобией). Кроме того, условность разделения навязчивостей на фобии и обсессии подтверждает и возможность взаимной трансформации аффективных и идеаторных навязчивостей. Наконец, компульсии – навязчивые действия, выполняющие защитную функцию, наблюдаются как у больных с обсессиями, так и у больных с фобиями.

Неоднозначным представляется ключевое положение, лежащее в основе спектрального подхода к диагностике, – об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией. Континуальный принцип диагностики и систематики психических расстройств вряд ли может вызывать возражения. Однако принципиальное значение имеет ответ на вопрос, о каком варианте континуума – синкретном или дискретном – идет речь. Дискретный вариант континуума с выделением узловых точек или зон, отражающий переход количественных изменений в качественные, позволяет разграничить норму от патологии, состояние здоровья от состояния болезни.

Утверждение спектрального принципа диагностики и систематики психических расстройств, безусловно, не является аргументом в пользу отказа от традиционного клинико-психопатологического метода. При расстройствах аффективного спектра решающее значение имеет преобладание в клинической картине аффективных нарушений непсихотического и психотического уровней. Диагностика расстройств шизофренического спектра базируется в первую очередь на выявлении эмоционально-волевых нарушений, формальных нарушений мышления, феномена схизиса, предпочтительных для данной группы заболеваний. Аналогичным образом, сходство клинических проявлений расстройств, относимых к тревожно-фобическому и обсессивно-компульсивному спектрам, заключается в доминировании в клинической картине аффективных (фобии) либо идеаторных (обсессии) навязчивостей и различных форм защитного (избегающего или контролирующего) поведения.

Отсутствие четких границ между отдельными диагностическими категориями – уязвимое место спектрального подхода к диагностике и систематике. Размытость, неопределенность границ внутри континуума является препятствием для формирования гомогенных в клиническом отношении групп при проведении научных исследований.

Кластер. Кластерный анализ – метод многомерной статистики, обеспечивающий разделение множества на группы, «упорядочивания объектов или признаков в сравнительно однородные группы». Кластер (от cluster – гроздь) – объекты или признаки, выделяемые в большой группе по совокупности общих для этой группы характеристик. При этом разделение множества на группы осуществляется не по одному, а по совокупности значимых характеристик.

Процесс кластеризации предполагает выделение различных групп объектов с общими признаками. Каждый объект или признак может принадлежать только к одной группе. Объекты и признаки, принадлежащие к одному кластеру, должны обладать сходством, а объекты и признаки, принадлежащие к разным кластерам, – различием.

Объединение в кластер различных диагностических категорий означает наличие у них больше сходства, чем межгрупповых различий. В отличие от спектра кластер или «семейство» диагностических категорий не основывается на континуальном принципе.

При математико-статистическом анализе под кластером понимают группу переменных, имеющих более высокие корреляции друг с другом в сравнении с другими переменными.

В психопатологии кластер – группа симптомов и признаков, обладающих высоким уровнем корреляции. Понятие «дименсия» является производным от понятия «кластер». Дименсия – это кластер психопатологических и поведенческих признаков, которые преобладают при данном расстройстве. Важно понимать, что любой категориальный диагноз может быть разделен на составляющие или дименсии посредством разделения целого на части.

Иерархическая организация кластеров способствует раскрытию клинико-патогенетических закономерностей психических и поведенческих расстройств. На основе кластерного анализа разработаны отдельные разделы современных международных классификаций. В ДСМ-5 систематика расстройств личности основана на данных кластерного анализа. При этом в классификации выделены:

Кластер А: странный, необычный, эксцентричный;

Кластер В: драматичный, эмоциональный, неустойчивый;

Кластер С: тревожный, боязливый.

Домен (фр. domanie – область, территория, сфера) – единица структуры, отличающаяся по своим свойствам от других смежных единиц. Термин «домен» заимствован из информатики. В опосредованном переводе домен представляет собой часть целого, отличающуюся строго определенными свойствами.

Домен имеет многовекторную структуру. Он представляет собой мозаику условно выделяемых уровней изучаемого явления: симптомов, психологических и поведенческих признаков, социальных навыков, последствий болезни. Целью выделения доменов является попытка охарактеризовать изучаемое явление максимально полно. Составляющие домена относятся к различным уровням оценки объекта или явления. В отличие от синдрома – понятия чисто клинического – в один домен могут быть включены данные оценки биохимического, иммунологического, физиологического, психологического, психопатологического, социометрического исследования. С одной стороны, компоненты одного домена могут входить в структуру различных синдромов, с другой – компоненты одного синдрома могут относиться к разным доменам.

Домен представляет собой взаимосвязанные составляющие, представляющие в своей основе «патогенетическое единство» разноуровневых характеристик. Структурные компоненты домена не связаны иерархическими отношениями. Отдельные составляющие являются равнозначными компонентами домена.

Понятие «домен» имеет преимущественно нормоцентрическую направленность. Примером использования данного термина с нормоцентрической направленностью является выделение доменов здоровья и благополучия. Исследовательские критерии доменов психического здоровья базируются в первую очередь на оценке объективно регистрируемых паттернов поведения и нейробиологических показателях в диапазоне от нормы до патологии. Основой для выделяемых доменов является отказ от клинических признаков в пользу нейробиологических маркеров и их поведенческих коррелятов.

Домен человеческого поведения и функционирования состоит из субдоменов – эмоций, когниции, мотиваций, социального поведения.

Домен здоровья складывается из значимого набора взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, сфер жизнедеятельности.

Выделение доменов в рамках традиционных психиатрических категорий основывается на дименсиональном подходе. Для реализации дименсионального подхода в клинической психиатрии используются психологические конструкты. Примером данного подхода является выделение когнитивного домена при депрессиях. Составляющими данного домена являются признаки, характеризующие функции внимания, памяти, психомоторные реакции, исполнительные функции при депрессивных состояниях. Вторым наглядным примером могут являться когнитивные функции. В DSM-5 выделено шесть ключевых доменов когнитивных функций, каждый из них имеет субдомены. Постулируется, что анализ этих доменов и субдоменов позволяет оценить этиологию и тяжесть нейрокогнитивного расстройства.

В вышеприведенном описании ряда терминов, относящихся к психиатрической диагностике, авторы стремились отразить, с одной стороны, сложность понятийного аппарата психиатрии, с другой – необходимость продолжения работы по унификации понятий и их внятному объяснению как психиатрам, так и врачам смежных специальностей.

Вариативность клинических проявлений психических и поведенческих расстройств

Изменение диагностических принципов и традиционных классификационных схем, достижения в области изучения биологических основ психических и поведенческих расстройств делает актуальным рассмотрение не только прикладных, но и теоретических аспектов клинической психопатологии. Дальнейший прогресс в области изучения природы психических заболеваний невозможен без развития общей психопатологии – учения об общих закономерностях возникновения и течения психических заболеваний. Непременным условием проведения исследований, направленных на изучение генетических, нейрохимических, нейрофизиологических маркеров психических расстройств, является формирование гомогенных групп сравнения.

Трудности квалификации психического состояния, дифференциальной диагностики, выбора оптимальной лечебной тактики часто связаны с вариативностью клинических проявлений большинства психических и поведенческих расстройств.

В рамках традиционного подхода психопатологический синдром рассматривается в качестве патологической системы с иерархической структурой. Как известно, под системой понимается «соединение элементов, которое приводит к возникновению свойств, не присущих элементам в их разобщенности». Постулат об иерархической структуре синдрома предполагает признание неравнозначности составляющих его элементов – симптомов. Клинический анализ направлен на выделение синдромобразующих элементов синдрома, (облигатных) симптомов и вторичных (факультативных и дополнительных) симптомов. Представленный подход не предполагает возможности диагностики депрессии без гипотимии – болезненно сниженного настроения и мании безболезненно приподнятого настроения или гипертимии.

Теоретическую основу альтернативной модели составляет вероятностный принцип, предполагающий равнозначность и независимость компонентов синдрома. Вероятностный принцип реализуется в выделении дискретного набора симптомов. В структуре синдрома допускаются различные комбинации симптомов, при этом все компоненты синдрома признаются равнозначными.

Категориальная диагностика может базироваться на монотетическом либо политетическом принципах. При монотетической категоризации для постановки диагноза необходимо наличие всех основных признаков болезни. Диагностический алгоритм, основанный на монотетическом принципе категоризации, исключает вариативность основных симптомов и признаков болезни.

При политетической категоризации необходимым и достаточным условием диагностики является наличие определенного числа признаков и симптомов с учетом возможной вариативности клинической картины болезни.

На наш взгляд, достоверность диагностики может обеспечиваться выделением группы облигатных для данной диагностической категории признаков только на основе монотетического подхода. Перечень факультативных для определенной диагностической категории признаков может быть составлен уже на основе политетического принципа.

Положение о вариативности клинических проявлений психических расстройств наиболее отчетливо реализуется в рамках дименсиональной модели диагностики. Дименсиональный подход предполагает различную степень выраженности относительно автономных составляющих психического статуса – дименсий. Принцип вариативности психопатологической симптоматики лежит в основе диагностического подхода в основных современных классификациях психических расстройств – МКБ-10 или МКБ-11 и ДСМ-5. Понятие вариативности (лат. variation – изменение) предполагает видоизменение второстепенных частей системы при сохранении основных сущностных элементов. В зависимости от степени клинической значимости симптомы и признаки болезни в МКБ-10 и МКБ-11 разделены на две группы. Первую группу составляют обязательные для диагностики данного расстройства признаки (симптом должен быть в наличии), вторую – факультативные (симптома может не быть).

Вариативность психопатологической симптоматики может проявляться в количественных и качественных различиях, реализоваться в статике и динамике, на симптоматическом и синдромальном уровне.

Количественная вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака болезни. Проявлением количественной вариативности, основанной на степени выраженности одного из признаков, являются симптоматические ряды первого типа от гипостезии к анестезии, от гипобулии к абулии. Другими примерами количественной вариативности являются симптоматические ряды, отражающие нарушение устойчивости эмоций (эмоциональная слабость – эмоциональная лабильность – слабодушие) либо свидетельствующие о дефицитарности эмоций (сужение эмоционального резонанса – эмоциональная нивелировка – эмоциональное уплощение – эмоциональное обеднение – эмоциональная тупость).

Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является наличие, отсутствие либо видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Примером качественной вариативности являются симптоматические ряды второго типа (расстройства гипертимного ряда: благодушие – эйфория – гипертимия – мория). Общим объединяющим признаком симптомов гипертимного ряда является наличие необоснованно болезненно приподнятого настроения. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Выраженный подъем настроения при благодушии отсутствует. Преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности. «Все хорошо, ничего менять не надо». Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные проблемы и неурядицы.

Под эйфорией понимают состояние «пассивной радости», довольства, беспечности, расслабленности. Отсутствие ускорения темпа мышления и двигательной активности отличает благодушие и эйфорию от гипертимии. Благодушие и эйфория наблюдаются в структуре различной степени выраженности психоорганического синдрома.

Для гипертимии – основного компонента маниакального синдрома – характерно «лучезарное», «солнечное», радостное настроение, сопровождающееся переоценкой собственных возможностей, ускорением темпа мышления, двигательным возбуждением.

При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения, достигающего степени деменции с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию. Следствием этого являются дурашливость поведения, циничный юмор.

Еще одним примером количественной и качественной вариативности симптоматики могут служить изменения в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Ритуальное поведение больных с обсессиями и фобиями отнюдь не всегда носит неизменный, постоянный характер. Достаточно часто ритуальные действия не имеют жесткой конструкции. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа действий. Объем выполняемых защитных действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема выполняемых действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, пропуска или сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При сокращении объема ритуальных действий больные в первую очередь отказываются от выполнения действий и движений, заметных для окружающих. Реже сокращение и видоизменение касается ментальных ритуалов. При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых защитных действий и произносимых слов и фраз. Проявлением утяжеления состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование так называемых ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных факультативных компонентов синдрома – редуцированные либо дисгармоничные варианты депрессии.

Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные симптомы (псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии, когнитивные панические атаки).

Нозологическая специфика психопатологической симптоматики всегда находит отражение в качественном видоизменении симптомов и синдромов. Возникает вопрос, как квалифицировать психический феномен при отсутствии хотя бы одного из признаков, относимых к облигатным характеристикам симптома? Правомерно ли обозначение термином «фобия» патологических страхов, к которым отсутствует критическое отношение? Обосновано ли отнесение к эссенциальным сенестопатиям телесных сенсаций, лишенных субъективно тягостного характера?

Примером качественного видоизменения облигатных характеристик симптома являются особенности переживания телесных сенсаций, связанных с рвотным поведением, у больных с синдромами нервной анорексии и нервной булимии при шизофрении. После окончания рвоты больные отмечают появление «особого чувства очищения желудка», «необычайной легкости, истомы во всем теле», заявляют, что испытывают «удовольствие», «эйфорию», «блаженство». Неопределенный характер ощущений, их субъективная новизна, трудности вербализации являются основанием для квалификации телесных сенсаций в качестве эссенциальных сенестопатий. Как известно, классическое определение предполагает неприятный, мучительный характер ощущений в качестве одного из сущностных признаков эссенциальных сенестопатий. В данном случае телесные ощущения не только не переживаются как субъективно тягостные, но и сопровождаются позитивно окрашенными эмоциями. Видоизменение облигатного признака симптома определяется нозологической принадлежностью состояния, в структуре которого наблюдается данный симптом.

Вариативность психопатологической симптоматики, с одной стороны, является следствием различной степени генерализации болезненного процесса, с другой – определяется влиянием различных внутренних и внешних патопластических факторов. «Клинические проявления всегда результат взаимодействия нозоспецифического и индивидуально-вариативного, что обуславливает закономерность, необходимость возникновения клинического патоморфоза любой формы» (Давиденков С. Н. 1934).

Концепция А. В. Снежневского (1960) общепатологического и нозологического стереотипа развития болезни отражает вероятностные закономерности течения психических расстройств. Данная концепция определяет общие закономерности смены синдромов при прогредиантном и регредиентном течении, а также предельный уровень нарушения психической деятельности для отдельных групп заболеваний. Наблюдаемые в клинической практике отклонения от общих тенденций течения психических заболеваний не означают ошибочность концепции. Вариативность динамики и исходов психических расстройств определяется суммарным влиянием множества эндогенных и экзогенных факторов. Фиксируемые отклонения от общей тенденции свидетельствуют об относительности прогностического значения клинических предикторов течения и исхода.