Руководство по клинической психопатологии

В лингвистике выделяют полные или абсолютные и относительные или семантические синонимы. Использование полных или абсолютных синонимов, тождественных по своему значению, позволяет избежать ненужных повторов при описании психического состояния в статике или динамике. Примером использования абсолютных синонимов при квалификации психического состояния больных с навязчивостями является использование двух равнозначных терминов – обсессии и ананказмы. Синонимичными терминами, по нашему мнению, являются понятия «бредоподобный вымысел» и «бредоподобная фантазия». Одинаковое значение имеют термины «сверхценные идеи» и более редко употребляемые понятия – «переоцениваемые» и «фиксированные идеи», используемые в отечественной литературе, и термин overvaluedidea, используемый англоязычными авторами.

Другим примером синонимичной терминологии является употребление наряду с наиболее часто используемым понятием «уже пережитое» более редко используемых понятий «отождествленные ложные воспоминания», «ошибочное отождествление», «двойственное представление». Абсолютными синонимами являются понятия, используемые для обозначения крайней степени ускорения темпа мышления, – скачок идей, вихрь идей, полет идей.

Топографическая систематика нарушений самосознания К. Вернике предполагает выделение аутопсихической, соматопсихической и аллопсихической деперсонализации. При этом термин «аллопсихическая деперсонализация» имеет общепринятый синоним в виде термина «дереализация». На основе клинико-психопатологического принципа выделяют функциональный вариант (синоним – чувственная или невротическая деперсонализация) и дефектный вариант (синоним – идеаторная деперсонализация) нарушения самосознания.

На синдромальном уровне при квалификации депрессивных состояний с доминированием в клинической картине факультативных компонентов синдрома в виде вегетативных нарушений используются синонимичные термины – соматизированная депрессия, вегетативная депрессия, алекситимическая депрессия.

Семантические или неполные синонимы позволяют при описании и оценке состояния отразить особенности, оттенки, нюансы психического состояния. В частности, понятия «гипертимия», «эйфория», «мория» отражают одну общую характеристику эмоционального состояния – болезненно приподнятое настроение. В случае гипертимии доминирующим является переживание радости, веселья с ускорением ассоциативных процессов и активным стремлением к деятельности. При эйфории проявление приподнятого настроения – это чувство пассивного довольства, удовлетворенности, блаженства, беспечность с «поверхностной оценкой своего состояния и поведения». Желание что-либо менять, стремление к какой-либо деятельности отсутствуют. В случае мории приподнятое настроение имеет оттенок дурашливой веселости с плоскими, примитивными либо циничными шутками. Не случайно в классических описаниях подчеркивается «заражающий» характер веселья больных с солнечной манией при доминировании гипертимии и отсутствие подобного влияния на окружающих в случае эйфории и тем более мории.

К контекстуальным синонимам относят понятия, имеющие близкое значение только при наличии определенных условий, в определенных ситуациях. Использование термина брутальный (лат. brutalis – жестокий, звериный, в опосредованном переводе – бесстыдство силы) является уместным и оправданным при характеристике агрессивных действий больных с дисфориями. В то же время использование данного термина вряд ли оправданно при описании вспышек раздражения с вербальной агрессией больных с астеническими состояниями.

Наконец, в психиатрической лексике используются и так называемые фразеологические синонимы. Примером фразеологического синонима является использование фразеологического оборота «белая ворона» для обозначения психопатоподобных изменений личности типа фершробен.

Понятие синонимичный ряд представляет собой перечень терминов, объединенных общим значением и расположенных в определенном порядке. Сущностное значение понятий, объединенных в синонимичный ряд, выражает стержневой термин. Стержневое слово должно иметь максимально нейтральное, без специфических оттенков значение. Синонимичный ряд понятий, характеризующих болезненно приподнятое настроение, должен начинаться с термина «гипертимия», лишь далее должны располагаться такие термины, как «благодушие», «эйфория», «мория», «экстаз». Аналогичным образом синонимичный ряд понятий, описывающих болезненно сниженное настроение, должен начинаться с термина «гипотимия» и включать в себя такие термины, как «дистимия», «тоска», «тревога», «дисфория», «растерянность».

Антонимы (греч. anti – против) – слова одной части речи, различные по написанию и произношению, имеющие диаметрально противоположное значение.

По нашему мнению, в качестве антонимов могут рассматриваться термины «ангедония» и «благодушие». Под ангедонией, как известно, понимается частичная либо полная утрата способности испытывать положительные эмоции, получать удовольствие. Ангедонию образно определяют как «утрату вкуса к жизни».

При благодушии, напротив, несмотря на отсутствие отчетливого подъема настроения, больные практически не испытывают отрицательных эмоций. Серьезное ухудшение соматического состояния, представляющее прямую угрозу жизни, не вызывает изменений эмоционального состояния – появления тревоги и страха. Потеря работы, финансовые потери не приводят у больных с благодушием к ситуационно вызванному снижению настроения. Полезность и возможность практического использования определения любого понятия «обеспечивается одновременной формулировкой его антонима».

В качестве антонимов могут рассматриваться понятия эмоциональной лабильности и эмоциональной монотонности. Дискриминирующий признак, позволяющий разграничить два данных симптома, – «отсутствие ситуационных колебаний настроения» при эмоциональной монотонности. При этом одни авторы рассматривают эмоциональную монотонность в качестве негативного симптома – «проявления пониженной аффективной возбудимости», другие авторы расценивают эмоциональную монотонность в качестве продуктивного симптома – проявления нарушения динамики эмоций.

Определенное сходство с антонимами имеют психопатологические полярные симптомы, обладающие антагонистическим, не совместимым характером в структуре синдрома. В частности, при доминировании апатического аффекта практически исключается возможность ипохондрических нарушений в виде тревожных опасений, сверхценных и бредовых идей. Состояние оглушения исключает наличие у больного галлюцинаторных и бредовых нарушений, аффекта растерянности.

Полисемия психиатрической терминологии. Полисемия – наличие у одного термина нескольких устойчивых значений, не связанных между собой по смыслу. Явления полисемии могут быть серьезным препятствием при профессиональной коммуникации, как при проведении научных исследований, так и при обеспечении преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Противоположное, полярное клиническое значение могут иметь нарушения темпа ассоциативных процессов, обозначаемые термином телеграфный стиль речи. Диагностическое значение понятия «телеграфный стиль речи» зависит от контекста использования данного понятия. При депрессивных состояниях понятие «телеграфный стиль речи» используется для характеристики болезненно замедленного темпа мышления, проявляющегося односложными, лаконичными ответами. При маниакальных состояниях телеграфный стиль речи, напротив, является следствием болезненного ускоренного мышления. В этом случае обеднение речевой продукции – следствие ускорения течения ассоциаций с образованием ассоциативных связей по сходству и смежности. Описание других характеристик речевой продукции больного (наличие или отсутствие спонтанной речи, громкость, интонации голоса) снимает диагностические сомнения.

Анализ отечественной литературы по общей психопатологии показал, что понятие симптом зеркала используется авторами в четырех основных значениях. При дисморфомании (дисморфии в терминологии МКБ-11), нервной анорексии и нервной булимии данный поведенческий признак отражает сверхценную либо бредовую убежденность в наличии дефекта внешности, физического уродства. В случае навязчивого страха сумасшествия (лиссофобия) больные избегают зеркал, так как, по их мнению, особенности выражения лица, особенности взгляда – это один из основных признаков психического заболевания. Больные с соматопсихической деперсонализацией, напротив, постоянно рассматривают свое отражение в зеркале, пытаясь найти и понять, на чем основывается субъективное чувство измененности внешности. Наконец, симптом зеркала у больных с деменцией является следствием неузнавания собственного отражения в зеркале вследствие нарушения аутопсихической ориентировки.

Проблема интерпретации профессиональной терминологии. Нарушения мышления. Наибольшие разногласия вызывает интерпретация термина «тангенциальное мышление», в дословном переводе означающего «мышление по касательной» и заимствованного из англоязычной литературы.

В одних изданиях термины «тангенциальное мышление» и «резонерское мышление» рассматриваются в качестве синонимичных на основании склонности больных к теоретизированию, рассуждательству. В. А. Жмуров (2012) считает синонимами тангенциальное и аморфное мышление.

В других работах понятие «тангенциальное мышление» отождествляется с феноменом мимо говорения и мимо речи, на том основании, что больные не дают ответов на вопросы, не имеющие прямого отношения к задаваемому вопросу (Овсянников С. А. 2000). В контексте обсуждаемого вопроса необходимо отметить, что при тангенциальном мышлении в отличие от мимо говорения и мимо речи больные не дают явно нелепых ответов на задаваемые вопросы. Феномены мимо ответов и мимо действий в структуре кататонического синдрома могут рассматриваться в качестве проявлений активного негативизма (Осипов В. П. 1923). Кроме того, симптомы мимо действий и мимо ответов могут представлять собой проявления синдрома псевдодеменции, возникающей на фоне суженного сознания. Мимо ответы в этом случае являются клиническим выражением механизма условной выгодности, желательности болезни.

В учебном пособии по общей психопатологии В. М. Лыткина и В. В. Нечипоренко (2014) термины «витиеватое» и «вычурное мышление», заимствованные из бытовой лексики, рассматриваются как различные варианты формальных нарушений мышления. Особенностью речевой продукции больных с манерным мышлением являются длинные «с большим количеством причастных и деепричастных оборотов фразы» с использованием редко употребляемых терминов и неологизмов. «Нарочитая глубокомысленность и карикатурный пафос – характерная особенность высказываний больных. По мнению авторов, манерное мышление наиболее характерно для синдрома метафизической интоксикации при расстройствах шизофренического спектра.

В толковом словаре синонимов и антонимов русского языка в качестве синонимов рассматриваются следующие слова, характеризующие мышление и речь человека, – «витиеватость», «мудреность», «замысловатость», «причудливость». В качестве синонимов к слову «манерность» предлагаются термины «гротескность», «карикатурность», «шаржированность», «утрированность», «неестественность», «нелепость», «искусственность», «жеманство» и даже «вычурность».

Отдельного анализа заслуживает вопрос о правомерности выделения, психопатологической сущности и диагностическом значении феноменов, имеющих двухкомпонентную структуру. В этом случае достаточно часто имеет место объединение в одном понятии феноменов, являющихся следствием нарушения различных психических процессов и даже уровней (регистров) психической деятельности. На симптоматическом уровне выделяются галлюцинаторные и бредовые сенестопатии, галлюцинаторные, бредовые и онирические конфабуляции. В результате использования подобной терминологии становится непонятным, о каком нарушении идет речь – о сенестопатиях или висцеральных галлюцинациях, конфабуляциях или бредовых идеях. Следствием этого являются затруднения при общей оценке тяжести состояния, нозологической принадлежности нарушений психики.

Спорным, на наш взгляд, является широкое использование таких понятий, как «астенический» и «ипохондрический аутизм», «ипохондрическая обстоятельность мышления». В приведенных примерах введение дополнительного термина в словосочетание изменяет смысловое значение основного понятия. Использование уточняющего определения приводит к тому, что утрачивается основной смысл данного понятия. На первый план выступает дополнительная, менее значимая характеристика понятия. Истинный аутизм представляет собой первичную отрешенность от окружающего мира, не связанную с какими-либо причинами, погружение в мир грез и фантазий. При так называемом астеническом аутизме ограничение контактов с окружающими определяется в первую очередь выраженностью астенической симптоматики – истощаемостью психической деятельности, когда даже обычная беседа, разговор становится тяжелой, непомерной нагрузкой. В случаях так называемого ипохондрического аутизма ограничение контактов с окружающими определяется фиксированностью на проявлениях соматического недомогания, переоценкой тяжести реальной (при навязчивой и сверхценной ипохондрии) или мнимой (при бредовой ипохондрии) соматической патологии.

Аналогичным образом «ипохондрическая обстоятельность мышления» связана со стремлением больного как можно подробнее описать тягостные болезненные переживания – патологические ощущения, тревожные, навязчивые, сверхценные опасения или сомнения. В отличие от истинной обстоятельности мышления чрезмерная детализация, неспособность отличить главное от второстепенного выявляется только при разговоре на определенную тему – о состоянии здоровья пациента.

В то же самое время использование терминов, имеющих двухкомпонентную структуру на уровне синдрома, вряд ли может вызвать возражения. Выделение анестетической, дисфорической, ипохондрической депрессии является обоснованным и оправданным и с позиций теории, и в связи с задачами практической деятельности. Точно так же разделение ступорозных состояний на кататонический, галлюцинаторный, депрессивный и другие варианты оправданно и соответствует клинической реальности.

Преимущественная или односторонняя ориентация диагностики, заложенная в диагностических указаниях к МКБ-10 и МКБ-11, а также ДСМ-5, теоретически и практически явно мало обоснованна. Совершенно очевидно, что идентичные или внешне сходные поведенческие проявления могут иметь в своей основе различные субъективные внутренние переживания. Не вызывает сомнений необходимость дифференциации различных видов ступора. В этих случаях использование дополнительного второго термина, определяющего психопатологическую сущность внешних поведенческих проявлений расстройства психики (кататонический, галлюцинаторный, параноидный, меланхолический, апатический ступор), является необходимым и оправданным.

Сохранение традиций отечественной клинической психиатрии необходимо не только для обеспечения преемственности в деятельности представителей различных школ и направлений, но и для дальнейшего прогресса в области не только клинической, но и биологической и социальной психиатрии. Попытки унификации понятийного аппарата при создании новых международных классификаций психических и поведенческих расстройств привели к диаметрально противоположному результату – нарастанию терминологического хаоса, «путанице и разночтениям».

К большому сожалению, положение о решающем значении психопатологического метода в изучении психических расстройств в отечественной психиатрии скорее декларируется, чем реализуется на практике. Достаточно сказать, что вопросам общей психопатологии в первом издании национального руководства посвящено только 24 из 1000 (2,4 %) страниц. Вызывает удивление тот факт, что в отечественных учебных пособиях и руководствах отсутствуют дефиниции понятий, используемых при описании клинической картины заболеваний. В частности, ни в одном из учебников и руководств нам не удалось найти определение понятия «благодушие», несмотря на то что данный термин используется авторами при описании клинических проявлений органических заболеваний головного мозга различной этиологии.

Затрудняет унифицированную оценку психического состояния имеющее место в современной литературе смешение понятийного аппарата психиатрии, медицинской психологии, социологии.

Омонимичность, омоним (греч. homos – одинаковый, onyma – имя) – одинаковые по звучанию и написанию слова, имеющие разное значение. В терминологии научных дисциплин, различающихся по целям, задачам и методам исследования, является препятствием для оценки диагностического и прогностического значения выявляемых отклонений и нарушений психической деятельности.

Клиническая диагностика требует четкого разграничения понятий, имеющих отношение к различным уровням организации психической деятельности. Недопустимым является смешение понятий, отражающих клинические проявления (то есть результат), и понятий, характеризующих механизм дезорганизации психической деятельности (лежащий в основе результата процесс). В МКБ-11 в качестве равнозначных признаков психических расстройств рассматриваются «синдромы, симптомы и просто поведенческие феномены, которые могут к медицине не иметь никакого отношения». К глубокому сожалению, подобные казусы встречаются и в работах ведущих отечественных психиатров. В частности, в ранг психопатологического синдрома (даже не симптома, а синдрома) возводятся такие понятия, как «синдром сниженной самооценки», «синдром увлеченности дефектом внешности» и даже «синдром денди». Совершенно очевидно, что авторы, используя калькированный перевод, смешивают психиатрические, психологические и социальные понятия, отклоняющееся, но не патологическое поведение с психопатологическими феноменами. Совершенно очевидно, что чрезмерное внимание к своему внешнему виду отнюдь не всегда является следствием психических нарушений. Подобный стереотип поведения («синдром денди») может наблюдаться у лиц без каких-либо психических нарушений.

Существующие терминологические словари русского языка не могут заменить собой справочные издания, посвященные профессиональной лексике клинической психиатрии. В качестве синонимичных понятий в общих терминологических словарях часто используются термины, имеющие различное клиническое значение.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о соотношении сущностных и облигатных признаков психопатологических феноменов и симптомов. Сущность – научная категория, фиксирующая устойчивые и определяющие характеристики объекта. Понятие «сущность» отражает наиболее важные и устойчивые черты, внутренние связи и отношения объекта. Облигатные (лат. obligatis – обязательный, непременный) признаки – присущие определенной группе объектов. Облигатные или обязательные черты и признаки характерны для различных психопатологических феноменов или симптомов. Таким образом, именно сущностные или дискриминирующие признаки позволяют отграничить, отличить один психопатологический симптом от схожего с ним другого симптома.

Рассмотрим соотношение сущностных дискриминирующих и облигатных признаков на примере навязчивых нарушений и психических автоматизмов. Общим облигатным признаком навязчивостей и психических автоматизмов является непроизвольность возникновения болезненных переживаний. Сущностный признак навязчивостей – наличие критического отношения к болезненным нарушениям, принадлежность переживаний «я» больного. Сущностный признак психических автоматизмов заключается в объяснении болезненных нарушений внешним влиянием, в переживании «сделанности», «наведенности» переживаний.

Общий признак психических автоматизмов и кататонической симптоматики – отчуждение психических процессов с утратой произвольного контроля над ними. Однако в случае психических автоматизмов отчуждение ощущений, эмоций, представлений, мыслей, движений связывается больным с внешним влиянием. Кататоническая симптоматика имеет болезненно немотивированный характер, не связана с патологией какого-либо психического процесса. Поэтому больные с кататонией по выходе из психотического состояния не могут объяснить мотивы своего поведения в период болезни.

В лингвистике иерархические отношения между различными понятиями, имеющими семантическое родство, обозначают терминами гиперноним и гипононим. Противопоставление гипернонимов и гипононимов отражает связь между научными категориями общего и частного, абстрактного и конкретного в семантике термина. При этом в качестве дискриминирующих критериев могут быть выбраны признаки, свойственные только определенным понятиям и отсутствующие в соподчиненных либо близких понятиях.

Гиперноним – понятие, характеризующее общую сущность нескольких (двух или более) понятий с близким семантическим значением. Гипононим – «частная характеристика элементов множества», характеризующаяся максимально возможной конкретностью. Обычно гипононимы используются для обозначения видовых характеристик объектов.

Термин «гипертимия» используется для обозначения сущностных характеристик нарушений эмоциональной сферы с болезненно приподнятым настроением. Термины «благодушие», «эйфория», «мория» могут быть отнесены к гипононимам, так как отражают частные, конкретные характеристики состояний с приподнятым настроением. Аналогичным образом термин «гипотимия» используется при квалификации состояний болезненно сниженного настроения, являясь гипернонимом. Частные особенности болезненно сниженного настроения отражают гипононимы – ангедония, дисфория, апатия.

Концепция расстройств сенсопатического ряда предполагает существование выраженных в различной степени качественных нарушений телесной перцепции. Гиперноним «сенсопатия» используется для обозначения общих свойств гетерономных нарушений ощущений. Частные варианты нарушений телесной перцепции (гипононимы) – сенстоалгии или элементарные сенестопатии, эссенциальные сенестопатии, сенестезии и коэнестопатии отражают частные особенности нарушений ощущений.

Два других понятия, используемых в лингвистике, холоним и мероним, отражают существующие отношения между объектом и его компонентами, категориями части и целого. Применительно к проблемам общей психопатологии данные понятия отражают взаимоотношения между понятиями «синдром» и «симптом».

Фиксационная амнезия (мероним) является облигатным компонентом амнестического синдрома или синдрома Корсакова. Количественные нарушения ощущений в виде их усиления или ослабления (гипопатии или гиперпатии – меронимы) могут являться составной частью астенического, депрессивного либо деперсонализационного синдромов (холонимов).

Меняющиеся в динамике болезни соотношения симптомов в структуре синдрома отражают диалектику константности и вариативности, философских категорий сущности и явления. Сущность составляет внутреннее содержание объекта, проявляющееся в единстве многообразия меняющихся форм проявления составных компонентов целого. Явление – та или иная форма внешнего выражения внутренней сущности.

Вариативность клинической картины болезни может реализоваться в количественных и качественных различиях, проявляться на симптоматическом и синдромальном уровне. Вариативность клинических проявлений болезни является, с одной стороны, проявлением степени генерализации болезненного процесса, с другой – отражает влияние множества экстраморбидных факторов.

Понятие симптоматической вариативности (лат. variation – изменение) клинических проявлений за счет факультативных и дополнительных симптомов при сохранении основных сущностных (облигатных) компонентов синдрома.

Клиническая вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака или симптома болезни. Эмоциональная дефицитарность – понятие, используемое для обобщенной характеристики ущербности, недостаточности эмоционального реагирования при расстройствах шизофренического спектра. Для обозначения различной степени выраженности в литературе используются следующие термины – «снижение эмоционального резонанса», «эмоциональная нивелировка», «эмоциональное уплощение», «эмоциональное притупление», «эмоциональная тупость».

Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является отсутствие или видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Благодушие и эйфория наиболее часто являются компонентами психоорганического синдрома. При благодушии выраженный подъем настроения отсутствует, преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности. Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные неурядицы. При эйфории отмечается более отчетливый подъем настроения. Отсутствие ассоциированных проявлений в идеаторной и моторной сфере в виде ускорения темпа мышления и повышения двигательной активности – характерные признаки эйфории. При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию.