Руководство по клинической психопатологии

Дополнительные симптомы определяют степень клинической выраженности, тяжести состояния. Формирование кататимных сверхценных либо голотимных бредовых идей является свидетельством различной степени тяжести депрессии.

Факультативные симптомы, отражающие влияние внутренних и внешних патопластических факторов, определяют возникновение атипичных вариантов синдрома. Значительный удельный вес обсессивной и фобической симптоматики в структуре депрессий легкой и средней степени тяжести является отражением в клинической картине преморбидных особенностей личности ананкастного либо тревожного (уклоняющегося) склада.

В связи с тем, что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки диагноза. Синдромальная оценка состояния позволяет сделать заключение об уровне (регистре) поражения психической деятельности.

Психопатологические синдромы различаются по степени нозологической специфичности. Позитивные и негативные психопатологические синдромы соотносятся с определенным кругом болезней, что определяет их большую или меньшую нозологическую специфичность. Нозологическая специфичность синдрома зависит от его принадлежности к определенному регистру поражения психической деятельности. Для каждого заболевания и состояния существует свой определенный набор синдромов и определенная последовательность их возникновения.

Задачей клинико-психопатологического анализа является оценка качественных и количественных характеристик, установление последовательности развития, синергических и антагонистических отношений между симптомами. Структура синдрома, внутренние связи симптомов имеют важное диагностическое и прогностическое значение.

Перспективным представляется интегративный подход к клинической диагностике, включающий сочетание качественного описательного клинико-психопатологического и количественного стандартизирующего методов, как взаимно дополняющих и адекватно формализующих психопатологические феномены и диагностические критерии. Стандартизированный среднестатистический подход к диагностике (номотетический) отражает типовые наиболее часто встречающиеся характеристики (синдромальные, нозологические) определенного круга расстройств. Индивидуальный (идиографический) подход позволяет выявить досиндромальные качественно родственные данной патологии нарушения, выходящие за рамки среднестатистических параметров.

Упрощение процесса диагностики за счет отказа от разграничения феноменологически сходных психопатологических феноменов, от анализа взаимосвязи и взаимообусловленности нарушений, несмотря на формальное соблюдение принципов объективизации и доказательности, делает результаты научных исследований несопоставимыми.

Клинико-психопатологический анализ имеет конечной целью раскрытие патогенеза болезни через «описание симптомов и синдромов» для «познания через них природы болезни в ее развитии». А. В. Снежневский (2004) подчеркивал, что перечисление и подсчет количества симптомов болезни не представляют трудности, тогда как задача клинического анализа «группировать их, объяснять, свести к признакам общего характера, привести если не к единству, то по крайней мере к главным элементам от действия к причине».

В связи с тем что симптомы болезни приобретают знаковое диагностическое значение только в структуре синдрома, синдромальная оценка состояния имеет основополагающее значение для постановки клинического диагноза. Исключительное значение для диагностики имеет оценка информационной значимости симптома – квалификация симптоматики соответственно ее диагностическому значению.

Примером ранжирования симптомов соответственно диагностическому значению является выделение Е. Блейлером (1911) основных и дополнительных симптомов шизофрении. Основанием для ранжирования симптомов являлся тот факт, что главные симптомы наблюдаются при всех клинических вариантах, тогда как дополнительные только при отдельных формах шизофрении.

При квалификации психических нарушений особую актуальность приобретает нахождение оптимальных по количеству используемых признаков диагностических критериев, наиболее полно и точно отражающих суть психопатологического феномена. С одной стороны, увеличение числа облигатных диагностических характеристик обеспечивает разграничение сходных, но не идентичных психопатологических феноменов. Однако чрезмерное увеличение числа дискриминирующих признаков может иметь следствием искусственное выделение множества переходных психопатологических феноменов. С другой стороны, ограничение числа дискриминирующих признаков не позволит разграничить сходные, но не идентичные психопатологические феномены, имеющие различное диагностическое значение.

Иерархическая диагностика основывается на принципе соответствия шкалы тяжести продуктивных и негативных синдромов определенным нозологическим единицам. Использование иерархического принципа позволяет определить правомерность отнесения симптоматики к той или иной группе заболеваний. Наиболее специфичными в диагностическом отношении являются нарушения, свойственные экзогенно-органическим и эндогенно-органическим заболеваниям головного мозга. Определение родовой принадлежности значительно суживает рамки дифференциальной диагностики. Если при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании выявляются нарушения, свойственные грубо органическим заболеваниям головного мозга, то любые другие нарушения не могут являться основой для диагностических предположений.

Концепция коморбидности, предусматривающая возможность диагностики у одного больного нескольких психических и поведенческих расстройств, относимых к разным классификационным рубрикам, вносит изменения в устоявшиеся, традиционные подходы к дифференциальной диагностике. Диагностика коморбидных психических расстройств означает отказ от принципа иерархической диагностики, признание равнозначности нарушений, традиционно относимых к различным регистрам поражения психической деятельности.

Другим принципом, определяющим нозологическую диагностику, является положение о соответствии степени выраженности продуктивных и негативных симптомов. Исключением из этого правила является несоответствие степени выраженности продуктивной и негативной симптоматики при шизоаффективном психозе. Еще одним исключением из общего правила является нозологическая квалификация случаев злокачественной юношеской шизофрении с развитием негативных нарушений более тяжелого регистра – интеллектуально-мнестического снижения в виде псевдоорганического дефекта.

Использование операциональной модели диагностики в основных современных классификациях ставит перед специалистами в области клинической психопатологии целый ряд вопросов, имеющих непосредственное отношение к проблеме общей семиотики психических расстройств. Для постановки диагноза необходимы регистрация и суммирование всех симптомов без учета их значимости. Степень тяжести состояния оценивается по количеству зарегистрированных признаков. Логическое обоснование диагноза подменяется подсчетом количества признаков болезни без установления внутренних связей между ними.

Необходимым и достаточным условиями диагностики являются различные сочетания симптомов, включенных в перечень диагностических признаков. Вследствие этого больные с различными проявлениями заболевания могут быть отнесены к единой диагностической категории, несмотря на то что у них может не быть ни одного общего симптома. В результате гетерогенные в клиническом отношении случаи соотносятся с одной и той же диагностической рубрикой.

Последовательность возникновения симптомов имеет несомненное диагностическое значение. Вскрытие причинно-следственных отношений возникновения и развития симптоматики определяет формирование диагностических предположений. Рассмотрим диагностическое значение последовательности возникновения нарушений на конкретных примерах. Синдром психических автоматизмов не является абсолютно специфичным патогномоничным признаком шизофрении. Отдельные компоненты синдрома могут наблюдаться при экзогенных психозах. Однако при экзогенных интоксикационных и инфекционных психозах отдельные компоненты синдрома развиваются на высоте состояния в структуре синдромов, предпочтительных для экзогенного типа расстройств. Развернутый стойкий синдром психических автоматизмов нехарактерен для экзогенных психозов.

При дифференциальной диагностике шизофрении с приступообразным течением и экзогенных психозов имеет значение последовательность развертывания симптоматики. При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний и антагонистического бреда инсценировки.

Основополагающее значение имеет ретроспективная квалификация психических нарушений. Соотношение симптоматики, наблюдавшейся в прошлом, с симптоматикой, определяющей состояние в данное время, позволяет оценить закономерности течения болезни. Ретроспективное выявление маниакального или смешанного эпизода служит основанием для изменения диагноза рекуррентной депрессии на биполярное аффективное расстройство.

В структуре психопатологического синдрома содержится информация о возможных вариантах динамики психических нарушений. При усложнении клинической картины психопатологические особенности исходного состояния предопределяют специфику нарушений более тяжелого регистра. Параноидный компонент в структуре депрессивно-параноидного синдрома качественно отличается от параноидной составляющей маниакально-параноидного синдрома. В первом случае идеи внешнего воздействия расцениваются больным как заслуженное наказание за совершенные грехи, во втором – как испытание, которое надо преодолеть для исполнения особой миссии.

В большинстве случаев диагностическое заключение имеет форму гипотетического силлогизма. Достоверность заключения возрастает при увеличении количества признаков относительно специфичных для данного заболевания или состояния.

Решающее значение для нозологической диагностики имеет положение об опосредованном отражении в стереотипе развития болезни патогенетических механизмов. При этом закономерности последовательной смены психопатологических синдромов являются выражением общепатологического стереотипа, а нозологический стереотип детерминирует уровень (регистр) поражения психической деятельности при данном заболевании. Отклонения от общего стереотипа развития болезни не опровергают существования определенной закономерности смены психопатологических синдромов. Характер и диапазон отклонений определяются индивидуальными особенностями больного, отражая диалектику общего, особенного и единичного.

Клиническая диагностика направлена на распознавание общих закономерностей проявления и течения заболевания у конкретного больного. Обоснование диагноза опирается на выявление и оценку значения признаков, характерных для определенного заболевания или состояния с логическим обоснованием заключения. Даже один ошибочно квалифицированный психопатологический феномен может изменить характер диагностического заключения.

Большое значение для диагностики имеет установление общих закономерностей течения болезни. При прогредиентном течении усложнение клинической картины происходит за счет появления новой симптоматики того же регистра либо за счет симптоматики более тяжелого регистра с трансформацией «малого» простого синдрома в «большой» сложный синдром. Проявлением регредиентного течения болезни является упрощение клинической картины с редукцией симптоматики с переходом на более легкий регистр нарушений психической деятельности.

Диагностическая гипотеза нуждается в проверке на истинность. Достоверность диагностического предположения определяется принципом соответствия. Во-первых, гипотеза должна объяснять большинство симптомов болезни, во-вторых, не должна противоречить выявленным проявлениям заболевания. Применительно к клинической психиатрии речь идет о соответствии выявленных нарушений структуре определенного психопатологического синдрома, общепатологическому и нозологическому стереотипу развития болезни. Проверка диагностического предположения достигается результатами катамнестического наблюдения, данными лабораторных и инструментальных исследований, характером ответа на терапию.

Индуктивный и дедуктивный подходы к диагностике различаются последовательностью логических операций при оценке психического состояния. Индуктивный принцип ориентирован на традиционную последовательность этапов диагностического процесса – от симптома к синдрому и далее к нозологической оценке состояния. Таким образом, индуктивный принцип предполагает построение диагностического заключения от частного к общему, от описания и квалификации отдельных симптомов к выделению ведущего психопатологического синдрома.

Дедуктивный подход, напротив, предполагает формирование диагностической гипотезы от общего к частному, от целостной оценки синдрома к последующему анализу входящих в его структуру симптомов. Исходя из положения о том, что симптом приобретает диагностическое значение только в структуре синдрома, сторонники данного подхода рассматривают целостную синдромальную оценку состояния в качестве первого этапа диагностического процесса. «Целое определяет составляющие его части», «синдромальный контекст меняет квалификацию отдельных симптомов».

Важно отметить, что диагностический процесс не может основываться исключительно на индуктивных и дедуктивных умозаключениях. Переход от анализа к синтезу является подготовкой к последующему умозаключению уже на основе синтеза. После возникновения нозологической гипотезы врач повторно обращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностического предположения.

Диагностика по аналогии (диагноз узнавания) оправданна в случаях заболеваний с типичной клинической картиной. Ориентация на диагностику на основе принципа сходства при наличии сопутствующих психических расстройств увеличивает вероятность диагностической ошибки. В этих случаях вместо основного заболевания могут диагностироваться его осложнения либо сопутствующая патология.

Ошибки в диагностике психических заболеваний и состояний бывают связаны не только с недостаточностью навыков диагностической техники выявления и квалификации нарушений, но и с игнорированием универсальных логических законов и принципов вынесения диагностического заключения. Обязательными компонентами диагностического процесса являются обоснование диагноза и дифференциальная диагностика.

Проведение дифференциальной диагностики необходимо в тех случаях, когда в процессе обследования формируются несколько альтернативных гипотез. Необходимость проведения дифференциальной диагностики определяется диалектикой причинно-следственных отношений. С одной стороны, одна и та же причина может вызвать различные следствия, имеющие разные клинические проявления, с другой – разные причины могут иметь одно и то же следствие с одинаковым клиническим проявлением.

В клинической практике нечасто встречаются случаи заболевания, соответствующие эталонным клиническим описаниям. Как правило, клиническая картина складывается из признаков, свидетельствующих в пользу определенного диагноза и признаков, в определенной степени противоречащих данному диагнозу.

Дифференциальная диагностика опирается на два основных принципа – существенного отличия и исключения через противоположность. Проиллюстрируем данное положение на конкретном примере. Принцип существенного отличия – диагностика единичного депрессивного эпизода исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства либо биполярного аффективного расстройства. Выявление в анамнезе у больного с текущим депрессивным состоянием манифестного или субклинического маниакального состояния исключает диагноз рекуррентного депрессивного расстройства и обосновывает диагноз биполярного аффективного расстройства.

Принцип исключения через противоположность. Острое развитие симптоматики, относимой к экзогенному типу реакций, например делирия, исключает диагноз шизофрении и аффективной патологии.

Важно отметить, что дифференциальная диагностика не может быть сведена к использованию критериев исключения. Многозначность психопатологических симптомов и синдромов требует выявления особенностей симптоматики, присущих определенным нозологическим единицам. Безусловно, справедливым представляется утверждение А. В. Снежневского (2004) о том, что не бывает просто астении, а «есть астения травматическая, сосудистая, психогенная».

Алгоритм диагностики – это обобщенная схема действий, совокупность последовательных шагов, выполняемых по строго определенным правилам, приводящая к необходимому результату – диагнозу.

Диагностический алгоритм представляет по своей сути цепочку силлогизмов, в которой заключение предшествующего силлогизма является посылкой последующего. Процесс диагностики сводится к совокупности частно-положительных и частно-отрицательных силлогизмов.

Пример частно-положительного силлогизма. При реактивных психозах психотравмирующие обстоятельства находят отражение в содержании психопатологической симптоматики. В содержании психопатологической симптоматики больного А. находят отражение психотравмирующие обстоятельства, предшествовавшие началу болезни. Следовательно, у больного А. может быть диагностирован реактивный психоз.

Пример частно-отрицательного силлогизма. При Корсаковском амнестическом синдроме имеет место фиксационная амнезия при сохранности памяти на события прошлой жизни. Снижение памяти у больного Б. носит диффузный характер, страдают функции запоминания, узнавания, сохранения и воспроизведения информации. Следовательно, психическое состояние больного Б. не может быть квалифицировано как Корсаковский амнестический синдром.

Наличие нескольких диагностических гипотез определяет необходимость проведения дифференциальной диагностики. Это связано с наименьшей специфичностью нарушений, относимых к начальным регистрам поражения. Наиболее широкий диапазон диагностических предположений возникает при попытках квалификации и нозологической оценки нарушений, относимых к наиболее легким регистрам поражения психической деятельности. Как известно, астенические, аффективные и неврозоподобные состояния наблюдаются при широком круге психических заболеваний различной этиологии.

Диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 основаны на совокупности клинических признаков. На первых этапах пошагового диагностического алгоритма исключается возможная роль экзогенного (психическая травма, злоупотребление психоактивными веществами) либо органического (заболевания внутренних органов, органическое поражение головного мозга) факторов в развитии заболевания. На последующих этапах учитываются особенности клинических проявлений болезни, в первую очередь тяжесть и длительность нарушений. В частности, диагностический алгоритм депрессивных расстройств предполагает противопоставление на основе тяжести и длительности нарушений депрессивного эпизода и дистимии.

Несомненное значение для дифференциальной диагностики имеет динамическая оценка состояния, практически не учитываемая в полной мере в диагностических рекомендациях МКБ-10 и МКБ-11. Последовательность возникновения симптоматики – один из значимых диагностических критериев.

При экзогенных психозах онейроидное помрачение сознания является инициальным проявлением болезни, тогда как при шизофрении с периодическим приступообразным течением развитию онейроида предшествует аффективно-бредовая симптоматика в виде ложных узнаваний, бреда особого значения, антагонистического бреда инсценировки.

Большое значение при проведении дифференциальной диагностики имеет выявление симптоматики, исключающей предполагаемый диагноз. В частности, выявление аутохтонных, не связанных со средовыми влияниями галлюцинаторных, параноидных и кататонических расстройств, исключает диагноз психогенного заболевания непсихотического уровня. В то же время появление субпсихотической симптоматики на фоне астенических, неврозоподобных и аффективных нарушений типично для малопрогредиентных форм расстройств шизофренического спектра.

К сожалению, диагностические алгоритмы МКБ-10 и МКБ-11 не учитывают такой важный клинический признак, как отношение, характер критики к болезни. Противопоставление своего «я» болезни, выход из болезненного состояния с полной критикой – характерный признак острых экзогенных (интоксикационных, инфекционных) психозов. Напротив, недостаточность критического отношения к болезненным переживаниям с объяснением их ситуационными моментами, отсутствие противопоставления своего «я» заболеванию – весомый аргумент в пользу диагноза «шизофрения». Кроме того, эмоциональная и волевая дефицитарность, так же, как и интеллектуально-мнестическое снижение, проявляются в недостаточном и даже полном отсутствии критического отношения к заболеванию.

Направленность диагностического мышления – от симптоматического и синдромологического к нозологическому уровню и в обратном направлении от нозологического к синдромальному и симптоматическому уровню. Это означает, что после формирования нозологического предположения врач повторно возвращается к оценке и квалификации симптомов и синдромов с целью проверки диагностической гипотезы.

Квалификация заболевания как депрессивного эпизода в рамках рекуррентного или биполярного аффективного расстройства определяет ход врачебного мышления и предопределяет направленное выявление симптоматики. Наличие гипотимии вкупе с идеаторным и моторным торможением предполагает возможность наличия у больного навязчивых, сверхценных либо бредовых идей депрессивного содержания, суицидальных фантазий и намерений.

В диагностике психических заболеваний имеет значение оценка соотношения внешних и внутренних факторов в генезе болезни. С учетом многофакторного генеза большинства психических заболеваний необходимо оценить роль внешних экзогенных факторов в развитии заболевания.

Доказательством этиологической роли внешних неблагоприятных факторов является установление причинно-следственной связи между действием внешнего фактора и возникновением психических расстройств.

В то же время возникновение симптомов может не совпадать по времени с действием основного причинного фактора, имея отсроченный характер. Примером отсроченного развития психических нарушений после действия патогенного фактора является посттравматическое стрессовое расстройство. Возникновению психических нарушений предшествует достаточно длительный (в диагностических критериях МКБ-10 и МКБ-11 не менее 6 месяцев) латентный период.

Развитию болезни может предшествовать воздействие не одного, а нескольких потенциально патогенных факторов. В развитии одного из вариантов расстройств адаптации (депрессии истощения) играют роль психотравмирующие переживания, связанные с непереносимыми для больного ситуациями в различных сферах жизни. Кроме того, развитию депрессии часто предшествуют перенесенные острые инфекционные заболевания, обострения хронической соматической патологии.

Диагностические указания МКБ-10 и МКБ-11 исключают возможность диагностики шизофрении при наличии четкой «причинной связи» нарушений с «употреблением алкоголя, лекарств или наркотических средств», «органического поражения центральной нервной системы либо общего медицинского заболевания». Кроме того, развитие симптоматики не должно являться «ответом на стрессовую ситуацию».

Прототипическая диагностика. Методической основой прототипической диагностики является сравнение клинической картины болезни с «прототипным шаблоном» с количественной оценкой степени соответствия данного случая образцу. Прототипическая диагностика имеет определенное сходство с диагностикой по аналогии. В основе диагноза узнавания лежит умозаключение о том, что выявляемое сходство клинических признаков болезни различных больных не является случайным. Тут процесс познания не идет от общего к частному (образ болезни – больной), а основывается на сопоставлении нескольких вариантов частного (больной – больной).

Прототипическая диагностика базируется на принципах мышления по аналогии. В качестве аналога или прототипа используются эмпирические описания психического состояния больных с различными психопатологическими синдромами и нозологическими единицами.

По сути дела, прототипическая диагностика имеет в своей основе сопоставление «ментальной модели» или «ментального образа» болезни в сознании врача с наблюдаемыми у конкретного больного нарушениями. Диагностика на основе прототипа есть не что иное, как распознавание психических расстройств по клинической картине, «образ которой в форме стандартизированных показателей хранится в памяти клинициста».