Как родителям помогать своим детям. Проблемы и их решения на разных этапах развития

Беременность: психофизиологические аспекты

Что происходит столь необычного и ошеломляющего в жизни ожидающей ребенка женщины?

Беременность влечет за собой кардинальные изменения как на физиологическом уровне, так и в глубоко личной, интимной сфере. Этот процесс сопровождается перестройкой эмоциональной сферы, когнитивных процессов и системы межличностных отношений. Столкнувшись с подобной трансформацией, женщина может испытывать трудности адаптации, страх, тревогу и депрессивные настроения. Внутренний монолог будущей матери наполнен десятками тревожащих ее вопросов: «Какой матерью я стану?», «Смогу ли я правильно воспитать ребенка?», «А что, если я не справлюсь?», «Родится ли малыш здоровым?» и так далее. Подобные переживания становятся постоянными спутниками на протяжении всех девяти месяцев. К сожалению, внутренние ресурсы не всегда оказываются достаточными для гармоничного проживания этого периода. Иногда в попытках справиться с интенсивными физиологическими изменениями и эмоциональной перегрузкой женщина выбирает неконструктивные стратегии поведения, что может привести к дезадаптации и превратить прекрасный период ожидания малыша в тяжелое испытание.

Беременность превращается в период полной непредсказуемости. Многие женщины отмечают характерное чувство «утраты контроля» – над собственным телом и физическим состоянием, эмоциональными реакциями (повышенная чувствительность, тревожность, страхи, панические состояния), социальной ролью, привычным образом жизни и даже отношениями в паре.

Для профилактики возможных осложнений и патологических состояний крайне важно, чтобы как близкие родственники (особенно мать женщины), так и наблюдающий гинеколог заранее подготовили будущую мать, объяснив естественную природу предстоящих психофизиологических изменений. Ключевое понимание, к которому должна прийти женщина: оптимальная стратегия адаптации заключается не в сопротивлении неизбежному дискомфорту, а в его принятии. Терапевтический эффект может оказать обсуждение переживаний с матерью или партнером, то есть совместное проживание опыта. Однако принципиально важно избегать патологизации нормального физиологического процесса: беременность ни в коем случае не должна восприниматься как болезнь.

Страхи, генерализованная тревога и фобии во время беременности

Период ожидания ребенка неизбежно сопровождается множеством страхов, которые условно можно разделить на три ключевые группы:

• Тревоги за здоровье ребенка: опасения по поводу возможных врожденных аномалий развития, осложнений в родах, способных травмировать младенца, нарушений физического и психического здоровья новорожденного.

• Страхи, связанные с процессом родов: боязнь непредвиденных осложнений, страх перед родовой болью и физическими повреждениями, тревога относительно кесарева сечения, опасения о негативном влиянии послеродового периода на интимные отношения в паре.

• Личностные тревожные переживания: страх несоответствия материнской роли («Смогу ли я стать хорошей матерью?»), опасения потерять личную свободу и автономию, тревога о возможном одиночестве, беспокойство по поводу изменений в супружеских отношениях, страх вмешательства бабушек и дедушек.

При столкновении с подобными страхами беременные женщины испытывают острую потребность понять, что их ждет, и как защитить будущего ребенка. Они начинают активно искать информацию, пытаясь осмыслить и контролировать совершенно новую для себя реальность. Подобное стремление к знаниям само по себе полезно, но важно не допустить его перерастания в навязчивую идею или фобию. В таких случаях будущая мать может часами изучать возможные риски, постоянно обращаться за заверениями к врачам и близким, читать книги или бесконечно искать информацию в интернете. Если такое поведение начинает мешать повседневной жизни, то речь уже идет о патологическом состоянии, требующем специализированного лечения (подробнее о терапии обсессивно-фобических расстройств см. в главе 6). В менее тяжелых случаях, когда обсуждение беременности полностью вытесняет все остальные темы из общения партнеров, хотя бы одному из них стоит попытаться преодолеть это, переводя разговоры на другие предметы. Это поможет предотвратить превращение естественной тревожности в полноценное расстройство.

Случай из практики

На приеме молодая женщина на седьмом месяце беременности. Ее основная проблема – постоянная тревога о том, что она не справится с будущей ролью матери. Несмотря на скрупулезное выполнение всех рекомендаций врачей и полную поглощенность подготовкой к родам, она не может избавиться от навязчивого страха, что окажется некомпетентной. Пациентка признается, что мечтает просто радоваться предстоящему материнству, думать о приятных хлопотах, о том, что они будут делать вместе, но вместо этого в ее голову лезут только тревожные мысли. И чем больше она пытается настроиться на позитив, тем сильнее ее одолевают страхи.

После того, как мы конкретно определили проблему и согласовали цели, я предлагаю ей две стратегии для ежедневного осуществления. Во-первых, каждое утро ей нужно будет записывать все возможные способы, которыми она могла бы намеренно навредить себе и будущему ребенку, то есть зафиксировать все возможные катастрофические стратегии (техника «Как ухудшить», подробнее см. в приложении). А во-вторых, каждый день она должна уделять час покупке чего-либо для ребенка (одежды, подарка, игрушки и так далее) или подготовке детской комнаты.

На следующей сессии пациентка выглядит заметно более спокойной. На этот раз она пришла вместе с мужем – он также выглядит умиротворенным и улыбается. Супруг активно подключился к выполнению второго задания, и пара с теплотой делится, как ежедневные приготовления к рождению ребенка – покупка не только необходимого, но и милых безделушек – стали для них источником радости. Этот совместный ритуал помог им восстановить эмоциональную близость, утраченную в предыдущие месяцы на фоне тревог.

Что касается упражнения «Как добровольно сделать из материнства катастрофу», то женщина признается, что после нескольких дней записи этих абсурдных катастрофических сценариев у нее развилась настолько сильная внутренняя реакция отторжения, что продолжать фантазировать в этом ключе стало физически невозможно. Прервав выполнение упражнения, она во время нашей сессии осознала, что именно такой терапевтический эффект и предполагался изначально.

Спустя год Лаура – счастливая мать очаровательного малыша. Ее материнство окрашено здоровой долей тревожности – ровно той, что делает ее внимательной, но при этом сохраняет душевное равновесие. Эпизоды паники больше не повторялись. Теперь, когда ей кажется, что ситуация выходит из-под контроля, она применяет освоенную технику, намеренно представляя наихудший сценарий и фиксируя его на бумаге. После чего она целует сына и отправляется с ним на прогулку.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Еще одно часто встречающееся состояние у беременных связано с чрезмерными попытками защитить себя и будущего ребенка. Женщина начинает патологически контролировать малейшие риски, предпринимая все возможные (а часто и невозможные) меры предосторожности. Это может перерасти в полноценное обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), которое вынуждает совершать изнурительные проверки и перепроверки, требует воздержаний и соблюдения мер предосторожности. В таких случаях требуется специализированная помощь – целенаправленная терапия ОКР (методы лечения подробно описаны в главе 6).

Случай из практики

Джулии тридцать восемь лет, она на восьмом месяце беременности и воспитывает двух детей – пяти и шести лет. Женщина обратилась за терапией, поскольку в прошлом уже сталкивалась с послеродовой депрессией, которую лечили антидепрессантами. Когда она узнала о новой беременности, невролог резко отменил ей все препараты. В результате синдрома отмены у Джулии начались частые панические атаки. Ситуацию осложнил переезд мужа в другой город за три часа езды в связи с получением новой работы. Джулия уволилась, чтобы полностью посвятить себя детям и беременности, но это только усугубило проблему. Она попала в замкнутый круг: чем больше она пыталась справиться с тревогой, тем хуже становилось ее состояние. Женщина практически перестала быть самостоятельной: она больше не водит машину, передвигаясь только на такси или с мужем, когда он дома; постоянно звонит врачу и ходит на осмотры чаще необходимого; обсуждает свои страхи со всеми подряд, особенно с родителями. Ее пожилые родители теперь – единственные, кто может ей помочь, хотя сами они уже в преклонном возрасте.

Это заставляет Джулию чувствовать себя ещё более беспомощной и виноватой в том, что она возлагает непосильную ношу на свою мать: пожилая женщина ежедневно присматривает за двумя внуками, чтобы дать дочери возможность отдохнуть. Осознав, что страхи полностью вышли из-под контроля, Джулия решила обратиться за профессиональной помощью. Ее мучает страх ухудшения состояния по ночам, тревога, что она не сможет заботиться о старших детях и переживание за третьего, который вот-вот появится. Особенный ужас у нее вызывает перспектива родов – воспоминания о двух предыдущих тяжелых родах до сих пор свежи. Во время рождения второго ребенка врачам пришлось использовать вакуум-экстракцию. Послеродовые осмотры оказались настолько болезненными, что у Джулии развилась настоящая фобия. Даже любимый гинеколог, которого она считает прекрасным специалистом и очень добрым человеком, смог осмотреть ее лишь в исключительных случаях. Из-за сильного мышечного напряжения обычный гинекологический осмотр становится практически невозможным, и только УЗИ не вызывает таких затруднений.

Последние несколько недель Джулия начала проявлять навязчивое стремление к чистоте. «Я просто не могу видеть крошки на столе или полу – они повсюду, даже за мебелью и диванами», – объясняет она. Поэтому каждый день женщина передвигает тяжелую мебель, пылесосит каждые тридцать минут, проводит уборку после каждого приема пищи детьми. Эти действия даются ей с огромным трудом, поскольку живот уже значительно увеличился, и Джулия постоянно боится навредить ребенку. Панические атаки стали возникать в самых неожиданных ситуациях: во время покупок в супермаркете, дома, на прогулке в парке с детьми, на приеме у врача.

Мы начали работу с Джулией по протоколу лечения панических атак (Nardone, 1993). Ежедневно Джулия сознательно вызывала у себя самые страшные фантазии, чтобы получить парадоксальный эффект, заключающийся в том, что намеренное усиление страхов приводит к их постепенному исчезновению. После этого она научилась применять эту технику при первых признаках появления страха. Метафорически это можно описать как встречу с призраком: когда мы осмеливаемся подойти и дотронуться до него, он исчезает.

Благодаря эффективности терапевтической техники Джулия постепенно начала возвращаться к нормальной жизни: снова садиться за руль, самостоятельно ходить за покупками, водить детей в парк без сопровождения. Для работы с обсессивно-компульсивным ритуалом уборки был применен специальный протокол лечения этого расстройства (Nardone, 1993). Я даю ей предписание ежедневно сознательно нарушать требования своей навязчивости, начиная с мелочей, постепенно, день за днем, увеличивая масштаб этих нарушений. Вместо ожидаемого усиления тревоги, Джулия замечает, что страх уменьшается. Например, каждый день она должна была избегать дезинфицировать небольшой участок стола или пола, намеренно оставлять некоторые вещи неубранными. Уже через несколько недель проявления расстройства полностью исчезли, и Джулия перестала постоянно обращаться за помощью и заверениями к врачу и родителям. Она подошла к родам в спокойном состоянии, и роды прошли значительно легче, чем предыдущие.

Травматические события во время беременности

Нет, пожалуй, большего горя, чем потеря ребенка – даже если он еще не родился. К сожалению, такая ситуация не является редкостью. Подобная травма может вызвать целый спектр реакций: от естественной депрессивной реакции на утрату до развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и серьезных осложнений в отношениях пары. В этих случаях крайне важно своевременное профессиональное вмешательство. Современная психотерапия располагает доказавшими свою эффективность методами работы с подобными состояниями. Ключевой момент, на котором стоит заострить внимание – опасность недооценки последствий такого драматического события. Однако это не означает, что все женщины, пережившие потерю, обязательно столкнутся с тяжелой депрессией или ПТСР или испытают кризис в отношениях с партнером. Многие, особенно при поддержке партнера, успешно проходят через горе, становясь даже сильнее и готовыми к новому родительскому опыту. Но в значительном проценте случаев травматический опыт приводит к своеобразному «вытеснению» события обоими партнерами. Вместо здорового проживания горя, они формируют психологические защиты в виде ригидных установок, которые со временем могут перерасти в клинически выраженные расстройства.

Случай из практики

На 28-й неделе беременности Лаура, женщина сорока лет, обратилась за терапией после двух эпизодов панических атак в течение последних двух недель. Ранее подобных состояний у пациентки не наблюдалось. Женщина сообщает, что она – уверенная в себе женщина, ведущая активную профессиональную и социальную жизнь, регулярно занимающаяся спортом, как до, так и во время первых семи месяцев беременности. Однажды вечером она ощутила острую нехватку воздуха, выраженную тахикардию, предобморочное состояние и «ужасный опыт панической атаки». С тех пор она больше не может спокойно засыпать и часто просыпается ночью, нередко с тахикардией. Она обратилась к своему врачу и гинекологу и они оба заверили ее, что физически с ней все в порядке и что беременность протекает гладко. Затем они посоветовали ей обратиться к психологу.

Приступы всегда происходили вечером, по возвращении домой. «Именно тогда, когда я, наконец, могу расслабиться», – поясняет Лаура. В ходе исследования был выявлен случай предыдущей беременности, имевшей место полтора года назад (последовавшей после самопроизвольного аборта на втором месяце), длившейся шесть месяцев и завершившейся внутриутробной гибелью плода[5]. Как всегда бывает в таких случаях, Лауре пришлось пройти процедуру в больнице, во время которой у нее принудительно вызвали роды. Лаура была вынуждена ждать, переживая, что ее ребенок уже погиб внутри ее тела. Спустя сорок восемь часов она рожает ребенка, по-прежнему надеясь услышать его крик, хотя уже знает, что этого не произойдет. Ей невыносимо слышать тишину вместо крика новорожденного. Она держит его на руках некоторое время, а затем передает акушерке. Лаура и ее муж отказываются дать разрешение на вскрытие. Женщина возвращается домой и на работу, к семейной жизни с супругом и «больше об этом не думает». Она хочет просто вернуть себе контроль над своей жизнью и успокаивает себя тем, что, возможно, стать матерью для нее не судьба. Меньше, чем через год она обнаруживает, что снова беременна. С этого момента Лаура ведет себя «так, как будто» она не беременна: «Знаете, доктор, я не хотела бы привязываться к ребенку после моего предыдущего опыта. Я работаю, как всегда, по двенадцать часов в день. Я адвокат, у меня частная практика, и я не могу позволить себе не работать. Занимаюсь спортом – плаваю, хожу в тренажерный зал трижды в неделю – потому что это снимает напряжение и помогает мне чувствовать себя хорошо. Ведь беременность – это не болезнь! Путешествую с мужем, устраиваю ужины, вечера вне дома… В общем, доктор, у меня совершенно обычная жизнь! Но за последние несколько недель что-то изменилось… Живот стал заметным, увеличился, и вдруг, однажды глядя в зеркало, я осознала, что действительно беременна. Осознала, что уже сейчас, если бы он родился, он мог бы выжить. И теперь я могу думать о нем только как о чем-то реальном».

Лаура разрыдалась и сказала, что все это сейчас на нее нахлынуло вновь… Весь тот прежний опыт, со всей его тяжестью боли, гнева и вины, – сплошной клубок чувств, от которого у нее буквально перехватывает дыхание.

Дав простор всему ее горю, я говорю ей, что, к сожалению, чтобы выбраться из ее личного ада, ей придется пройти через него. Для этого, согласно протоколу лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (см. приложение), я предписываю ей завести тетрадь и написать так называемый «роман травмы» – то есть составить детальное описание травмирующего события, повторив его несколько раз и изложив так, чтобы и мне удалось прочувствовать ее ощущения. Я предупреждаю Лауру, что это будет крайне мучительно, но несомненно целительно.

Через две недели женщина приносит мне свой «роман», рассказывая, что написала его залпом, за пару дней, и уже на второй неделе она «словно бы смотрела на свой опыт со стороны, ощущая, что ей больше нечего добавить». Панических атак у Лауры больше не было; в первую неделю она просыпалась несколько раз за ночь, но в последующие дни спала почти не просыпаясь. На третьей встрече Лаура сказала, что чувствует себя хорошо, что ее живот «поднимается, как на дрожжах». Она начала ходить на курсы подготовки к родам, потому что теперь хочет знать все, чего еще не знает и что поможет ей лучше справиться с последними месяцами беременности, возможным кесаревым сечением (ребенок в тазовом предлежании, и, если он не перевернется, операция будет необходима), самими родами и возвращением домой. Она уже придумала для него имя – теперь она могла это сделать. Мы виделись еще раз, а потом она написала мне, что родился Габриэле и что все прошло наилучшим образом.

Глава 2. Раннее детство (0–3 года)

Серена Ачети, Алессандро Бартолетти, Массимо Бартолетти, Джузеппина Финоккьяро, Джорджио Нардонэ, Бернардо Паоли, Мариатереза Вердеска, Элиза Вальтерони, Глория Вангелиста

«Не одними объятиями»

Покупая бытовую технику, мы знаем, что в прилагаемой инструкции подробно объяснено, что нужно делать. Мы не полагаемся только на здравый смысл и интуицию, и благодаря инструкциям мы уверены, что сможем идеально эксплуатировать свою покупку.

Однако после родов, при выписке из родильного отделения больницы, подобной инструкции нам никто не вручает. И хотя управляться с этим «маленьким существом» невероятно сложно, сам факт родительства будто бы обязывает нас знать, как это делать, «как оно функционирует». А если мы не знаем, то чувствуем себя несостоятельными – причем не только как родители, но и как личности.

Послеродовой период – время особой эмоциональной уязвимости для матери: чтобы справиться с чувством беспомощности, она ищет совета у экспертов, родных и друзей, которые зачастую, даже с самыми лучшими намерениями, в итоге лишь подрывают ее уверенность. На этом этапе ключевую роль играет педиатр: его задача – поддерживать и ободрять ее, помогая ей ощутить себя хорошей мамой, способной преодолеть первые трудности и стать «главным специалистом по своему ребенку». Действительно, многим педиатрам хорошо знакома способность матерей точно оценить степень серьезности проблемы у малыша и отличить плач по необходимости от плача «потому что хочется на ручки».

Проблемы и решения

В возрасте от нуля до трех лет самые частые трудности, с которыми сталкиваются новоиспеченные родители, – это питание, сон и реагирование на детские капризы.

Питание

Страх отсутствия грудного молока

Наиболее распространенный страх среди молодых мам, возникающий у большинства из них еще до родов, – это боязнь не иметь достаточно молока, чтобы кормить ребенка. Эта тревога может перерасти в настоящую навязчивую идею: женщина зациклена исключительно на процессе выработки молока и предпринимает упреждающие меры: пьет много жидкости, принимает лактогенные добавки, изучает самые эффективные методики и списки «разрешенных» и «запрещенных» продуктов, также она постоянно говорит на эту тему, ища подтверждений у подруг и родных и пытаясь следовать их советам, но не вырабатывая последовательную стратегию. Такие действия лишь усугубляют навязчивое состояние и лишают мать радости кормления, что, в свою очередь, подпитывает изначальный страх и фактически приводит к снижению выработки молока. Действительно, во время кормления нередко наблюдается парадоксальное явление: стоит ребенку начать сосать – и молоко появляется. Но как только мать задумывается: «Хватит ли молока?», «Сколько он высосал?», «Не пропадет ли оно сейчас?» – и, словно по волшебству, лактация приостанавливается, оставляя младенца голодным и плачущим.

Страхи и навязчивости блокируют естественный, физиологичный процесс грудного вскармливания. Все специализированные руководства единодушны: в природе не встречается агалактия, то есть полное отсутствие грудного молока после беременности.

В случаях, когда психологическое состояние матери указывает на такой риск, заблаговременно (с последнего месяца беременности) применяется техника «наихудшей фантазии»: в последующие недели будущей маме предписывается ежедневно уделять время тому, что ее пугает больше всего.

Конфронтация со страхами по этому предписанию благодаря эффекту парадокса приводит к их исчезновению. Так будущая мать восстанавливает уверенность в своих естественных возможностях. При начале лактации женщина использует эту технику непосредственно перед кормлением, чтобы предотвратить возможное прекращение выработки молока.

Одновременно женщина должна прекратить все предупредительные меры для стимуляции лактации, которые лишь подкрепляют ее тревожные убеждения, усиливая нагрузку. Благодаря этому природный механизм, блокированный ранее фобической навязчивостью, восстанавливается, и молодая мать возвращает себе удовольствие от кормления.

Прикорм и формирование пищевого поведения

Серена Ачети, Алессандро Бартолетти

С введением прикорма (примерно с 6 месяцев) происходит важная перестройка питания ребенка: поэтапно вводятся все группы продуктов, осуществляется переход от пюре к твердой пище. На этом этапе происходит формирование вкусовых предпочтений ребенка, а родитель закладывает основы здорового пищевого поведения, определяя на годы вперед отношение ребенка к еде.

Осваивая навык принятия пищи, ребенок познает вкусы и запахи в вихре новых ощущений, иногда принимая их со временем, и то, что изначально отвергалось, впоследствии может стать любимым.

Родительская задача – обеспечить сбалансированное питание и мотивировать ребенка пробовать все необходимое для роста. Не менее важно уважать вкусовые предпочтения, которые ребенок выражает за столом, утверждая себя и свою автономию.

Примерно к двум годам проявление самостоятельности[6] становится для ребенка увлекательной «игрой», которая может перерасти в способность оказывать давление и обретать власть в отношениях со взрослым.

Стол превращается в идеальную арену для «борьбы за влияние»: шантаж и вызовы со стороны маленьких «тиранов», оспаривающих только что установленные правила, эксплуатируют родительскую тревогу о правильном питании ребенка.

Подобно многим семейным трудностям, способным перерасти в устойчивую проблему при неадекватных или хронически дисфункциональных попытках решения, пищевые капризы также могут закрепиться как поведенческая проблема, превращая приятную трапезу в источник постоянного стресса.

Вот как все это исправить.

Этикет родителя

Стандартные правила, которые родители пытаются установить за столом (и которые ребенок может оспаривать посредством каприза):

• научиться принимать пищу самостоятельно (без кормления с ложки);

• съедать полностью предложенную порцию;

• не играть с едой;

• есть все виды пищи, предлагаемой родителями (включая менее привлекательные для ребенка, но необходимые для разнообразия его рациона);

• не выходить из-за стола до окончания приема пищи.

Чтобы обеспечить соблюдение этих простых, но основополагающих правил, взрослому нужно лишь запастись терпением и мягко направлять поведение ребенка. Большинство родителей успешно преодолевают этот этап. Но что происходит, когда это дается с трудом, и ребенок оказывает «отчаянное сопротивление»?

Наиболее распространенные стратегии борьбы с детскими капризами за столом – то есть попытки решения, предпринимаемые родителями, – сводятся к одной категории: увещеваниям. Однако увещевания бывают разными: от жестких, властных указаний («Ешь и не разговаривай!») до мягкого торга с элементами эмоционального шантажа («Съешь ради мамочки, ну, пожалуйста»). Рассмотрим самые частые из них.