СДВГ у взрослых: от фактов к стратегиям

Особенно поразительным было то, что в одной из областей утолщение коры было более выражено у пожилых участников — то есть медитация, судя по всему, противодействовала естественному возрастному истончению мозга.

Это был структурный сдвиг в физической ткани мозга

Долгие годы в науке господствовал миф о том, что физическая структура мозга взрослого человека остается неизменной. Считалось, что после определенного возраста наш мозг «застывает» и уже не способен к серьезным изменениям.

К началу 2000-х пластичность взрослого мозга была убедительно показана в исследованиях обучения, восстановления после травм и навигации; знаменитая книга Нормана Дойджа The Brain That Changes Itself (2007) сделала эти результаты известными широкой аудитории. Доктор Дойдж собрал и проанализировал множество удивительных случаев, связанных с нейропластичностью — удивительной способностью мозга меняться и адаптироваться.

Нейропластичность проявляется в нескольких формах:

• Синаптическая пластичность: изменение силы связей между нейронами;

• Структурная пластичность: физические изменения в нейронных сетях;

• Функциональная пластичность: перераспределение функций между разными участками мозга.

В любой нейронной сети изначально существует множество возможных путей для передачи информации. Со временем некоторые из этих путей укрепляются, а другие ослабевают или вовсе перестают использоваться. Доктор Дойдж объясняет этот процесс с помощью простой и понятной аналогии.

Представьте, что вы живете за городом и каждый день ездите на работу по скоростному шоссе. Это удобно и быстро, поэтому вы давно забыли о существовании других дорог. Но что произойдет, если это шоссе внезапно закроют на ремонт?

Вам придется вспомнить о старых путях или найти новые. И чем дольше будет закрыто основное шоссе, тем лучше вы освоите альтернативные маршруты — возможно, даже найдете среди них более удобные, чем привычное шоссе.

Так же работает и наш мозг: когда привычные нейронные пути блокируются или перестают быть эффективными, мозг способен активировать или создать новые связи, адаптируясь к изменившимся условиям. Это дает нам надежду на то, что даже после травм, инсультов или при возрастных изменениях наш мозг сохраняет потенциал к восстановлению и развитию.

Норман Дойдж рассказывает об ученом Бач-и-Рита, который занимается исследованиями нейропластичности. Еще в 60е годы Бач-и-Рита создал кресло с 400 вибрирующими пластинками на спинке. Камера снимала мир вокруг, а спина получала сигналы вместо глаз. Слепые люди учились распознавать предметы через прикосновения. Они ощущали не просто вибрацию — через несколько недель тренировок их мозг начинал выстраивать картину пространства.

Позже Бах-и-Рита пошёл дальше. Он переключился на язык — там куда больше нервных окончаний, чем на спине. Устройство помещалось прямо на язык и передавало визуальную информацию через легкие электрические импульсы.

Это не магия «зрения кожей». Мозг просто оказался гениальным переводчиком. Ему всё равно, откуда приходит информация о мире — через глаза, кожу или язык. Главное — научиться этот новый язык понимать.

В обзорной работе Фукса и Флюгге (2014) был обобщен опыт изучения нейропластичности мозга за более чем 40 лет. Исследователи пришли к выводу, что внутренние и внешние факторы могут вызывать удивительные изменения в нашем мозге:

• Изменения в функциях и структуре отдельных нейронов;

• Образование совершенно новых нейронов (нейрогенез);

• Перестройку связей между нейронами;

• Заметные морфологические изменения в различных областях мозга.

Эти открытия полностью меняют наше понимание возможностей мозга. Оказывается, он способен перестраиваться и адаптироваться на протяжении всей жизни — не только в детстве, как считалось раньше.

Удивительные примеры нейропластичности мозга

Вот несколько наглядных примеров того, как наш мозг меняется в течение жизни:

1. У пианистов зоны мозга, отвечающие за координацию и слух, заметно больше, чем у людей, не играющих на музыкальных инструментах.

2. После инсульта неповрежденные участки мозга могут взять на себя моторные функции, которые раньше выполняли пострадавшие зоны.

3. Разгадывание головоломок, изучение нового языка и решение задач помогают улучшить память и внимание даже в преклонном возрасте.

4. У пациентов с депрессией после успешной терапии меняются функциональные связи в областях мозга, отвечающих за эмоции.

5. У людей, потерявших зрение, слуховые и осязательные зоны мозга расширяются, компенсируя утраченную функцию.

6. Часть исследований обнаружила, что «нейрогенез» (рождение новых нейронов) продолжается всю жизнь, особенно активно в гиппокампе — области, связанной с памятью. Нужно отметить, что эти данные еще нуждаются в дальнейшей проверке и уточнении.

7. У лондонских таксистов, запоминающих сложную карту города (более 25000 улиц), заметно увеличивается гиппокамп.

8. У людей, говорящих на двух языках, наблюдается повышенная плотность серого вещества и усиленные связи между полушариями.

9. Мозг не только создает новые связи, но и избавляется от ненужных. Этот процесс «синаптической обрезки» делает работу мозга эффективнее.

10. При потере слуха или зрения мозг перенастраивается, делая другие органы чувств острее.

11. Фантомные ощущения после ампутации возникают потому, что мозг сохраняет «карту тела», а соседние зоны коры захватывают функции утраченного участка.

12. Некоторые люди с имплантированными устройствами могут «слышать» цвета — их мозг научился переводить световые волны в звуковые частоты.

13. При лечении ПТСР мозг способен ослаблять действие травматических воспоминаний за счет формирования новых связей в сетях, связанных с эмоциями.

14. Восстановление после инсульта может продолжаться годами — мозг перераспределяет функции даже спустя длительное время после травмы.

Почему нейропластичность имеет большое значение в контексте СДВГ

Концепция нейропластичности играет ключевую роль в понимании необходимости работы над навыками при СДВГ. Вот почему это так важно:

Даже при дефиците исполнительных функций мозг может формировать новые нейронные связи. Регулярная тренировка внимания и самоконтроля помогает компенсировать врожденные особенности. Нейропластичность объясняет, почему поведенческая терапия работает при СДВГ — мозг действительно способен адаптироваться и вырабатывать более эффективные модели поведения.

Понимание пластичности мозга показывает, что симптомы СДВГ можно смягчить через целенаправленное развитие определенных навыков и создание компенсаторных механизмов. Эти факты дают надежду и научное обоснование для работы над собой. Мозг при СДВГ — гибкая система, способная к изменениям при правильном подходе.

Резюме главы

1. Мозг человека обладает удивительной нейропластичностью — способностью меняться и адаптироваться на протяжении всей жизни, формируя новые нейронные связи и перераспределяя функции между разными участками.

2. Регулярная тренировка определенных навыков (например, игра на музыкальных инструментах, изучение языков, решение головоломок) приводит к физическим изменениям в структуре мозга, что подтверждается многочисленными исследованиями.

3. Для людей с СДВГ концепция нейропластичности особенно интересна, поскольку она дает научное обоснование тому, что через целенаправленную работу и тренировку внимания и самоконтроля можно формировать компенсаторные механизмы и смягчать симптомы расстройства.

Часть 3. Как понять что это СДВГ?

31 декабря. Для большинства родителей в канадской провинции Британская Колумбия эта дата означает одно: пора готовиться к Новому году. Для системы образования она означает другое — это последний день, когда ребёнку должно исполниться пять лет, чтобы пойти в школу следующей осенью. Опоздал на сутки — и пойдёшь только через год.

Из этого скучного бюрократического правила вытекает нечто любопытное. В любом школьном классе Британской Колумбии всегда есть дети, родившиеся в январе — самые старшие, почти на год обогнавшие своих одноклассников по физиологической зрелости мозга. И есть дети, родившиеся в декабре — самые младшие, иногда буквально на несколько дней успевшие попасть в этот учебный год. По календарю они ровесники. По развитию — нет.

В 2012 году группа канадских исследователей решила проверить, что происходит с этими «декабрьскими» детьми, когда они садятся за одну парту с «январскими». Они подняли медицинские карты почти миллиона детей — 937 943 ребёнка — и посмотрели, кому из них чаще ставили диагноз СДВГ

Результат был недвусмысленным. Мальчики, родившиеся в декабре, получали диагноз СДВГ на 30 % чаще, чем мальчики, родившиеся в январе того же учебного года У девочек разница оказалась ещё больше.

Авторы исследования сформулировали вывод осторожно, но недвусмысленно: проблема не в том, что у декабрьских детей чаще встречается СДВГ. Проблема в том, что их незрелость — обычную, ожидаемую, временную незрелость самого младшего ребёнка в классе — взрослые систематически путают с диагнозом СДВГ.

Когда учитель оценивает поведение ребёнка, у есть только двадцать пять других детей в том же классе, с которыми можно сравнить. И если этот ребёнок на одиннадцать месяцев младше самого старшего одноклассника, его обычная детская импульсивность на фоне более зрелых сверстников начинает выглядеть как симптом.

Это не единичный канадский казус. Тот же эффект нашли в Тайване, Норвегии, Дании, Исландии — в разных системах образования, с разными датами отсечки, но с одним и тем же результатом: чем младше ребёнок относительно своего класса, тем выше вероятность, что ему поставят диагноз СДВГ.

В этом разделе мы поговорим о диагностике СДВГ.

Прежде всего еще раз хочу напомнить: я являюсь психологом, а диагноз СДВГ может поставить только психиатр или психотерапевт, то есть человек с медицинским образованием.

Мы разберем поведенческие особенности, которые можно обнаружить в практической работе с людьми с СДВГ. Познакомимся с официальными критериями диагностики из международных руководств. А также заглянем в будущее — узнаем, как современные технологии и компьютерная обработка данных могут изменить подходы к диагностике.

Глава 1. Кратко о международных классификациях

В мировой практике используются два основных диагностических руководства: Руководство по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации 5-го издания (DSM-5) и Международная классификация болезней 11-го издания (МКБ-11). Давайте разберемся, что в них говорится о СДВГ.

МКБ-10: Гиперкинетическое расстройство

В Международной классификации болезней 10-го издания (МКБ-10), выпущенной в 1992 году, это состояние называлось гиперкинетическим расстройством (Hyperkinetic Disorder). В МКБ-10 выделяли два подтипа:

• F90.0 — расстройство активности и внимания (аналог СДВГ, но без разделения на подтипы);

• F90.1 — гиперкинетическое расстройство поведения (сочетание гиперактивности и поведенческих нарушений).

МКБ-11: Новый подход к СДВГ

В новой Международной классификации болезней 11-го издания (МКБ-11), принятой в 2022 году, внесены существенные изменения в подходе к СДВГ:

Изменение названия и кодировки

Во-первых, официальное название и код: теперь используется термин "Синдром дефицита внимания и гиперактивности" (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) с кодом 6A05.

Введение трёх подтипов

Во-вторых, введение трёх подтипов, аналогично DSM-5:

• 6A05.0 — преимущественно невнимательный тип;

• 6A05.1 — преимущественно гиперактивно-импульсивный тип;

• 6A05.Z — комбинированный тип.

Требования к проявлению симптомов

В-третьих, МКБ-10 требовала, чтобы симптомы проявлялись во всех ситуациях: и дома, и в школе, и т. д. МКБ-11 говорит, что симптомы могут проявляться в нескольких, но не обязательно во всех ситуациях.

Отказ от обязательного нарушения адаптации

В-четвертых, МКБ-10 говорила, что СДВГ обязательно сопровождается нарушением социальной адаптации, а в МКБ-11 отошли от этой концепции.

Расстройство нейроразвития

В-пятых, МКБ-11 говорит, что СДВГ — это расстройство нейроразвития, подразумевая важность взаимодействия генетической составляющей с особенностями среды и психологическими факторами.

Признание СДВГ у взрослых

В-шестых, МКБ-11 признаёт наличие СДВГ у взрослых, тогда как в МКБ-10 считалось, что СДВГ в основном проявляется у детей, а у взрослых оно может классифицироваться как другое расстройство личности. Теперь диагноз СДВГ может быть поставлен взрослому, даже если в детстве у него не было такого диагноза.

Коморбидность с другими расстройствами

В-седьмых, МКБ-11 по-другому смотрит на сочетаемость СДВГ с другими расстройствами. Теперь считается, что СДВГ может в некоторых случаях сочетаться с РАС (расстройством аутистического спектра), тревожными расстройствами, депрессией, биполярным расстройством и т. д.

Расширение подходов к лечению

В-восьмых, МКБ-11, в отличие от МКБ-10, не считает, что единственный вид терапии — фармакология, а рассматривает в том числе когнитивно-поведенческую терапию, поддержку в академической и рабочей среде.

МКБ-11 учитывает данные современных нейронаук и взгляд на СДВГ как на сложное и комплексное нейрорасстройство, которое может проявляться индивидуально.

DSM-5: Критерии диагностики СДВГ

Согласно DSM-5 (Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, 5-е издание, 2013 г.) СДВГ (Синдром дефицита внимания и гиперактивности) характеризуется следующими основными критериями:

Нарушение внимания (невнимательность)

Нарушение внимания (невнимательность), при котором должны присутствовать минимум 6 из следующих симптомов на протяжении не менее 6 месяцев:

• Часто не уделяет внимания деталям, допускает ошибки по невнимательности;

• Трудности с удержанием внимания;

• Часто не слушает при прямом обращении;

• Часто не следует инструкциям и не завершает задания;

• Трудности с организацией задач и деятельности;

• Избегает заданий, требующих длительного умственного напряжения;

• Часто теряет вещи;

• Легко отвлекается на посторонние стимулы;

• Часто забывчив в повседневной деятельности.

Гиперактивность и импульсивность

Гиперактивность и импульсивность (минимум 6 симптомов в течение 6 месяцев):

• Часто ёрзает, постукивает руками/ногами;

• Часто встаёт с места в ситуациях, когда нужно сидеть;

• Часто бегает или залезает куда-либо в неподходящих ситуациях;

• Не может тихо играть или заниматься;

• Часто находится в движении, «как будто заведённый»;

• Часто чрезмерно разговорчив;

• Часто выпаливает ответы до завершения вопроса;

• Трудности с ожиданием своей очереди;

• Часто прерывает или вмешивается в дела других.

Дополнительные критерии

Дополнительные критерии:

• Симптомы должны проявляться до 12 лет;

• Симптомы присутствуют в двух или более условиях (дом, школа, работа и т. д.);

• Симптомы явно мешают социальному, учебному или профессиональному функционированию;

• Симптомы не объясняются другими психическими расстройствами.

Типы СДВГ по DSM-5

DSM-5 выделяет три типа СДВГ:

1. Преимущественно невнимательный тип.

2. Преимущественно гиперактивный/импульсивный тип.

3. Комбинированный тип.

Тяжесть расстройства определяется как лёгкая, умеренная или тяжёлая в зависимости от количества симптомов и степени нарушения функционирования.

Резюме главы

1. Современный подход к СДВГ (в МКБ-11) стал более гибким и комплексным, признавая его как нейроразвитийное расстройство, которое может проявляться индивидуально и сохраняться во взрослом возрасте.

2. Основные системы классификации (МКБ-11 и DSM-5) теперь согласованы в разделении СДВГ на три подтипа: преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный и комбинированный тип.

3. В отличие от предыдущих версий, новые диагностические критерии отказались от жёстких требований (проявление симптомов во всех ситуациях, обязательное нарушение адаптации, только фармакологическое лечение), что делает диагностику более точной и расширяет возможности терапии.

Глава 2. Симптомы СДВГ: кластерный подход

В этой главе мы рассмотрим так называемый кластерный подход, который позволяет анализировать наличие СДВГ симптомов и признаков у взрослых через 8 кластеров.

Обратите внимание: данный текст не является основанием для диагностики СДВГ симптомов и признаков, для этого необходима консультация со специалистом.

Далее мы опишем 8 кластеров признаков, а также по некоторым из них дадим краткие комментарии.

В каждом конкретном случае может быть индивидуальный набор признаков и симптомов. Если вы обнаружили у себя отдельные похожие признаки, это ещё совершенно не означает, что у вас СДВГ.

КЛАСТЕР ИМПУЛЬСИВНОСТИ

• Сложности в ситуациях, которые требуют терпения

Пример: стоять в очереди, ожидать транспорт и т. д.

• Быстрые реакции без предварительного обдумывания

Пример: мгновенно ответить на сообщение.

• Ощущение, будто внутри заведённый мотор

• Часто много предметов на рабочем столе, открытых вкладок в браузере, приложений на телефоне

Этот СДВГ симптом у взрослых может проявляться, например, при работе на компьютере, когда есть огромное количество ярлыков на рабочем столе, десятки открытых вкладок, между которыми сложно переключаться, рядом одновременно телефон, планшет, иногда включённый телевизор.

• Хаотичные мысли, которые появляются внезапно, иногда без связи с предыдущими

Речь идёт о произвольных мыслях, которые возникают импульсивно и часто без какой-либо связи с предыдущими размышлениями или ситуацией.

КЛАСТЕР ГИПЕРАКТИВНОСТИ Двигательные проявления

• Непроизвольные движения

В случае этого СДВГ симптома у взрослых речь идёт о ситуации, когда человек может ерзать или делать какие-то непроизвольные движения ногой, рукой, постукивать пальцами по столу либо перекладывать телефон с места на место.

• Сложно сидеть на одном месте

Особенно ярко этот СДВГ симптом у взрослых проявляется, если мероприятие или ситуация требует длительного нахождения на одном месте, например пьеса в театре или долгая лекция.

Внутренние потребности

• Внутренняя потребность что-то срочно сделать

Пример: сложно отдохнуть даже 15 минут, хочется что-то ещё сделать, хотя ощущается утомление от предыдущей работы.

• Сильное желание встать с места, даже если это не предусмотрено ситуацией

Например, во время длительного совещания на работе или когда все сидят за праздничным столом.

• Трудности с засыпанием

Этот признак описывает способность часами смотреть в кровати в телефон или планшет, или долго перебирать события прошедшего дня.

Речевые особенности

• Во время разговора хочется сказать что-то, невзирая на собеседника

Сложно дожидаться своей очереди что-то сказать, может начать говорить, не давая собеседнику закончить свою фразу. В некоторых ситуациях длительные монологи, сложно остановиться и замолчать.

Этот СДВГ симптом связан с тем, что во время собственного монолога может начать эмоционально заряжаться, в результате монолог из краткого может стать длительным.

КЛАСТЕР ПРЕРЫВАНИЯ/ОТВЛЕКАЕМОСТИ Фокусировка внимания

• Залипание, гиперфокус

Под гиперфокусом как СДВГ симптомом понимается слишком сильная концентрация на чём-то и сложность из этого состояния выйти. Например, посмотреть все 10 серий сериала подряд или 7 часов играть в видеоприставку.

• Потребность сразу отреагировать на уведомления, сообщения

Даже при понимании важности сосредоточиться на работе, если приходит, например, уведомление на телефон, возникает импульс сразу на него ответить.

• Сложно зафиксировать внимание на период более 10–20 минут

При СДВГ в связи со спецификой работы сети когнитивного контроля удержание внимания в периоде больше 10–20 минут требует значительных усилий.

Переключаемость

• Часто, начав что-то делать, хочется переключиться на другое дело

Например, начав читать книгу, через какое-то время хочется посмотреть, что в соцсетях, или включить фильм, или позвонить кому-то.

• Потеря вещей (ключи, телефон и т. д.)

• Сложности с переключением на отдых

При СДВГ нередко подавляется ощущение усталости из-за гиперфокуса, что иногда приводит к нервному истощению и крайней степени переутомления.

КЛАСТЕР ЦЕЛЕПОЛАГАНИЯ Планирование и организация

• Большое количество начатых, но не законченных дел

Довольно яркий СДВГ симптом, который сложным образом связан с несколькими другими.

• Стремление включиться в проекты, не обдумав их тщательно

• Неуверенность в выбранных целях и задачах

Этот признак часто связан с высоким уровнем внутренней критики.

• Сложности с планированием

Например, сложно следовать составленному плану дня, появляется желание поменять что-то местами или избежать выполнения скучных дел.

Мотивация и прокрастинация

• Привычка много раз переставлять будильник, когда надо вставать утром

• Прокрастинация

Длительные периоды откладывания важных дел на потом.

• Сложности с мотивацией что-то делать

• Воспоминания о незаконченных делах или проектах вызывают сложности

Приоритеты и последовательность

• Тяжело расставлять приоритеты

Приоритет — это понимание, что делать в первую очередь, что во вторую и так далее. При СДВГ симптомах часто более незначительные дела кажутся более интересными и сулящими немедленное вознаграждение.

• Сложно делать дела последовательно, шаг за шагом

Это может проявляться как стремление сократить путь или последовательность, перейти к более интересному занятию немедленно.

• Иногда желание бросить начатое дело или проект, который раньше нравился

Поддержание мотивации часто представляет дополнительные сложности при СДВГ, и это связано в том числе с определённым форматом работы нейротрансмиттеров.

• Торопливость при реализации задач

• Привычка делать всё непосредственно перед дедлайном

КЛАСТЕР ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ Правила и договорённости

• Трудности следовать предписаниям и правилам

Следование правилам требует регулирования поведения, в том числе его эмоциональной части, то есть когнитивного контроля, с которым при СДВГ часто возникают сложности.

• Хочется сделать по-своему, невзирая на объективность