Климакс от А до Я: комплексное руководство для женщин

К сожалению, ни одна женщина не застрахована от этого этапа в жизни и очень часто именно в этот период женщина впервые может столкнуться с проблемами в пищеварении.

Может показаться, что это просто возраст. Я не люблю, когда так говорят. Можно быть в солидном возрасте, но при этом не иметь никаких проблем со здоровьем, в частности, и со стороны ЖКТ.

Но, тем не менее, проблемы возникают, и эта еще одна причина обращения пациенток к врачу – гастроэнтерологу. Тем более, что проблемы с ЖКТ у женщин в пери- и постменопаузе являются высоко распространенными.

Исследования показывают, что от 40% до 60% женщин в этом возрасте испытывают различные гастроэнтерологические симптомы, что значительно выше, чем у женщин репродуктивного возраста (с поправкой, естественно, на другие факторы).

Как практикующий врач-гастроэнтеролог могу с уверенностью сказать, что в большинстве случаев в таких ситуациях мы имеем дело именно с функциональными расстройствами, такими, как синдром раздраженного кишечника (СРК) с констипацией (запорами), СРК с преимущественным симптомом вздутия, СРК смешанная форма, функциональная диспепсия с изжогой.

Заболевание может заявить о себе или обостриться в климактерическом периоде, если они уже имелись до.

Причина возникновения проблем с пищеварением кроется в изменении уровня эстрогенов и прогестерона.

Эти гормоны регулируют боль и моторику кишечника. Их снижение может приводить к усилению висцеральной (со стороны внутренних органов) чувствительности, когда обычные процессы в кишечнике воспринимаются как болезненные, и нарушению ритма сокращений.

Прогестерон, в частности, снижается в пери- и менопаузе неравномерно. А ведь он способен расслабить гладкую мускулатуру кишечника. Понятно, что изменение его уровня нарушают нормальную перистальтику практически всех отделов ЖКТ.

Эстрогены, конкретно:

– влияют на уровень серотонина, который является ключевым нейромедиатором, регулирующим моторику ЖКТ. И, кстати, отвечает за хорошее настроение.

Так что, если у вашей знакомой в менопаузе изменилось настроение и не в лучшую сторону, вы теперь знаете, что виною этому является низкий уровень серотонина.

– оказывают защитное действие на слизистую оболочку пищевода и могут влиять на тонус нижнего пищеводного сфинктера. Их дефицит повышает риск рефлюкса и возникновение изжоги.

На этом фоне замедленная моторика приводит к усиленному брожению содержимого, что приводит к изменению микробиома кишечника и повышенному газообразованию (вздутию).

Микробиому ЖКТ отводится много научных статей в наше время. Доказано влияние гормонов не только на настроение, но и на состав микробиоты кишечника и органов ЖКТ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа).

Естественно, что как только меняется уровень данных гормонов изменения в работе ЖКТ возникнут. И, чем меньше женщина обращала внимание на свой образ жизни и здоровье до климакса, тем больше проблем в этот период возникает.

Эстрогены и ЖКТ: экскурс в физиологию

В стенках желудка и кишечника, особенно в толстой кишке, находятся рецепторы к эстрогенам (ERβ).

Представьте их как «замочные скважины», для которых «ключ» – это гормон эстроген – может вставляться, давая команды клетке.

Таким образом эстрогены способны снижать уровень воспаления в слизистой оболочке кишечника.

Именно гормон эстроген помогает поддерживать плотные межклеточные контакты между клетками кишечника и препятствует возникновению синдрома дырявого кишечника. Это позволяет не распространяться токсинам и бактериям по организму с током крови.

Эстрогены контролируют проведение сигналов от кишечника к мозгу о боли и растяжении, опосредуя во всей ее мощи работу оси «кишечник – мозг».

При снижении эстрогенов в большинстве случаев у женщин развивается склонность к задержке стула.

Почему?

Эстрогены усиливают моторику кишечника, но в климактерическом периоде его становится меньше и склонность к запорам возрастает. Прогестерон, уровень которого так же снижается в обсуждаемом периоде, расслабляет гладкую мускулатуру. В результате пассаж пищевого комка по кишечнику замедляется.

Эстрогены отвечают за адекватный уровень серотонина в крови. На минуточку – это ключевой нейромедиатор ЖКТ и около 90% всего серотонина в организме находится именно в кишечнике!

За что отвечает серотонин и зачем он нам, девочкам, нужен?

– серотонин регулирует моторику кишечника

– способствует адекватному выделению жидкости и слизи в кишечнике

– отвечает за ощущение тошноты и боли

Получается, если меньше эстрогена → меньше серотонина → слабее перистальтика → запор.

Состав бактерий в кишечнике так же очень чувствителен к гормонам.

Эстрогены способны влиять на среду, в которой живут бактерии. И, наоборот, некоторые бактерии обладают ферментом β-глюкуронидазой, который может снова активировать выведенные из организма эстрогены, поддерживая их уровень.

Снижение эстрогенов влечет за собой изменение микробиоты кишечника. При этом уменьшается количество полезных бактерий, производящих короткоцепочечные жирные кислоты (бутират), которые важны для здоровья слизистой. Это может приводить к вздутию, изменению стула и воспалению.

А теперь про боль и дискомфорт в животе.

Эстрогены регулируют поток нервных импульсов от кишечника к головному мозгу. При снижении уровня гормонов уровень чувствительности к боли и дискомфорту в животе меняется – вы становитесь более чувствительны к этим симптомам.

То, что раньше было обычным ощущением движения газов или каловых масс, теперь может восприниматься как боль, спазм или сильный дискомфорт. Это основа симптомов СРК и эстрогены могут быть причастны к развитию этого синдрома у женщины в менопаузе.

Желчеотток!

Эстрогены подавляют производство и выделение желчи. При этом желчь может становиться более концентрированной и хуже выделяться из желчного пузыря в кишечник, что способствует запорам и может влиять на переваривание жиров.

Эстроген – это не просто «гормон красоты и репродукции».

Это важный регулятор физиологии ЖКТ. Когда его уровень резко падает во время пери- и постменопаузы, эта сложная система регуляции выходит из строя, что и объясняет высокую распространенность гастроинтестинальных проблем в этот период жизни женщины.

К этому периоду нужна адаптация.

«Эстрогенный голод» в кишечнике: на что жалуются женщины в менопаузе.

Поговорим о симптомах, с которыми женщины обращаются к врачу.

Часто они могут годами ходить по врачам, безуспешно лечиться от «дисбактериоза» или «хронического колита», в то время как корень проблемы лежит в области гормональных изменений.

Теперь о том, как дефицит эстрогенов, то есть «эстрогенный голод», маскируется под различные гастроэнтерологические проблемы.

Мы уже разобрали в предыдущей статье влияние эстрогенов на моторику кишечника и почему в климактерическом периоде на этом фоне развивается склонность к задержке стула.

Правильное питание и обилие сырых фруктов и овощей не спасают от проблемы с запором.

Эстрогены оказывают прямое влияние на гладкую мускулатуру, выстилающую стенки кишечника. Они поддерживают ее тонус и координируют сокращения (перистальтику).

При снижении уровня эстрогенов моторика сбивается и замедляется. Транзит кишечного содержимого задерживается, каловые массы обезвоживаются, становятся плотными, и возникает стойкий запор.

Дефицит эстрогена ведет к нарушению серотонинового обмена, что еще больше усугубляет проблемы с моторикой.

Отличия от других типов запоров.

Чем же «менопаузальный» запор отличается от алиментарного. То есть связанного с диетой, или неврогенного?

Во-первых, неэффективность стандартной терапии. Обычные слабительные (особенно раздражающего действия) могут давать кратковременный эффект или не помогать вовсе, а со временем развивается привыкание.

Во-вторых, отмечаются дополнительные симптомы. Такие как, вздутие, дискомфорт в животе, изменение пищевой переносимости.

В – третьих, явная связь с изменением гормонального статуса женщины. Пациентки часто сами отмечают, что проблемы начались или резко усилились с наступлением нарушений менструального цикла или последней менструации.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием запоров и смешанный тип.

Соответствие симптомов (боль, вздутие, изменение стула) патогенезу.

СРК – это классический пример функционального расстройства, где нет структурных повреждений, но есть нарушение функции.

Нашумевший и у всех на слуху данный синдром. Его ставят всем подряд без разбора и соответствия Римским критериям.

Симптомы СРК – боль в животе, связанная с дефекацией, вздутие, метеоризм, чередование запоров и поносов – идеально соответствуют картине «эстрогенного голода» в кишечнике.

Мы уже знаем, что эстрогены обладают легким противовоспалительным и обезболивающим эффектом, модулируя чувствительность рецепторов в кишечнике.

Когда их уровень падает, висцеральная чувствительность обостряется – то есть, обычное растяжение кишечника газами или каловыми массами начинает восприниматься как боль.

Нарушение моторики приводит к запорам или смешанному типу стула, а изменение микробиоты – к повышенному газообразованию и вздутию.

Классика СРК. И диагноз впервые будет выставлен именно в менопаузе.

Почему так?

Дело в том, что многие женщины, действительно имеют СРК, но живут с латентной, стертой формой годами. Настолько латентной и скрытыми, не явными симптомами, что никто и не подозревает функциональное расстройство.

Гормональные бури пубертата, беременность, стрессы могли провоцировать эпизодические симптомы. Но менопауза с ее мощным гормональным сдвигом становится тем «спусковым крючком», который переводит скрытую проблему в явную и постоянную.

Именно поэтому так много пациенток впервые получают диагноз СРК в возрасте 45—55 лет, когда все предыдущие схемы лечения перестают работать.

Вздутие (метеоризм) и дискомфорт в животе

Связь с замедленным транзитом, изменением микробиома и повышенным газообразованием.

Жалоба «пучит живот, особенно к вечеру» – одна из самых изнурительных и довольно частых.

Она заставляет женщин чувствовать себя некомфортно, отказываться от облегающей одежды, ограничивать социальную активность.

Выглядеть, как беременная на 9 месяце в отсутствии таковой и в 55 лет… Так себе удовольствие!

Женщины рассказывают, как им приходится отказываться от публичных выступлений, жертвуя карьерой, отказываться от тех нарядов, в которых они, несмотря на возраст выглядели бы привлекательно и сексуально.

Разберемся в причинах «пучины» в животе и тут можно выделить три составляющих:

– Снижение скорости пассажа кишечного содержимого. Вы теперь уже знаете, что это из-за снижения уровня эстрогенов и прогестерона в пре- и непосредственно климактерическом периоде.

Чем дольше пищевой комок находится в кишечнике, тем больше времени у бактерий для его ферментации, сопровождающейся газообразованием.

– Снижение уровня полезных лакто- и бифидобактерий. При этом условно-патогенные штаммы, активно производящие газы, получают преимущество.

– Затруднение в естественном отхождении газов из-за замедленной моторики. Избыток кишечных газов может скапливаться в кишечнике, раздувая его и повышая внутри давление. В результате женщина чувствует распирание, а живот на глазах начинает увеличиваться.

Выходит, что у симптома вздутия те же самые причины, что и у запора и дисбиоза. Это логично.

И без климакса у любого человека такие симптомы, как вздутие, запор и дисбиоз всегда идут «рука об руку», только причины уже другие.

Пищевая переносимость.

«Раньше ела всё, а теперь от молока пучит, от хлеба – тяжесть».

Тут дело в том, что кишечник становится «чувствительным» к продуктам, которые раньше усваивались без проблем.

Из-за чего?

Из-за того, что слизистая становится тоненькой, чувствительной, а снижение уровня гормонов приводит к дефициту ферментов.

Эстрогены играют ключевую роль в поддержании здоровья слизистой оболочки кишечника (клеток энтероцитов). Они способствуют ее регенерации и укрепляют межклеточные связи.

Когда эстрогенов становится мало, то слизистая истончается становится более проницаемой. Это может усугублять явления пищевой непереносимости.

Сниженная активность и недостаток ферментов только подливают масло в огонь.

Например, может уменьшиться выработка лактазы – фермента, расщепляющего молочный сахар, что приводит к симптомам лактазной недостаточности (вздутие, диарея после молока). Аналогично может нарушиться расщепление фруктозы или сложных углеводов (FODMAP), содержащихся в хлебе, бобовых, некоторых фруктах. И мы наблюдаем симптомы СИБР (синдрома избыточного бактериального роста).

Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) как частый спутник проблем с ЖКТ в климактерическом периоде.

СИБР – это состояние, при котором в тонком кишечнике (где в норме бактерий должно быть мало) наблюдается избыточный рост бактерий, характерных для толстой кишки. В основном, это анаэробы.

Эти «незваные гости» начинают конкурировать с нами за питательные вещества, ферментировать пищу раньше времени, производя огромное количество газов и токсинов.

Наш тонкий кишечник имеет свою собственную систему «очистки» – это так называемый мигрирующий моторный комплекс (ММК).

По сути своей это волны сокращений, которые возникают в промежутках между приемами пищи и словно «выметают» остатки еды и бактерий в толстую кишку.

В условиях эстрогенного дефицита функция ММК достаточно неполноценна. Замедленный ММК приводит к застою содержимого в тонкой кишке, создавая идеальную питательную среду для размножения бактерий.

Таким образом, СИБР становится логичным и очень частым осложнением «эстрогенного голода» в кишечнике, объясняя множество перекрывающихся симптомов: вздутие, непереносимость продуктов, нарушения стула, боль и дискомфорт в животе.

Так что, если вы вступили в период гормональной перестройки и столкнулись с упорными кишечными симптомами, не списывайте все на возраст.

Ваши жалобы имеют четкое патофизиологическое обоснование! И это очень важно! Ведь это значит, что терпеть не надо, а решить проблему можно.

И это здорово!

Современная гастроэнтерология в тандеме с гинекологией может предложить эффективные стратегии помощи: от коррекции образа жизни и диеты (например, low-FODMAP диета) до пребиотиков, прокинетиков и, в отдельных случаях, рассмотрения вопроса о менопаузальной гормональной терапии (МГТ), которая может решить проблему в ее корне.

Главное – найти врача, который увидит за «масками» кишечных расстройств их истинную причину – «эстрогенный голод».

Диагностика: что проверить, чтобы понять причину?

Теперь, после изучения причин и патогенеза дискомфорта в кишечнике в менопаузе мы с вами отправимся в увлекательное путешествие по лабиринту диагностики.

Расскажу, как можно практически самостоятельно корректно обследоваться и к кому обратиться за консультацией.

Часто пациенты приходят ко мне с одним вопросом: «Доктор, что со мной не так?» и ждут волшебную таблетку.

Но современная медицина – это медицина не симптомов, а причин. И это замечательно!

Чтобы найти «корень зла» ваших проблем с кишечником, нам нужна карта. Этой картой и станет грамотно составленный план обследования.

Станьте детективом своего здоровья

Учимся вести дневник

Прежде чем записываться на прием к гастроэнтерологу, я настоятельно рекомендую вам завести личный «гастрономический дневник».

Это самый простой, бесплатный и при этом невероятно информативный инструмент. Он поможет увидеть закономерности, которые вы можете не замечать в суматохе дней.

Что записывать?

Ведите дневник минимум 1—2 недели. Записывайте в него следующие ключевые моменты:

– Что вы ели? Не просто «завтрак», а конкретные продукты и их примерное количество. Например, «овсяная каша на воде с яблоком, чай с медом».

– Какие симптомы и когда возникли? Фиксируйте время появления боли, вздутия, нарушения стула (запор/диарея), их характер и интенсивность (например, по шкале от 1 до 10).

– Что происходило в вашей жизни? Отмечайте уровень стресса (спокойный день, конфликт на работе, дедлайн), качество сна, физическую активность.

– Связь еды, стресса и симптомов.

Анализируя этот дневник, я часто нахожу неочевидные «триггеры». Например, можно заметить, что вздутие возникает не просто так, а после стакана молока или порции макарон. Или что диарея всегда настигает вас в день важных переговоров.

Этот дневник – не прихоть врача, а мощный инструмент, который сэкономит вам время, деньги и нервы, направляя диагностику по верному пути.

Обследование у гастроэнтеролога: что входит в обязательный минимум?

И вот, вооружившись дневником, вы приходите на прием. Что же ждет вас в кабинете врача?

Разговор с врачом, при котором необходимо четко описать свои симптомы. Это самый важный этап. Подготовьтесь и подробно расскажите:

– про локализацию боли и дискомфорта в животе: где именно болит? («вверху живота», «справа в боку», «разлитая боль по всему животу»).

– характер боли: острая, тупая, режущая, распирающая, схваткообразная?

– время возникновения: связана с приемом пищи? До еды, после, ночью?

– стул: как часто? Какая консистенция (по Бристольской шкале стула)? Есть ли слизь, кровь?

– что облегчает состояние? (например, дефекация, прием спазмолитика, определенная поза).

Чем точнее вы опишете картину, тем более прицельным будет план дальнейших действий.

Стандартные анализы

После беседы вам назначат ряд базовых исследований, чтобы исключить самые частые органические патологии.

Вы можете заранее сдать по предложенному списку и прийти к врачу уже с результатами. В таком случае вы сократите время диагностического поиска и первичный прием пройдет продуктивнее.

Анализ крови (общий и биохимический). Оценка на признаки анемии (снижение гемоглобина), которые могут указывать на скрытое кровотечение. Также нас интересуют маркеры воспаления (С-реактивный белок, СОЭ) и показатели работы печени, поджелудочной железы (АСТ, АЛТ, общий билирубин, билирубин конъюгированный, билирубин неконъюгированный, щелочная фосфатаза, ГГТП, амилаза).

Анализы кала:

– копрограмма покажет, как переваривается пища и на каком этапе есть проблема.

– анализ на скрытую кровь (иммунохимический тест) – современный и точный метод для выявления микроскопических кровотечений из кишечника.

– тест на целиакию. В 2025 году мы часто начинаем с анализа крови на антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG-IgA). Это «золотой стандарт» для первичной диагностики непереносимости глютена.

– кал на определение антигена к хеликобактер пилори

УЗИ органов брюшной полости. Это безопасное и безболезненное исследование дает нам «картинку». Мы видим структуру печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, можем оценить их размеры, обнаружить камни, кисты или признаки хронического воспаления.

Не забывайте про адекватную подготовку к исследованию: приходим натощак, за три дня исключить из рациона газообразующие продукты.

УЗИ – отличный скрининговый метод, но помните: оно не видит состояние слизистой оболочки желудка и кишечника.

Углубленная диагностика при неэффективности базового лечения

Если по результатам анализов и УЗИ все в норме, а симптомы сохраняются, не отчаивайтесь!

Это не значит, что «все в вашей голове». Да, и такое бывает.

Это значит, что мы, скорее всего, имеем дело с функциональным расстройством (например, с синдромом раздраженного кишечника – СРК), и нам нужно копнуть глубже.

В таком случае стоит добавить к вышеперечисленным обследованиям:

– водородный дыхательный тест на СИБР с лактулозой

– анализ на лактазную недостаточность

Эти простые и информативные тесты так же стали рутиной в 2025 году.

Для диагностики СИБР: вы выпиваете раствор лактозы (молочного сахара) или другого сахара, и в течение нескольких часов измеряется концентрация водорода в выдыхаемом воздухе.

Избыточный рост бактерий в тонкой кишке (СИБР) или нехватка фермента лактазы приводят к брожению сахара с выделением водорода.

Зачем это нужно?

Симптомы СИБР и лактазной недостаточности (вздутие, газы, диарея) практически идентичны таковым при СРК. Этот тест помогает нам их различить и назначить правильное лечение: диету с низким содержанием FODMAP-веществ при СИБР или безлактозную диету при ферментной недостаточности.

Анализ кала на фекальный кальпротектин. Своего рода «лакмусовый тест» для отличия СРК от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК, такое как болезнь Крона или язвенный колит).

Что это?

Кальпротектин – это белок, который выделяется лейкоцитами при воспалении в кишечнике. При СРК воспаления нет (хотя последние исследования показали, что воспаление низкой интенсивности все-таки есть, но оно все равно не настолько выраженное, чтобы показать положительный результат), и уровень кальпротектина в кале остается нормальным.

Почему это важно?

Если кальпротектин в норме, мы с высокой долей вероятности можем исключить серьезное воспалительное заболевание и сосредоточиться на лечении СРК, избавив вас от необязательных инвазивных процедур.

ФКС (фиброколоноскопия): кому и когда она действительно нужна?

«Золотой стандарт» обследования толстой кишки, но это серьезная процедура, и назначают ее не всем подряд. Показания в нашем случае:

– «тревожные» симптомы: кровь в стуле, немотивированное похудение, анемия, повышение уровня кальпротектина.

– возраст старше 45—50 лет (для скрининга рака кишечника).

– отягощенная наследственность по раку толстой кишки или ВЗК (воспалительным заболеваниям кишечника).

– отсутствие эффекта от терапии и необходимость визуально оценить состояние слизистой.

Если этих «красных флагов» нет, начинать обследование с колоноскопии нецелесообразно!

Оценка гормонального статуса: нужно ли сдавать эстрогены?

Хороший вопрос! Давайте разберемся.

Эстрогены несомненно влияют на моторику кишечника, восприятие боли (висцеральную гиперчувствительность) и даже на состав микробиома. Однако я призываю к осторожности.

Уровень гормонов – величина непостоянная. Разовый анализ, сделанный в случайный день цикла, ничего нам не скажет. Для оценки картины нужны динамические пробы в определенные дни цикла, что сложно и, как правило, дорого.

Симптомы – главный ориентир. Если вы четко отмечаете, что вздутие, запоры или боли резко усиливаются за неделю до менструации и исчезают с ее началом, это ценнее любого анализа. Эта клиническая картина уже указывает на связь с половыми гормонами.

Взаимодействие с гинекологом-эндокринологом

Если отмечается четкая гормональная зависимость симптомов, то гастроэнтеролог направит вас к гинекологу-эндокринологу.

Это врач-специалист, который профессионально оценит ваш гормональный фон, проверит наличие состояний, часто идущих рука об руку с проблемами кишечника (например, синдром поликистозных яичников, эндометриоз), и при необходимости назначит коррекцию.

Надо понимать, что диагностика причин проблем с ЖКТ – это не хаотичный набор анализов, а логичный, поэтапный путь.