Психосоматика. Современное учебно-практическое руководство

В последнее время на смену истерическим припадкам и параличам пришли легкие обмороки, спазмы в горле, пищеводе, приступы удушья, плач, блефароспазм (спазм круговой мускулатуры глаза). Среди расстройств чувствительности более распространенными симптомами стали глоссалгия (боли в языке) и масталгия (боли в грудных железах).

З. Фрейд (2019) первым обратил внимание на феномен выгоды болезни. В так называемой первичной выгоде находит отражение стремление избежать внутреннего конфликта, а вторичная выгода связана с определенными социальными льготами.

Представление о вторичной выгоде от психосоматического расстройства развил У. Глассер (1991). Некоторые виды поведения, в основе которых лежат страдание, дискомфорт, негативные эмоции и болезненные состояния, являются действенными способами контроля поведения значимых окружающих взрослых, у которых можно вызвать жалость, тревогу, сочувствие и другие подобные чувства. Ребенок учится контролировать значимых окружающих с помощью плача, гнева, улыбки, обиды и других паттернов поведения.

Деструктивная роль подобных способов поведения, очевидная для окружающих, не осознается самим пациентом. Выбор болезни происходит за неимением лучшего, поскольку у него не сформировалось осознание собственных жизненных потребностей и отсутствуют представления о других более разумных и зрелых способах их удовлетворения.

П. Сифнеос (Sifneos, 1973) ввел понятие алекситимии (греч. a – приставка отрицания, lexis – слово, thymos – чувство, настроение), которая характеризуется следующими чертами:

• трудности с идентификацией чувств и различием между чувствами и телесными ощущениями при эмоциональном возбуждении;

• трудности с описанием чувств другим людям;

• ограниченные процессы воображения, о чем свидетельствует скудность фантазий;

• ориентированный на внешние стимулы когнитивный стиль.

В сложных ситуациях алекситимики испытывают неопределенные и буквально неописуемые страдания. При этом они игнорируют сигналы о соматическом неблагополучии, что внешне проявляется в стоицизме, иногда сопровождается застывшими позами и маскообразностью лица. Основным способом самовыражения являются жесты и действия, нередко импульсивные, скованные и неуклюжие движения.

Алекситимик строит свою личность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе своего Я. Взамен развиваются инструментальные функции (интеллект, память, деловые навыки), культивируемые психосоматической семьей и школой. Ребенок отворачивается от матери к миру вещей и дел, так как их позволено контролировать.

В. Бройтигам с соавторами (1999) выделил четыре типичных признака алекситимии, которые с различной степенью выражены в каждом конкретном случае:

1) своеобразный недостаток способности фантазировать;

2) неспособность выражать переживаемые чувства, которые описываются через окружающих, либо вместо описания эмоций предъявляются соматические ощущения, сопровождающие аффективные реакции;

3) формальный характер отношений с окружающими, который сводится к конкретному, «предметному» общению с другими людьми и своеобразной «пустотой отношений»;

4) часто симбиотическая зависимость от кого-либо из лиц своего окружения.

Личностный аспект

Ряд исследователей связывают психосоматические расстройства с определенными типами поведения личности.

Тип А (от греч. arteria – кровеносный сосуд) характерен для личностного преморбида при сердечно-сосудистых расстройствах (Dunbar, 1954; Friedman, Rosenman, 1974). Такие люди отрицают свое желание защиты и зависимости, скрывают свои страхи, преодолевая их с помощью повышенной двигательной активности, спорта, трудоголизма. Для них типичны спазмы коронарных сосудов, питающих мышцы сердца, вплоть до инфаркта на высоте приступа, поэтому другое название данного типа поведения – коронарный.

В настоящее время людей с поведением типа А принято делить на три группы. В первую из них входят замкнутые, сдержанные люди; они редко выходят из себя, но долго не могут успокоиться. Вторую группу составляют люди внутренне очень нервные, но умеющие прятать свои чувства. Третью группу образуют общительные люди, непосредственно и бурно выражающие свои изменчивые чувства.

Людям с поведенческим типом А присущи перфекционизм, престижность, повышенная ответственность за порученное дело, трудоголизм, нетерпение, быстрый темп работы, способность подолгу работать без отдыха. Их отличает целеустремленность, последовательность, сдержанность в проявлениях эмоций. Они ни с кем не делятся своими планами и проблемами, большое значение придают своим сексуальным победам. В то же время такие люди нетерпеливы, переживают нехватку времени, не умеют и не желают отдыхать, предпочитая занятия спортом, из-за чего данный тип личности именуют еще и сизифовым.

Наблюдается эмоциональный отрыв больного от семьи, который поначалу проявляется в неинформированности о жизни близких, а затем – в переносе в семью стиля своих профессиональных отношений. Они невнимательные и высокомерные супруги, властные и злые родители. За столом они едят быстрее всех, их лицо постоянно напряжено, они громко и выразительно говорят, энергично спорят, стремясь оставить за собой последнее слово. Обычно они переедают, много курят и злоупотребляют алкоголем.

Как правило, такие люди становятся начальниками, так как честолюбивы, склонны к соперничеству, доминированию, стремятся контролировать все происходящее. Получив власть, такой человек избегает приказывать подчиненным, сам выполняя за них работу, проклиная в душе других сотрудников за «лень и безответственность». Даже если он недоволен работой и отношением к себе, он остается на своем месте. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больного. Такие люди обычно умирают от инсульта или инфаркта.

Лица типа В (от англ. behavior – поведение) тревожно-мнительны, покорны и нерасторопны. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику, не скрывают своих страхов, но в остальном сдержанны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Их отличает скрытая враждебность, соперничество и нетерпеливость. Пациенты испытывают симбиотическую потребность в близости, к уходу и к роли больного со стремлением подчинить близких, навязать семье удобный для себя образ жизни. При опасности ослабления симбиотической связи они заболевают или их болезненное состояние усиливается. Такие люди склонны к кардиофобическому неврозу и желудочно-кишечным заболеваниям (Chesney et al., 1981).

Выделяют также тип С (от лат. cancer – рак), так как представители этой группы предрасположены к заболеванию раком. Люди данного типа услужливы, мирятся с угнетением и одиночеством, проявляют выученную беспомощность и подавляют негативные эмоции (Саймонтон, 2015).

Тип личности D (от англ. distressed personality – дистрессорная личность) сочетает в себе негативную аффективность, отгороженность и низкую самооценку. Для этого типа характерны сердечно-сосудистые заболевания, костно-мышечные боли и расстройства сна (Denollet, 2005; Condén et al., 2013). Такой человек может быть охарактеризован как находящийся в состоянии дистресса, возбудимый, сдерживающий чувства, интровертированный.

Те, кто подвержен высокой степени негативной аффективности, испытывают эмоциональное напряжение, проблемы с восприятием эмоций других людей, потерю личного контакта, раздражительность, беспокойство и тревожное чувство при взаимодействии с окружающими, особенно с незнакомцами.

На поведенческом уровне отгороженность выражается в сдержанности и подавлении эмоциональной экспрессии в социальных ситуациях, а на интрапсихическом уровне – в отсутствии уверенности в себе и стремлении избежать социального неодобрения. Типичной копинг-стратегией является уход от социального взаимодействия, а типичным мотивационным конфликтом – противостояние приближения и избегания.

У психосоматических больных личностные расстройства выявляются значительно чаще, чем у соматических больных.

Избегающая, зависимая, астеническая личность отличается впечатлительностью, ранимым самолюбием, неуверенностью в себе и мнительностью, которая приводит к легко обратимым ипохондрическим реакциям. Астено-невротическая акцентуация может проявляться с раннего детства как невропатия. У детей и подростков наблюдаются повышенная утомляемость, плохой аппетит, беспокойный сон, ночные страхи, ночной энурез, заикание и ипохондричность.

Планы на будущее таких людей в основном подчинены заботам о собственном здоровье. Несамостоятельность и безотказность сочетаются у них с повышенной утомляемостью даже при выполнении привычных нагрузок. Необходимость принятия самостоятельного решения или страх расставания могут привести к развитию астенических и тревожных расстройств.

Настроение и поведение больных сильно зависят от самочувствия, при волнении у них может быть рвота, понос или мочеиспускание. При виде крови такие пациенты падают в обморок. У них часто отмечается кардиофобия из-за болей в сердце, усиленного и учащенного сердцебиения, нарушений ритма сердца. Сердечные жалобы могут быть вызваны чрезмерным употреблением кофе, которым нередко стимулируют себя эти больные.

Таких людей беспокоят головные боли, бессонница, головокружения, их легко укачивает в транспорте. У них часто возникает чувство нехватки воздуха, отрыжка, метеоризм, разнообразные неприятные боли в животе, чередование запоров и поносов, расстройства и болезненность мочеиспускания. Наблюдается онемение конечностей, парестезии, боли в суставах. Их состояние ухудшается при перемене места жительства, работы, выходе на пенсию.

У больных часто развивается хронический гастрит, язвенная болезнь, колит, бронхиальная астма, радикулит. В пожилом возрасте появляются сердечно-сосудистые болезни. К врачу обращаются преимущественно женщины, которые производят впечатления больных гипертиреозом из-за моложавости, худощавости, блеска глаз и напряженного взгляда, небольшого тремора век и пальцев рук.

Больные склонны к самолечению, что делает их зависимыми от седативных и снотворных средств. Психотерапия ориентирована на успокоение, ободрение больных и формирование адекватной самооценки. Эффективна поведенческая терапия с выработкой уверенности в себе, а также семейная и групповая терапия.

Необходимо определить четкие границы помощи, максимально полно заботиться о пациенте в этих границах и, отказывая в чем-то, давать что-то взамен, подчеркивая при этом интерес к больному. Для облегчения завершающей фазы терапии следует предоставить пациенту возможность самому устанавливать частоту встреч и при необходимости проводить поддерживающие сессии.

Демонстративные, истероидные личности демонстрируют самый широкий диапазон психосоматических расстройств. Выделяют сенситивный тип истероидных личностей, которые отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. Демонстрируя свою слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов. В ситуациях длительного психического напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения. У них обычно наблюдается бурная аффективная реакция по поводу утраты внешней привлекательности в результате травмы или калечащей операции.

Многочасовое драматическое изложение необычной картины болезни, перемежающееся рассказами о встречах со знаменитыми людьми и другими фантазиями, затрудняет постановку диагноза. В отделении больные становятся «самыми тяжелыми, самыми трудными или самыми терпеливыми», стремятся быть в центре внимания, интригуют, конфликтуют, настаивают на назначении модных лекарств, угрожают персоналу жалобами и суицидом. Переполняясь злостью и вызывая у окружающих враждебные чувства к себе, больные невольно усугубляют тяжесть своего соматического состояния.

Применяется индивидуальная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, или поддерживающая терапия. Важно, чтобы человек осознал, что может добиться поддержки и внимания не только демонстрацией соматических симптомов, но и другими способами. После этого можно перейти к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения.

Больных, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, следует нацелить на более адаптивное использование эмоций и поощрять их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно.

Мазохистская личность отличается саморазрушительным стилем жизни. Как правило, это женщина, склонная к травмам, которая постоянно становится жертвой несчастных случаев и правонарушений, применяет морализацию, а ее реакции направлены вовне и выражаются в саморазрушительных действиях. Такое поведение используется женщинами для достижения морального превосходства.

В работе с такими пациентами следует избегать проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию. Акцент должен делаться на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. Важно игнорировать попытки пациента добиться внимания к себе за счет своих страданий и поддерживать его, когда он открыто отстаивает свои права.

Необходимо вначале вскрыть факт блокировки переживания гнева и удовольствия с помощью страха наказания и чувства вины и разрешить пациенту испытывать и сначала открыто выражать эти чувства, а затем – гнева и удовольствия. На заключительном этапе терапии акцент перемещается на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время необходимо поощрять отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери.

Паранойяльные личности проявляют недоверие к врачу и методам лечения, опасаются, что их будут использовать в каких-то целях. У них легко формируется ипохондрический синдром в борьбе за подтверждение диагноза, в котором они убеждены. Больные могут проявлять сутяжное поведение и обращаться с жалобами на врачей в высокие инстанции.

Эффективна поддерживающая индивидуальная психотерапия, которая включает открытость, постоянство, поддержку конструктивных сторон личности, акцент на реальности. Требуется безукоризненно уважительное и подчеркнуто профессиональное отношение к больному, исключаются юмор в общении и попытки интерпретировать личностные защиты. Терапию желательно начинать с наименее болезненных тем, обсуждать проблемы через аналогии с «некоторыми людьми». Встречи лучше проводить с частотой раз в 2–3 недели и предоставить пациенту самому выбирать их время.

Когнитивно-поведенческую терапию следует направить на укрепление чувства собственной эффективности пациента, развитие его навыков в преодолении тревоги и решении межличностных проблем, развитие более реалистичного восприятия намерений и действий других людей, а также способности понимать чужую точку зрения.

Отгороженные, шизоидные личности защищают свою внутреннюю хрупкость эмоциональной отстраненностью, интеллектуализацией контактов. Сенситивные шизоиды особенно ранимы, под влиянием этических конфликтов они замыкаются в себе и у них появляются астено-депрессивные симптомы. Они чаще других заболевают ишемической болезнью сердца. Больные обычно приходят к врачу с готовой концепцией болезни, игнорируя важные для диагностики симптомы, которые не укладываются в их схему. Они неохотно соглашаются на лечение, которое расходится с их представлением о том, что может им помочь.

Больные нуждаются в поддерживающей психотерапии, направленной на установление реалистических отношений с окружающим миром, в подчеркнуто заботливом, теплом отношении терапевта. Необходимо помочь ему в идентификации как негативных, так и позитивных эмоций. Важное значение имеет групповая психотерапия с постепенным расширением и углублением эмоциональных контактов, ролевой тренинг, для некоторых – терапия средой.

При трудовых рекомендациях учитывается аутистичность, стремление к ограниченным, формальным контактам. Поскольку после прекращения курса лечения пациенты склонны к постепенному возвращению к затворническому образу жизни, следует договориться о встрече через определенное время.

Антисоциальные личности рано начинают злоупотреблять алкоголем и другими психоактивными веществами, хотя плохо их переносят. Они легко идут на насилие, цинично манипулируют окружающими, используют вымышленные имена. В основном из них формируются больные с фиктивным расстройством.

Определенный результат могут дать поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия злоупотребления психоактивными веществами, длительная госпитализация. Чтобы не выглядеть фигурой, наделенной карательными полномочиями, терапевт должен опираться не на свой статус, а на уверенность в себе, стремиться заслужить доверие, но не претендовать на безошибочную объективность, придерживаться ненапряженного и необоронительного стиля межличностного общения, отчетливо видеть личные границы, обладать развитым чувством юмора.

Нежелательны как излишняя подозрительность, так и доверчивость, неприемлемы установки превосходства, отчужденности или жалости. Терапия, которая обычно включает длительное установление допустимых границ, часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на антисоциальный путь.

Расторможенные, импульсивные личности отличаются возбудимостью, вспыльчивостью, постоянной сердитой напряженностью. Они авторитарны, не терпят возражений, бурно и долго реагируют на попытку прервать их многоречивые жалобы. Они обычно страдают гипертонической болезнью с высоким уровнем артериального давления (АД), частыми кризами, нарушениями мозгового кровообращения. Во многих случаях эти пациенты подвержены рецидивирующему инфаркту миокарда.

С пациентом не следует вступать в спор, аргументировать лечебную тактику можно, ссылаясь на авторитет науки. Больному следует объяснить, что терапевт не собирается подчинять поведение пациента требованиям отделения, а готов помочь ему развить способность выбирать: действовать под влиянием побуждения или нет, чтобы потом не пришлось сожалеть о своем поступке. Важно вместе с пациентом выявить скрытую мотивацию его агрессивных действий, чтобы затем найти менее опасный способ реализации импульса. Социальные последствия агрессивного поведения могут быть сглажены семейной и групповой терапией.

Ананкастные личности отличаются тревожной мнительностью и стеснительностью, они обращаются к врачу неохотно, обычно в связи с личностной декомпенсацией в юношеском или инволюционном периоде. Многие из них почти всю жизнь страдают дискинезией толстого кишечника (особенно по спастическому типу), остеохондрозом с корешковым синдромом, а в молодые годы – вегетососудистой дистонией. Тяжелые соматические заболевания развиваются у таких людей редко, и они доживают до глубокой старости. Сильная или длительная психотравмирующая ситуация, слабость эмоциональной и вегетативной сферы способствуют появлению тошноты, головокружения, бессонницы, астенизации истощающих болезненных сомнений по поводу появления «страшной», неизлечимой патологии.

Пациентам свойственна алекситимия и низкая способность к принятию самостоятельных решений; болезнь дает возможность им использовать «язык тела» во взаимодействиях с окружающими, которым приходится принимать за них решения. Больной полон тревоги, сомнений и страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Он испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, которые были у родственников и знакомых, находит их признаки у себя, ходит от одного врача к другому, одолевает их расспросами.

Пациенты с симптомами ждут от терапевта детальной информации о механизмах субъективного восприятия заболевания, прогнозе и современных способах терапии, применении новейших методов и гарантий эффективности лечения. Приходится считаться со склонностью пациентов навязывать собственный план обследования и лечения. Поскольку пациенты ценят точность, вникают в детали, не стоит жалеть времени на систематизированные рациональные объяснения. Попытка развить в начале психотерапии более близкие эмоциональные отношения, чем это по силам ананкасту, может привести к преждевременному завершению психотерапии.

Для борьбы с тревогой и психосоматическими симптомами широко используются методы релаксации и медитация. В качестве мотивации пациента терапевт объясняет ему полезность рекомендуемого метода для улучшения работоспособности и самочувствия. Можно предложить пациенту расслабляться в течение нескольких дней и затем посмотреть, насколько больше он успевает сделать в дни, когда использует релаксацию. Также полезно оценить, насколько комфортнее чувствует себя пациент в эти дни, и оценить с ним представления о месте удовольствия в его жизни.

Требуется постоянно напоминать пациенту о необходимости как можно интенсивнее взаимодействовать с окружающей жизнью. Анализ осанки, занятия спортом и танцами помогают бороться с излишне строгой позой, дают возможность ощутить мышечную радость. Поощряется живое фантазирование, с помощью арт-терапии у пациента развивают образное, эмоциональное начало.

Для больных с пограничным расстройством личности характерен сенесто-ипохондрический синдром с необычными ощущениями, нарочито усложненными жалобами и стойкой ипохондрической фиксацией на симптомах, без адекватной эмоциональной реакции на болезнь в целом. У них часто наблюдается аддиктивное поведение: пищевая, лекарственная и алкогольная зависимости, промискуитет и др. У больных легко провоцируются аффективные кризы («депрессии заброшенности») в виде нарастающей растерянности и тревоги с импульсивными суицидальными попытками, нередко с целью угрозы и шантажа. Постоянный тревожный фон настроения приводит к тахикардии и гипертензии, которая не купируется приемом гипотензивных средств.

Эффективна симптоматическая гипнотерапия. Используется сочетание поддерживающей и разъясняющей терапии. Психотерапевт выступает в роли вспомогательного Я. Поведенческая терапия применяется с целью контроля над импульсивностью и вспышками гнева, понижения чувствительности к критике и мнениям окружающих, обучения социальным навыкам.

В работе с пациентом важно установить четкие границы и быть отзывчивым в этих пределах. В начале терапии следует быть готовым к развитию кризисов и просьб о неотложной встрече. Полезно установить правило краткой телефонной консультации во время кризиса с договоренностью о поддержке на ближайшей сессии.

Ключевые слова

Психосоматика, психосоматические болезни, соматоформные расстройства, МКБ-10, МКБ-11, DSM-5. Биопсихосоциальный подход, символическое обусловливание, базисный дефект. Симбиотическая связь с матерью, «психосоматическая мать», психосоматическая семья. Внутренняя картина болезни, ятрогения, соррогения, эгротогения, госпитализм. Вегетоневроз, векторная теория Ф. Александера, десоматизация и ресоматизация. Слабость Я, «дыры» в Эго, самоконтроль и саморегуляция, ущербная Я-структура. Точки фиксации в развитии агрессии, психодинамические факторы психосоматических больных, «прегенитальное нарушение созревания». Первичные и вторичные психосоматические заболевания. Конверсия, первичная и вторичная выгода, алекситимия, типы поведения, личностные расстройства.

Контрольные вопросы

1. Что относят к психосоматическим расстройствам в широком смысле слова?

2. В чем отличие диагностических подходов к психосоматическим расстройствам в МКБ-10 и МКБ-11?

3. Изложите концепцию Ф. Александера.

4. Опишите внутрипсихические конфликты, характерные для определенных психосоматических болезней.

5. Расскажите о концепции десоматизации-ресоматизации М. Шура.

6. Опишите подход Г. Фрайбергера.

7. В чем заключаются особенности интегративного подхода Д. Оудсхоорна?

8. Опишите роль дефицита эго-идентичности в происхождении психосоматических расстройств.

9. Как проявляется алекситимия и какова ее роль в развитии психосоматических расстройств?

10. Каковы специфические особенности психосоматических семей?

11. Опишите типы поведения психосоматических больных.

12. Какие особенности терапевтического подхода с учетом типа личности психосоматического пациента вы можете назвать?