За маской силы. Что на самом деле чувствуют мужчины

Около двадцати лет я лечил таких людей – мужчин с депрессией, которую большинство из нас легко распознает. Я называю это состояние открытой депрессией. Острая и драматическая, боль, причиняемая открытой депрессией, носит масштабный характер. В отличие от этого, у Дэвида депрессия была мягкой, неуловимой и хронической. Тот вид депрессии, от которого страдает Дэвид, даже не упоминается в большинстве литературы, посвященной этому расстройству. Руководство по диагностике, используемое большинством клиницистов по всей стране, – это Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM IV), в котором человек считается больным клинической депрессией только в том случае, если в течение как минимум двух недель у него наблюдаются признаки грусти, "подавленности" и "синевы" или снижения интереса к приятным занятиям, включая секс. Кроме того, у человека должно наблюдаться не менее четырех из следующих симптомов: потеря или увеличение веса, слишком мало или слишком много сна, усталость, чувство никчемности или вины, трудности с принятием решений или забывчивость, а также озабоченность смертью или самоубийством.

Состояние, описанное в DSM IV, – это классическая форма депрессии, о которой думает большинство из нас. Хотя многие мужчины не хотят признавать, что страдают от явной депрессии, само расстройство было признано с древних времен. Еще в четвертом веке До нашей эры Гиппократ, "отец медицины", сообщал о состоянии, симптомы которого включали "бессонницу, раздражительность, уныние, беспокойство и отвращение к еде" – описание открытой депрессии, легко узнаваемое сегодня. Гиппократ считал, что причиной недуга является дисбаланс черной желчи, одного из четырех гуморов, и поэтому назвал болезнь просто "черная желчь", что в переводе с греческого означает melanae chole, или меланхолия.

Открытая депрессия овладевает мужчинами, женщинами, а иногда и детьми из всех

В мире существуют разные слои общества, все классы, все культуры. Эпидемиологи обнаружили признаки, напоминающие открытую депрессию, по всему миру – как в развитых, так и в развивающихся обществах. И количество людей с явной депрессией, похоже, растет. Исследовательница Мирна Вайсман и ее коллеги проверили медицинские записи, относящиеся к началу века. Они подсчитали, что, даже с учетом увеличения количества сообщений, каждое последующее поколение удваивает свою предрасположенность к депрессии. Подобные тенденции были подтверждены во всем мире в ходе случайной выборки 39 000 человек из таких разных стран, как Новая Зеландия, Ливан, Италия, Германия, Канада и Франция. Исследователи обнаружили депрессию у большего числа людей и в более раннем возрасте, чем когда-либо прежде во всем мире.

По данным Национального института психического здоровья, в Соединенных Штатах от 6 до 10 процентов населения – почти каждый десятый – страдает от той или иной формы этого заболевания. И все же, какими бы отрезвляющими ни были эти цифры, я считаю, что они сильно недооценивают все влияние депрессии на жизнь мужчин. Такой человек, как Дэвид Инглс, чье состояние проявляется в более тонких формах, чем те, что описаны в DSM IV, не был бы включен в эти цифры, хотя последствия его менее очевидного расстройства достаточно сильны, чтобы угрожать его здоровью и разрушить его семью. Почему не только широкая общественность, но даже медицинское и психиатрическое сообщество доверяет депрессии только в ее наиболее очевидной и тяжелой форме? В ходе недавнего национального опроса более половины опрошенных не считают депрессию серьезной проблемой для здоровья. В другом опросе, в котором 25 % респондентов сами пережили депрессию, а еще 26 % наблюдали ее у членов семьи, около половины опрошенных все равно рассматривали это расстройство не как болезнь или психологическую проблему, заслуживающую помощи, а скорее как признак личной слабости.

Наши нынешние шаблоны осуждения и отрицания депрессии напоминают старое морализаторское отношение к болезни алкоголизма, и источник нашей минимизации сейчас во многом тот же, что и тогда. Все дело в стыде. Хотя депрессия может нести в себе определенную стигму для всех людей, неодобрение, связанное с этим заболеванием, особенно остро ощущается мужчинами. Само определение мужественности заключается в том, чтобы "стойко" переносить дискомфорт и боль. Печально предсказуемо, что Дэвид скорее отреагирует на депрессию удвоением усилий на работе, чем тем, что будет сидеть спокойно достаточно долго, чтобы ощутить собственные чувства. До начала терапии "сдача" своей боли воспринималась Дэвидом не как путь к облегчению, а как унизительное поражение. В расчете на мужскую гордость стоицизм преобладает. Слишком часто отрицание приравнивается к стойкости – "Под ударами случайностей / Моя голова окровавлена, но не сломлена".

Когда Дэвид Инглс бежит от своей внутренней беды, он воспроизводит ценности нашей культуры в отношении мужественности. Как общество, мы больше уважаем "ходячих раненых" – тех, кто отрицает свои трудности, – чем тех, кто "позволяет" своим проблемам "достать их". Традиционно мы не любим, когда мужчины очень эмоциональны или очень ранимы. Откровенно депрессивный мужчина – это и то, и другое: тот, кто не только испытывает чувства, но и позволил этим чувствам захлестнуть его компетентность. Мужчина, опустившийся в жизни, – это уже плохо. Но мужчина, которого опустили его собственные неуправляемые чувства, – для многих это неприлично.

Такое отношение часто усугубляет состояние депрессивного мужчины, так что он впадает в депрессию из-за того, что находится в депрессии, и стыдится того, что ему стыдно. Из-за стигмы, связанной с депрессией, мужчины часто позволяют своей боли зарываться все глубже и глубже от посторонних глаз. Врач Джон Раш в одном из интервью говорил о пятне "нелюдимости", которое накладывается на это состояние, и о его возможных последствиях:

[Депрессия не означает, что я слаб, не означает, что я неизлечим, не означает, что я безумен. Это значит, что у меня есть болезнь, и кому-то лучше ее лечить. Один из моих друзей говорит: "Депрессия? Черт, парень, это болезнь слабаков". Болезнь слабаков? О, да, это болезнь слабаков. И я думаю, что самый лучший слабак убивает себя.

То, на что намекает Джон Раш, верно. Для многих мужчин, стыдящихся своих чувств и отказывающихся от помощи, "болезнь слабаков" может стать причиной смерти. Мужчины в четыре раза чаще, чем женщины, лишают себя жизни.

За последние двадцать лет исследователи изучили взаимосвязь между традиционной маскулинностью и физическими заболеваниями, злоупотреблением алкоголем и рискованным поведением и продемонстрировали то, что большинство из нас уже знает на собственном опыте: многие мужчины скорее подвергнут себя риску, чем признают беду, как физическую, так и эмоциональную. В книге "То, что они несли" Тим О'Брайен приводит наглядный пример силы мужского стыда, вспоминая своих товарищей-"грантовцев" во Вьетнаме:

Они несли свою репутацию. Они несли на себе самый большой страх солдата – страх покраснеть. Мужчины убивали и умирали, потому что стеснялись этого не делать. Именно это привело их на войну в первую очередь: ничего положительного, никаких мечтаний о славе или почестях, только чтобы не краснеть от бесчестья. Они ползли в туннели, шли по точкам и продвигались под огнем. Они были слишком напуганы, чтобы быть трусами.

Предпочитая смерть угрозе позора, мужчины, о которых рассказывает О'Брайен, напоминают мне Гарри, старомодного ирландца, отца одного из моих клиентов, который стеснялся обратиться к врачу, пока рак не отъел половину яичка.

Тема "мужского" отрицания уязвимости была воплощена в моем пациенте Стэне, двадцатиоднолетнем студенте, которого я наблюдал в течение короткого времени. Однажды жаркой ночью в Форт-Лодердейле во время весенних каникул Стэн позволил втянуть себя в голливудскую драку в баре с несколькими местными жителями. После "слишком большого количества пива" и "с кучей потных приятелей", перед которыми можно было покрасоваться, Стэн начал свинговать, как это делают в кино. Стэн хвастался мне, что в ту ночь он "натворил много бед". Очевидно, кто-то нанес ущерб и ему. Одного удара хватило, чтобы перебить нерв в щеке и вызвать паралич почти половины лица Стэна. Кожа свисала, как кожа. Стэн, видевший многих целлулоидных героев, которые, получив удар, вставали и отряхивались, никогда не думал, что удар другого человека может так подействовать на его лицо.

Готовность мужчин преуменьшать слабость и боль настолько велика, что это было названо фактором их более короткой продолжительности жизни. Оказалось, что десятилетняя разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами не имеет особого отношения к генам. Мужчины умирают раньше, потому что не заботятся о себе. Мужчины дольше ждут, чтобы признать, что они больны, дольше обращаются за помощью, а получив лечение, не соблюдают его так же хорошо, как женщины.

На протяжении многих поколений мы выбирали героев-мужчин, которые буквально не состоят из уязвимой плоти – Супермена, "человека из стали", Робокопа, Терминаторов I и II. И наша любовь к неуязвимости не собирается ослабевать. Как знаменитости, так и обычные мужчины по всей стране стали испытывать новое увлечение мускулами. Каждый из 256 не мускулистых мальчиков-подростков, изученных психологом Барри Гласснером, демонстрировал либо сбои в настроении, либо нарушения поведения, связанные с чувством неполноценности. А национальный опрос 62 000 читателей, проведенный журналом Psychology Today, показал прямую зависимость между высокой самооценкой у мужчин и оценкой ими мускулистого телосложения. Озабоченность мужчин "крепкими телами" стремительно вторгается в традиционно женские сферы, такие как анорексия и булимия. Впервые значительное число мужчин присоединилось к женщинам в развитии навязчивой озабоченности размером и формой своего тела. В Америке, похоже, женщина не может быть слишком худой, а мужчина – слишком крепким.

Подобные тенденции подчеркивают, что, несмотря на нынешние разговоры о "новом мужчине" и "чувствительном мужчине", любая подвижка в строгом кодексе мужской неуязвимости может оказаться не более чем витриной. Хотя некоторые аспекты традиционной мужественности могут меняться, кодекс неуязвимости остается таким же, каким он был двадцать лет назад, когда Пэт Конрой написал свой автобиографический роман "Великий Сантини". Полковник Фрэнк Сантини, эмоционально издеваясь над своим сыном, дает ему важный совет.

"Прежде всего, – говорит ему Сантини, – ты должен защищать свою шестерку. Помните, всегда защищайте свою шестерку".

Твоя "шестерка", на жаргоне пилотов, на котором говорил отец, – это уязвимый задний двигатель истребителя, его прямая кишка, его ахиллесова пята. Как семейный психотерапевт, я читаю такую сцену между отцом и сыном со смешанными чувствами. Кодекс неуязвимости Сантини увековечивает боль. И все же, пока этот кодекс не изменится, мы не можем отвергнуть его совет как совершенно глупый. Мир мужчин и мальчиков может быть непростым. Оказывается, например, что депрессивные мужчины не являются полными параноиками, когда боятся реакции окружающих на их признание в своих переживаниях.

Исследователи Хэммен и Питерс протестировали сотни соседей по комнате в колледже именно на эту тему. Они обнаружили, что когда студентки обращались к своим соседям за поддержкой по поводу депрессии, они встречали заботу и поддержку. Напротив, когда студенты-мужчины рассказывали о депрессии своим соседям по комнате, они встречали социальную изоляцию, а зачастую и откровенную враждебность. Позднее "исследование соседей по комнате" было повторено в университетских городках по всей стране, и результаты оказались примерно такими же. Это правда, что мужчины не так легко раскрывают свою депрессию. Но также верно и то, что у многих из них могут быть веские причины скрываться.

"Мой первый психотерапевт посоветовал мне обращаться к людям", – говорит Стивен, мой тридцатилетний пациент. "В то время я учился в медицинской школе, которую, кстати, мой психотерапевт прошел сам, так что можно было подумать, что он знает лучше. "Протяни руку помощи", – говорит он. И старый добрый Стиви, который всегда делал то, что ему говорили, начал выходить на связь. Боже, как я был наивен! Протянуть руку помощи и быть раздавленным кем-то. Думаю, мои друзья были бы ближе ко мне, если бы я сказал, что у меня СПИД. Мой брат решил, что он слишком занят, чтобы общаться со мной в течение следующих семи месяцев. Вы знаете тех депрессивных парней, о которых вы читали, у которых есть мания, что от них воняет – ну, вы понимаете, что от них воняет? Так вот, мне кажется, я понял, что они чувствуют".

Стигма, окружающая депрессию, часто влияет как на страдающего мужчину, так и на его семью. У членов семьи может возникнуть желание "защитить мужское эго", потворствуя его затуманиванию. На одной из сессий Элейн говорила мне о том, что не хочет "показывать Дэвида", обращаясь к боли, которая, как она чувствовала, исходила от него. Партнерши депрессивных мужчин часто выражают страх, что если они будут говорить о состоянии мужчины, то это только усугубит ситуацию. Лучше просто "смириться с этим" и "не зацикливаться на негативе". Но когда мы преуменьшаем депрессию мужчины, боясь его опозорить, мы вступаем в ужасный сговор с культурными ожиданиями мужественности. Мы даем понять, что мужчина, который испытывает трудности, не должен ждать помощи. Он должен быть "самодостаточным". Он должен справиться со своей бедой самостоятельно.

Точно так же, как члены семьи и друзья могут чувствовать себя неловко или даже жестоко, сталкиваясь с состоянием депрессивного человека, так же могут поступать и медицинские работники, не застрахованные от предрассудков нашей культуры. Джон Раш сказал об этом так:

Врачи до сих пор неохотно ставят диагноз [депрессия], потому что им тоже кажется: "О, вы, должно быть, сделали что-то не так. Как вы попали в такую ситуацию?", что как бы означает, что пациент сам виноват. Ничего страшного, если у вас неврологическое заболевание – Паркинсорис, болезнь Хантингтона, недержание мочи, сломанный позвоночник из-за автомобильной аварии, – но как только вы переходите к более высоким областям коры головного мозга, теперь у вас больше нет болезни; теперь у вас "проблемы с самоконтролем"; теперь у вас "плохое отношение".

На одном из сеансов Элейн рассказала, что, беспокоясь о муже, она настояла на том, чтобы Дэвид "проверился" у их семейного врача, человека, который за эти годы стал ее другом. Дэвид описал мне этот визит как случай, когда "нежелающий ведет неловкого".

"Я очень люблю Боба, – сказал Дэвид, – но давайте посмотрим правде в глаза. Ему гораздо приятнее обсуждать результаты анализов, чем спрашивать о состоянии моего разума".

"Или вы пьете", – добавила Элейн.

"Или мое пьянство", – допустил Дэвид.

Специалисты по психическому здоровью, которые, как предполагается, обучены видеть больше, чем просто сообщение человека о беспокойстве или телесных жалобах, не намного успешнее врачей общей практики справляются с этой проблемой. Многие психотерапевты, особенно в нынешних условиях управляемого здравоохранения, будут лечить проявления депрессии Дэвида – его пьянство, напряженные отношения в браке или проблемы на работе – в рамках краткосрочной целенаправленной терапии, не выявляя основную причину этих симптомов.

Одним из факторов, препятствующих признанию состояния Дэвида, является то, что специалисты в области психического здоровья, как никто другой, склонны искать то, что они ожидают найти. Принятое мнение, что женщины страдают депрессией, а мужчины – нет, уводит некоторых психотерапевтов от точной диагностики.

По всей стране был проведен ряд исследований, изучающих, кто попадает в категорию депрессивных. Некоторые из них, например исследование Поттса, в котором приняли участие не менее 23 000 добровольцев, были проведены в широких масштабах. Результаты большинства из них свидетельствуют о том, что специалисты в области психического здоровья склонны гипердиагностировать депрессию у женщин и недодиагностировать это расстройство у мужчин.

В исследовании другого характера психологам давали гипотетические психиатрические "истории болезни" пациентов с самыми разными жалобами. Изменялась только одна переменная – пол клиента. Последовательно психологи диагностировали депрессивные состояния у "мужчин" как более серьезные, чем у депрессивных "женщин". С другой стороны, женщины-алкоголички считались более тяжелыми, чем их коллеги-мужчины. Эти противоречивые результаты показывают, что наложение гендерных ожиданий усложняет суждения клиницистов. Создается впечатление, что они наказывают клиентов обоих полов более серьезным диагнозом за то, что те переступают гендерные границы. Если быть депрессивным не по-мужски, а пить – не по-женски, то депрессивный мужчина должен быть по-настоящему расстроен, как и женщина-алкоголичка.

Многие мужчины скрывают свое состояние от внешнего мира, а близкие – любимые, врачи, даже психотерапевты – могут пропустить диагноз "открытая депрессия", но такой человек, как Дэвид Инглс, идет еще дальше в обмане. Дэвид не только сумел замаскировать свое состояние от окружающих, он сумел скрыть его даже от самого себя. Очень многие люди никогда не попадают в официальные списки депрессивных, потому что их открытая депрессия остается недиагностированной. Но другие мужчины, как Дэвид, не получают помощи, потому что их проявления болезни не вписываются в классическую модель, описанную в DSM IV. Дэвид страдает от того, что я называю скрытой депрессией. Она скрыта от окружающих, и в значительной степени скрыта от его собственного сознания. Тем не менее она движет многими его поступками. Дэвид Инглс погружается в работу; он облекает свое недовольство в гнев и заглушает его алкоголем. Повсюду в его жизни запрет на открытое проявление своих уязвимых чувств способствует поведению, которое делает его и окружающих все более отстраненными друг от друга. Непризнанное чувство покинутости захлестывает Дэвида, когда Элейн не отвечает ему взаимностью, и заставляет его отгородиться от нее в тонкой ответной манере, в результате чего пара попадает в эскалационный цикл отчуждения. Неосознанное отчаяние Дэвида, желающего быть вовлеченным в отношения с Чадом – быть таким отцом, каким не был его отец, – приводит его, как это ни парадоксально, к издевательствам над сыном, к повторению той самой драмы, которой он хотел бы избежать. Моя работа с такими семьями, как Инглезы, убедила меня в том, что многие из сложных моделей поведения, которые можно наблюдать в отношениях между мужчинами, вызваны депрессией.

Под названиями "замаскированная депрессия", "основная характерологическая депрессия" и "эквиваленты депрессии" о замаскированном состоянии, от которого страдает Дэвид, пишут спорадически уже много лет. Но оно редко подвергалось систематическому изучению. Исследователь Мартин Оплер еще в 1974 году заметил: "Маскированная депрессия – одно из самых распространенных расстройств в современном американском обществе, однако это, пожалуй, самая игнорируемая категория в психиатрической литературе". Это пренебрежение продолжается. Если открытая депрессия у мужчин, как правило, не замечается, то скрытая депрессия стала практически невидимой.

ГЛАВА ВТОРАЯ Сыновья Нарцисса: самооценка, стыд и депрессия

Хотя психиатрия прилагает мало усилий для изучения природы скрытой депрессии, искусство, поэзия и драматургия черпают богатый материал из этого состояния человека. Миф о Нарциссе выделяется как архетип болезни, рассказывая историю подростка, сына речной нимфы, который провел свое дикое детство, бегая и охотясь в одиночку в лесу – до того дня, когда он сам попал в ловушку.

"Нарцисс был любим многими", – так представляет свою сказку поэт Овидий. "Его хотели и юноши, и девушки; но в его нежном теле было много холодной гордости: ни юноша, ни девушка не могли коснуться его сердца". Нарцисс – лучезарный, энергичный юноша, возбуждающий страсти нимф, которых он отвергает. Одна из отвергнутых им поклонниц в отместку молится, чтобы Нарцисс когда-нибудь сам познал муки безответной любви. Желание нимфы исполняется, когда Нарцисс, разгоряченный и измученный жаждой после охоты, натыкается в лесу на чистую лужу. Он наклоняется вперед, чтобы попить, и тут же очаровывается прекрасным лицом, смотрящим на него. Нарцисс приближает губы для поцелуя и протягивает руки для объятий. Но образ, которого он так жаждет, улетучивается от его прикосновений, возвращаясь вновь каждый раз, когда он отстраняется. Когда Нарцисс плачет от досады, его падающие слезы разбивают фигуру в воде, и он умоляет дух не покидать его. "Останься, я умоляю тебя!" – кричит он. Позволь мне хотя бы взглянуть на тебя, если не могу прикоснуться к тебе". Этим, – говорится в конце сказки, – и многим другим в том же духе он лелеял пламя, которое его поглотило". Нарцисс теряет всякую мысль о еде или сне. Очарованный, он чахнет, увядает и умирает.

Чтобы разобраться в этой странной истории болезни, необходимо понять истинную природу недуга молодого человека. Люди часто думают о Нарциссе как о символе чрезмерного самолюбования, но на самом деле он является примером обратного. Как заметил в 1500-х годах философ эпохи Возрождения Марсилио Фичино, Нарцисс страдал не от переизбытка самолюбия, а скорее от его недостатка. Миф представляет собой притчу о параличе. Юноша, который сначала появляется в беспокойном движении, внезапно оказывается прикованным к одному месту, не в силах покинуть ускользающий дух. Как заметил Фичино, если бы Нарцисс обладал настоящим самолюбием, он смог бы покинуть свое очарование. Проклятие Нарцисса – это неподвижность, вызванная не любовью к себе, а зависимостью от своего образа.

Как и одержимость Нарцисса, скрытая депрессия в своей основе является расстройством самооценки. Здоровая самооценка по сути своей внутренняя. Это способность ценить себя перед лицом собственного несовершенства, а не из-за того, что у человека есть или что он может сделать. Здоровая самооценка предполагает, что все мужчины и женщины созданы равными; что достоинства, присущие одному человеку, не могут быть ни больше, ни меньше, чем у другого. Такое видение самоценности не требует от нас утраты способности к тонкой дискриминации. Мы по-прежнему можем признавать свои дары и ограничения, равно как и дары и ограничения других людей. Но наше базовое ощущение себя как ценного и важного не повышается и не понижается в зависимости от внешних атрибутов. Родители демонстрируют основы здоровой самооценки, когда говорят о своих маленьких детях. Родители могут отметить, что Салли – гениальная, в то время как брат Билл обладает лишь средним интеллектом, или что Билл – прекрасный спортсмен, в то время как Салли не умеет координироваться. Но ни один здоровый родитель не будет ценить одного ребенка по сравнению с другим из-за таких качеств. Теоретики развития называют этот важнейший компонент здорового родительства "безусловным позитивным отношением". Теплое отношение родителей, "блеск в глазах матери", усваивается маленьким ребенком и становится семенем его способности к самооценке.

То, что естественно для детей, часто упускается из виду в отношении взрослых, в том числе и нас самих. Общество побуждает многих из нас забыть о врожденной ценности и вместо этого восполнить ее недостаток внешними ценностями, такими как богатство, красота, статус. Чем больше дефицит истинной самооценки, тем сильнее потребность в ее восполнении.

Нарцисс, "полный холодной гордости", производит впечатление неприкасаемого. Но миф понимает его тайную уязвимость. Не имея способности к подлинным отношениям, он становится очарованным и в конце концов порабощенным собственным отражением. С клинической точки зрения можно предположить, что этот молодой человек так и не смог развить в себе способность метаболизировать любовь, вбирать ее в себя и делать своей собственной. Терапевт предположил бы, что в раннем развитии Нарцисса его не лелеяли, он никогда не принимал тепло безусловного уважения глубоко внутри. Вместо внутреннего чувства собственной значимости он стал одержим собственным обожанием, отражающимся на нем извне. Это никогда не сможет восполнить его, потому что никакое внешнее одобрение, престиж или воспитание не заменят его самого.

Нарцисс, влюбленный в свой образ, подобен человеку, влюбленному в свой счет в банке, в свою внешность или в свою власть. Нарцисс – это эмблема для всех мужчин, увлеченных чем-либо, кроме своей собственной глубинной сущности. Поскольку скрытая депрессия у таких мужчин проистекает из недостатка внутренней жизненной силы, защита отраженной славы редко бывает успешной. Каждый раз, когда Нарцисс тянется обнять объект своего желания, он лишь заставляет его отстраниться. Даже его слезы, выражение боли, нарушают прекрасный образ и не могут быть разрешены. Нарцисс должен возложить все свои подлинные чувства, все свои потребности на алтарь поклоняющегося ему отражения. Он должен "лелеять пламя, которое его поглощает". Как и любой другой наркоман, Нарцисс попадает в цикл, из которого не может вырваться, вплоть до смерти. Такова основная динамика скрытой депрессии.