Тяга. Всемирная история зависимости

Люди употребляют наркотики не без причин: банальность этого утверждения уравновешивается лишь нашей неспособностью увидеть и осознать это. Это проходит красной нитью через все мемуары о зависимости. Кэролайн Нэпп описывает, как «спиртное заняло место любовника и постоянного спутника», поддерживая иллюзию эмоциональной подлинности, которая будто бы открывала доступ к более искренним и полным чувствам. Уильям Берроуз[51] пишет, что героин дает «кратковременную свободу от требований стареющей, осторожной, ворчливой, напуганной плоти»[52]. Оуэн Фланаган, выдающийся философ, подробно писал о собственной алкогольной и бензодиазепиновой зависимости, которая излечивала «экзистенциальную тревогу, из-за которой мне было неспокойно находиться в собственной шкуре»[53].

Я думаю о том, как впервые попробовал алкоголь на пивной вечеринке у одного из сынков-мажоров на первом году старшей школы. Я был ботаном и играл в школьном оркестре, меня на такие вечеринки обычно не приглашали, но на эту позвали весь класс, даже меня.

Представление о первом глотке спиртного как о волшебном эликсире – расхожее клише, но для меня все оказалось именно так. В похожем на пещеру цокольном этаже дома в Нью-Джерси я выпил из красного пластикового стаканчика водянистого разливного пива и понял: весь фокус не в том, что прибавляется, а в том, что вычитается. Моя застенчивость и социофобия куда-то испарились, я чувствовал себя свободным, расслабленным и радостным, я ощутил свою связь с людьми. Я пил пиво через воронку, и школьные задиры, которые стреляли в меня из пневматики и избивали, теперь мне аплодировали. Дойдя до дома с приятелем из секции саксофона, я упал на лужайку перед крыльцом и почувствовал, как земля бережно подхватила меня. Меня наполнило такое чувство безопасности, что я засмеялся, вздохнув глубоко, как будто у меня гора с плеч свалилась.

Алкоголь стал мне хорошим другом и соратником на весь остаток учебного года, а когда настало время поступать в колледж, я явился на собеседование в Массачусетский технологический с бодуна, к тому же опоздал. Это был университет моей мечты, и я профукал свой шанс.

Рассуждения Августина в «Исповеди» актуальны и сегодня благодаря живым и запоминающимся описаниям его внутренней борьбы. В глубине души он стремился к целомудрию, однако не мог противостоять своим сексуальным желаниям: «И две мои воли, одна старая, другая новая; одна плотская, другая духовная, боролись во мне, и в этом раздоре разрывалась душа моя»[54]. Несколько десятилетий назад немецкие врачи ввели в обиход термин das Nichtaufhörenkönnen[55], буквально «неспособность остановиться», который считался главным диагностическим критерием «истинного алкоголизма», а в наши дни некоторые исследователи утверждают, что лучший термин, передающий самую суть зависимости, – акрасия[56]. Их аргументация строится на том, что, вероятно, расстройства употребления психоактивных веществ и в самом деле представляют собой непрерывный спектр, и мы не можем провести определяющую черту, за которой начинается зависимость, на основании тяжести злоупотребления, однако мы наверняка можем провести эту черту, основываясь на субъективном ощущении потери контроля.

Существуют и другие исторические личности[57], которые вполне подходят под диагноз зависимости, но не всегда известно, вели ли они столь же напряженную внутреннюю борьбу, как Августин. Их примеры подводят нас к еще одной трудности, связанной с понятием зависимости. Марк Антоний (возлюбленный Клеопатры), по-видимому, был подвержен пьянству: однажды его стошнило прилюдно, когда он выступал на суде, будучи ближайшим соратником Цезаря. «Начальник конницы, для которого даже рыгнуть было бы позором, извергая куски пищи, распространявшие запах вина, замарал переднюю часть своей тоги и весь трибунал!»[58] – пишет Цицерон во второй филиппике против Марка Антония[59]. И хотя Марк Антоний опубликовал книгу в защиту и оправдание своего легендарного пьянства, его современники, например Сенека Младший, называли алкоголь главной причиной его падения[60]. Отметим также, что в любой биографии Александра Македонского[61] можно найти указания на усугубляющиеся проблемы, вызванные алкоголем: он сжег дотла Персеполь во время попойки, убил своего любимого наставника и друга Клита Черного в пьяном угаре, проводил алкогольные состязания, в которых десятками гибли его соратники, продолжал пить вопреки советам врачей, даже страдая от тяжелой лихорадки, и умер, не дожив всего месяц до 33 лет.

Все эти примеры указывают на гетерогенность явления зависимости. Сегодня принято говорить о зависимости так, как если бы она была чем-то единым, не только ясно и однозначно отделенным от «нормы», но и более или менее одинаковым у разных пациентов. На самом же деле зависимость проявляет себя очень разнообразно, в том числе и на уровне самовосприятия. Некоторые люди категорически отрицают наличие проблемы, у них нет никакого ощущения внутреннего конфликта, даже когда их зависимость очевидна при взгляде со стороны.

В отделения неотложной помощи часто попадают люди, чье здоровье серьезно подорвано зависимостью, и тем не менее они не признают ее как факт. В одном отчете из больницы «Белвью» описан случай 32-летнего пациента с тяжелой алкогольной зависимостью[62]: в его медицинской карте было зафиксировано 432 поступления в отделение неотложной помощи и девять попаданий в реанимацию, а впоследствии смерть от переохлаждения. Зависимость представляет угрозу жизни независимо от того, что люди говорят о своем внутреннем конфликте или отсутствии такового. Такие пациенты не подпадают под определение зависимости через акрасию, однако подпадают под более широкое определение зависимости, которое подразумевает «регулярное употребление, несмотря на негативные последствия для здоровья».

Это различие в определениях чрезвычайно важно. Определение зависимости «извне», не принимающее во внимание самовосприятие, позволяет установить диагноз без участия пациента. Это открывает возможности для разного рода вмешательств, принудительного лечения и системы внешнего контроля над людьми с расстройством употребления психоактивных веществ. Такое определение и различные его вариации долгое время лежали в основе карательных подходов к зависимости.

Актуальное Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам не проводит такого различия. Оно опирается на зонтичный термин «расстройство употребления психоактивных веществ»[63], который включает в себя как объективные, так и субъективные диагностические критерии. Расстройство употребления психоактивных веществ может быть выявлено на основании самодиагностики пациента – например, критерием может служить то, что он часто употребляет больше, чем планировал. Однако этот же диагноз можно поставить исходя из более объективных критериев: к примеру, если пациент тратит много времени на деятельность, связанную с употреблением веществ, испытывает проблемы дома и на работе или употребление веществ представляет угрозу его здоровью.

Авторы диагностического руководства намеренно пошли на этот компромисс, так как это позволило повысить надежность диагностических критериев. Но платой за надежность критериев[64] стала утрата гетерогенности в восприятии зависимости. К примеру, сегодня среди правозащитников и активистов распространено мнение, что следует заменить термин «человек с зависимостью» термином «человек с расстройством употребления психоактивных веществ», так как последний является более сострадательным и менее стигматизирующим. Однако предложенные термины нельзя считать полностью равнозначными: диагноз «расстройство употребления психоактивных веществ» охватывает множество людей, испытывающих проблемы с веществами, однако не обязательно чувствующих по этому поводу внутренний конфликт или идентифицирующих себя как зависимых.

Альтернативная стратегия состоит в том, чтобы провести более четкие разграничения внутри этого гетерогенного поля. Аристотель считал целесообразным выделить несколько типов акрасии и отличать «сознательную» акрасию от более губительной «невоздержанности», когда человек импульсивно следует своим страстям и желаниям. Аналогичным образом американский философ Гарри Франкфурт в знаменитой статье 1971 года[65] проводит различие между «добровольным» и «недобровольным» наркоманом: и тот и другой испытывают желание принять наркотик, однако добровольный наркоман не испытывает по этому поводу внутреннего конфликта, тогда как недобровольный не хочет этого хотеть. «Недобровольный» наркоман, таким образом, имеет субъективную зависимость, как Августин Блаженный или моя пациентка Сьюзен, которая страдает от ощущения утраты контроля. Александр Македонский, скорее всего, относился к типу «добровольных», как и бесчисленные завсегдатаи отделений неотложной помощи и палат интенсивной терапии.

Диагностика – тонкое искусство, и она лишь осложняется объемом работы, которую влечет за собой тот или иной диагноз. От того, считаем мы то или иное заболевание психическим нарушением или нет, зависит очень и очень многое[66] не только в медицине, но и в юриспруденции, политике и социологии: это влияет на страховые выплаты, на вынесение обвинительного или оправдательного приговора, на философию и этику, поскольку, называя что-либо болезнью, мы тем самым признаем это состояние недобровольным, а следовательно, признаем, что человек не несет за него вины. Диагноз «расстройство» может означать разное для разных людей: для ученого, который ищет финансирование на свои исследования, для врача, который объясняет пациенту риски и варианты лечения, для правозащитника, который борется за социальные изменения, и, в конце концов, для человека, который пытается осознать свою идентичность.

На сегодняшний день единственно верным решением представляется соблюдать точность и осторожность при описании столь сложного и многогранного концептуального поля, что в свою очередь порождает новый вопрос: откуда изначально появилось слово «аддикция», которым мы обозначаем зависимость в научной литературе?

В июле 1533 года молодой человек по имени Джон Фрит, всего восемь лет как окончивший Кембридж, был заключен в тюрьму лондонского Тауэра, а позже сожжен живьем как еретик. Будучи тайным членом движения Реформации, которому на тот момент не было и 20 лет, Фрит долгое время скрывался в подполье и писал памфлеты и книги, критикующие католическую церковь. И хотя он был лишь одним из сотен протестантских мучеников, погибших за веру, он стал первым, по признанию современных лингвистов, кто употребил слово addict в английском языке[67], – причем ни много ни мало цитируя самого папу римского.

Термин «аддикция» происходит от латинского ad-dicere, что значит «присуждать, приговаривать». В классической латыни был юридический термин addicere, означавший «передать в собственность». Имелось и слово addictus – так назывался дебитор, который передавался в рабство кредитору в уплату долга[68], и некоторые современные авторы охотно ссылаются на этот факт, чтобы подчеркнуть недобровольный, рабский характер явления зависимости. Но у слова имелись и другие значения. Термин addicere также относился к авгурам – явлению воли богов через знаки и предзнаменования, например полет птиц, – и означал глубокую преданность[69], привычное поведение или явное предпочтение. Джон Фрит в вышеупомянутом тексте пишет следующее: «Судите… обо всех этих вещах невооруженным взглядом / не будьте частично подвержены (addict)[70] тому или иному / Но судите о них согласно Писанию». То есть он убеждает читателя судить непредвзято, не привязываться к предубеждениям.

Для Фрита и других реформаторов слово addict, «подверженный», значило очень много. Оно было заимствовано из латыни, в которой многие английские писатели того времени черпали слова для пополнения своего вокабуляра и выражения новых понятий. Многие из тогдашних заимствований не прижились, однако это слово осталось в языке. В языке ранних реформаторов слово addict несло большую понятийную нагрузку – в нем присутствовали глубина и сложность, которые указывали на неизведанную серую область между свободой воли и принуждением[71].

Важно отметить, что это слово описывало не состояние и не статус, а действие. Аддикция в понимании ранних протестантов не «случалась» с человеком, она не была силой, которая сломила его волю, – он сам ее выбирал. «Подвергнуть» себя чему-то неправедному, как Фауст, считалось страшным делом, однако вместе с тем такая «подверженность» заслуживала прославления как пример почти героической преданности и верности[72].

Такая аддикция далеко не всегда несла в себе негативные коннотации. Надменный человек мог быть подвержен гордыне, злодей мог быть подвержен греху[73], а верующий – идее служения. Слово addict обозначало, таким образом, парадоксальное явление «добровольного подчинения себя»[74], объединяя в своем значении активное действие и утрату личного контроля. Это был активный отказ от свободы воли, свободный выбор в пользу несвободы. Этот парадокс удивительно точно передавал главную теологическую проблему того времени, и благодаря этому слово обрело такую популярность.

Ранние протестанты, как и Августин, много размышляли о судьбе, свободе и подчинении воли. Протестантская традиция особенно много внимания уделяет свободе, связывая спасение с идеей самодисциплины[75]. Пьеса Кристофера Марло «Трагическая история жизни и смерти доктора Фаустуса»[76] породила столько конкурирующих интерпретаций (Мог ли Фауст поступить иначе? Следует ли видеть в его судьбе мрачное предзнаменование или критику кальвинистского детерминизма?), что ходили слухи о зрителях, сходивших с ума во время спектакля, и настоящих дьяволах, появляющихся на сцене. Но история доктора Фауста – не просто рассказ о судьбе и проклятии, это описание особого типа преданности, который ведет к утрате свободы. В этой связи примечательно, что в англоязычном издании «Народной книги» 1592 года Фауст описывается как addicted, «подверженный»[77].

Несмотря на нашу склонность рассматривать аддикцию довольно узко – как серьезное нарушение поведения, чаще всего связанное с употреблением психоактивных веществ, – в повседневном языке мы часто говорим в терминах зависимости о своих предпочтениях, называя любимое телешоу, или приложение, или еду, или новое хобби «своим наркотиком». Я знаю, что это покоробило бы некоторых врачей и исследователей, и раньше меня тоже это беспокоило, пока я не понял, что такое употребление как раз очень точно отражает многогранность и сложность самого понятия, подразумевающего и нарушение выбора, и универсальность, и разнообразие проявлений зависимости.

С самого начала слово «аддикция» было не узким описанием медицинской проблемы, а невероятно богатым и сложным понятием, отсылающим к глубинным загадкам человеческой души. Этот термин связан не только и не столько с наркотиками, сколько с вопросами выбора и свободы воли, а также с извечной проблемой неспособности человека контролировать самого себя. Говоря о зависимости, мы обязаны выражаться ясно, но не менее важно осознавать парадоксальную сущность этого понятия: лучше сразу принять его емкость и гибкость, нежели пытаться преодолеть пять веков его существования в человеческой культуре. Можно считать понятие аддикции ошибочным – ведь оно настолько расплывчато и изменчиво, что может казаться бессмысленным и вводящим в заблуждение. А можно рассматривать его как палец, указывающий на луну, – загадочный и порой сбивающий с толку, но такой человеческий жест. Я предпочитаю второе.

Два. Эпидемия

В конце октября 1492 года Христофор Колумб начал терять терпение. Его первая экспедиция проходила неудачно: матросы были на грани бунта[78], торговля с аборигенами, таино, шла ни шатко ни валко. Колумб жаждал найти золото или, на худой конец, установить контакты с Китаем (он был убежден, что экспедиция добралась до краев Азии, – и до конца жизни пребывал в этом заблуждении). К 1 ноября, когда корабли Колумба бросили якорь у северо-восточного побережья Кубы, он решил, что достиг материка. Колумб отправил на берег, покрытый буйной растительностью, несколько человек, включая разведчика по имени Родриго де Херес, с рекомендательными письмами к великому хану.

Де Херес и его спутники вернулись пять дней спустя. Они набрели на большое поселение таино, однако, к разочарованию Колумба, не обнаружили ни специй, ни золота, ни каких-либо признаков великой китайской империи. Единственным любопытным открытием стало то, что местные аборигены скручивают в трубочку листья какого-то неизвестного растения[79], поджигают их и затем вдыхают дым.

Подобная деятельность была им совсем не знакома (в Европе в то время еще ничего не знали о курении), и разочарованный Колумб даже не догадывался, что наткнулся на растение, которое в будущем станет основой многомиллиардной индустрии. Де Херес моментально, как это часто бывает, пристрастился к табаку и привез эту привычку с собой в родной городок Аямонте на юго-западе Испании, где его соседи пришли в такой ужас от вида выдыхаемого изо рта дыма, что донесли на него инквизиции, обвинив в колдовстве. Де Хереса посадили в тюрьму[80] на семь лет. К тому времени как его выпустили на свободу, табак из дьявольского растения превратился в последний писк моды в европейских высших кругах, а затем распространился по всей Евразии, так что современная культура без него просто немыслима.

У каждой цивилизации на Земле складываются собственные отношения с психоактивными веществами. В некоторых случаях люди и наркотики сосуществуют мирно – как, например, таино и табак, – поскольку социальные устои и традиционная мудрость держат ситуацию в узде. Однако временами эти отношения могут становиться напряженными, особенно когда новый наркотик – или новая вариация старого – запускает волну злоупотребления. В течение многих веков подобные волны и связанные с ними проблемы привлекали большое внимание и звались «эпидемиями».

Использование термина «эпидемия» в отношении волны злоупотребления наркотиком не вполне точно и иногда приносит очевидный вред[81]. Во-первых, под этим словом может подразумеваться возросшая доступность наркотиков, рост употребления, или ущерба, или зависимости. Во-вторых, слово «эпидемия» предполагает некую медицинскую модель, потенциально игнорирующую другие социальные факторы и считающую наркотики своего рода патогеном, который необходимо уничтожить. Это очень важные оговорки, и важно осознать, что, называя очередной наркокризис эпидемией, мы не должны возлагать ответственность за него только на систему здравоохранения или пытаться уничтожить все наркотики подчистую. Тем не менее далее в книге я буду называть эти явления эпидемиями – прежде всего потому, что именно так они трактовались и обсуждались в течение нескольких столетий.

Внимательнее приглядевшись к этим повторяющимся эпидемиям, мы можем лучше понять движущие ими силы и представления о зависимости, которые возникают в результате. После того как современный мир пережил целый ряд таких эпидемий, случавшихся с незавидной регулярностью начиная с открытия табака, этому появилось несколько возможных объяснений: варварские и опасные наркотики, циничные денежные интересы, глубинные социальные проблемы. Взглянув шире, можно увидеть, что каждое из объяснений содержит долю правды, поскольку все эти силы сосуществуют и порой тесно переплетаются, однако зачастую эпидемии порождают панику, несоразмерную нанесенному ими вреду.

Путешествия Колумба происходили на заре новой эры, которую Дэвид Кортрайт, один из ведущих современных историков, занимающихся проблемой зависимости, назвал «психоактивной революцией»[82]. Эта эра ознаменовалась регулярным появлением все новых мощных и зачастую пугающих психоактивных веществ. Хотя алкоголь и был широко распространен, Европа на рубеже XV–XVI веков оставалась поразительно наивной в отношении большинства других наркотиков, хорошо известных сегодня: от кокаина и табака до кофе и чая. Однако с 1500 по 1789 год неудержимое стремление к развитию межконтинентальной торговли и новым завоеваниям подарило европейцам не только торговые маршруты, но и множество экзотических растений, оказывающих мощное воздействие на тело и ум, а также, что не менее важно, новые способы их употребления.

Всего за несколько десятилетий после появления в Европе кофе, чай и шоколад превратились в легкие наркотики массового употребления[83], сделав новые способы расширения сознания доступными широким слоям населения и увеличив ассортимент наркотиков, употребляемых «не по назначению». Даже сахар был поначалу редким «лекарством», предназначенным лишь для королей и аристократов, и лишь намного позже стал краеугольным камнем современной западной диеты. Аналогичным образом опиум использовался в первое время исключительно для медицинских целей, но уже в XVI веке бесстрашный португальский врач и ботаник по имени Гарсия да Орта прислал из Гоа весть, что в индийском обществе некоторые люди употребляют опиум[84], чтобы разрешить свои психические проблемы. Отчет да Орты был одним из многих свидетельств немедицинского применения опиума, появившихся в последующие годы, в частности в начале XIX века в рамках увлечения Востоком среди представителей романтизма, включая Сэмюэла Тейлора Кольриджа.

По мере того как новый наркотик становился все более распространенным в широких слоях населения и все чаще употреблялся для развлечения, а не в медицинских целях, он порождал новое явление: страх перед наркотиками. Страх перед наркотиками – это форма моральной паники, которая почти всегда поддерживается, а порой даже инициируется элитами с целью поддержания социального порядка в обществах, переживающих стремительные изменения. Табак считался поначалу особым, редким лекарством, практически панацеей, с которой французскую аристократию познакомил молодой дипломат по имени Жан Нико[85]. В Англии сэр Уолтер Рэли стал основоположником моды на рекреационное курение, которое в первое время ассоциировалось с представителями праздного класса. Денди учились выдувать сложные дымовые кольца и облачка, «дымящие кавалеры» носили с собой табакерки из золота, серебра и слоновой кости, а трубку разжигали, поднося уголек на острие шпаги[86]. Но когда табак начал распространяться на все остальные социальные слои, он вызвал сильный страх и все более отчаянные попытки взять его употребление под контроль. Джахангир, падишах империи Великих Моголов, полностью запретил курение. Папа римский Урбан VIII угрожал любителям нюхательного табака[87] отлучением от церкви (по слухам, папа был возмущен рассказами о священниках, у которых случались от него приступы чихания во время мессы). Русские, японские и китайские правители[88] вводили суровые наказания за употребление табака. В 1620–1630-х годах султан Османской империи Мурад IV карал любителей табака высокими штрафами, а иногда и смертью: однажды он казнил 20 своих офицеров «после жесточайших пыток»[89]. Но что бы они ни делали, распространение табака было не остановить. Некоторые из тех 20 вояк, которых приказал казнить Мурад IV, тайком пронесли с собой в рукавах трубки, чтобы сделать несколько последних затяжек перед смертью.

Негативное отношение к наркотикам в тот период было тесно связано с боязнью всего чужеродного, с классовыми предрассудками, отвращением к греху и со стремлением пресекать подрывную деятельность. Английский король Яков I, серьезный и набожный человек, непримиримый враг греха и колдовства, обратил свои силы на борьбу с новой опасностью, выпустив в 1604 году трактат под названием «Протест против табака»[90], в котором критиковал своих подданных за подражание «варварским и животным манерам диких, безбожных и раболепных индийцев, особенно этой мерзкой и зловонной привычке». За ним последовали другие авторы, поднявшие панику по поводу «страшной чумы»[91]. Страх перед наркотиками, распространенный в то время, не имел ничего общего с реальным ущербом здоровью или боязнью «зависимости» – люди пока еще не осознали всех рисков, связанных с курением табака, а идея зависимости как медицинской проблемы, связанной с наркотиками, еще даже не была сформулирована. Однако, как нам известно сегодня, табак приносил реальный вред и нес в себе иную, более коварную угрозу.

В детстве мне очень нравилось побережье Нью-Джерси. Я обожал широкий променад, где были установлены палатки с карнавальными играми. Все лето я проводил у шумных автоматов для игры в скибол или у колеса фортуны, собирал билетики, чтобы обменять их на набор бейсбольных карточек, всей душой надеясь собрать коллекцию своих любимчиков из состава «Янкис». Единственным, что омрачало радость, была сама поездка туда: в машине было просто нечем дышать, поскольку и мама и папа курили всю дорогу, то есть целый час, без перерыва.

Пассивное курение стало весьма обсуждаемой проблемой еще в 1980-х, и даже в начальной школе я хорошо понимал связанные с ним риски и недоумевал, отчего родители их не понимают. Сидя на заднем сиденье, я умолял их открыть окно до тех пор, пока отец весьма неохотно не приопускал свое на пару сантиметров.