Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь

Внимание! Прочесть перед началом работы!

Прежде чем приступать к использованию этой книги с клиентами, сначала ознакомьтесь с ее содержанием. Чем лучше вы его освоите, тем проще будет адаптировать текст и письменные задания к потребностям конкретных клиентов. Подключение РРН2 к курсу терапии предполагает, что клиент сможет использовать ее дома и, таким образом, будет непрерывно отрабатывать необходимые ему навыки. Наконец, в РРН2 есть множество блоков с полезными советами, которые помогут, если вы зайдете в тупик на сеансах терапии.

РРН2, глава 1 «Как книга “Разум рулит настроением” может вам помочь»

Ожидания играют важную роль для успеха психотерапии и других видов врачебного вмешательства. В первой главе РРН2 всего четыре страницы, тем не менее в ней содержится обзор потенциальных преимуществ от использования РРН2, что укрепляет ожидания читателя в отношении положительных результатов. Вы можете поддержать клиента, который надеется получить пользу от курса психотерапии и применения книги «Разум рулит настроением», если будете лаконично и естественно делать примерно такие замечания: «Когнитивно-поведенческая терапия, на основе которой создана эта книга, является одним из самых успешных направлений психотерапии для решения тех проблем, с которыми вы столкнулись. Поэтому я и предлагаю вам пользоваться ею», «Многим людям [или «моим клиентам», если это справедливо в вашем случае] эта книга помогла научиться управлять тем-то и тем-то. Если хотите, можем попробовать помочь и вам».

Важно, чтобы любые ваши заявления были честными. Не нужно навязывать ни свой курс психотерапии, ни РРН2. Не надо говорить: «Я уверен, что это быстро вам поможет». Лучше сказать так: «Я полагаю, что этот подход будет полезен. Если хотите, мы попробуем его применить в течение ближайших нескольких недель и посмотрим, будет ли от этого польза. Конечно, гарантий нет никаких. Если это не поможет, попробуем что-то еще».

В конце каждой главы РРН2 есть заключение. Такие заключения напоминают нам, психотерапевтам, о ключевых моментах, которые необходимо усвоить нашим клиентам. Поэтому заключения перепечатываются и в соответствующих главах этого клинического руководства. Например, заключение из главы 1 приведено в рамке ниже.

Поскольку в главе 1 нет письменных заданий для выполнения или указаний по отработке навыков, большинство клиентов могут прочесть главу 2 на той же неделе, что и главу 1. Если вы не уверены, что люди могут это сделать или в этом заинтересованы, порекомендуйте им прочесть главу 1 и добавьте, что они могут ознакомиться и с главой 2, если им захочется. Если человек соглашается прочитать главу 1, но не делает этого, значит, он или не хочет использовать пособие, или испытывает трудности с чтением, или сомневается, что психотерапия пойдет ему на пользу, или не уверен, что хочет работать с вами. Так бывает редко, но в этом случае нужно разобраться с мыслями и чувствами человека по поводу курса психотерапии или применения РРН2 на следующем приеме.

Глава 1. Заключение

• Когнитивно-поведенческая терапия – проверенный и эффективный способ лечения депрессии, тревоги и других расстройств настроения.

• КПТ также может применяться при расстройстве пищеварения, злоупотреблении алкоголем и наркотиками, стрессах, заниженной самооценке и иных проблемах.

• Книга «Разум рулит настроением» написана для того, чтобы последовательно обучать навыкам КПТ.

• Многие отмечают, что чем больше времени они отводят на отработку навыков, тем лучше их состояние.

• В конце книги даются указатели, благодаря которым вы сможете составить собственный план прочтения книги, чтобы проработать то состояние, которое тревожит вас в первую очередь.

РРН2, глава 2 «Анализируем ваши проблемы»

Четыре основных персонажа

На протяжении всей книги нас сопровождают четыре главных персонажа, и мы знакомимся с ними в главе 2: это Бен, Линда, Марисса и Вик. Они представляют людей с легко распознаваемыми и конкретными диагнозами, и у каждого из них множество различных проблем.

• Бен страдает от депрессии. Она у него появилась недавно.

• У Мариссы депрессия возникает регулярно, иногда провоцируя суицидальные мысли и поведение.

• Линда жалуется на множество проблем, связанных с чувством тревоги, в том числе на панические атаки, аэрофобию.

• Вик восстанавливается от алкогольной зависимости. Он испытывал приступы тревоги, у него низкая самооценка, он страдает от чувства вины и стыда, а также вспышек гнева, которые ставят под угрозу его взаимоотношения с женой Джуди.

Истории этих персонажей приводятся в нашей книге для того, чтобы читатели могли понять, как различные принципы и навыки, которым обучают в РРН2, можно применять для преодоления распространенных проблем и жизненных трудностей. Большинство письменных заданий из РРН2, помогающих освоить новые навыки, подкрепляются примерами из жизни одного или нескольких из этих четырех персонажей, чтобы читатели могли лучше понять, как выполнять упражнения. Читатели могут проследить за прогрессом в обучении этих четырех персонажей на протяжении книги и даже узнать, что произошло с ними после терапии, из эпилога РРН2. Читатели часто отождествляют себя с одним или несколькими из этих персонажей, особенно когда имеют схожие проблемы. Однако делать это совсем не обязательно. В разных главах книги описываются истории других, второстепенных, персонажей, являющихся иллюстрацией большого разнообразия трудностей, с которыми сталкиваются люди.

Пятичастная модель

Простая пятичастная модель (Padesky & Mooney, 1990) для описания и анализа проблем приводится в главе 2. Читатели наблюдают за тем, как четыре главных персонажа из РРН2 переносят в эту модель информацию о своей жизни. Тот факт, что четыре разных комплекса проблем вписываются в одну и ту же модель, убеждает читателей в том, что их случай тоже к ней подойдет. Простая и удобная в использовании пятичастная модель помогает описать основные понятия, связанные с актуальными проблемами клиентов (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009).

Одно из наиболее распространенных заблуждений в отношении КПТ заключается в том, что этот подход предполагает приоритет мыслей по отношению к настроению и поведению. Пятичастная модель, которая приводится на рис. 2.1 в РРН2 (и в этом клиническом руководстве также на рис. 2.1), более точно передает теоретические посылы КПТ. В ней отражается постоянное взаимодействие поведения, мыслей, настроения и физических ощущений. Изменения в любом из этих компонентов приводят к изменениям в других компонентах. И эти четыре составляющие личности постоянно находятся под воздействием окружающей среды: ситуаций (например, финансовые трудности) и межличностных взаимодействий (например, социальная поддержка и ответственность), а также более широкой среды (например, среда крупного города или маленького населенного пункта) и культурных факторов (например, этнические, расовые факторы, сексуальная ориентация или религиозные воззрения) как в настоящее время, так и в историческом контексте (Padesky & Mooney, 1990). Клиентам рекомендуют выполнить письменное задание 2.1 «Анализируем мои проблемы». Напомните клиентам о разделе «Полезные советы» из РРН2. Когда у клиентов возникают трудности при самостоятельном выполнении задания, вы можете заполнить его вместе во время следующего приема. В заключении к главе 2 говорится о том, чему научатся ваши клиенты, выполняя это упражнение.

Рис. 2.1. Пятичастная модель определения жизненного опыта

© 1986 by Christine A. Padesky

Глава 2. Заключение

• У каждой проблемы пять составляющих: внешние факторы/жизненные ситуации, физические реакции, настроение, поведение и мысли.

• Каждая из пяти частей находится во взаимодействии с остальными.

• Небольшие изменения в одной сфере приводят к изменениям в остальных.

• Анализируя все пять частей, вы сможете под другим углом взглянуть на свои проблемы и вдохновиться на позитивные изменения в жизни (см. письменное задание 2.1).

Лучше не просто повторять эти обучающие принципы с клиентом, а выводить их из выполненных им письменных заданий, как проиллюстрировано в следующем диалоге.

Психотерапевт: Интересно было бы прочесть ваше письменное задание. Трудно ли было его выполнять?

Жонтель: Пару раз я была озадачена, но мне помогли «Полезные советы» на следующей странице.

Психотерапевт: Я рад. А вы хорошо поработали. Вижу, что те проблемы в общении с дочерью, о которых вы мне рассказывали, в этом письменном задании не отражены. У вас улучшились взаимоотношения или вы забыли об этом написать?

Жонтель: Ох, я забыла об этом.

Психотерапевт: Хотите добавить это к заданию?

Жонтель: Да.

Психотерапевт: А в какую часть письменного задания вы это внесете?

Жонтель: «Ситуации».

Психотерапевт: Да, это логично.

(Жонтель вносит дополнения в письменное задание 2.1.)

Обратите внимание на то, что психотерапевт не навязывает свою помощь, а поддерживает клиентку, которая правильно понимает модель определения жизненного опыта.

Психотерапевт: В главе 2 говорится, что эти пять компонентов взаимодействуют друг с другом. Вы не могли бы привести примеры того, как это происходит с вами?

Жонтель: Ну, я заметила, что стараюсь остаться дома, когда у меня тревожно на душе.

Психотерапевт: Тогда давайте прочертим линию между поведением [остаетесь дома] и вашим настроением [беспокоюсь].

Жонтель: Хорошо. (Проводит линию.)

Психотерапевт: Когда вы остаетесь дома, это как-то влияет на некоторые ваши мысли?

Жонтель (рассматривает лист с письменным заданием): Наверное, в такие минуты я думаю: «Я слабая».

Психотерапевт: Так. Тогда давайте проведем линию между вашими поведением и мыслями.

Когда психотерапевт и Жонтель вместе поработали над схемой и провели линии, соединяя различные части модели, Жонтель стала лучше понимать фразу из главы 2: «Каждая из пяти частей находится во взаимодействии с остальными». Выстраивать остальные связи было не обязательно, как только она уловила эту идею. Потом психотерапевт показала, какое отношение эта пятичастная модель имеет к вариантам лечения.

Психотерапевт: Когда я вижу, как эти компоненты взаимодействуют в вашем случае, мне легче понять, почему у вас до такой степени обострилось чувство тревоги. Небольшие изменения в одной области жизни приводят к незначительным изменениям и в другой, и вот вскоре вы уже оказываетесь в довольно неприятном положении. Понимаете, о чем я?

Жонтель: Да, так и происходит. Я раньше этого никогда не понимала. Теперь я совсем запуталась.

Психотерапевт: А я вижу во всем этом кое-какие плюсы.

Жонтель: Да? А вот я – нет.

Психотерапевт: Это хорошее выглядит как небольшие изменения. Если маленькие изменения к худшему порождают такой хаос, то маленькие изменения к лучшему в какой-то области жизни могут привести к небольшим изменениям к лучшему и в других областях, и в конце концов в вашей жизни все наладится.

Жонтель: Вы правда так думаете?

Психотерапевт: Да. Если вы хотите работать со мной, то наша задача – понять, какие именно незначительные изменения к лучшему, которых вы сможете добиться, приведут со временем к более значительному улучшению.

Жонтель: А как нам это сделать?

Психотерапевт: Давайте-ка посмотрим на это письменное задание. Есть здесь что-то, что вы можете слегка исправить к лучшему? Можем начать вот здесь и подумать, помогут ли небольшие изменения в этой области вашей жизни повлечь за собой улучшение и в других.

Жонтель (на минуту замолчала): Я хочу оставаться дома, когда мне неспокойно на душе. Но я замечаю, что, когда я выхожу куда-нибудь, иногда мне становится немного легче. Может быть, мне нужно начать с того, чтобы подумать, чем заняться вне дома, когда мне не по себе.

Психотерапевт: Это интересная мысль. Можем поэкспериментировать с этим и посмотреть, что будет. А у вас есть какие-нибудь предположения на этот счет?

Важно установить связи между представлениями клиента о ситуации и этапами психотерапии. Когда клиентам предлагается совместно с психотерапевтом собрать воедино разные части их жизненной ситуации (как это происходит при выполнении письменного задания 2.1), они часто начинают задумываться о том, какие предпринять действия для улучшения своего самочувствия. Таким образом, проблемы клиента, перечисленные в письменном задании 2.1, можно использовать как стартовый пункт для формулирования целей психотерапии и даже выстраивания предварительного плана лечения.

Мысли и поведение – это два компонента пятичастной модели, на которые людям проще всего повлиять. Поэтому именно поведение и мысли чаще всего являются объектами целенаправленного воздействия в рамках КПТ. Поведение проще всего распознать, хотя его изменение может оказаться сложной задачей. А вот свои мысли люди осознают далеко не всегда. Поэтому РРН2 учит читателей лучше отдавать себе отчет в своих мыслях. Даже если не мысли являются корнем тех проблем, на которые нацелена психотерапия, с ними могут быть связаны какие-то убеждения, которые или мешают человеку (например, «Зачем мне зря стараться? Все равно ничего не выйдет»), или помогают ему (например: «Если я буду продвигаться вперед шаг за шагом, у меня все получится»).

Зачастую мысли способствуют устранению проблем с настроением и поведением, и таким образом они влияют на изменения. Человеку бывает сложно изменить свое поведение из-за каких-то убеждений, даже если он осознает, что это принесло бы ему пользу. Поэтому следующая глава в РРН2 помогает больше узнать о значении мыслей в жизни человека.

РРН2, глава 3 «Главное – мысли»

В третьей главе книги всего восемь страниц, но в ней вы найдете множество примеров, которые помогают понять, почему так важно научиться выявлять свои мысли. Самые существенные идеи отражены в заключении к главе 3. В нем также говорится о двух заблуждениях в отношении КПТ, с которыми нужно поработать в самом начале курса психотерапии. Первое – это распространенное убеждение в том, что позитивное мышление само по себе является решением жизненных проблем. На самом деле позитивное мышление «слишком упрощенное, обычно оно не влечет устойчивые изменения и может привести к упущению важной информации» (РРН2). Второе заблуждение в отношении КПТ заключается в том, что психотерапия должна быть направлена исключительно на изменение убеждений человека. На последней странице главы 3 приведено множество сценариев, демонстрирующих одинаковую значимость достижения изменений в мыслях, настроении, поведении, физических реакциях и в самих внешних факторах/жизненных ситуациях. Поэтому, хотя выявление, проверка, а иногда и изменение мыслей помогают человеку в разрешении многих жизненных проблем, не менее важно учитывать, какие изменения необходимо совершить и в остальных компонентах пятичастной модели.

Глава 3. Заключение

• Мысли помогают определять чувства, которые мы испытываем.

• Мысли влияют на наше поведение и на выбор того, что следует делать, а чего не следует.

• Мысли и убеждения влияют на наши физические реакции.

• Жизненный опыт (внешняя среда) предопределяет нашу систему установок, убеждений и мыслей, формирующуюся в детстве и нередко сохраняющуюся во взрослом возрасте.

• Книга «Разум рулит настроением» поможет увидеть всю доступную вам информацию, а не прикрываться позитивным мышлением.

• Хотя изменение образа мыслей зачастую играет решающую роль, для улучшения настроения необходимо изменить также поведение, физические реакции и окружающую обстановку дома или на работе.

С чем связаны мысли

В третьей главе РРН2 читателям предлагается всего одно письменное задание 3.1 «Связь мыслей». Большинство людей легко справляются с этим заданием, поскольку в нем представлен конкретный сценарий с матерью (Сарой) на школьном родительском собрании. Читателей просят представить, какое настроение, поведение и физические реакции, возможно, возникнут у Сары в связи с ее мыслями, о которых говорится в начале задания. Им просто нужно выбрать один или несколько ответов в каждом из трех разделов.

Это письменное задание побуждает читателей связать идеи из данной главы с реальной жизненной ситуацией. Здесь нет правильных или неправильных ответов, потому что люди могут представить различную реакцию на конкретные мысли. А вот психотерапевт может попросить клиента прокомментировать более подробно, почему он выбрал именно такой ответ, чтобы убедиться, что тот понимает взаимосвязь мыслей и жизненного опыта. В качестве альтернативы психотерапевт может задать вопрос: «Помогло ли вам это письменное задание понять, как мысли связаны с настроением, поведением и физическими реакциями?» Если клиент считает, что помогло, будет полезно попросить его привести пример недавней ситуации, демонстрирующей подобную связь между мыслями и одной из сфер его жизни.

Что еще необходимо знать психотерапевту о том, с чем связаны мысли

Глава 3 знакомит клиентов с ролью мыслей в жизни человека, психотерапевтам же необходима и дополнительная информация. Например, им следует понимать, какие именно типы мыслей связаны с тем или иным настроением. Это называется «спецификой когнитивных процессов». Во-вторых, в терапии обычно обращаются к трем уровням мышления. Курс лечения, как правило, проходит более успешно, когда психотерапевты способны распознать, какие из этих уровней проявляются у клиента, поскольку для воздействия на каждый из них требуются различные психотерапевтические приемы.

Специфика когнитивных процессов

Ранним вкладом Бека в понимание взаимосвязи мыслей и настроения стала в том числе идея о том, что каждое эмоциональное состояние или настроение, независимо от его происхождения, сопровождается характерными шаблонами мышления (Beck, 1976). Тревоге сопутствуют мысли о грозящей опасности и уязвимости; депрессии – негативные мысли о себе самом, мире и будущем; а гневу – мысли о насилии и несправедливости. Терапия не будет успешной без выявления и анализа подобных мыслей. Например, хотя повышенная активность может служить мощным антидепрессантом, многие из тех, кто страдает депрессией, отказываются действовать из-за характерных для депрессивного состояния мыслей: «Это бесполезно» (безысходность), «Я неинтересен окружающим» (самокритика) и «Мне это все равно не понравится» (пессимизм).

Психотерапевты, работающие в формате КПТ, учат своих клиентов распознавать, оценивать и менять дисфункциональные шаблоны мышления, которые мешают достичь улучшения настроения, поведения и других аспектов их жизни. Понимая специфику когнитивных процессов, психотерапевты могут целенаправленно воздействовать на типы мыслей, которые связаны с определенным настроением. Возникающие в результате когнитивные изменения зачастую помогают клиентам разобраться в собственном окружении (например, «Если я чего-то стою, возможно, я заслуживаю лучшего отношения») и могут сопровождаться изменениями на нейробиологическом уровне.

Три уровня мышления

Три уровня мышления, с которыми работают в рамках когнитивно-поведенческой терапии, – это автоматические мысли, исходные убеждения и глубинные убеждения (которые иногда называют схемами). Далее мы предлагаем интерпретацию этих терминов, в соответствии с которой создана РРН2.

АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

Автоматические мысли – это незапланированные мысли (слова, образы и воспоминания), появляющиеся в голове у человека от момента к моменту в течение дня. Такие мысли проще всего изменить, особенно проверяя их в ситуациях, которые их провоцируют. Поэтому РРН2 учит своих читателей распознавать автоматические мысли в конкретных обстоятельствах. Чаще всего автоматические мысли изучают с помощью записей в дневнике (см. письменное задание 6.1 в РРН2). В дневнике мыслей (Padesky, 1983), приведенном в РРН2, предлагается выявить свои мысли (колонка 3), которые связаны с каким-то сильным переживанием (колонка 2) в какой-то конкретной ситуации (колонка 1). Затем нужно найти в этой ситуации (колонка 1) доказательства в подтверждение (колонка 4) или для опровержения (колонка 5) автоматических мыслей. Наконец, необходимо сформулировать альтернативную мысль (колонка 6), которая согласуется с доказательством из этой ситуации, и проверить, приведет ли она к каким-либо изменениям настроения (колонка 7). В главах 4 и 5 этого клинического руководства содержатся подробные рекомендации, как помочь клиентам освоить дневник мыслей с семью графами. О том, как и для чего был разработан этот дневник мыслей, можно прочесть в приложении Б.

ИСХОДНЫЕ УБЕЖДЕНИЯ

Исходные убеждения – это кросс-ситуационные убеждения или правила, которые управляют жизнью человека. Они строятся по схеме «Я должен…» (например, «Мать всегда должна сначала думать о своих детях») и «Если… тогда/то…» (например: «Если люди узнают меня поближе, то они отвергнут меня»). Исходные убеждения работают как предсказания; они управляют поведением и ожиданиями людей, даже если не осознаются ими. Поскольку исходные убеждения – это предсказания, их проще изучить, проводя эксперименты, а не пытаясь найти им подтверждение в единичной ситуации. В главе 7 этого клинического руководства вы найдете пошаговые рекомендации о том, как выявлять исходные убеждения и проверять их с помощью экспериментов.

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ (СХЕМЫ)

Глубинные убеждения, или схемы, могут быть описаны как экраны или фильтры, которые помогают обрабатывать и кодировать информацию (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). В этом клиническом руководстве мы предпочитаем использовать термин «глубинные убеждения» для описания фундаментальных представлений человека о себе, других людях и окружающем мире. Глубинные убеждения абсолютны (например, «Я сильный») и дихотомичны (например, «Я сильный» или «Я слабый»). Поэтому лучше всего проверять их в континууме (по шкале), с помощью которого люди смогут найти золотую середину между двумя полярными убеждениями. Большинство жизненных событий, вероятнее всего, попадут в середину, а не на полюса этого континуума. Мы включили упражнение по оценке поведения с помощью шкалы в РРН2 (письменное задание 12.8), что может быть весьма полезным для клиентов, склонных выносить суждения о себе, окружающих и жизненных ситуациях по принципу «все или ничего».

Опять же, глубинные убеждения обычно формулируются парно, как дихотомии (например, «Люди жестокие» или «Люди добрые»). В соответствии с когнитивной теорией в определенный момент времени активируется лишь одно глубинное убеждение (Beck, 1976). Когда возникает сильное переживание, активируются связанные с ним глубинные убеждения. Например, страдающие от депрессии скорее подумают: «Меня не за что любить», чем «Я достоин любви». Те, кто испытывает крайнюю степень беспокойства, наверняка будут уверены в том, что «это опасно» и «ничего у меня не получится», а не в том, что «это поправимо» и «я справлюсь». Всякий раз, когда возникает подобное настроение, посещают и связанные с ним мысли.

Люди интерпретируют жизненные события в зависимости от глубинного убеждения, которое активно в настоящее время. Например, если человек сталкивается с жизненной проблемой в тот день, когда он ощущает сильную тревогу, он, вероятно, сосредоточится на всех неприятностях («Это опасно») и собственной слабости («Я не справлюсь»); в результате он будет чувствовать себя подавленным. В другой день, когда человек ни о чем не беспокоится, он может отреагировать на эту проблему спокойно или даже оптимистично, поскольку у него будут активированы совершенно иные глубинные убеждения: «Это тяжело» и все же «Я справлюсь и шаг за шагом преодолею эти трудности». Более полное описание работы с глубинными убеждениями содержится в главе 8 этого клинического руководства.

С КАКИМ УРОВНЕМ МЫСЛЕЙ СЛЕДУЕТ РАБОТАТЬ В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Мы предполагаем, что дезадаптивные глубинные убеждения проявятся в момент интенсивного переживания, поскольку тогда будет активировано парное глубинное убеждение, соответствующее этому настроению. Автоматические мысли, исходные и глубинные убеждения взаимосвязаны. Когда активируется конкретное глубинное убеждение, также, вероятнее всего, начнут проявляться и связанные с ним автоматические мысли и исходные убеждения. Например, глубинное убеждение «Людям верить нельзя», скорее всего, спровоцирует убеждение «Если я попытаюсь сблизиться, мне будет больно» и автоматическую мысль «Она пытается причинить мне боль».