Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь

В РРН2 и в этой книге вы найдете модели клинических процедур, которые необходимо отработать стажерам. В супервизорский курс можно включить ролевые игры, с помощью которых стажеры смогут отрепетировать стратегии для последующего применения в работе с клиентами. Примеры из клинической практики и/или диалоги из наших двух книг можно использовать в качестве практических примеров в тех случаях, когда в распоряжении супервизора нет подходящего сценария для ролевой игры. Те принципы КПТ, которые изложены в главе 14 этого клинического руководства, можно включить в программу супервизорского курса. В идеале супервизорский курс предполагает сотрудничество наставника и стажера, строится на основе принципов управляемого исследования, а целью такого курса является развитие устойчивых терапевтических навыков. Дополнительные рекомендации по организации супервизорского курса можно найти в книге Кеннерли, Кирка и Вестбрука, изданной в 2017 году (Kennerley, Kirk, & Westbrook, 2017).

Самонаблюдение или наблюдение за работой коллег

Для организации самонаблюдения и наблюдения за работой коллег психотерапевтам рекомендуется делать записи приема своих клиентов и затем изучать этот материал. Обычно лучших результатов можно достичь, уделяя внимание одному или двум направлениям. Например, в какой-то определенный месяц вы решили научить клиентов работать над автоматическими мыслями; следующий месяц вы можете посвятить улучшению собственного понимания поведенческих экспериментов. Как только вы достигли поставленных целей, можно сформулировать новые. Письменные задания в главе РРН2 о формулировании целей (см. главу 5) помогут вам расставить в приоритетном порядке цели для самонаблюдения и наблюдения за работой коллег. Беседы с клиентами из соответствующих глав книги можно использовать в качестве моделей терапевтического воздействия в работе с вашими клиентами.

Большинство психотерапевтов высоко мотивированы в повышении своей квалификации. Самонаблюдение обычно требует от каждого из нас максимальных усилий. Мы призываем вас относиться к себе одобрительно вместо чрезмерного стремления к совершенству. Уделяйте главное внимание наблюдениям и разрешению проблем, воздерживаясь от критики и оценочных суждений. Вступайте в отношения сотрудничества с самими собой и с интересом относитесь к тому, что происходит. И конечно, вы можете использовать упражнения и письменные задания из РРН2 для оценки своих мыслей всякий раз, когда вы огорчены или когда вам кажется, что вы не достигли того прогресса, к которому стремились. Точно так же, как и при терапии клиентов, работа с причинами собственного раздражения и проблемами, с которыми вы сталкиваетесь как психотерапевт, может стать основой для получения вами ценных знаний.

О психотерапевтах, работающих самостоятельно

У некоторых психотерапевтов нет возможности регулярно работать в формате супервизии и проходить обучение, поскольку они географически изолированы от остальных специалистов. Другие психотерапевты являются единственными представителями КПТ в своей профессиональной группе или в своем регионе. Психотерапевты, работающие в одиночку, часто осознают, что им требуется дополнительная профессиональная подготовка, но центр подобного обучения может находиться достаточно далеко. И в этом случае данное клиническое руководство помогает разрешать наиболее распространенные затруднения и предлагает рецепты действий.

Психотерапевтам, работающим изолированно, мы рекомендуем воспользоваться супервизией или консультацией по телефону или через интернет. Большинство тренинговых КПТ-центров во всем мире предлагают дистанционные консультативные услуги. Один из авторов этой книги (Кристин А. Падески) значительную часть своей рабочей недели посвящает видеоконсультациям для психотерапевтов со всего мира. Вы можете обратиться за консультацией к более опытному специалисту в области КПТ по поводу работы с конкретными клиентами или по общим вопросам обучения в рамках КПТ.

Использование РРН2 в личных целях для облегчения обучения

Один из лучших способов освоить КПТ – применить эти клинические методы для разрешения собственных профессиональных или личных проблем (см. Bennett-Levy, Thwaites, Haarhoff, & Perry, 2017). Многие психотерапевты работали по книге «Разум рулит настроением» самостоятельно, заполняя письменные задания на примере ситуаций, значимых лично для них. Когда психотерапевты применяют КПТ к тому, что происходит в их собственной жизни, это полезно и для них лично, и для их профессионального развития, поскольку так они в большей мере осознают потенциал каждого психологического упражнения. Использование РРН2 лично для себя помогает психотерапевтам понять, каково это – выполнять эти письменные упражнения в состоянии эмоционального напряжения. Кроме того, они лучше усваивают информацию и упражнения из РРН2. Их умение выбрать учебные задания и адаптировать их к потребностям клиента отчасти зависит от того, насколько хорошо они знакомы с РРН2.

Многие психотерапевты с трудом осваивают структуру или другие аспекты КПТ. Например, они могут быть твердо убеждены в том, что «структура КПТ мешает клиенту испытывать эмоции», «структура КПТ подавляет добрые взаимоотношения в процессе терапии» или что «структура КПТ осуществляет контроль над человеком через действия психотерапевта». Важно изучить подобные убеждения психотерапевта, которые могут помешать применять КПТ на практике. Это особенно актуально в отношении убеждений по поводу структуры терапии, поскольку именно точное следование структуре КПТ ассоциируется с лучшими результатами лечения (см. Shaw et al., 1999). Изучить убеждения психотерапевта можно, опираясь на записи в дневнике, применяя методы из РРН2 (см. главы 4 и 5 этого клинического руководства). Кроме заполнения дневника мыслей, психотерапевты могут проводить поведенческие эксперименты (см. главу 7 этого клинического руководства) и активно добиваться обратной связи от клиентов, чтобы выяснить, насколько эффективны были изменения в стиле их мышления и насколько сработали психотерапевтические процедуры.

Использование РРН2 психотерапевтами, не практикующими КПТ

Даже те психотерапевты, которые не практикуют когнитивно-поведенческую терапию, могут предложить своим клиентам освоить некоторые конкретные навыки КПТ, если есть доказательства их эффективности, возможности долговременных изменений и снижения риска рецидивов. Как рассказывается в этом клиническом руководстве, целый ряд различных видов психотерапии имеют доказанную эффективность при работе с тем или иным настроением и вопросами, по которым клиенты обращаются за помощью. Часто это именно КПТ, и это было научно подтверждено, особенно когда клиенты усваивают и применяют связанные с ней навыки. Книга РРН2 была создана для описания последовательности обучения таким навыкам, и при ее соблюдении большинство клиентов приобретут необходимые знания, что позволит снизить частоту рецидивов.

Модель КПТ, представленная на рис. 2.1 РРН2, которая приводится и в этом клиническом руководстве (также под номером 2.1), – это простая модель, объединяющая мысли, настроение, поведение, физические реакции и внешние факторы/ жизненные ситуации. Она может быть отправной точкой для оказания помощи клиентам в осознании их проблем. Эта модель совместима с большинством направлений психотерапии, поскольку она позволяет людям понять, что эти пять областей человеческой жизни взаимосвязаны, причем каждая из частей влияет на остальные. Те или иные виды психотерапии концентрируются на различных аспектах этой обобщенной модели. Система РРН2 будет особенно полезна в тех ситуациях, когда психотерапевты хотят поработать с настроением, мыслями или поведением, стремясь изменить их. Хотя психотерапевты, практикующие КПТ, могут воздействовать на любую из этих пяти зон, чтобы помочь человеку, особое внимание в когнитивно-поведенческой терапии уделяется улучшению настроения посредством изменения поведения и/или определения, оценки и, возможно, изменения мыслей.

Психотерапевты, которые в основном не прибегают к КПТ, начинают применять протоколы этого направления терапии еще и в том случае, когда убеждаются в ее эффективности при решении конкретной проблемы клиента. РРН2 может использоваться для структурирования лечения клиентов с самыми разными проблемами. Специальные руководства для расшифровки настроения и эмоций (перепечатанные в этой книге в приложении А) помогут психотерапевтам, ранее не применявшим КПТ, освоить все виды навыков и знаний, которые с большой степенью вероятности будут полезны для клиентов, страдающих от депрессии, тревожности, гнева, чувства вины и стыда.

Когда использовать РРН2: дерево принятия решений

За последние несколько десятилетий психотерапевты со всего мира узнали, как пользоваться книгой «Разум рулит настроением». Два издания этой книги были переведены более чем на 25 языков. Несмотря на это, возможно, вы относитесь к тем, кто никогда не применял данную книгу в качестве части психотерапии. На рис. 1.1 приводится дерево принятия решений, с помощью которого вы можете определить, будет ли РРН2 полезна вам и вашим клиентам.

Два способа применения РРН2 и этого клинического руководства

Как только вы и ваши клиенты приняли решение интегрировать РРН2 в курс терапии, вы можете использовать это руководство различными способами, помогая своим клиентам в повышении самоосознанности и усвоении необходимых навыков.

Чаще всего РРН или полностью встраивается в курс психотерапии, или используется как дополнение к курсу лечения для акцентирования внимания на усвоении конкретных навыков. Какой бы из этих двух подходов вы ни выбрали, в этой книге вы найдете соответствующие советы.

Подсказка для терапевта

Обязательно сверяйтесь с книгой «Разум рулит настроением» (РРН2), когда будете применять принципы лечения из этого клинического руководства. Если вы работаете с переводом этой книги на другой язык, то указание на копирайт поможет вам понять, точно ли вы используете ее второе издание (дата публикации – после 2016 года). Кроме того, РРН2 состоит из 16 глав, а в первом издании этой книги их только 12.

Рис. 1.1. Дерево принятия решений для использования второго издания книги «Разум рулит настроением» (РРН2)

Как полностью интегрировать РРН2 в процесс психотерапии

Когда РРН2 полностью интегрируется в процесс психотерапии, ее можно использовать в качестве шаблона на протяжении всего курса лечения. По окончании этого курса РРН2 будет полезна для обобщения освоенных навыков и продолжения работы в виде посттерапии. Многим клиентам РРН2 предоставляет эффективный пошаговый план действий (с учетом необходимости небольших модификаций и дополнений). Например, РРН2 создана в соответствии с практикой доказательной психотерапии для работы с клиентами, которые хотят справиться с такими эмоциональными проблемами, как депрессия, беспокойство, гнев, чувство вины или стыда. Чтобы с большей вероятностью добиться улучшения эмоционального состояния клиента, РРН2 отводится важная роль: эта книга помогает закрепить усвоенные навыки на практике по окончании терапии. При групповой работе, направленной как на освоение навыков, так и на разрешение эмоциональных проблем, РРН2 можно использовать в качестве готовой программы психотерапии. В главе 15 этого руководства пойдет речь о том, как применять для этих целей РРН2 с наилучшими результатами.

Используйте специальные руководства для индивидуализации применения РРН2

Хотя многие навыки, постигаемые в процессе КПТ, разрешают проблемы клиентов сходным образом, порядок и способ обучения варьируются с учетом особенностей клиентов, их диагнозов, условий, в которых проводится терапия, и продолжительности предлагаемого курса лечения. В зависимости от того, на какую эмоциональную проблему направлено лечение, рекомендуется применять различные главы из РРН2 в определенной последовательности для каждого конкретного случая.

В приложении А содержатся руководства, в которых описывается рекомендуемая последовательность использования глав книги, посвященных лечению депрессии, тревожности, гнева, вины и стыда. Такая последовательность применения глав поможет в обучении навыкам, необходимым для работы с каждым из этих состояний на основе данных доказательной психотерапии. Рекомендуется сначала прочесть первые четыре главы РРН2, затем определить состояние, на которое будет направлена работа, и перейти непосредственно к чтению соответствующей главы: например, главы 13 («Анализируем вашу депрессию»), главы 14 («Анализируем вашу тревогу») или главы 15 («Анализируем ваши гнев, вину и стыд»). По окончании работы с главой, посвященной выбранному состоянию, в специальных руководствах предлагается придерживаться определенного порядка обучения навыкам из дополнительных глав РРН2.

Если вы используете РРН2 с вашим клиентом впервые, вам будет полезно прочесть соответствующие главы из этого клинического руководства в том порядке, который вы рекомендуете для чтения РРН2 и выполнения письменных заданий клиенту. Следуя по тому же пути, что и ваш клиент, вы получите более ясное представление о том, каким навыкам РРН2 его необходимо обучить для разрешения проблем с определенным состоянием, и вам будет проще преодолевать трудности, возникающие в процессе психотерапии. Это будет особенно полезно тем, кто только начинает работать с КПТ и РРН2. Хотя многие клиенты могут успешно использовать специальные клинические руководства, возможно, вы сочтете нужным порекомендовать им для чтения главу, посвященную установлению целей (см. главу 5), прежде чем приступить к терапии. В главе 3 «Постановка целей» этого клинического руководства приводятся инструкции на эту тему.

Некоторые главы в РРН2 не применимы к определенным состояниям. Например, люди, которые в основном стараются справиться с тревожностью, могут вообще не использовать дневники мыслей. Таким образом, они могут пропустить главы 6–9 в РРН2, которые обучают читателей навыкам ведения таких дневников. В главе 10 этого клинического руководства объясняется, почему ведение дневника мыслей менее эффективно для работы с тревожными расстройствами.

Принимайте решение об использовании РРН2 совместно с клиентом

Если вы приняли решение полностью интегрировать РРН2 в курс психотерапии, убедитесь, что клиент может выполнять такую работу и заинтересован в этом. Большинство клиентов с удовольствием следуют этой системе, если понимают ее преимущества и могут установить собственный темп обучения. Иногда использование книги позволяет снизить стоимость курса психотерапии за счет сокращения количества приемов у врача. Еще одно преимущество РРН2 заключается в том, что, читая книгу, клиенты могут повторить то, что происходило во время встречи с психотерапевтом, и структурировать межсессионные практические навыки. Вам следует обсудить с клиентом, как часто будут проходить приемы. Как правило, идеальный вариант – одно посещение в неделю на протяжении первых двух-трех месяцев терапии, поскольку вам необходимо проанализировать проблемы клиента и решить, как лучше использовать книгу, чтобы закрепить результаты, достигнутые в ходе лечения. Во время первых посещений вы поможете клиенту сформулировать цели терапии (см. главу 3 этого руководства) и поработаете с его реакциями на материал начальных глав РРН2.

Если клиент заинтересованно и успешно выполняет задания из первых глав РРН2, в некоторых ситуациях в последующие недели можно встречаться реже по финансовым соображениям или каким-то иным причинам. Далее приводится описание такого курса психотерапии. Как и везде в этом клиническом руководстве, пример взят из реальной психотерапевтической практики и курса индивидуальной либо групповой терапии. Во всех примерах детали личных историй клиентов подверглись изменениям в целях сохранения конфиденциальности.

Пример из практики: Пэм

Пэм страдает от депрессии, ее муж сильно пьет, она пережила уже не один семейный кризис и обратилась к психотерапевту, чтобы ей помогли «почувствовать себя лучше». После первой встречи она и терапевт пришли к выводу, что в лечении депрессии ей помогут КПТ, вступление в местную группу поддержки для созависимых алкоголиков, поддержка мужа с ее стороны в принятии решения о лечении, а также развитие ассертивных навыков, чтобы говорить «нет» родственникам, предъявляющим к ней необоснованные требования. Пэм была ограничена в средствах, а ее медицинская страховка покрывала только восемь психотерапевтических сессий. Когда ей предложили воспользоваться РРН2 как компонентом психотерапии, она согласилась попробовать.

После первого приема Пэм прочитала главу 1 («Как книга “Разум рулит настроением” может вам помочь»), главу 2 («Анализируем ваши проблемы») и главу 3 («Главное – мысли») и выполнила задания из них. На втором приеме психотерапевт просмотрел сделанные письменные задания и заметил, что Пэм не испытывала с ними затруднений. В ходе второй сессии значительное время было отведено проработке стрессовых ситуаций, в которых Пэм была не в состоянии возразить взрослым членам семьи. Пэм и ее психотерапевт определили, в каком настроении она была в подобных ситуациях, а также типы мыслей, образов и воспоминаний, сопровождавших это состояние. Пэм согласилась прочесть главу 4 («Определяем и оцениваем настроение») на следующей неделе, записать и оценить степень интенсивности своего настроения в тех ситуациях, когда она чувствовала, что родные ею помыкают.

Во время третьего приема психотерапевт помог Пэм: 1) составить список тактичных формулировок отказа и 2) выявить те мысли, которые мешали ей вести себя более уверенно. Пэм сообщила, что ее депрессия немного ослабла, потому что она стала реже испытывать чувство вины из-за неспособности всем угодить. А еще она стала посещать собрания группы поддержки для партнеров алкоголиков, и ей понравились люди, с которыми она там познакомилась. Пэм согласилась потренироваться говорить «нет» в течение следующей недели; прочесть первый раздел главы о депрессии (глава 13) РРН2; выполнить письменные задания 13.1–13.4 для измерения степени интенсивности своей депрессии, а также начать отслеживать свое настроение, которое может быть связано с тем, чем она занимается в течение дня.

На четвертой встрече Пэм и психотерапевт снова рассмотрели ее опыт возражений родственникам, а также обсудили ее действия и настроение согласно записям в дневнике занятий (задание 13.4, РРН2). Они выполнили письменное задание 13.5 («Изучаем свой дневник занятий») и письменное задание 13.6 («График занятий») непосредственно во время приема. Исходя из записанных Пэм наблюдений за тем, что с ней происходило на прошлой неделе, они уделили особое внимание тому, что она стала больше заниматься чем-то приятным и тем, что соответствовало ее личным ценностям. И все это на фоне ее немалых достижений без демонстрации поведения избегания. Поскольку она стала справляться со своей депрессией, о чем свидетельствовали записи в опроснике по депрессии (письменное задание 13.1 из РРН2), и в запасе у нее оставалось только четыре встречи, она и психотерапевт договорились, что на прием к нему она теперь придет лишь две недели спустя.

В течение этого более продолжительного интервала до следующей встречи с психотерапевтом Пэм должна была выполнять действия, внесенные в ее дневник занятий для первой недели, а также позвонить консультанту программы помощи, чтобы выяснить, какие варианты лечения возможны, если ее муж согласится его пройти. На второй неделе она согласилась продолжать заниматься тем, что помогало ей быть в лучшем настроении, а также читать и выполнять письменные задания из глав 6 «Ситуации, настроение и мысли» и 7 «Автоматические мысли» РРН2.

Когда Пэм вернулась спустя две недели, ее настроение было гораздо лучше и она рассказала, что дневник помогает ей «исправлять мышление». Она заметила, что у нее много общего с Мариссой из РРН2, потому что та тоже страдала депрессией и, как и Пэм, подвергалась сексуальному насилию. Пэм рассказала, что ей иногда было трудно отличать свои мысли от настроения, хотя, перечитывая записи из ее дневника, можно было убедиться в том, что она лишь временами путала одно с другим. Они с психотерапевтом обсудили, в чем состоит различие мыслей и настроения на примере выполненных Пэм письменных заданий.

Пэм постоянно преследовала одна и та же навязчивая мысль, которую она все никак не могла произнести вслух: «Меня бросят одну или сделают мне больно». Это убеждение было исследовано в ходе сессии путем изучения последних четырех граф в семичастной таблице «Дневник мыслей» (письменное задание 9.2 в РРН2). Эту работу Пэм начала, еще выполняя письменное задание 7.3 «Определяем автоматические мысли». После короткого обсуждения ее истории, когда Пэм вспоминала о физическом и сексуальном насилии, которому она подверглась, после того как в детстве пыталась постоять за себя, ей стало понятно, откуда у нее взялось такое убеждение. Потом Пэм обсудила с психотерапевтом реакции членов ее нынешней семьи (мужа и взрослых детей) на те редкие ситуации, когда она проявляла характер. Она вспомнила, что, хотя ее родные сейчас злились, если она защищала свои интересы, обычно несколько часов спустя они извинялись перед ней, а недавно даже признали, что она была права, когда сказала им «нет». Такая концептуализация, когда у Пэм появились новые представления о взаимосвязи ее убеждений, истории и текущей ситуации, раскрыла ей глаза на происходящее. Она ушла от психотерапевта с большими планами по отстаиванию своих интересов и с намерением прочитать главу 8 «Где доказательство?» РРН2. Шестая встреча для нее была запланирована через две недели в связи с отпуском психотерапевта.

Оставшиеся три сессии назначались с перерывом, поскольку Пэм считала, что ей будет полезно подольше попрактиковаться с упражнениями из РРН2. А еще ей нужно было больше времени, чтобы оценить степень алкоголизма мужа и попробовать самостоятельно разрешать свои проблемы. Хотя у Пэм их было много, тех навыков, которым ее научили с опорой на РРН2, и их целенаправленного применения для решения этих проблем было достаточно для достижения значительного улучшения ее состояния во время курса психотерапии. К концу курса лечения Пэм уже была в состоянии поставить членов своей семьи на место, когда они предъявляли ей неразумные претензии; она регулярно посещала собрания группы поддержки для партнеров алкоголиков; и она больше не винила себя в том, что ее муж пьет. Ее муж начал лечиться от алкоголизма, но потом прервал курс лечения. Хотя у Пэм то наступало улучшение, то она снова сталкивалась с проблемами и переживала неудачи, ее депрессия и чувство вины стали ослабевать. Через несколько месяцев она написала своему психотерапевту о том, что у нее по-прежнему много проблем, но ее жизнь постепенно налаживается и что она продолжает работать с РРН2.

Как видно из примера выше, РРН2 приносит гораздо больше пользы в качестве шаблона для схемы лечения, когда психотерапевты обучают клиентов именно тем навыкам, которые соответствуют целям терапии. Поскольку, в принципе, Пэм была в состоянии самостоятельно работать с книгой, ее психотерапевту удалось решить еще несколько задач, когда она приходила на прием. Если бы у Пэм возникли проблемы при освоении навыков РРН2, то ее психотерапевт уделял бы гораздо больше времени в ходе каждой сессии непосредственному изучению информации из книги, снова рассматривая с Пэм выполненные ею упражнения и отрабатывая дополнительные навыки.

Пэм довольно быстро проработала все главы книги РРН2, которые имели отношение к ее проблемам. Темп прогресса при исследовании глав книги у разных клиентов может варьироваться. Навыки, которым обучают в рамках РРН2, выстраиваются, последовательно наслаиваясь друг на друга, поэтому клиенты должны уделять достаточно времени каждой главе, чтобы легко и уверенно выполнять письменные задания. В свою очередь, психотерапевтам важно их просматривать. Такой обзор в ходе сессии позволяет клиентам рассказать психотерапевту о том, чему они сейчас учатся и с какими проблемами столкнулись за ту неделю, события которой отражены в письменных заданиях. Благодаря этому доктор получает представление о том, насколько клиенты понимают и способны применять те навыки, которые осваивают при чтении каждой главы.

Как использовать РРН2 в качестве дополнения к психотерапии

Когда РРН2 используется в качестве дополнения к психотерапии, клиентам предлагаются те разделы, главы или письменные задания, которые им необходимы. Клиенты могут применять РРН2, даже когда вы с ними не работаете или если вы используете другие методы лечения (например, кризисную терапию или медикаментозное лечение). Иногда клиентам необходимо усвоить лишь несколько навыков из тех, о которых идет речь в РРН2. Каждый раз, когда вы ставите целью приобретение этих навыков, обязательно используйте книгу в курсе терапии. Есть и другие ситуации, в которых, скорее всего, можно применять РРН2 в качестве дополнения.