Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь

• Вы не работаете в формате КПТ, но считаете, что вашим клиентам пойдут на пользу некоторые из навыков РРН2.

• Вы работаете в условиях, когда нет времени для психотерапии или оно ограничено.

• Вам разрешены лишь краткосрочные, кризисно-ориентированные формы вмешательства, и вы не можете предложить много психотерапевтических приемов для разрешения проблем, с которыми сейчас сталкивается клиент.

• В РРН2 вы нашли один или два навыка, которые необходимо освоить вашему клиенту.

Когда вы используете РРН2 в качестве дополнения к курсу психотерапии, вы можете добиться большего терапевтического эффекта, следуя этим простым рекомендациям:

• Уделите некоторое время знакомству клиентов с РРН2. Объясните им, как и почему, по вашему мнению, эта книга будет им полезна. Посоветуйте особенно важные для них главы и объясните, в каком порядке их нужно читать.

• Расскажите клиентам, что не все навыки применять просто, и посоветуйте выполнять упражнения столько, сколько будет нужно для освоения навыков, о которых идет речь в каждой главе. Объясните им, как вы или кто-то другой будете помогать им в преодолении возникающих трудностей.

Вот как эти два вида советов реализуются на практике.

Пример из практики: Кармин

Кармин работает психотерапевтом в психиатрической клинике. Он отвечает за медикаментозное лечение множества клиентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, и в качестве дополнения к нему использует РРН2. Клиентам, которые заинтересованно относятся к работе с книгой, предлагается прочесть определенные главы из нее, следуя указаниям из приложения.

Вот что Кармин рассказывает своим клиентам: «В каждой из глав книги “Разум рулит настроением” есть письменные задания, которые необходимо выполнить. Они позволят вам лучше понять, что представляют собой ваши депрессия и тревога, и благодаря им вы освоите навыки, которые помогут вам чувствовать себя лучше. Для приобретения таких навыков большинству людей требуется использовать книгу на протяжении нескольких месяцев. Важно делать эти упражнения столько раз, сколько понадобится, чтобы лучше их понимать. Некоторые из них вам нужно будет выполнить только один раз. Другие – пять или даже десять раз, пока они не станут вам понятны. Не торопитесь, читая книгу: работайте с ней как можно чаще в течение недели.

Если вы пытаетесь выполнить какое-то упражнение несколько раз и все еще не понимаете, как это сделать, перечитайте главу, к которой оно относится, и примеры из нее. Если вы все равно затрудняетесь с этим, мы можем уделить заданию пять минут во время следующего обхода, чтобы выяснить, как я могу вам помочь. Если за выделенное время мне не удастся вам помочь, то я перенаправлю вас к психотерапевту, который сможет сделать это лучше».

• Пусть у вас будут разумные ожидания в отношении клиента. Например, вы считаете, что РРН2 поможет вашему клиенту полностью избавиться от депрессии или только позволит добиться умеренного улучшения? Сможет ли этот клиент проработать все главы за несколько недель или ему, скорее всего, понадобится неделя или больше на работу с каждой главой книги? Пример, приведенный ниже, иллюстрирует эту точку зрения.

Пример из практики: Тринити

Тринити работает в кризисной клинике. Она видит многих малообеспеченных клиентов с эмоциональными проблемами и расстройствами личности, которые не могут себе позволить эффективный курс психотерапии. Поэтому она предлагает клиентам поработать с книгой РРН2 и настоятельно рекомендует использовать ее в течение долгого времени, разумно и реалистично оценивая ее пользу: «С помощью этой книги вы сможете справиться с некоторыми вашими проблемами. Это не будет быстро и легко, потому что придется потратить много времени. Эту книгу вы будете читать день за днем, месяц за месяцем, год за годом. Она поможет вам почувствовать себя лучше прямо сейчас, а может быть, поначалу покажется, что она совсем не помогает. Но продолжайте читать ее, и вы сможете лучше понимать свое настроение и научитесь нескольким способам улучшения собственного самочувствия. Я рекомендую вам прочитывать по главе каждую неделю или тратить на это немного больше времени, пока вы не дойдете до той главы, которая вам действительно поможет. Поработайте с ней в течение нескольких недель, а затем продолжайте, пока не найдете еще одну полезную главу.

Когда вы дочитаете эту книгу до конца, вернитесь к началу и пересмотрите те главы, которые были для вас полезнее всего. Многие письменные задания из этой книги повторяются в ее конце, и все они доступны на сайте издателя в виде заполняемых PDF-форм, так что вы можете загрузить их на телефон или планшет и выполнять, непосредственно оказавшись в какой-то ситуации. В будущем вы можете использовать их столько раз, сколько понадобится, на протяжении многих лет. Читайте эту книгу в медленном темпе, выбирая именно те главы, которые будут для вас максимально полезны».

• Продемонстрируйте заинтересованность в том, чтобы клиенты пользовались книгой РРН2. Спросите, понравилась ли им книга, если вы планируете встречи в последующие недели. Если вы предполагаете, что больше не увидитесь с этими клиентами, то попросите прислать вам через несколько недель краткий отчет о том, как у них идут дела.

• По возможности покажите клиентам, как содержание книги применимо к их жизни, прежде чем отправить людей домой для ее изучения. Вы можете открыть вторую главу РРН2 и продемонстрировать, как их ситуация соотносится с пяти-частной моделью на рис. 2.1, для анализа проблем. Объясните, как эта модель согласуется с предложенным вами курсом лечения. Обсуждение этой книги во время ваших встреч является мостом между РРН2 и терапией, которую вы проводите. Клиентам будет проще связать подход, описанный в книге, с тем, чему они уже научились от вас.

На этом примере из практики можно понять, как применяются эти два принципа.

Пример из практики: Боб

Боб использовал психодинамический подход, помогая Мелоди справиться с депрессией. Недавно он узнал о РРН2 и решил добавить ее к курсу лечения, потому что Мелоди так и не избавилась от депрессивного состояния. Также она принимала антидепрессанты. Боб советует Мелоди: «Мне хотелось бы предложить вам прочесть эту книгу и возвращаться к ней в перерывах между нашими сессиями. В ней описывается то, что вы можете делать, чтобы справиться с депрессией. Мы добавим ее к курсу нашей терапии, как лекарства, которые вам прописали. Чтобы вам стало понятно, как сочетаются курс лечения, препараты и книга, давайте рассмотрим эту модель и разберемся в том, что представляет собой ваша депрессия (показывает рис. 2.1 из РРН2).

Данная книга поможет вам осознать, как взаимосвязаны эти пять компонентов вашей жизни. Вы принимаете антидепрессант, чтобы улучшить физические реакции, которые спровоцированы депрессией. В процессе психотерапии мы разбираемся, как то, что происходило с вами раньше, связано с вашим нынешним настроением, поведением и мыслями (указывает на рис. 2.1). С помощью этой книги вы научитесь изменять свои негативные мысли, которые возникают у вас, когда вы впадаете в депрессию. Кое-что из этой книги мы будем обсуждать во время сеансов психотерапии, а некоторые идеи из нее будут совершенно иного рода. Если у вас во время чтения возникнут вопросы, мы можем поговорить о них здесь. Есть ли у вас какие-нибудь вопросы прямо сейчас?»

Снова напоминаем, что, пока вы полностью не освоите РРН2, вам нужно перечитывать руководства, относящиеся к письменным заданиям и тем главам, которые вы используете в работе с клиентами. Периодически возвращаясь к ним, вы сможете максимально эффективно применять РРН2.

Памятка

Вы можете использовать РРН2 различными способами:

• как руководство к полному курсу психотерапии;

• как дополнение к терапии клиента, который будет читать эту книгу дома, под руководством психотерапевта или самостоятельно;

• как средство обучения отдельным конкретным навыкам (тогда вы включите конкретные главы в курс психотерапии).

Как РРН2 способствует улучшению состояния клиента

РРН2 улучшает состояние клиента четырьмя способами.

1. С помощью этой системы клиент осваивает навыки. РРН2 учит управлять своим настроением, оценивать свои мысли и поведение, а также разрешать проблемы. В каждой главе содержится обучающая информация на этот счет, которая подкрепляется примерами того, как самые разные люди могут применять эти знания в распространенных жизненных ситуациях. Когда клиенты отрабатывают эти навыки до такой степени, что они становятся их второй натурой, у них появляется больше возможностей предпринимать действия и сохранять достигнутый результат, улучшая свою жизнь.

2. В книге показано, как пользоваться этими навыками. Письменные задания из РРН2 активно подталкивают клиентов к применению приобретаемых навыков в тех ситуациях, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни. Также они получают четкое представление о необходимости развития новых навыков в перерывах между приемами у психотерапевта и по окончании курса лечения. В письменных заданиях подчеркивается, как важны наблюдения клиентов и те открытия, которые они совершают. Чтобы их усилия увенчались максимальным успехом, необходимо периодически возвращаться к письменным заданиям во время курса терапии.

3. В книге организована обратная связь. Письменные задания предполагают немедленную обратную связь между клиентом и психотерапевтом по поводу того, понимает ли клиент то, чему его обучают, и помогают ли эти навыки в решении проблем, сформулированных в качестве целей курса психотерапии. Если какой-то конкретный навык клиенту не помогает, они с психотерапевтом могут подумать о том, может ли в принципе этот навык воздействовать на важные аспекты проблемы человека, или, может быть, клиент не использует его предполагаемым образом либо в нужной «дозе». Например, с некоторыми упражнениями следует работать несколько раз в неделю и/или в течение нескольких недель, чтобы они начали устойчиво влиять на настроение.

4. В книге есть шкала оценки настроения. Всем клиентам, применяющим РРН2, рекомендуется регулярно оценивать настроение, используя шкалу, предлагаемую в книге «Разум рулит настроением», чтобы и у клиентов, и у психотерапевтов были конкретные доказательства того, происходит улучшение состояния или нет. Средства измерения настроения – это опросник по депрессии, опросник по тревоге из книги «Разум рулит настроением» и общий набор инструментов под названием «Определяем и оцениваем чувства (настроение)» (РРН2). Шкалы «Определяем и оцениваем настроение» могут быть использованы для оценки различного рода отрицательных или положительных настроений и эмоций – гнева, вины, стыда или счастья, а также других эмоций, на которые направлена психотерапия (например, стресса, страданий, конфликтов). Каждый подобный инструмент сопровождается таблицей, с помощью которой клиент может проследить изменения во времени. Каждая такая таблица для отслеживания изменений приводится на той странице РРН2, где измеряется соответствующее настроение или эмоция.

Мы рекомендуем психотерапевтам напоминать клиентам о потенциальных ограничениях конфиденциальности, если такого рода информация заполняется на устройствах, доступ к которым могут иметь другие люди. Также клиентам следует помнить о том, что некоторые из письменных заданий требуют достаточно подробных записей, а это трудно сделать на небольших электронных устройствах, например смартфонах, так что лучше заполнять их на устройствах большего размера или от руки – ручкой либо карандашом на бумаге.

Усвоение клиентом навыков и устойчивые изменения

Есть доказательства того, что применение КПТ при работе с депрессией и тревогой приводит к более устойчивым изменениям, чем использование только медикаментозного лечения (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Steinert, Hofmann, Kruse, & Leichsenring, 2014). Также КПТ считается главным клинически доказанным способом лечения многих расстройств (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fange, 2012). Клиенты, которым был назначен курс КПТ при депрессии и тревоге, сообщают об улучшении качества жизни (Hofmann, Curtiss, Carpenter, & Kind, 2017; Hofmann, Wu, & Boettcher, 2014).

Эти преимущества применения КПТ связывают с усвоением клиентами навыков контроля настроения. Исследования показывают, что осознанное и компетентное использование навыков КПТ соотносится с их выздоровлением от депрессии (Jarrett, Vittengl, Clark, & Thase, 2018). Применение навыков КПТ при выполнении «домашней работы» во время курса лечения на основе КПТ способствует положительному исходу терапии (Kazantzis et al., 2016). Более того, качество усвоенных навыков влечет более низкую вероятность рецидивов (Neimeyer & Feixas, 2016).

Преимущества от приобретения навыков и их связь с устойчивыми изменениями – главные причины, по которым мы подготовили оба издания книги «Разум рулит настроением». С их помощью можно освоить большую часть известных нам когнитивных и поведенческих навыков, которые, как мы знаем, помогают людям. В процессе терапии пар вы можете посчитать, что оба партнера должны научиться определять и оценивать свои автоматические мысли, когда они злятся, но на сеансе на это может не хватить времени. Или вы можете работать в рамках программы для людей, злоупотребляющих психоактивными веществами, и большинству ваших клиентов будет сложно определить собственное настроение. Возможно, вы хотите помочь клиентам, страдающим прокрастинацией, увидеть связь между трудностями, которые они переживают сейчас, и их глубинными убеждениями о совершенстве. В любой из этих психотерапевтических ситуаций понадобится научить клиентов пользоваться конкретными навыками из РРН2.

Например, пара, страдающая от проявлений гнева и конфликтов, уже, возможно, умеет определять настроение. Работающий с ней психотерапевт может порекомендовать каждому из партнеров прочесть в РРН2 главу 3 «Главное – мысли», главу 6 «Ситуации, настроение и мысли», а также полностью или частично главу 7 «Автоматические мысли», выделив на это чтение реалистичный отрезок времени. Затем можно попросить партнеров определить одну или две автоматические мысли, которые приходят им в голову, когда они злятся друг на друга. Для ответов на вопросы по этим главам и просмотра выполненных упражнений понадобится гораздо меньше времени, чем если бы вы объясняли концепцию этих глав во время приема. Как только партнеры начнут с легкостью определять автоматические мысли, которые возникают у них во время ссоры, пара может прочесть главу 8 из РРН2 «Где доказательство?», главу 9 «Альтернативное или взвешенное мышление» и главу 10 «Новые мысли, план действий и план принятия» в темпе, который устраивает их обоих. Они могут потренироваться в применении этих навыков и на приеме у психотерапевта, и в перерывах между визитами к нему.

Может ли руководство по самопомощи действительно заменить прием у врача и принести такие же результаты? Исследования показали, что направляемая самопомощь при лечении депрессии и тревожных расстройств может иметь небольшое преимущество по сравнению с очной психотерапией. Однако при продолжительном лечении существенных различий в результативности между самостоятельной работой и личными встречами с психотерапевтом нет (Cuijpers, Donker, van Straten, Li, & Andersson, 2010). Таким образом, вы можете использовать пособие, такое как РРН2, в качестве части терапии, не беспокоясь о том, что вы оказываете неоптимальную помощь, пока применение этой книги клинически оправданно. Используйте дерево принятия решений с рис. 1.1, о котором шла речь в этой главе, и принципы из нашего клинического руководства, чтобы с большей вероятностью повысить эффективность психотерапии для своих клиентов.

Глава 2

Основные навыки

(РРН2, главы 1–4)

Когда книгу РРН2 полностью интегрируют в курс терапии, клиенты читают главы 1–4, независимо от того, на какое настроение, поведение или другую цель направлена психотерапия. Эти четыре главы знакомят с фундаментальными идеями теории и практики КПТ. Большинство людей понимают содержание этих глав. В них идет речь о том, как применять модель КПТ в повседневных ситуациях. В этой главе мы расскажем, как помочь клиентам разобраться с этими первыми четырьмя главами РРН2 и как применять навыки из них на практике. Начнем с примера того, как рассказать о книге РРН2 вашим клиентам.

Знакомство с принципами РРН2

Сколько у вас в шкафу непрочитанных книг по психотерапии? Наверное, вы их купили потому, что считали их интересными или полезными. От чего зависит, какие из этих книг вы прочитаете и будете использовать? Прежде всего, вы сообщаете кому-то о РРН2 для повышения вероятности того, что ее прочтут и будут применять на практике. Важно выделить время на приеме, чтобы рассказать об этой книге или показать ее клиенту, объяснить, зачем именно она нужна, обсудить ваши взаимные ожидания от нее и дать четкие инструкции, как ее следует использовать в будущие недели. Примерный диалог, который у вас может состояться на эту тему, представлен ниже. Обратите внимание на то, как психотерапевт устанавливает с клиентом отношения сотрудничества и применяет методику управляемого исследования (эти принципы подробно освещаются в главе 14 клинического руководства), чтобы Кайлу захотелось использовать эту книгу.

Психотерапевт: Вы так доходчиво объяснили мне сегодня, что именно вас тревожит. Спасибо. Если я правильно вас понимаю, вы постоянно испытываете тревогу.

Кайл: Да, и я с трудом это выдерживаю.

Психотерапевт: Большинство тревожных людей хотят научиться справляться с этим как можно быстрее. И вы тоже?

Кайл: Да!

Психотерапевт: Как ни странно, тогда я попрошу вас в течение нескольких следующих недель как можно больше тревожиться, а не пытаться избавиться от этого чувства. Всякий раз, когда вас охватит тревога, вам следует внимательно оценить и записать кое-что связанное с этим чувством. Это поможет вам лучше понять, что представляет собой ваша тревога, и так мы сможем выбрать оптимальные способы ее лечения.

Кайл: То есть мне надо тревожиться, чтобы понять, что это такое?

Психотерапевт: Да. Вам понятно, что я имею в виду?

Кайл: Думаю, да, но что-то мне это не нравится.

Психотерапевт: Тревога – вещь неприятная. Так что нам лучше в следующий раз, когда вы ее почувствуете, понять, как вам помочь избавиться от нее.

Кайл: Я не уверен, что я чему-то научусь.

Психотерапевт: Было бы хорошо, если бы вначале вы просто понаблюдали за собственной тревогой. Она увеличивается или ослабевает? Какие мысли вертятся у вас в голове в это время? Что вы физически ощущаете? Эта информация позволит нам вместе выяснить, в чем причина вашей тревоги и как лучше помочь вам с ней справиться.

Кайл: Ладно. Но я что-то не понимаю, как именно это надо делать.

Психотерапевт: В начале курса психотерапии нужно многому научиться. Поэтому мы будем пользоваться памятками, где говорится о том, что мы с вами обсуждали, и кое-какими письменными инструкциями, которые помогут понаблюдать за вашей тревогой.

Кайл: Хорошо.

Психотерапевт: Я бы рекомендовала вам книгу «Разум рулит настроением», которая поможет вам больше узнать о вашей тревоге и напомнит о некоторых моментах, которые мы обсуждали во время наших приемов.

Кайл: Мне надо будет прочесть всю книгу?

Психотерапевт: Нет. Если она вам понравится, я порекомендую вам отдельные главы из нее, которые будут вам помогать во время курса психотерапии. Вы просто будете читать те главы, которые обучат вас справляться с тревогой.

Кайл: Договорились.

Психотерапевт: Для начала вам нужно прочесть из нее первые две главы – до нашей следующей встречи. И попробуйте выполнить письменное задание 2.1, которое называется «Анализируем мои проблемы» (открывает книгу и показывает письменное задание). Видите, здесь есть рубрика «Полезные советы», которая поможет вам в выполнении этого задания. Через неделю приходите на прием ко мне с этой книгой, чтобы мы вместе просмотрели эту страницу с заданием. Если у вас возникнут какие-то затруднения, в следующий раз я вам помогу.

Кайл: Хорошо.

Психотерапевт: Если вам захочется выполнить больше заданий, прочитайте первые шесть страниц из главы 14 о тревожности и заполните опросник по тревоге, чтобы мы смогли понять, насколько вы страдаете от беспокойства в данный момент. Мы будем работать над тем, чтобы в следующие несколько недель ваша тревога уменьшилась. Если вы запишете ответы на эти вопросы, мы используем их как начальные показатели для оценки интенсивности вашей тревожности, сможем определить ее степень и дальше будем следить за тем, как у вас идут дела. Как вы думаете, у вас будет время на чтение главы 14 или вы прочитаете только главы 1 и 2?

Кайл: Возможно, у меня будет время.

Психотерапевт: Посмотрите, как у вас пойдет чтение глав 1 и 2, а потом решите, хотите ли вы читать главу 14. Давайте обведем кружком в оглавлении номера глав для чтения на следующую неделю, чтобы вы не забыли, хорошо?

Кайл: (Обводит номера глав 1 и 2 и делает пометку рядом с главой 14: «Если будет время, первые шесть страниц».)

Психотерапевт: Есть ли что-нибудь, что может помешать вам прочитать первые две главы на этой неделе?

Кайл: Нет, они же небольшие.

Психотерапевт: Если возникнут трудности, я помогу вам в следующий раз. Но я думаю, что вам будет интересно. Мне и правда хотелось бы узнать побольше о вашей тревоге. Так что в следующий раз принесите с собой эту книгу, даже если не все задания в ней выполните, договорились?

Кайл: Договорились.

Подсказка для психотерапевта: Как познакомить клиентов с РРН2

• Объясните, зачем нужна эта книга.

• Выделите время для обсуждения.

• Объясните, как РРН2 связана с целями клиента.

• Договоритесь, чего ожидать от использования РРН2 в курсе психотерапии.

• Дайте ясные инструкции по поводу того, как использовать эту книгу (укажите, какие страницы и какие письменные задания).

• Попросите клиента пометить то, что он согласен выполнить.

• Напоминайте клиенту о том, чтобы он приносил эту книгу на каждый прием.

• Просматривайте выполненные клиентом письменные задания во время встреч.

• Предлагайте помощь, если возникают затруднения.

• Проявляйте интерес к тому, чему научился ваш клиент.

Психотерапевт, работавшая с Кайлом, не торопилась обсуждать с ним РРН2. Она предложила познакомиться с книгой в тот момент сеанса, когда он выразил потребность в помощи («Но я что-то не понимаю, как именно это надо делать»). Еще она объяснила, зачем пользоваться этой книгой (она «обучит навыкам» в перерывах между посещениями психотерапевта, будет письменным напоминанием о том, что обсуждалось в процессе лечения, и научит Кайла наблюдению за своим чувством тревоги), а также дала ясные инструкции, какие именно фрагменты книги нужно проработать на следующей неделе.

Более того, психотерапевт установила отношения сотрудничества с Кайлом, всякий раз спрашивая, готов ли он попробовать сделать что-то, а также принимая решение вместе с ним о том, в каком объеме он будет читать эту книгу и сколько выполнит заданий. Еще она интересовалась, не помешает ли ему что-то читать книгу, и предложила свою помощь на тот случай, если он не справится с заданием. Она общалась так, чтобы укрепить отношения сотрудничества, давая понять, что РРН2 поможет Кайлу и что ему не будет слишком сложно работать с этой книгой. Наконец, психотерапевт выразила мнение, что эта книга станет неотъемлемым компонентом работы на следующем приеме («Принесите с собой эту книгу»), и проявила интерес к тому, что усвоит клиент из этой книги.

Как показывает этот пример, потратив несколько минут на обсуждение связи РРН2 с целями психотерапии и процессом обучения, можно вплести РРН2 в ткань курса лечения. Клиенты станут более активно использовать РРН2, если психотерапевты порекомендуют читать ее в перерывах между сессиями и будут просматривать совместно с ними выполненные письменные задания. Клиенты, с которыми мы использовали РРН2, приносили эту книгу с собой на каждый прием вместе со своими записями и дневниками, которые они вели, а мы обсуждали или просматривали их заметки и наблюдения, которые имели отношение к тому, чему они научились за прошедшую неделю.