Климакс без страха. Как пережить этот период, облегчить его симптомы и обрести гармонию

Многие из нас слишком строги к себе из-за культурных шаблонов телесности и красоты. Стоит отметить, что большинство представлений о красоте уходят корнями в западное искусство, например, в древнегреческую скульптуру или живопись эпохи Возрождения, где женское тело всегда изображалось художником-мужчиной для мужской аудитории. Форма и размер «идеального» женского тела исторически формировались под влиянием социальных убеждений и сексуальных нравов. Эталоны женской красоты становились то полнее, то стройнее. Современная одержимость худобой и ее соратник, фэтшейминг, берут начало еще в 1800-х годах, когда викторианские взгляды вкупе с господством религиозных идеалов упрочили представление о том, что физическая полнота непосредственно связана с гедонизмом и сексуальной распущенностью. Далеко не последнюю роль сыграл и расизм: ученые продвигали ложную идею, будто темнокожие люди склонны к пищевым и сексуальным излишествам.

Многие полные женщины сталкиваются с тем, что их проблемами со здоровьем пренебрегают. Дело не только в том, что это жестоко, но и в том, что подобное отношение приводит к некачественной и неадекватной медицинской помощи, а также лишению женщин прав в системе здравоохранения.

Здесь не может быть оценочных суждений: все тела достойные и красивые. Цель состоит в том, чтобы предоставить женщинам информацию о возможных физических изменениях в период менопаузы и постменопаузы, возможных последствиях для здоровья, а также способах смягчить эти изменения.

Сила

Одним из главных физических проявлений старения является потеря мышечной массы, которая происходит со скоростью около 0,7 % в год, начиная с 30 или 40 лет (бывают индивидуальные различия). Она ускоряется во время менопаузального перехода и стабилизируется после менопаузы. Есть данные, что эстроген, принимаемый в рамках МГТ, замедляет потерю мышечной массы, но это окончательно не доказано и на данный момент не является причиной для назначения МГТ.

Прогрессирующая потеря мышечной массы обусловливает феномен, который многие называют замедлением метаболизма с возрастом. Мышцы – основной источник потребления энергии, поэтому соотношение потребления и расходования калорий нарушается: мышечной ткани становится меньше, а объем потребляемых калорий остается прежним. Потеря мышечной массы также ассоциируется с инсулинорезистентностью – нарушением, при котором организм не реагирует на инсулин должным образом. Организму приходится вырабатывать больше инсулина для компенсации, что приводит к усилению чувства голода и набору веса. Сочетание инсулинорезистентности и набора веса, обусловленное потерей мышечной массы, является одной из причин, по которым менопауза повышает риск развития у женщины диабета 2-го типа.

Мышцы дают нам силу и способность двигаться. Они помогают сохранять равновесие и укрепляют кости, поэтому еще одним следствием потери мышечной массы является повышение риска падений и остеопороза, которые грозят переломами и другими травмами. Когда утрачивается столько мышечной массы, что возникают проблемы со здоровьем, человеку ставят диагноз «саркопения». У женщин саркопения развивается раньше, чем у мужчин, и они, как правило, страдают сильнее. Во-первых, женщины изначально имеют менее развитую скелетную мускулатуру, во-вторых, активно теряют ее во время менопаузального перехода и, в-третьих, живут дольше мужчин, так что у них в запасе есть больше лет, во время которых продолжаются дегенеративные изменения мышечной ткани.

Лучший способ замедлить потерю мышечной массы или даже частично обратить ее вспять – это физическая активность.

Упражнения способствуют восстановлению и замене мышечных клеток. Физическая активность не может предотвратить возрастную потерю мышечной массы (даже профессиональные спортсмены с возрастом теряют мышцы), но по крайней мере способна ее замедлить. Женщины, обладающие в 30-летнем возрасте большей мышечной массой, начинают терять ее с более высокой отправной точки, а у тех, кто продолжает тренироваться, потеря идет гораздо медленнее.

Физическая активность не только позволяет сохранить мышцы, но и имеет множество других преимуществ для здоровья. Например, снижает риск инфаркта, инсульта и диабета 2-го типа, стабилизирует уровнь глюкозы в крови у больных диабетом, сокращает риск развития деменции и многих видов рака, а также положительно влияет на иммунную систему. Трудно найти часть тела, которой бы физические упражнения не приносили пользу. Если бы занятия физкультурой были таблетками, то каждый врач назначал бы их практически всем своим пациентам. Физические упражнения – это главная инвестиция в собственное здоровье, стоящая на второй ступени после отказа от курения.

Вспомните гипотезу о бабушках, описанную в четвертой главе. На протяжении истории бабушки приносили пользу, потому что они активно собирали еду и помогали ухаживать за детьми. Одно из исследований, посвященных женщинам народа хадза в постменопаузе, показало, что они тратили на поиски пищи до 37 часов в неделю (согласно ВОЗ, это умеренные физические нагрузки). Таким образом, регулярные физические нагрузки позволяли бабушкам не только заботиться о семье, но и оставаться здоровыми и жить дольше. Подумайте об общепринятых представлениях о пожилых женщинах: хрупкие, уязвимые, стоящие где-нибудь на обочине. Тем не менее благополучие человечества долгое время зависело от физически крепких бабушек.

Другаях хорошая новость заключается в том, что пожинать плоды физических упражнений никогда не поздно.

Одно исследование показало, что пожилые люди в возрасте 65–80 лет были на 59 % слабее, чем молодые люди в возрасте 20 с небольшим лет.

Это дает хорошее представление о связанной с возрастом разнице в силе. После шести месяцев силовых тренировок этот разрыв значительно сократился, и пожилые люди стали только на 38 % слабее молодых. Даже в возрасте 80–90 лет тренировки позволяют нарастить мышечную массу, стать сильнее, улучшить равновесие и сократить вероятность падения.

Для поддержания хорошего здоровья можно рекомендовать следующее:

• Аэробные нагрузки. Эти упражнения заставляют сердце биться учащенно. Для поддержания здоровья требуется 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной нагрузки в неделю. При умеренной нагрузке вы можете говорить, но не петь. При интенсивной нагрузке даже разговаривать тяжело. Это нижний предел необходимой продолжительности упражнений. Старайтесь стремиться к 300 минутам умеренной и 150 минутам интенсивной аэробной нагрузки в неделю. Только 40 % американцев тренируются в таком режиме, и среди них очень мало женщин в постменопаузе. «Исследование здоровья женщин страны» (SWAN) показало, что за 10-летний период лишь 7 % участниц тренировались в достаточном объеме.

• Силовые нагрузки. Это тренировки со свободными весами, занятия на тренажерах и упражнения с фитнес-резинкой. Цель состоит в том, чтобы за две (или более) тренировки в неделю проработать все основные группы мышц. Эксцентрические упражнения, при которых задействованная мышца удлиняется (например, бицепс при опускании веса), особенно стимулируют восстановление мышц. Мы не будем говорить о тренировках с сопротивлением, но спортивный врач, физиотерапевт или тренер могут дать вам рекомендации. На сайте Американского колледжа спортивной медицины есть список полезной литературы. Обычно рекомендована тренировка из 8–10 упражнений на проработку основных групп мышц по 2–3 подхода, в каждом из которых вы выполняете 8–12 повторений (последнее повторение должно даваться вам с трудом). Со временем вес следует увеличить.

• Тренировки для улучшения равновесия. Женщинам после 65 лет тренировки с акцентом на равновесие позволяют предотвратить падения. Упражнения не только развивают вестибулярный аппарат, но полезны и в целях общего оздоровления. Одной из программ с доказанной эффективностью является «Тайцзицюань: движения для улучшения равновесия», разработанная специально для людей старшего возраста, у которых повышен риск падений, а также людей с атаксией (нарушение равновесия). Центр старения и оздоровления Университета Северной Каролины предлагает замечательные видео с упражнениями на развитие равновесия и укрепление мышц: med.unc.edu/aging/cgwep/exercise-program/videos/balance-exercises. Физиотерапевт также может дать вам индивидуальные рекомендации по программе тренировок.

Найти мотивацию для тренировок сложно. Если бы тренироваться было легко, то все бы занимались спортом. Я стараюсь заниматься приблизительно 150 минут в неделю. Мне нравится сочетать бег, езду на велосипеде и силовые тренировки. Читая различные материалы для данной главы, я решила увеличить нагрузку, что, признаться, дается мне непросто. В первые годы менопаузального перехода я тренировалась по 250 минут в неделю, и я никогда не была сильнее, чем в то время. Затем из-за определенных жизненных обстоятельств – травмы руки, стресса из-за учебы детей, работы над The Vagina Book – я стала заниматься меньше, а потом мои тренировки вообще сошли на нет. Тогда я пообещала себе когда-нибудь возобновить занятия.

В течение следующих двух лет друг за другом умерли мои родители. Значительную роль в их уходе сыграла саркопения. Однажды я сидела на унитазе и поняла, что не могу подняться, не держась за стену. За три года до этого я пробежала полумарафон. После этого я возобновила тренировки.

Я была в шоке от изменений, произошедших всего лишь за пару лет, и после первых нескольких пробежек я была измождена. Однако я поступила так, как всегда советую своим пациенткам: начала со смехотворно малого количества упражнений, но выполняла их через день.

Каждый раз, когда мне не хотелось тренироваться (у нас всегда найдутся оправдания), я напоминала себе, что упражнения – это словно случайно найденные деньги. Даже немного – уже хорошо.

Такое отношение помогает мне и сегодня, когда тренировка проходит не так, как я планировала. Предпочла бы я 1000 долларов 100 долларам? Конечно. Отказалась бы я от лишних 100 долларов? Нет. После шести месяцев неинтенсивных тренировок я стала пробегать 5 км (медленно) и снова кататься на велосипеде. Мой партнер – заядлый велосипедист, и идея совместного отпуска на велосипедах кажется мне очень привлекательной. Я могла бы сосредоточиться на том, что 10 лет назад я пришла в форму быстрее, но вместо этого просто радуюсь своему упорству.

Если вы только начинаете заниматься, то любое упражнение, которое вы выполняете (и не бросаете), является для вас правильным. Если у вас есть сердечно-сосудистые заболевания или остеопороз, проконсультируйтесь с лечащим врачом, прежде чем приступить к новой программе упражнений. Людям с ограниченной подвижностью или повышенным риском травм могут подойти упражнения, состоящие из плавных движений и направленные на улучшение равновесия, например тайцзицюань (упоминалось ранее). Тайцзицюань можно заниматься даже в кресле.

Начав новую программу тренировок, важно продвигаться вперед постепенно, поскольку многие из нас склонны переусердствовать вначале. Нельзя допускать травм или сильной мышечной боли, которая может ограничить вашу активность на несколько дней и побудить вас бросить тренировки.

Физическая активность женщины в течение дня также очень важна для здоровья. Сидячий образ жизни (просмотр телевизора, сидение за столом, поездки в автомобиле или общественном транспорте, работа за компьютером и чтение) в течение восьми или более часов в день повышает риск преждевременной смерти. В Америке 25 % взрослого населения проводит сидя более восьми часов в день. Тем не менее сидение не является новым курением. Риск смерти, связанный с курением 20–39 сигарет в день, в четыре раза превышает риск смерти, связанный с сидячим образом жизни.

У многих из нас нет другого выбора, кроме как проводить много времени сидя. Ирония в том, что я просидела несколько часов, изучая информацию о негативных последствиях сидячего образа жизни. Тренировки не отменяют негативного влияния сидячего образа жизни, поэтому подумайте, что вы можете сделать, чтобы уменьшить этот вред. Например, вы можете стоять в общественном транспорте, работать стоя и ограничить сидение в нерабочее время, когда это возможно. Я всегда стараюсь отказаться от видеоконференций, ставших особенно популярными – и необходимыми! – во время пандемии COVID-19, и заменить их телефонным разговором, чтобы я могла либо стоять, либо ходить по дому.

Набор веса и менопауза

Многие женщины беспокоятся по поводу набора веса во время менопаузального перехода и/или замечают, что после менопаузы похудеть стало намного сложнее. Было проведено несколько исследований на тему набора веса в период менопаузы, в ходе которых ученые выслушали жалобы женщин и начали их изучать. В среднем с возрастом вес прибавляется примерно на 0,3 кг в год. В первую очередь это обусловлено потерей мышечной массы, приводящей к сокращению расхода калорий и повышению уровня инсулина. Учитывая продолжительность менопаузального перехода, женщины нередко успевают поправиться на 1,5–3 кг. Прибавляющиеся килограммы – это в основном жир, поэтому процент жировых отложений в организме также увеличивается с возрастом. Менопауза играет здесь свою роль – какую именно, мы обсудим позднее. Набор веса – процесс сложный. Он связан не только с количеством потребляемых калорий и мышечной массой, но и с другими факторами, например, с генетикой, заболеваниями, проблемами со сном, стрессом, депрессией, приемом препаратов и многими социальными детерминантами здоровья.

Препараты также могут способствовать набору веса. Одно исследование, в ходе которого ученые более трех лет следили за женщинами, показало, что те, кто принимал как минимум один препарат, способствовавший набору веса, поправлялись больше, чем испытуемые, вообще не принимавшие таких препаратов. Хотя прибавка в весе была небольшой, за много лет она стала бы вполне заметной. К препаратам, способствующим набору веса, относятся антидепрессанты, бета-блокаторы, инсулин и стероиды.

Нельзя во всем винить исключительно медикаменты, поскольку это исследование не учитывало данные о заболеваниях женщин и их уровне физической активности. Кроме того, существует сложная взаимосвязь между социальными детерминантами здоровья и заболеваниями (гипертония, диабет и т. д.), для лечения которых назначают вышеперечисленные лекарства. Если женщина неожиданно поправилась, то врачу имеет смысл подумать о замене назначенных препаратов на те, что не влияют на вес.

Многое о наборе веса мы пока не понимаем. Например, исследователи сравнили дневники питания и тренировок американцев за 1988 и 2006 год и обнаружили, что при одинаковом потреблении калорий (а также одинаковом соотношении калорий, получаемых из белков и жиров) и уровне физических нагрузок в 2006 году люди были почти на 10 % тяжелее, чем в 1988 году. Современный образ жизни способствует увеличению массы тела. Это может объясняться воздействием эндокринных дизрапторов, изменениями в кишечном микробиоме, проблемами со сном, сидячим образом жизни и растущей распространенностью депрессии. Даже если не учитывать набор веса, связанный с менопаузой, очевидно, что возрастная прибавка в весе – распространенное явление (по крайней мере, в Америке).

Ожирение, абдоминальный жир и менопауза

Ожирение повышает риск развития некоторых патологий, которые также связаны с менопаузой. К ним относятся сердечно-сосудистые заболевания, диабет и деменция. После менопаузы ожирение также повышает риск рака эндометрия и груди. Разумеется, это не значит, что все женщины, страдающие ожирением, столкнутся с подобными проблемами. Речь идет только о повышенном риске, и знание о нем позволит женщине принять правильное решение о скрининге и лечении. Снижение веса – даже небольшое – позволяет сократить или вообще устранить этот риск.

Вес традиционно обсуждается в терминах индекса массы тела (ИМТ). Лишний вес – это ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2, а ожирение – это ИМТ ≥ 30 кг/м2. В Америке практически у 35 % женщин в постменопаузе ИМТ больше 30. Хотя ожирение, диагностированное по ИМТ, является одним из факторов многих проблем со здоровьем, связанных с менопаузой, ИМТ нельзя считать лучшим инструментом оценки риска. Дело в том, что для некоторых женщин он преувеличивает риск, а для некоторых, наоборот, преуменьшает. ИМТ отражает размеры тела, и сегодня появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что значение имеет не столько количество жировой ткани само по себе, сколько ее локализация в организме. Сосредотачиваясь на размере тела женщины, мы игнорируем фактор, крайне значимый для здоровья, – жир, который мы не видим.

Есть два типа жира. Первый тип – подкожный жир, который можно захватить руками (см. схему 7). Обычно он составляет 90–95 % жира во всем теле. Второй тип – это висцеральный жир, располагающийся внутри живота. Он окружает желудок, печень и другие органы. На него приходится оставшийся процент жира в организме. Больше всего нас раздражает подкожный жир, что, вероятнее всего, объясняется современным культом худобы, однако для здоровья наиболее опасен висцеральный жир. Именно он приводит к различным метаболическим нарушениям – некоторые даже называют его «активным» жиром.

Схема 7: Висцеральный и подкожный жир

Висцеральное ожирение провоцирует развитие сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт), ведет к повышению показателей липидного спектра, жировому гепатозу (причина печеночной недостаточности), диабету 2-го типа, артриту и другим проблемам.

Во время менопаузального перехода женщины более склонны к накоплению висцерального жира. Многим женщинам кажется, что они набрали больше килограммов, чем на самом деле, потому что у них увеличивается жировая прослойка в области талии.

После менопаузы процент висцерального жира составляет 15–20 % от общего количества жировой ткани в организме женщины.

Висцеральный жир связан со многими проблемами, например:

• Сниженная чувствительность к инсулину. Инсулин – это гормон, который регулирует уровень глюкозы (сахара) в крови.

• Нарастание воспаления. Оно может быть триггером или кофактором[2] для многих заболеваний.

• Выброс жирных кислот в кровоток. Влечет за собой повышение уровня холестерина и триглицеридов. Любопытно, что подкожный жир способен нейтрализовать негативные последствия этого процесса путем поглощения циркулирующих в крови триглицеридов.

• Отрицательное влияние на печень. Кровь из висцерального жира поступает в печень, прежде чем достичь других органов и тканей. Вследствие этого печень воспаляется и подвергается воздействую жирных кислот, что может быть опасным.

• Повышение уровня тестостерона. Висцеральный жир снижает уровень глобулина, связывающего половые гормоны. Это белок, который по кровотоку переносит тестостерон и эстрогены, чтобы больше гормонов могло взаимодействовать с тканями (см. главу 3).

• Повышенный уровень эстрогена. Жировая ткань производит эстроген и эстрон из гормонов-предшественников (см. главу 3), и висцеральный жир производит эстрогены эффективнее подкожного жира.

Причины, по которым женщины особенно склонны к набору висцерального жира во время менопаузального перехода, до конца не изучены. Согласно одной из гипотез, дело в повышении уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ, см. главу 3), но, скорее всего, виной всему целый комплекс гормональных изменений. Ускоренная потеря мышечной массы во время менопаузального перехода также может играть определенную роль. В рамках одного исследования было выдвинуто предположение о существовании взаимосвязи между хирургическим удалением яичников до естественной менопаузы и накоплением висцерального жира. Неизвестно, что именно лежит в основе: падение уровня эстрогенов в раннем возрасте, стремительный характер снижения уровня эстрадиола (после удаления яичников уровень гормонов резко падает, а не постепенно снижается в течение нескольких лет), повышение уровня ФСГ или нехватка гормонов, вырабатываемых яичниками в постменопаузе.

Факторами риска набора висцерального жира, не связанными с менопаузой, являются курение и недостаток физической активности.

Во время менопаузального перехода 120 минут умеренных физических нагрузок в неделю достаточно, чтобы приостановить увеличение количества висцерального жира, но этого мало, чтобы частично сжечь его. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) способна замедлить накопление висцерального жира во время менопаузального перехода, но в настоящее время это не является медицинским показанием к ее назначению. Без дополнительных исследований не обойтись, хотя уже сейчас очевидно, что МГТ не приводит к висцеральному ожирению.

Увеличение количества висцерального жира во время менопаузального перехода и в постменопаузе имеет значение, потому что является одной из основных причин, по которым у женщин повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Но как узнать, есть ли у вас висцеральный жир и повышен ли у вас риск?

Обхват талии позволяет получить представление о висцеральном жире. Да-да, нужно измерить талию старой доброй сантиметровой лентой. Знаю, этот способ кажется устаревшим в сравнении с технологиями современной медицины. Измерять нужно не самую узкую часть. Представьте себе линию, идущую от середины подмышки до тазовой кости. Измерения нужно проводить в точке, где нижний край ленты встречается с верхом тазовой кости. Ленту не нужно затягивать, а живот должен быть расслаблен. По данным Национальных институтов здравоохранения США, окружность женской талии больше 88 см свидетельствует об абдоминальном ожирении. Каждый дополнительный сантиметр свыше 88 см повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 2 %. В период с 1960 до 2000 года средняя окружность талии американцев увеличилась приблизительно на 15 см. Для женщины с обхватом талии более 88 см уменьшение обхвата на 5 см снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 15 %. Окружность талии может быть ненадежным показателем для азиатских женщин, а также женщин, имеющих рост значительно ниже или выше среднего. Потребуются дополнительные исследования, которые позволят количественно оценить риск абдоминального ожирения среди представительниц данных групп.

Важно отметить, что не все организации здравоохранения ориентируются на обхват талии для определения абдоминального ожирения. ВОЗ полагается на отношение талии к бедрам. Чтобы учитывать еще и рост, британские исследователи предложили отношение обхвата талии к росту. К сожалению, разные организации здравоохранения не всегда согласны друг с другом. Ориентируясь на ИМТ и три метода определения абдоминального ожирения, я не могу сказать однозначно, есть у меня ожирение или нет. Я вешу 80,7 кг при росте 179 см и ношу 10–12 американский размер[3].

Знание окружности талии помогает женщине определить, есть ли у нее метаболический синдром, риск которого возрастает с наступлением менопаузы. Метаболический синдром значительно повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и инсульта. Этот диагноз ставят в том случае, если у женщины присутствует минимум три из пяти нижеперечисленных проблем:

• окружность талии >88 см;

• высокий уровень триглицеридов в крови или прием препаратов для его снижения;

• низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП[4]) или прием препаратов для повышения ЛПВП (см. главу 8)[5];

• гипертония (высокое артериальное давление) или прием препаратов для снижения артериального давления;

• высокий уровень сахара в крови или прием препаратов для его снижения.

Женщинам с большой окружностью талии следует следить за артериальным давлением и липидным профилем (см. главу 7), а также пройти обследование на диабет. Метаболический синдром лечится физическими упражнениями, похудением, препаратами против диабета и/или гипертонии, а также препаратами для нормализации липидного профиля. Хотя физические упражнения не направлены конкретно на сжигание висцерального жира, они полезны для здоровья в целом и сокращают риск развития метаболического синдрома.

Похудение

Похудение ведет к сокращению количества как висцерального, так и подкожного жира. В ходе одного эксперимента снижение веса на 6–7 % (в среднем на 5 кг) привело к снижению висцерального жира на 14 %. Поскольку похудение способно предотвратить метаболический синдром или помочь избавиться от него, у некоторых женщин возникают вопросы о том, как лучше похудеть. Я понимаю, что для многих этот разговор может быть трудным и болезненным. Если вам не интересно читать о похудении, переходите к следующей главе. Я надеюсь, что настоящая глава будет полезна всем женщинам, желающим узнать больше об избавлении от лишнего веса.

Я серьезно отношусь к разговорам о весе. Женщины часто сталкиваются с тем, что врачи списывают их серьезные проблемы со здоровьем на лишний вес, вместо того чтобы провести соответствующее обследование. Многие женщины лишились из-за этого здоровья и даже жизни. Мне стыдно, что в медицине не находится места для полных женщин. Я придерживалась определенной диеты непрерывно в течение 31 года, и я не пожелала бы этого даже врагу. Я не могу припомнить ни одного дня, когда бы я не следила навязчиво за тем, что ем, или не стыдила себя за то, что этого не делаю. Полагаю, мой страх перед едой стал следствием того, что мама называла меня толстой, когда я была подростком. К тому же я росла в 1980-х годах, когда худоба приравнивалась к идеалам красоты и добра и начинала зарождаться фитнес-культура. В 16 лет я впервые обратилась за услугами компании Weight Watchers. Хотя я весила 70 кг и мой ИМТ был 21,8, мне не отказали.