Климакс без страха. Как пережить этот период, облегчить его симптомы и обрести гармонию

В случаях диагностированного рака яичников, наличия подозрительных новообразований на яичнике или генетических мутаций, повышающих вероятность развития онкологических заболеваний, овариэктомия является оправданной, несмотря на связанные с ней риски. Дело в том, что без хирургического вмешательства большинство типов рака яичников смертельны. У женщин с мутацией BRCA1 пожизненный риск рака яичников составляет 40 %, а у женщин с мутацией BRCA2 – 17 %. Для сравнения, риск развития рака яичников среди населения составляет 1 %. Тестирование на мутации BRCA рекомендовано только женщинам с определенными факторами риска, например семейной историей рака груди или яичников, а также женщинам ашкеназского или восточноевропейского происхождения, у которых риск развития этого вида рака умеренный.

А как насчет женщин, которые переносят овариэктомию, не имея симптомов или случаев рака яичников в семейном анамнезе? Если учесть, что рак яичников очень сложно диагностировать на ранней стадии, имеет ли смысл удалять яичники, чтобы предотвратить это заболевание или необходимость другой операции в будущем? Вы можете представить себе мир, в котором мужчинам, не имеющим онкологических заболеваний, предлагали бы удалить яички, просто с целью исключить возможную операцию в будущем? Все звучит совсем иначе, когда мужчин ставишь на место женщин.

Рак яичников пугает. Это страшное заболевание: операция и химиотерапия – опасные процедуры. Показательного скрининга не существует, и симптомы на ранних стадиях расплывчаты. Женщин, жалующихся на свои симптомы, часто игнорируют, поэтому нет ничего удивительного, что болезнь редко диагностируют до ее распространения. Вероятность выживаемости в течение пяти лет ниже 50 %, поэтому страх перед раком яичников вполне обоснован. Однако важно не позволять страху затмевать осложнения, которые могут возникнуть в результате необоснованного удаления яичников.

Как и большинство гинекологов, я видела многих женщин, которые умерли от рака яичников, однако мне не доводилось наблюдать пациенток, скончавшихся от сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза или деменции, потому что ими занимаются мои коллеги: кардиологи, ортопедические хирурги и неврологи. По этой причине мы с коллегами-гинекологами испытываем чрезмерный и необъективный страх перед раком яичников.

В этом вопросе возможно влияние знаменитостей, причем как на врачей, так и на пациенток. В 1989 году комедийная актриса Гилда Раднер скончалась от рака яичников в возрасте 42 лет. Ее смерть получила широкое освещение в СМИ, и о ней до сих пор иногда говорят. Правда, из виду часто упускают тот факт, что актрису несколько месяцев беспокоили тревожные симптомы, но врачи так и не заподозрили у нее рак яичников. У женщины также был повышенный риск развития онкологических заболеваний из-за семейной истории. Случай Гилды Раднер – это трагедия, однако он не имеет отношения к женщинам со средним риском развития рака яичников.

Ежегодно в США от рака яичников умирает приблизительно 15 тысяч женщин и 300 тысяч – от сердечно-сосудистых заболеваний.

У женщины со средним риском развития кардиоваскулярных нарушений и онкологии вероятность умереть по первой причине выше, к тому же удаление яичников в возрасте до 51 года только увеличивает риск.

После гистерэктомии вероятность того, что женщине позднее придется удалить яичники, составляет 5 %. В некоторых ситуациях вероятность второй операции выше, например при эндометриозе (заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, разрастается в области малого таза, что ведет к боли и рецидивирующим кистам яичников). Если женщина с тяжелым эндометриозом, уже перенесшая несколько хирургических вмешательств, желает избежать повторных операций в будущем, врач должнен подробно обсудить с ней соотношение рисков и пользы, а также совместно принять решение о сохранении или удалении яичников.

Очевидно, что американкам на протяжении истории говорили об удалении яичников не то, что женщинам в других странах. В начале 2000-х годов 54 % американок в пременопаузе удалили яичники по причинам, не связанным с раком. Для сравнения, по тем же причинам овариэктомию перенесли 30 % австралиек и 12 % немок. Это ужасно и неприемлемо. У жительниц Австралии и Германии ожидаемая продолжительность жизни больше, чем у американских женщин, поэтому сохранение яичников не только не вредит, но и наверняка приносит пользу.

Что еще хуже, афроамериканки чаще переносят овариэктомию, и расизм – единственное тому объяснение. Вероятно, свою лепту здесь вносят нежелание врачей разговаривать с пациентками о плюсах и минусах операции, неправильные представления о возрасте наступления менопаузы у афроамериканок, социально-экономические факторы, вынуждающие темнокожих женщин обращаться к некомпетентным врачам, или просто нежелание заботиться о жизнях темнокожих пациенток.

Вероятно, есть множество факторов, способствовавших эпидемии овариэктомии, проведенной одновременно с гистерэктомией, среди афроамериканок. К ним можно отнести устаревшие методы лечения, патриархальное отношение «врачи знают лучше», убежденность в том, что МГТ все исправит, расизм и страх судебных разбирательств из-за упущенного рака яичников.

Похоже, что руководящим принципам наконец начали следовать, поэтому я надеюсь, что овариэктомия станет менее распространенной. В какой-то момент деньги, вероятно, сыграли роль, но акушеры-гинекологи получают гораздо меньше, чем другие хирурги (в конце концов, мы же оперируем только женщин!).

В США и Канаде хирург, удаливший яичники одновременно с маткой, может получить от страховой компании не более 200 дополнительных долларов, однако обычно гистерэктомия с удалением или сохранением яичников оплачивается одинаково. Многие американские врачи получают фиксированную заработную плату, и у них нет финансового мотива к удалению яичников.

Медицинская менопауза

У некоторых женщин менопауза резко наступает из-за препаратов, значительно снижающих уровень эстрогена. Тремя препаратами, оказывающими такое действие, являются:

• Ингибиторы ароматазы. Блокируют фермент ароматазу, который превращает андростендион и тестостерон в эстрон и эстрадиол (см. главу 3), поэтому они прекращают выработку эстрогена во всех тканях, а не только в фолликулах. Тяжесть менопаузальных симптомов может обусловливаться отсутствием местной выработки эстрадиола или эстрона в тканях, например в мозге и мышцах. Женщины, принимающие ингибиторы ароматазы, могут испытывать сильную боль в теле и костях. Их в основном назначают женщинам с гормонозависимым раком молочной железы.

• Тамоксифен. Это селективный модулятор рецепторов эстрогена (СМРЭ), который связывается с эстрогеновыми рецепторами, перегораживая эстрогену путь. Он не дает эстрогену стимулировать раковые клетки в груди, однако в некоторых тканях селективные модуляторы рецепторов эстрогена способны сами действовать как эстроген – отсюда и термин «селективные». При приеме тамоксифена симптомы менопаузы порой бывают менее выраженными, чем при приеме других препаратов, поскольку эффект блокирования варьируется от ткани к ткани. Тамоксифен может воздействовать на матку как эстроген, повышая риск развития рака эндометрия. Во время приема данного препарата необходимо следить за любыми аномальными кровотечениями.

• Агонисты ГнРГ. Агонисты гонадолиберина предотвращают выработку ФСГ в мозге, останавливая овуляции и производство большей части эстрадиола. Эти препараты назначаются женщинам с раком молочной железы, миомами (доброкачественными опухолями матки) и эндометриозом. Последние два заболевания связаны с уровнем эстрогена. Выработка эстрогена в других тканях, например мозге и мышцах, во время приема данных препаратов не нарушается.

Если принимать указанные препараты до наступления естественной менопаузы, они вызывают типичные менопаузальные симптомы, а также повышают риск сопутствующих заболеваний, поэтому женщинам нужно серьезно отнестись к скринингу сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Побочные эффекты пройдут, если прекратить прием лекарств, однако для многих женщин это невозможно из-за риска рецидива рака. Назначение и прием ингибиторов ароматазы и тамоксифена после естественной менопаузы иногда усугубляют ее симптомы. Агонисты гонадолиберина не оказывают эффекта после менопаузы, поскольку у женщины не остается фолликулов, способных к овуляции.

Когда агонисты гонадолиберина назначают женщинам до менопаузы для лечения миомы или эндометриоза, небольшое количество эстрогена в форме МГТ способно ослабить симптомы и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, однако МГТ противопоказана женщинам, принимающим агонисты гонадолиберина для лечения гормонозависимого рака груди. Позднее мы поговорим о возможных негормональных методах лечения. Предотвращение осложнений от приема данных препаратов и ослабление побочных эффектов от них во время менопаузы – важные составляющие выживания в случае рака.

Ключевые пункты

• Время последней менструации зависит от сложного сочетания генетических, экологических и социальных факторов, тесно переплетенных друг с другом.

• Менопауза, наступившая в возрасте 40–45 лет, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и преждевременной смерти.

• Возраст, в котором менопауза наступила у сестры, более показателен, чем возраст, в котором она наступила у матери.

• Курение снижает возраст наступления менопаузы приблизительно на два года.

• Хирургическое удаление яичников в возрасте до 65 лет ассоциируется с повышенным риском смерти. Чем моложе возраст – тем выше риск.

Глава 6

Когда менструации и овуляции прекращаются до 40 лет: причины и рекомендованная медицинская помощь

Первичная недостаточность яичников (ПНЯ) – это термин, обозначающий прекращение менструаций в возрасте до 40 лет. Не так давно использовались термины «преждевременная недостаточность яичников» или «преждевременная менопауза», которые вышли из употребления по нескольким причинам. Слово «менопауза» здесь неуместно, поскольку менопауза необратима, а до 50 % женщин с ПНЯ могут ожидать возобновления функции яичников. Это значит, что у них, вполне вероятно, возвратятся менструальные циклы и овуляции, пусть и нерегулярные.

После менопаузы беременность невозможна, но с ПНЯ дела обстоят иначе: по данным некоторых исследований, вероятность забеременеть у женщин с таким диагнозом составляет 5–10 %.

Решение посвятить главу проблеме, которая затрагивает всего 1 % женщин, может показаться странным, но, к сожалению, многие женщины с ПНЯ не получают полноценной медицинской помощи. Только половина таких пациенток проходит рекомендованную гормональную терапию. Жалобы некоторых женщин на приливы или отсутствие менструаций порой просто игнорируются, так как врачи ошибочно полагают, что менопауза невозможна в столь молодом возрасте. Другим женщинам ставят правильный диагноз, но, если они не заинтересованы во вспомогательных репродуктивных технологиях (лечении бесплодия), им не предлагают лечение от ПНЯ. Исключительный акцент на фертильности и игнорирование повышенного риска преждевременной смерти, связанного с ПНЯ, объясняется тем, что гинекологи и общество в целом рассматривают женское здоровье с точки зрения репродуктивной функции, а не функции яичников. Женщины, которым предлагают гормональную терапию, нередко отказываются от нее, потому что никто не рассказал им о важности эстрогена. Я лично наблюдала несколько таких пациенток, направленных ко мне по другим причинам. Как только я объясняла, что даст им МГТ, они проявляли большой интерес к лечению.

ПНЯ повышает риск преждевременной смерти женщины из-за сердечно-сосудистых заболеваний (в основном инфаркта и инсульта) и остеопороза.

Также заболевание ассоциируется с когнитивными нарушениями, часто у женщин с диагностированной ПНЯ наблюдаются проявления тревожности, депрессии и низкой самооценки. У женщин с ПНЯ могут возникнуть такие неприятные симптомы, как приливы, потливость в ночное время, бессонница и сухость влагалища, хотя возникают они не так часто, как при менопаузальном переходе. ПНЯ также является причиной бесплодия, и для многих женщин это настоящая катастрофа. Какой бы ни была причина, женщинам с ПНЯ приходится активно бороться за себя, и я очень надеюсь, что эта глава поможет хотя бы одной из них.

Хирургическое удаление обоих яичников в возрасте до 40 лет часто относят к ПНЯ, хотя оно явно необратимо. Несмотря на одинаковую терапию, в случае хирургической менопаузы нет необходимости в диагностике и установлении причины изменения гормонального фона.

Чем вызвана ПНЯ?

Приблизительно в 90 % случаев точную причину ПНЯ определить не получается, что не может не разочаровывать. Очень важно, чтобы женщины знали об этом в начале обследования и были готовы к тому, что точный ответ не будет найден. В такой ситуации диагноз ПНЯ считается идиопатическим (медицинский термин для обозначения заболеваний, возникших по неустановленной причине). К заболеваниям и другим факторам, повышающим риск ПНЯ, относятся:

• Генетика. Приблизительно у 10 % женщин с ПНЯ обнаруживается генетическая причина, обычно аномалия в Х-хромосоме. У некоторых женщин диагноз может быть обусловлен мутацией всего одного гена – FMR1 в Х-хромосоме. Женщины с аномалиями в гене FMR1 также подвержены более высокому риску атаксии (нарушение координации), а у членов семьи мужского пола, имеющих мутацию FMR1, может наблюдаться синдром ломкой Х-хромосомы, приводящий к умственной отсталости и аутизму.

• Аутоиммунные заболевания. Это обширный класс заболеваний, при которых иммунная система атакует собственные клетки организма. Подобных патологий насчитывается более 80, в том числе к ним относятся гипотиреоз, диабет 1-го типа, ревматоидный артрит и системная красная волчанка. ПНЯ может выступать в роли уникального аутоиммунного нарушения, в силу чего наличие какого-либо другого аутоиммунного заболевания повышает риск ее развития. Также вероятно, что ПНЯ является следствием другого аутоиммунного заболевания. Кроме того, она может быть ранним признаком редкого и смертельно опасного заболевания – первичной надпочечниковой недостаточности.

• Лечение рака. Некоторые виды радио- и химиотерапии токсичны для примордиальных фолликулов в яичниках. Правда, для большинства женщин это не является неприятным сюрпризом, поскольку их предупреждают о возможных рисках заранее. К сожалению, многим женщинам в этой ситуации не предлагают подходящее лечение. Но в отдельных случаях все же можно защитить функцию яичников.

• Хирургическое вмешательство. Гистерэктомия, операция на яичниках и процедура под названием «эмболизация маточных артерий» (способ лечения миом) связаны с ПНЯ.

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Хроническое заболевание, характеризующееся нарушением овуляции. По данным большинства исследований, СПКЯ ассоциируется с более поздней менопаузой, однако одно крупное исследование показало, что при СПКЯ риск ПНЯ составляет 3–4 %. Необходимо дальнейшее изучение вопроса.

• Инфекции. У 13 % женщин с ВИЧ развивается ПНЯ, точной причины, почему так происходит, пока не найдено. Возможно, это обусловлено самой инфекцией, препаратами, другими заболеваниями, ассоциируемыми с ВИЧ, социальными детерминантами здоровья, связанными с более ранним возрастом менопаузы, а также высокой распространенностью гистерэктомии и других гинекологических операций среди ВИЧ-инфицированных женщин. Свинка, детская инфекция, в редких случаях может вызывать ПНЯ, связанную с воспалением яичника.

Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) не является причиной ПНЯ.

Когда и как провериться на ПНЯ

ПНЯ следует заподозрить, если у женщины моложе 40 лет не пришло три или четыре менструации подряд, особенно, если наблюдаются такие сопутствующие симптомы, как приливы и сухость влагалища, или факторы риска развития ПНЯ. В случае женщин, у которых больше нет менструаций из-за гистерэктомии или абляции эндометрия (процедура по удалению слизистой оболочки матки, применяемая для лечения обильных менструаций), ПНЯ следует заподозрить при появлении симптомов, типичных для менопаузального перехода.

У многих женщин задержка трех-четырех менструаций может произойти по причинам, не связанным с ПНЯ. Поэтому в первую очередь необходимо провести обследование, которое позволит выявить точные причины отсутствия месячных, например, патологии щитовидной железы, резкое похудение, СПКЯ или беременность. Не стоит забывать и о том, что симптомы, характерные для ПНЯ и менопаузального перехода, могут быть обусловлены иными факторами. Например, антидепрессанты способны вызывать чрезмерное потоотделение, а вагинальный кандидоз провоцировать сухость влагалища.

Первоначальный тест на ПНЯ – это измерение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ, см. главу 3), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола и тиреотропного гормона (ТТГ), а также проведения теста на беременность для всех женщин, которые могли забеременеть. ПНЯ следует рассматривать в том случае, если уровень ФСГ превышает 25 МЕ/мл. Если задержка менструаций не связана с ПНЯ, то уровень ФСГ будет ниже. При ПНЯ уровень эстрадиола будет низким, менее 25 пг/мл (однако он может быть низким и по другим причинам, не связанным с ПНЯ, поэтому сам по себе он не является основанием для постановки диагноза). Высокий уровень ФСГ в сочетании с низким уровнем эстрадиола может свидетельствовать о ПНЯ.

Если уровень ФСГ повышен, повторный анализ крови нужно проводить не ранее чем через четыре недели. Если уровень ФСГ снова будет выше 25 МЕ/мл, то диагноз ПНЯ можно считать подтвержденным. После этого необходимо провести дополнительные тесты:

• Тест на диабет: ПНЯ ассоциируется с аутоиммунными заболеваниями.

• Тест на ВИЧ: ПНЯ более распространен среди ВИЧ-инфицированных женщин.

• Тест на антитела к стероидпродуцирующим клеткам надпочечников: анализ крови, позволяющий выявить аутоиммунное поражение надпочечников, которое связано с развитием ПНЯ.

• Тест на уровень кальция и фосфора: анализ крови, позволяющий выявить гипопаратиреоз, заболевание, также связанное с ПНЯ.

• УЗИ яичников: позволяет выявить кисты. У некоторых пациенток с ПНЯ яичники увеличены из-за кист, и в таком случае есть риск, что произойдет перекрут яичника, который повлечет за собой нарушение кровоснабжения и другие потенциально опасные осложнения.

• Тест на минеральную плотность костной ткани: сканирование, позволяющее диагностировать остеопороз. Оно важно, поскольку у женщин с ПНЯ риск этого заболевания повышен (см. главу 11). Пациенткам показано базовое сканирование и повторное тестирование каждые пять лет.

• Тесты на генетические заболевания, связанные с ПНЯ: наиболее важны для женщин, желающих забеременеть, но могут быть полезны пациенткам, которые хотят прояснить причину развития ПНЯ. Без консультации врача-генетика в этом случае не обойтись, так как выбрать нужные тесты и интерпретировать их результаты довольно сложно. Базовыми считаются исследование кариотипа (позволяет изучить количество и структуру всех хромосом) и тестирование на мутации гена FMR1.

Лечение ПНЯ

Чем дольше женщина живет с ПНЯ, тем выше риск развития у нее сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно имеющимся данным, эстроген может практически полностью устранить этот риск и предотвратить развитие остеопороза. Есть два способа заменить естественный эстроген: стандартная менопаузальная гормональная терапия (см. главу 18) или эстрогенсодержащие контрацептивы (см. главу 23).

К эстрогенсодержащим контрацептивам относятся противозачаточные таблетки, пластырь и кольцо.

Основными причинами использования любой из этих форм являются необходимость в контрацепции и относительно невысокая стоимость (противозачаточные таблетки-дженерики стоят дешевле некоторых видов МГТ). Некоторые молодые женщины с ПНЯ предпочитают эстрогенсодержащие оральные контрацептивы, поскольку их беспокоит связь МГТ с менопаузой. Подобные препараты, как правило, подразумевают 21 день активной фазы и 7 дней фазы плацебо, но женщинам с ПНЯ рекомендуется пропускать неделю плацебо и не прерывать прием препарата. Это связано с тем, что у ряда пациенток с ПНЯ во время приема плацебо возникают приливы, обусловленные резким снижением уровня гормонов.

Если принимать эстроген в течение трех недель, а не четырех, то четверть месяца в организме женщины будет недостаточный уровень эстрогена для защиты сердца и костей.

Непрерывный прием препарата решает данную проблему. Женщинам с повышенным риском тромбообразования рекомендуется использовать не контрацептивы, содержащие эстроген, а традиционную МГТ.

Если женщина с ПНЯ выбирает МГТ, то ей, скорее всего, назначат более высокую дозу, чем обычно рекомендуется при менопаузе. Это необходимо, чтобы приблизиться к средней выработке эстрогена яичниками в возрасте 30–40 с небольшим лет. Женщинам с маткой необходимо также принимать прогестаген (прогестерон или прогестероноподобные препараты, см. главу 17), поскольку один эстроген может вызвать рак эндометрия.

Не стоит полагаться на МГТ как на противозачаточное средство. Женщины, выбравшие МГТ, но при этом не планирующие беременность, могут установить прогестинсодержащую внутриматочную спираль (см. главу 23), которая защитит эндометрий и обеспечит контрацепцию.

В настоящее время рекомендуется принимать эстроген до 50–52 лет, среднего возраста естественной менопаузы. Продолжение МГТ зависит от симптомов и риска развития заболеваний, связанных с менопаузой.

Женщинам с высоким риском рака груди требуется индивидуальное обсуждение возможных вариантов. Женщинам с ПНЯ, желающим забеременеть, следует обратиться к репродуктологу, специалисту по лечению бесплодия.

Ключевые пункты

• Первичная недостаточность яичников (ПНЯ) – это состояние, при котором овуляции прекращаются в возрасте до 40 лет. Оно встречается у 1 % женщин.

• При ПНЯ могут происходить периодические овуляции; небольшому проценту женщин с данным диагнозом удается забеременеть.

• ПНЯ может быть обусловлена генетикой, аутоиммунными заболеваниями, лечением рака, операцией на матке/яичниках или другими причинами, однако часто точную причину установить не удается.

• ПНЯ диагностируют в том случае, если два теста, проведенные с промежутком не менее четырех недель, показали повышенный уровень ФСГ.

• Женщинам с ПНЯ рекомендуют эстрогеновую терапию как минимум до достижения среднего возраста наступления менопаузы. Это позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Часть II

Понимание изменений: Чего ждать от менопаузы

Глава 7

Метаморфозы менопаузы: изменения в силе, размере и фигуре

Многие женщины вступают в менопаузальный переход с одним телом и выходят из него с совершенно другим. Значительные физические трансформации в силе, размере и параметрах фигуры происходят как из-за менопаузы, так и вследствие процессов старения. Менопауза сама по себе сопровождается неприятными симптомами, например неожиданными кровотечениями и приливами, а наблюдение за меняющимся телом способно еще более встревожить и дезориентировать. Порой может казаться, словно ваш собственный организм – автомобиль, в котором каждый день загорается чек об очередной новой неисправности. Неприятное упражнение на тему «Ну что еще?!».

Говорить о женском теле непросто. Женщина вступает в менопаузальный переход уже с весомым багажом на плечах в виде накопленных за прошедшие годы токсичных комментариев о ее размере и фигуре. Слишком толстая или слишком худая. Слишком большая или слишком маленькая. Иногда кажется, что суть существования женщины сводится к тому, чтобы постоянно извиняться за свое тело.

После определенного возраста и с наступлением менопаузы женские тела еще больше отдаляются от недостижимого идеала, установленного патриархальным обществом.

Тех немногих женщин, которые показывают свое тело в 40 лет и – ох! – старше, восхваляют как неподвластных возрасту, если они худые и моложавые, или же называют смелыми, если те выглядят на свой возраст и не скрывают целлюлит. Большинство женщин в постменопаузе даже не пытаются принять участие в чемпионате под названием «Простите, вы недостаточно привлекательны».

Меня удивляет, что мы не чувствуем себя ущербными, если не играем в футбол, как Меган Рапино, или не бросаем вызов гравитации, занимаясь гимнастикой, как Симона Байлз. Я подозреваю, что многие женщины, подобно мне, восхищаются достижениями этих спортсменок, достигнутых упорным трудом и отчасти, возможно, обусловленных генетикой. Однако, если наши тела не выглядят в 50 так же, как у Дженнифер Лопез, которая тоже упорно трудится и имеет хорошую генетику, мы чувствуем осуждение со стороны общества.