Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Мы называем таких больных «cash patients». Нелишним будет упомянуть, что доктора всегда завышают стоимость своих услуг, оказываемых «cash patients». Не судите их строго – тарифы местных медицинских страховых компаний довольно низкие.

С другой стороны, сделки такого рода, как и всякие сделки с «лёгкими деньгами», чреваты неприятностями. Неприятности случаются с теми «cash patients», у которых финансовые возможности много ниже их желания лечиться непременно у частного доктора. Эти люди понятия не имеют о том, что стоимость услуг выбранного ими доктора составляет не более 5–10 % стоимости пользования службами частного госпиталя.

И не только частного: как только больной государственного госпиталя приглашает к себе частного врача (это его право!), его тут же переклассифицируют из категории «госпитальный больной» в категорию «частный больной» со всеми крайне неприятными финансовыми поправками – счёт частного больного за пользование услугами государственного госпиталя возрастает на порядок.

Доктор Омар пригласил меня поставить его «cash patient» с хронической почечной недостаточностью катетер Hickman (катетер большого диаметра, который вводят в центральные вены на длительный срок для проведения гемодиализа – очищения крови с помощью «искусственной почки»). Я люблю эту процедуру, а потому охотно соглашаюсь посмотреть больную.

Выяснилось, что у неё довольно долго стоял катетер Hickman в правой яремной вене. Несколько дней назад катетер убрали из-за нагноения подкожной клетчатки вокруг него.

– Доктор Омар, не очень хотелось бы ставить катетер вблизи недавнего нагноения на шее справа. Я предлагаю под местной анестезией поставить временный катетер в бедренную вену, а через недельку вернуться к вопросу о постоянном катетере в подключичной вене.

Доктор Омрар канючит:

– Доктор Рындин, это обойдётся семье дороже – два катетера.

– Ну, хорошо, давайте посмотрим её через два дня.

– Родственники хотят знать, сколько будет стоить ваша услуга.

– Н-та-а-ак… По тарифу медицинских страховых компаний: 200 рандов консультация, 600 рандов процедура, 200 рандов мои послеоперационные визиты… Итого – 1000 рандов (около 130 долларов). Родственники хотят общее обезболивание? Анестезиолог просит 1400 рандов. Сколько стоит операционная? Ещё 2500 рандов. Стоимость самого катетера Hickman? Это ещё 3800 рандов. По-моему, это всё будет стоить им под 9000 тысяч рандов (чуть более 1000 долларов).

Опытный мусульманин вносит свои коррективы:

– Ага, я им скажу, что это будет стоить им 12 000 рандов.

Я пожал плечами…

Никогда не иди на поводу у родственников – делай только то, что ты считаешь правильным!

Не буду вдаваться в детали даже для читателей-врачей, скажу только, что набор катетера Hickman имеет приспособления только для проведения его под ключицей в прямом направлении, а для изгиба при поступательном движении катетера вниз в сторону верхней полой вены хирург должен пользоваться услугами рентгенотехника и его рентгеноскопической установкой C-arm.

В тот вечер ни рентгенотехника, ни кого другого для помощи мне в пользовании C-arm во время операции не было. Я поставил катетер, ориентируясь на внутреннее чутьё, – при контрольном засасывании кровь поступала очень хорошо, как мне показалось.

Ах, это внутреннее чутьё! Через день мне звонит сестра «искусственной почки»:

– Доктор, кровь поступает по катетеру недостаточно быстро!

Иду с плохим предчувствием.

– Ну, так кровь поступает!

– Не так! Нашей машине нужна большая скорость, иначе она не будет работать.

– О’кей. Мы возьмем больную в операционную и под местной анестезией поправим положение катетера.

Объясняю все сыну больной.

– Ка-ААА-ак? Я опять должен платить???

Я понимаю, что с этим «cash patient» я влипаю в историю…

– Хорошо. Я не буду брать с вас ни за первую операцию, ни за вторую. Но за операционную, к сожалению, вам придётся уплатить.

Сын больной не унимается.

Пытаюсь ему объяснить:

– Поймите, хирургия – это не механика. Тут могут быть и осложнения. Когда любой врач, включая хирурга, берётся за лечение больного, он не гарантирует 100 % успеха, он обязуется сделать всё лучшее, на что он способен.

Через менеджера госпиталя мне удаётся добиться для больной 15 % скидки стоимости услуг госпиталя.

Делаю разумный шаг:

– Сестра, приготовьте мне новый катетер – и запишите его стоимость на мой счёт.

Потом обращаюсь в рентгенотехнику:

– Сколько стоит ваша услуга? 75 рандов за 30 минут? Я заплачу вам наличными.

И всё равно нахожу, что работать в такой атмосфере трудновато…

Приглашаю моего друга доктора Лоуэна:

– Тхлелане, я оплачиваю стоимость нового катетера. Я оплачу тебе работу. Поставь ты бабке этот катетер!

Тхлелане, никогда не отказывающий мне в помощи, возражает:

– Слушай, это будет хуже для тебя. Я буду с тобой во время процедуры.

Короче, ни манипуляции под рентгенологическим экраном со старым катетером, ни введение нового не привели к желаемому результату: проклятый катетер не шёл в верхнюю полую вену. Я оставил его в левой брахиоцефальной вене, откуда шёл прекрасный забор крови.

Больная под местной анестезией вела себя исключительно мужественно, спасая мою задницу.

Я отправил её в палату, а сам остался помогать Тхлелане.

В конце операции верещит мобильник:

– Доктор Рындин, ваша больная кровит.

Чёрт! Понятно, что больная с хронической почечной недостаточностью, да ещё с добавками гепарина может кровить.

Открываю небольшие ранки в области хитроумных подкожных ходов катетера Hickman: кровь сочится между швами.

Заказываю для больной кровь и свежезамороженную плазму, а сам под местной анестезией накладываю дополнительные швы на кожу. Кровотечение останавливается. Прошу принести мне пакет со льдом, и помещаю его на область манипуляций.

На следующее утро опять сестра противным голосом радостно вопит в телефон:

– Доктор Рындин, кровь не поступает совсем!

– Бегу!

На ходу соображаю: «Вчера перестарался – перетянул кожными швами катетер…»

Снимаю кожные швы и чуть потягиваю катетер: при насасывании в 20-граммовый шприц кровь пошла со скоростью, требуемой правилами для искусственной почки.

Говорю сыну больной:

– Мне нужно самому ежедневно перевязывать ей рану. Пожалуйста, приходите ко мне в кабинет.

Больше они ко мне не приходили, а, по словам сестры из центра гемодиализа, катетер работает хорошо.

Я уже не думаю о денежных потерях, а только о том, чтобы не было нагноения в области катетера.

Через неделю поставить катетер Hickman меня просит другой терапевт – доктор Читати. На этот раз я не решаюсь играться с входом в верхнюю полую вену через подключичную – просто ввожу катетер через яремную вену.

(Кстати, Таня Юдина, ответственный врач за центр «искусственной почки» в нашем провинциальном госпитале, привезла с конгресса в Кейптуане новость: введение катетера Hickman через яремную вену считают предпочтительным. Мне трудно с этим согласиться, но на этот раз я уцепился за эту рекомендацию.)

На следующий день звонок доктора Читати:

– Доктор Рындин, у нас проблема – пациент не хочет играть в «марсианина с двумя антеннами на голове», хочет катетер в подключичную вену. Он преподаватель – ему на людях быть.

С трудом уговариваю больного смириться с «антеннами» на месяц:

– Потом я переставлю вам катетер.

Опять о СПИДе

Люблю оказывать незамысловатую экстренную хирургическую помощь при перикардитах у больных СПИДом: тебя зовут к едва-едва живому больному, ты ставишь ему дренаж в полость перикарда – больной тут же оживает, а через пару-тройку дней уходит домой на своих ногах.

Молодым российским докторам-хирургам скоро нужно будет делать много таких вмешательств – СПИД уже бодро шагает по необъятным просторам страны.

Несколько заповедей для молодых соотечественников.

Первое: никогда не пунктируйте полость перикарда по просьбе терапевта на основании только рентгенограммы грудной клетки – требуйте ультразвукового исследования сердца. А ещё лучше – научитесь делать эту несложную процедуру сами.

Второе: для полости перикарда очень удобно пользоваться набором для катетеризации подключичной вены.

Третье: каждый больной с перикардитом – особенный. Обычно в полости перикарда находят серозную или кровянистую жидкость, иногда гной. У последнего моего больного было обнаружено… Впрочем, расскажу по порядку…

Звонит мне доктор Читати и просит быстро посмотреть ВИЧ-позитивного больного с тампонадой сердца.

Прибываю. Смотрю рентгенограмму лёгких и данные УЗИ – огромное расширение сердца за счёт жидкости в полости перикарда.

Пунктирую перикард и вставляю катетер. Струя серозной жидкости не очень соответствует рентгенологическим находкам – всего за сутки отошло около 300 мл, а должно быть не менее литра.

На следующий день вместе с кардиологом, доктором Каримом, повторяем пункцию перикарда под контролем УЗИ – получаю тёмную кровь, которая быстро свёртывается. Уж не в полости ли сердца я? Но нет – кровь по катетеру еле-еле капает, а не бьёт струёй. На следующий день говорю доктору Читати:

– Ну, здесь может помочь только создание окна в перикарде. Правда, больной может умереть на столе. Ни один анестезиолог не даст ему общего обезболивания. Я делал такие процедуры под местной анестезией – могу сделать это и сейчас.

Через час доктор Читати звонит:

– Доктор Рындин, я договорился с Преторией – они берут больного. Ты не возражаешь?

– Фрэнсис, какие могут быть возражения? Я не хочу в этом маленьком городишке смерти моего больного на операционном столе. Я желаю ему доехать живым до Претории.

На следующий день доктор Читати сообщил мне:

– Они сделали ему окно и выпустили около литра гноя. Больной умер на столе.

60. Осложнение, которого не избежать никому – ода стулу

Нет, это не стулу для посидеть, а стулу, который ДЕРЬМО, попросту говоря…

Четыре фрагмента «Ода стулу»: Мольба

Четыре фрагмента «Ода стулу»: Вознаграждение

Четыре фрагмента «Ода стулу»: Восторг

Четыре фрагмента «Ода стулу»: Празднование

Обычно желание каждого абдоминального хирурга – услышать: «У вашего оперированного больного сегодня был стул». Если же в положенный срок стула у больного нет, это тревожно. А если у больного вместо стула появляется рвота, доктор теряет сон.

Есть такой «побочный продукт» абдоминальной хирургии, от которого не может откреститься ни один супер-звездный хирург. Речь идёт о послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

Для почтенных обывателей поясню парой предложений.

У наружного покрова наших кишок есть такое защитное свойство – прилипать к участкам даже незначительного повреждения такого же покрова на соседней кишке. Это способствует спасению жизни при повреждениях кишечника – перфорация дивертикула толстой кишки, разорвавшийся аппендикс, перфоративные брюшнотифозные язвы тонкой кишки, прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка, возможно, небольшие ранения кишечника…

Любая операция на органах брюшной полости, включая самую успешную, может обернуться спаечной болезнью с частичной, а то и полной кишечной непроходимостью.

Парадокс в том, что иногда после операций по поводу абдоминального пулевого ранения с большим количеством, пардон, дерьма в животе, ты выводишь больному временно кишку наружу (колостома), а потом, скажем, через полгода, для закрытия этой колостомы залезаешь в живот со страхом: «Там сейчас спаек будет полно…» – и… не находишь сколько-нибудь существенного спаечного процесса.

А у другого больного спаечная непроходимость развивается после обычной операции по поводу аппендицита.

Случай раз

Чёрный парень по имени Элтон прибыл ко мне с двухдневными схваткообразными болями в животе и постоянной рвотой. В прошлом имел две операции – по поводу аппендицита и огнестрельного ранения живота.

Хорошие студенты-медики знают, что при высокой спаечной непроходимости (это уровень непроходимости поближе к желудку) у больного не бывает вздутого живота, и он даже какает остатками содержимого кишечника ниже непроходимого участка. Все это было у моего Элтона.

Я ещё сутки потянул с операцией, но, поскольку больной не успокаивался ни после введения ему наркотических обезболивающих препаратов, ни после лекарств, предназначенных снимать спазмы кишечника, и постоянно фонтаном изрыгал желудочное содержимое, я таки решился взять его на стол.

На моего ассистента Тхлелане операционная находка не произвела особого впечатления – спайки как спайки… Я и сам не был в восторге.

На 5-й день больной был выписан.

А на 14-й он вернулся ко мне вновь с теми же симптомами.

«Ну, ба-ааа-алин, я тебя буду держать неделю на внутривенном питании – прокакаешься!»

Однако через четыре дня я сдался и позвонил Сергею Дарчиеву в Джобург:

– Серёга, хочу тебе послать дерьмовый случай – бла-бла-бла… В России для этой цели через нос и желудок заводят в тонкую кишку дли-ииии-инный зонд чуть ли не до самой задницы – россияне утверждают, что это работает. Запад эту штуковину отрицает. Я не пробовал. На меня тут сёстры уже косо смотрят – почему это я больного не оперирую?

Возьми его от меня, Христа ради, а?

Сергей взял больного, а через четыре дня позвонил:

– Слушай, я уже было хотел его взять на операцию, но тут он просрался. Я его сегодня выписал. Спасибо за больного!

Случай два-ссс

Есть такая болезнь – заворот сигмовидной кишки. У нас тут её много…

Покойный старик Абас Лукман (американский профессор хирургии индийского происхождения) утверждал, что причина болезни – в отравлении нервного аппарата дистального отдела толстой кишки веществами, содержащимися в плодах кактуса. По-моему, они называются «пикули» – в определённый сезон их продают чёрные мальчишки вдоль дорог нашей провинции.

Альберт поступил с клиникой заворота сигмовидной кишки во второй раз. При первом поступлении заворот кишки удалось расправить введением в прямую кишку и выше газоотводной трубки – у больного отошли сначала газы, а потом и стул.

При настоящем поступлении повторить фокус с газоотводной трубкой не удалось. На второй день я открыл Альберту живот и развернул-вырезал-и-выбросил излишне длинный кусок сигмовидной кишки. Непрерывность толстой кишки восстановил однорядным вайкриловым швом; некоторые места всё-таки дополнительно укрепил узловыми швами – частная практика заставляет быть консерватором.

Альберт был великолепен до 5-го дня: ни вздутого живота, ни болей, ни повышенной температуры тела, нормальное количество лейкоцитов, он даже какать стал без всякой стимуляции. Я ему разрешил пить воду.

Доживем до понедельника – если доживем

И вот тут-то и началось: рвота!

Отменяю питьё. Опять рвота! Через нос ввожу ему в желудок зонд, ставлю катетер в подключичную вену и назначаю TPN – тотальное парентеральное питание. Пишу в истории болезни: «Ежедневно брать кровь на мочевину + электролиты и функции печени».

Объясняю родственникам:

– У него развились спайки в животе. Кусок тонкой кишки припаялся к участку толстокишечного анастомоза и перегнулся – это мешает прохождению пищи по кишечнику. Хирурги всегда стараются избежать повторной операции – чем больше залезаешь в живот, тем больше спаек образуется. Я планирую ждать четыре дня, до понедельника; если проходимость кишки не улучшится – придётся его снова оперировать.

Среди многих недостатков частной практики самым трудным, пожалуй, является полная зависимость судьбы больного только от одного врача – тут нет с тобой рядом коллеги по команде, который скажет тебе:

– Слушай, Митрич, что-то наш больной резко поплохел – глаза у него запали. Может нам не ждать понедельника-то???

Да, мой жизнерадостный Альберт заметно сдал – на вечернем обходе в четверг (восьмой день после операции) он задирал свои ноги к потолку, демонстрируя мне состояние своего тела и духа, однако глаза у него глубоко запали (признак глубокого обезвоживания), а по зонду из желудка за сутки выделилось 1200 мл жидкости. Честно говоря, я был уверен, что приглашённый мной диетолог сопоставляет объём вливаемой внутривенного жидкости с объёмом выделяемой мочи и желудочного содержимого…

Калий крови 3,3 ммоль/л – чуть-чуть низковато.

Чувство надвигающегося чего-то нехорошего захлёстывает меня. Прошу Тхлелане взглянуть больного:

– Понимаешь, Тхлелане, живот спокойный, температура тела нормальная, все анализы о'кей, а парня рвёт – он того и гляди скажет мне «гуд-бай». Посмотри – может его сегодня-завтра открыть?

После осмотра больного Тхлелане не нашёлся, что мне сказать. Он обратил моё внимание на чуть повышенные функциональные пробы печени – это может быть результатом как самой кишечной непроходимости, так и обезвоживания.

Натыкаюсь в коридоре на старика Кронье:

– Тут такое дело… Что вы думаете?

– Дай ему эритромицин per os 250 мг каждые 6 часов – просрётся! – по-бурски порекомендовал дед Кронье и бодро поколесил дальше на своих танталовых тазобедренных суставах.

Было ясно, что эритромицин тут не сработает – он просто выйдет наружу вместе с теми 1200 мл желудочного содержимого в сутки.

Заглядываю около полуночи к больному и опять решаюсь ждать до понедельника.

В пятницу утром чуть задержался с обходом. Звонят:

– Доктор Рындин, родственники больного хотят с вами поговорить.

Не уловив особой срочности, отвечаю:

– Пусть они прямо сейчас приходят ко мне в офис.

Пришли – довольно красивая, интеллигентного вида, жена Альберта и с ней какие-то мужчины.

Я повторяю им всё то, что уже было им сказано не один раз, и даже разрисовываю ситуацию на бумаге:

– Я всё ещё надеюсь избежать повторной операции и подождать до понедельника.

Жена:

– Ой, доктор, он такой слабый сегодня – он не может шевелить даже пальцами. У меня такое ощущения, что я его теряю.

В моём мозгу молнией проносится: «Чёрт! Это ж гипокалиемия – падение содержания калия в крови. Мы его, действительно, можем потерять!»

– Едем прямо сейчас к вашему мужу. Спасибо за то, что вы пришли!

Альберта застаем в ужасном состоянии – еле ворочается, артериальное давление 90/40 мм рт. ст.

Чёрт! Мудак я старый! Парень в ужасном обезвоживании и гипокалиемии!

Все свои жалобы типа «Ах, какой диетолог – положиться нельзя! Ах, какие сёстры – не доложили!!» можешь оставить для жены и читателей твоего ЖЖ, а для профессионалов и суда ясно, что ты чуть не прошляпил парня. Тут количество параметров для слежения – раз-два и обчёлся. Любой приличный студент запросто тебе их перечислит на экзаменах!

Назначаю по 1000 мл жидкости («Волувен» – продукт из кукурузного крахмала) в час общим объёмом 2000 мл и тут же ввожу в капельницу раствор хлористого калия.

Заказываю через лабораторию все анализы крови.

– Сестра, сделайте прямо сейчас палатный тест на содержание сахара в крови. И закажите место в отделении интенсивной терапии.

Уровень сахара в крови нормальный.

Звоню доктору Читате, специалисту-терапевту:

– Френсис, ты мне очень нужен! Прямо сейчас! Придёшь?

Френсис не высказал мне никакого «фэ! запустил больного!» – тут у нас такая этика. Френсис просто начал работать с моим больным – контролировал все мои назначения.

Альберт оживал буквально на глазах – артериальное давление нормализовалось уже где-то минут через 15–30. Через поставленный катетер Фолея отмечаю просветление поступающей мочи. Вздыхаю облегчённо:

– Похоже, поражение почек не успело развиться. Подождем результатов печёночных проб.

К концу второго часа реанимационных усилий с переливанием около двух литров растворов я смог пригласить к больному жену для разговора – это уменьшило её оправданную панику.

Обращаюсь с благодарственным спичем к зрелым тёткам отделения интенсивной терапии:

– Девушки, спасибо вам большое за спасение больного на этом этапе. Будем ему лить по 250 мл в час.

– А не зальём ему лёгкие? – задают мне, кривоногому, вопрос сёстры-профессионалки по реанимационной части.

– Гёрлс, понимаю ваше беспокойство, но парень ещё находится в состоянии далеко «бехаинд-флюид», то есть далеко ещё не залит до нормы. Будем лить ему по 250 мл в час до тех пор, пока центральное венозное давление не поднимется до 10 мм водного столба. Потом будем снижать на 20 мл в час. Понятно, что тут не может быть стандартной рекомендации до утра – будем «флексибл».

Гул одобрения…

– Девушки, одна из вас может идти в буфет и выбрать за мой счёт торт на своё усмотрение.

Сорокалетние толстухи отвечают визгом восторга…

К вечеру лицо Альберта приняло нормальные очертания – глазные яблоки не выглядели так глубоко запавшими, слегка округлились щёки…

Прибывшие результаты крови, взятой в момент кризиса, показали низкое содержание калия в крови, высокую концентрацию мочевины и креатинина – свидетельства почечной 206 недостаточности. Но больной мочился очень активно – похоже, что период низкого артериального давления и резкой обезвоженности был кратковременным.

В субботу рано утром состояние больного было, на мой взгляд, вполне приличным.

«Будем ждать до понедельника…» – проповедую я сам себе, сёстрам и родственникам.

До понедельника не дожили: после обеда часа в три звонок сестры:

– Доктор, у больного рвота фонтаном!

«Нефига тут ждать до понедельника! – заявляю сам себе. – Нужно его открывать сегодня». Иду в операционную заказывать место для себя и анестезиолога.

Загруженный под самую завязку доктор Фуше звереет:

– Ты – ненормальный? Что тебе приспичило?!

Но посмотрев больного, он смиряется:

– Я тебе позвоню.

При открывании живота я всё побаивался: «А не гнойник ли там, в области небольшого свища толстокишечного анастомоза?»

Анастомоз предстал, пользуясь словами молодого Миши Давыдова, «целеньким, как куколка». Одна из петель тонкой кишки оказалась припаянной к брыжейке сигмовидной кишки с таким перегибом, что не было никакой надежды на восстановление её проходимости без операции. Умеренные спайки присутствовали ещё в нескольких местах. Бережно рассекаю спайки и выпрямляю кишку, стараясь не вскрыть ненароком её просвет.

Тридцать минут делов-то!

Воскресенье прошло благополучно.

Понедельник.

Сёстры:

– Переводим больного в палату?

– Нет, до первого стула держим его под вашим надзором. Сколько жидкости выделилось из желудка? Всего 150 мл за сутки? Прекрасно! Сегодня день три – введите ему в желудок 100 мл вазелинового масла.

Настоящие записки – НЕ воспоминания. Такие вещи со всеми деталями переживаний память наша не сохраняет. В памяти сохраняются только «знамёна и барабаны успеха». Настоящие записки – репортажи, как принято говорить, «с места событий».

Вторник… В 6:30 утра звонок:

– Доктор Рындин, у больного с рвотой выделилось около литра.

Падает сердце… Иду в госпиталь с тяжёлым чувством: «Мне нужно срочно отлучиться в четверг. Я не могу оставить такого больного ни на кого из местных врачей. Может, мне его опять Дарчиеву передать? Сергей не откажется взять».

У входа в реанимацию нажимаю код дверного замка и мысленно: «Господи, помоги!»

Альберт лежит в самом дальнем углу зала. Он заприметил меня и делает зазывающие знаки.

Приближаюсь.

– Доктор, у меня стул!

Альберт улыбается… Лыбится сестра…

– Покажи! – приподнимаю я простыню, прикрывающую судно.

– Действительно! Поздравляю, дорогой ты мой! – я целую Альберта в курчавую голову.

Лица наших больных, с которыми мы столько раз умирали

Тут один из «френдов» заметила: «… прониклась. Не знаю Альберта, но спасибо за него!»

Ну, сейчас, в эпоху мобильников с цифровыми фотокамерами, это плёвое дело – раз!!!

* * *

В заключение покажу-ка я вам, френды-вы-мои-вирутальные, симпатичную картинку.