Менструация: руководство по эксплуатации

Гормональная контрацепция совсем не то же самое, что беременность

Один из аргументов в защиту гормональных контрацептивов состоит в том, что любые побочные эффекты от их приема лучше, чем нежелательная беременность. Как будто противозачаточные таблетки – единственная возможная альтернатива беременности. Более того, нас убеждают, что противозачаточные таблетки являются «натуральным» средством, потому что имитируют состояние наших «вечно беременных» предков.

Эти аргументы не выдерживает никакой критики.

Во-первых, псевдогормоны в составе контрацептивов не являются гормонами беременности. Такие препараты, как этинилэстрадиол, левоноргестрел и дроспиренон, оказывают иное воздействие, нежели гормоны беременности (ХГЧ, эстрадиол и прогестерон).

Что касается наших «вечно беременных» предков, то здесь все немного сложнее. Действительно, по сравнению с вами у вашей прабабушки, вероятно, было намного меньше менструальных циклов. Если она родила много детей, то за всю жизнь у нее было порядка 40 менструаций по сравнению с вашими 400. Действительно, сотни менструаций могут повышать риск развития миомы и кист яичников, но то же самое происходит и при использовании гормональных контрацептивов. И точно так же риск развития этих заболеваний повышается под влиянием токсинов из окружающей среды.

Как бы то ни было, но ваше здоровье будет отличаться от здоровья вашей прабабушки. И если жизнь в современном мире подразумевает 400 менструаций, то я приглашаю вас принять и полюбить их все! А самое замечательное – это то, что при правильном подходе менструации не помешают вам быть здоровой и счастливой!

Особая тема: гормональные контрацептивы не помогают сохранить фертильность

Возможно, ваш врач говорил вам, что гормональная контрацепция поможет вам сохранить фертильность и отсрочить наступление менопаузы. Знайте, что это неправда. Ваш врач ссылается на устаревшее представление о том, что количество яйцеклеток в яичниках ограничено и они могут закончиться – миф, который мы развенчаем в Главе 10. Еще очевиднее то, что прием противозачаточных не поможет задержать наступление менопаузы. А скорее наоборот, может способствовать ее более раннему наступлению [8].

Когда нужно принимать гормональные контрацептивы?

Я бы никогда не стала утверждать, что женщины вообще не должны принимать гормональные контрацептивы.

Моя главная цель – рассказать правду о том, что такое гормональная контрацепция. А именно – о том, что гормональные контрацептивы подавляют выработку гормонов и действуют, как своего рода заместительная терапия синтетическими гормонами.

Исходя из этого, я вижу две ситуации, в которых вы могли бы рассматривать возможность гормональной контрацепции.

• Первая ситуация – когда вы понимаете, как гормональные контрацептивы влияют на женскую физиологию. Вы знаете об альтернативных методах предохранения, но, будучи взрослой женщиной, все равно решаете, что гормональная контрацепция подходит вам лучше всего. И это нормально. Но в таком случае эта книга вам не нужна. Это книга о менструациях, а, как вы помните, кровотечения отмены менструациями не являются.

• Вторая ситуация – когда вы ужасно страдаете от симптомов таких серьезных заболеваний, как эндометриоз или аденомиоз. В главе 9 мы рассмотрим естественные методы лечения этих заболеваний, и я надеюсь, они вам помогут. В противном случае вам придется прибегнуть к гормональной контрацепции, и предпочтение стоит отдать ВМС МиренаⓇ, которое мы обсудим ниже.

Виды гормональной контрацепции

Комбинированные противозачаточные таблетки (эстроген + прогестин)

Классическая противозачаточная таблетка представляет собой комбинацию двух синтетических гормонов: этинилэстрадиола и прогестина, такого как левоноргестрел. По своей сути все комбинированные противозачаточные таблетки одинаковы. Друг от друга они отличаются количеством и периодом приема эстрогена, типом прогестина, а также названием. Фармацевтические компании дают им привлекательные женские имена, например, ЯринаⓇ и ЖанинⓇ, чтобы придать им безобидный и привлекательный вид. (Предположим, вы принимаете ЯринуⓇ, но будет ли вам также приятно принимать лекарственный препарат под названием дроспиренон?) В разных странах их выпускают под разными названиями.

IND: гормональные контрацептивы>Зоэли]Читатели моего блога постоянно спрашивают меня про таблетки ЗоэлиⓇ и КлайраⓇ, в состав которых вместо обычного синтетического этинилэстрадиола входит эстрадиол природного происхождения. Да, эстрадиол действительно лучше этинилэстрадиола, и эти таблетки имеют немного меньше побочных эффектов и рисков по сравнению с другими, но они подавляют овуляцию и выработку гормонов точно так же, как другие виды гормональной контрацепции. И они по-прежнему содержат прогестин, а не натуральный прогестерон. Я не считаю, что эти таблетки намного лучше других.

Гормональное кольцо НоваРингⓇ (эстроген + прогестин)

Подобно комбинированным противозачаточным таблеткам, гормональное кольцо НоваРингⓇ содержит как этинилэстрадиол, так и прогестин под названием этоногестрел. Так же, как таблетки и большинство гормональных контрацептивов, этот метод работает за счет подавления овуляции.

Когда в 2001 году НоваРингⓇ впервые появилось на рынке, его рекламировали как более легкий (кольцо вводится один раз в месяц, а таблетки необходимо принимать ежедневно) и более безопасный (с более низким содержанием стероидов) метод. Заявление о повышенной безопасности этого метода было по меньшей мере странным, учитывая тот факт, что самые первые клинические испытания НоваРингⓇ выявили риск образования тромбов. Риск образования тромбов при использовании НоваРингⓇ выше, чем при приеме таблеток. Это обусловлено тем, что этинилэстрадиол поступает непосредственно в кровь, минуя печень. Высокий риск образования тромбов при использовании НоваРингⓇ был сокрыт производителем от FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США). Впоследствии это сокрытие стало причиной нескольких судебных исков.

Гормональный пластырь (эстроген + прогестин)

Пластыри ЕвраⓇ (в других странах также продается бренд XulaneⓇ), совсем как комбинированные противозачаточные таблетки, содержат этинилэстрадиол и прогестин под названием норелгестромин. Так же, как таблетки и большинство гормональных контрацептивов, этот метод работает за счет подавления овуляции. И подобно НоваРингⓇ, риск образования тромбов при использовании пластырей выше, чем при приеме таблеток [9].

Мини-пили или таблетки, содержащие только прогестин

Слово «мини» означает, что таблетка содержит не два препарата (этинилэстрадиол + прогестин), а только один (прогестин). Кроме того, мини-пили отличаются от комбинированных таблеток более низким содержанием прогестина, поскольку подавление овуляции не является главной целью мини-пилей. Действие таблеток, содержащих только прогестин, направлено на истончение слизистой оболочки матки и изменение свойств цервикальной слизи. Тем не менее, мини-пили случайным образом подавляют овуляцию в большинстве менструальных циклов [10].

Мини-пили также имеют схожие с комбинированными таблетками побочные эффекты, вызванные наличием в их составе прогестина. Самые первые испытания противозачаточных таблеток состоялись в 1956 году, и на самом деле в них использовались именно мини-пили [11]. В ходе испытаний было выявлено много побочных эффектов. В результате, чтобы улучшить переносимость этих таблеток, в их состав пришлось добавить эстроген.

Имплантаты (содержат только прогестин)

Имплантаты для подкожного введения в плечевую область («стержни») представляют собой еще одну разновидность прогестиновых гормональных контрацептивов. Они содержат либо прогестин левоноргестрел (продаются за рубежом под брендами JadelleⓇ и Norplant-2Ⓡ), либо этоногестрел (в РФ продается под названием Импланон НКСТⓇ, более современная версия NexplanonⓇ в РФ пока не зарегистрирована). Как и мини-пили, имплантаты работают в основном за счет истончения слизистой оболочки матки и изменения свойств цервикальной слизи, и точно так же, как и мини-пили, имплантаты случайным образом подавляют овуляцию в большинстве менструальных циклов. Кроме того, имплантаты могут стать причиной набора веса и беспорядочных кровотечений.

Особая тема: Ужасные кровотечения при использовании имплантатов и инъекций

Известно, что гормональные контрацептивы, в состав которых входит исключительно прогестин, вызывают «нерегулярные менструации», но это название неправильное. Кровотечения, вызванные прогестином, не являются настоящими менструациями. Такие кровотечения случаются в ановуляторных менструальных циклах, и правильно называть их «прорывными кровотечениями». Прорывное кровотечение случается, когда слизистая оболочка матки подвергается воздействию только лишь эстрогена без прогестерона. Ановуляторные менструальные циклы также характерны для СПКЯ. Мы подробно коснемся проблемы СПКЯ в главах 4, 5 и 7.

Прорывные кровотечения, обусловленные приемом прогестиновых контрацептивов, отличаются от кровотечений отмены, вызываемых комбинированными таблетками, и возникают случайным образом. Кровотечения отмены являются запланированными и происходят из-за перерыва в приеме синтетических эстрогена и прогестина.

Инъекции (содержат только прогестин)

Инъекции Депо-ПровераⓇ содержат высокую дозу прогестина под названием «медроксипрогестерона ацетат», который полностью подавляет выработку как эстрогена, так и прогестерона в женском организме. Существенный дефицит гормонов, спровоцированный Депо-ПровераⓇ, может приводить к серьезным побочным эффектам, включая тяжело поддающееся коррекции увеличение массы тела [12] и временную потерю костной массы [13]. Кроме того, применение этих инъекций связано с повышенным риском развития рака молочной железы [14].

Внутриматочное средство (ВМС) МиренаⓇ (содержит только прогестин)

ВМС МиренаⓇ – это устройство, которое вводится в матку и, находясь там, выделяет небольшое количество прогестина под названием левоноргестрел. Как и другие прогестиновые контрацептивы, ВМС работают в основном за счет истончения слизистой оболочки матки и изменения свойств цервикальной слизи. Такие ВМС могут случайным образом подавлять овуляцию, но не так часто, как другие прогестиновые контрацептивы. Гормональные ВМС подавляют овуляцию в 85 % менструальных циклов в первый год использования, а далее только в 15 % циклов [15].

Поскольку МиренаⓇ не подавляет овуляцию полностью, я рассматриваю ее как наименее вредный из всех методов гормональной контрацепции. Тем не менее это ВМС тоже содержит прогестин левоноргестрел. Помните, что гормональные ВМС могут способствовать развитию депрессии [7], а также могут снижать вашу способность справляться со стрессом [16].

С другой стороны, при использовании МиреныⓇ объем кровотечений сокращается на 90 %, вот почему это ВМС можно использовать для лечения таких серьезных проблем, как обильные кровотечения, аденомиоз и эндометриоз (см. главу 9).

Помимо гормональных ВМС существуют негормональные ВМС, которые мы рассмотрим в следующей главе.

Особая тема: зачем вам менструации?

У некоторых женщин использование МиреныⓇ приводит к полному исчезновению менструаций, в связи с чем, конечно же, возникает вопрос: «А зачем вообще нужны менструации?»

Конечно, менструальные кровотечения как таковые вам не нужны, как и ненастоящие менструации, вызываемые противозачаточными таблетками. Но вам по-настоящему нужны гормоны, которые вырабатывают ваши яичники, и менструальный цикл – это единственный способ получить их.

Уникальность МиреныⓇ в том, что она подавляет кровотечения, но оставляет возможность для овуляции и выработки гормонов. Таким образом, если вы хотите избежать менструальных кровотечений, то МиренаⓇ – ваш единственный правильный выбор.

Большинство гормональных контрацептивов лишает вас менструальных циклов, симулируя менструальные кровотечения. МиренаⓇ же, наоборот, сохраняет ваш менструальный цикл, лишая вас менструального кровотечения.

Риски и побочные эффекты гормональной контрацепции

Рак

Использование гормональных контрацептивов в небольшой степени увеличивает риск развития рака молочной железы. Это относится ко всем современным методам гормональной контрацепции, включая таблетки с малой дозировкой гормонов, имплантаты и гормональные ВМС.

Уже давно известно, что первые поколения таблеток с высоким содержанием эстрогена увеличивали риск развития рака молочной железы; но все надеялись, что современные таблетки с более низким содержанием эстрогена, а также устройства, содержащие только прогестин, будут безопаснее. К сожалению, крупное исследование 2017 года показало, что современные методы гормональной контрацепции несут такой же риск развития рака, что и старые таблетки с высоким содержанием эстрогена [17].

С другой стороны, применение противозачаточных таблеток снижает риск развития рака прямой кишки, яичников и матки (эндометрия).

Снижение риска развития рака матки является важным фактором в том случае, если вы страдаете от СПКЯ и, следовательно, более подвержены этому заболеванию. К счастью, есть другие, лучшие возможности для профилактики рака матки. Они включают в себя: 1) лечение СПКЯ с помощью натуральных препаратов; 2) прием натурального прогестерона для защиты слизистой оболочки матки. Подробно см. главу 7.

Тромбы

Абсолютно все гормональные контрацептивы несут в себе риск образования тромбов (тромбоза), о чем было известно практически с момента их создания. Еще в 1969 году об этом писала Барбара Симан в своей книге «Врач против таблеток» [18]. Спустя пятьдесят лет мало что изменилось. Снова и снова риск развития тромбоза при приеме гормональных контрацептивов преуменьшается. И раз за разом предпринимаются попытки решить эту проблему путем создания новой улучшенной таблетки.

Нам говорят, что каждое новое поколение таблеток лучше и безопаснее предыдущего, но, как и в случае с рекламой сигарет с низким содержанием смол, выражения «низкое содержание» и «новое поколение» в основном являются просто рекламой.

«Новое поколение» указывает на десятилетие, в котором изобрели тот или иной прогестин. И, как ни странно, некоторые современные прогестины, например, дроспиренон, имеют самый высокий риск смертельного исхода в результате тромбоза среди всех когда-либо существовавших прогестинов.

Конечно, абсолютный риск развития тромбоза при использовании любого гормонального контрацептива невелик. Даже при использовании кольца НоваРингⓇ, имеющего самый высокий риск образования тромбов, абсолютный риск тромбоза составляет 9,7 случаев на 10 000 женщин в год [19]. Для сравнения: у женщин, не использующих гормональные контрацептивы, этот риск составляет 2,1 случая на 10 000 женщин в год. Риск образования тромбов значительно возрастает, если вы курите. Именно поэтому если вы принимаете гормональные контрацептивы, то курить нежелательно.

Скорее всего, принимая противозачаточные таблетки, вы не заболеете раком, и у вас не разовьется тромбоз. С большей вероятностью вы будете страдать от одного или сразу нескольких «незначительных» побочных эффектов, таких как депрессия, потеря либидо, выпадение волос и увеличение массы тела.

Эти так называемые незначительные побочные эффекты настолько часто встречаются у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, что являются скорее правилом, чем исключением. И, пожалуй, самое ужасное то, что эти побочные эффекты недооценивались и игнорировались в течение последних трех поколений.

Депрессия

Любой врач, работающий с женщинами, знает, что гормональные контрацептивы влияют на настроение. И в течение пятидесяти лет это знание оставалось «без подтверждения» лишь потому, что никто не потрудился исследовать этот вопрос.

Все изменилось в октябре 2016 года, когда престижный медицинский журнал JAMA Psychiatry опубликовал революционное исследование под названием «Связь гормональной контрацепции с депрессией» [7]. В ходе этого исследования ученые из Копенгагенского университета следили за миллионом женщин в течение тринадцати лет и обнаружили, что девочки и женщины, которые используют гормональные контрацептивы, значительно чаще подвержены депрессиям. Наибольший риск развития депрессии был выявлен у подростков, использовавших прогестиновые контрацептивы, такие как имплантаты и МиренаⓇ.

Профессор Эйвинд Лидегаард, проводивший исследование, отметил, что полученные им данные могут быть занижены, поскольку в исследовании регистрировались только те пользователи противозачаточных средств, которые обращались за помощью к врачу и принимали антидепрессанты. В реальности же многие женщины, испытывающие изменения настроения на фоне применения гормональных контрацептивов, просто перестают их применять, не сообщая об этом своему врачу.

«Все женщины, врачи и консультанты по вопросам контрацепции должны понимать, что прием гормональных контрацептивов потенциально может давать этот побочный эффект» [20].

Последующее исследование, проведенное той же группой ученых, показало, что у женщин, принимавших гормональные контрацептивы, в 3 раза увеличивался риск самоубийств [21].

Как контрацептивы могут влиять на настроение? Во-первых, они могут делать вашу нервную систему более чувствительной к стрессу [16][22]. Во-вторых, они могут изменять структуру вашего мозга. В 2015 году Николь Петерсон, нейробиолог из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, обнаружила, что мозг женщин, принимающих гормональные контрацептивы, отличается от мозга женщин, имеющих естественный менструальный цикл. Вот что она говорит об этом:

«Изменение латеральной орбитофронтальной коры может быть связано с эмоциональными изменениями, которым подвержены некоторые женщины, принимающие противозачаточные таблетки» [23].

Гормональные контрацептивы могут вызывать депрессии либо способствовать их развитию. Если вы впервые слышите об этом, то вы не одиноки. Профессор Джаяшри Кулкарни из Университета Монаша в Мельбурне, Австралия, говорит об этом следующее:

«Депрессия может начаться как спустя 1 день, так и спустя год после приема (таблетки). Часто женщины склонны винить себя за то, что чувствуют себя подавленными, и забывают о ежедневно принимаемых ими гормонах» [24].

Так случилось и с моей пациенткой Лиззи.

Лиззи: туман депрессии рассеивается

Я познакомилась с Лиззи, когда ей был 21 год. К тому моменту она уже пять лет принимала антидепрессанты. Она пыталась обходиться без них, но чувствовала себя при этом ужасно, и ей снова приходилось возобновлять их прием. Лиззи сказала, что уже не надеется когда-нибудь перестать принимать антидепрессанты, но пришла ко мне не поэтому.

Она пришла за помощью в лечении хронических дрожжевых инфекций. Проблемы с гормонами часто являются основной причиной дрожжевых инфекций, поэтому я спросила Лиззи о ее менструациях. «С этим все в порядке», – ответила она. Она не сказала мне о приеме таблеток и ничего не написала об этом в разделе «принимаемые лекарственные препараты», когда заполняла медицинскую анкету.

Тогда я спросила об этом напрямую: «Вы принимаете гормональные контрацептивы?»

«Да, конечно, – ответила она. – Я начала принимать «Ясмин» для кожи, когда мне было пятнадцать». (В России эти таблетки выпускаются под названием «Ярина».)

Я: «Как раз перед тем, как у вас началась депрессия?»

Лиззи: «Да, примерно за полгода до этого».

Я спросила Лиззи, не задумывалась ли она о том, чтобы отдохнуть от таблеток и посмотреть, улучшится ли ее настроение без них. Эта мысль ей в голову не приходила, и врач ей об этом не говорил. Но она с радостью согласилась, и уже на следующий день перестала принимать таблетки. Я также назначила ей пробиотик, чтобы она могла справиться с дрожжевыми инфекциями.

Через три месяца Лиззи снова пришла на прием, и я узнала о двух вещах. Во-первых, хронические дрожжевые инфекции постепенно отступали. А во-вторых, к огромному удивлению Лиззи, ее настроение резко улучшилось после того, как она перестала принимать «Ясмин».

«Я почувствовала себя по-другому практически сразу, – сказала она мне. – Как будто туман рассеялся.»

Лиззи все еще принимает антидепрессанты, но теперь она надеется, что с помощью врача сможет в конце концов прекратить их прием.

Потеря либидо или сексуального желания

Прием гормональных контрацептивов может плохо влиять на вашу сексуальную жизнь, потому что они подавляют выработку тестостерона, необходимого для поддержания либидо. Также гормональные контрацептивы могут вызывать сухость влагалища, что влечет риск развития вагинизма, состояния, которое делает секс болезненным.

Согласно одному из исследований, женщины, принимающие гормональные контрацептивы, сообщают о том, что занимаются сексом реже, реже испытывают возбуждение и удовольствие, реже испытывают оргазм, а также имеют меньшей вагинальной смазки [25]. К сожалению, после отмены противозачаточных могут пройти месяцы и даже годы, прежде чем либидо вернется в норму [26].

Я часто спрашиваю пациенток об их либидо. Многие из них сообщают, что действительно отмечали недостаток сексуального желания во время приема таблеток и его усиление после их отмены. Многие женщины не могут вспомнить, каким было их либидо до приема таблеток, потому что были слишком молоды, когда начали их принимать.

И, действительно, мало кому придет в голову спросить девочку-подростка об изменениях ее либидо! Да и заметит ли она эти изменения?

Если женщина испытывает недостаток сексуального желания с тех пор, как в 15 лет начала принимать противозачаточные таблетки, то, конечно, она будет думать, что это ее нормальное состояние. Или еще хуже, она будет думать, что это с ней что-то не так, а не с лекарством, которое она принимает.

У вас есть право на либидо, и это верно, даже если вы не планируете заниматься сексом в ближайшее время. Почему? Потому что ваше либидо определяет не только вашу потребность в сексе. Либидо определяет вашу жизненную энергию и желание жить.

Ваше либидо может быть выражено как ярко, так и не очень, и то, и другое нормально. Либидо у всех разное. Важно, чтобы ваше либидо было естественной нормой, а не побочным эффектом от приема лекарств.

Особая тема: почему мужчины не принимают гормональные контрацептивы?

Гормональные контрацептивы для мужчин уже существуют, но еще не продаются. Видимо, их разработчики считают, что мужчины никогда не согласятся расстаться со своими гормонами и в результате страдать от депрессии и отсутствия либидо. И действительно, зачем им это нужно? И зачем это нужно женщинам?

Облысение

Некоторые прогестины, такие как левоноргестрел, вызывают выпадение волос. Причина тому – их высокая андрогенная активность, то есть эти прогестины похожи на тестостерон.

Американская ассоциация по борьбе с выпадением волос (AHLA) предупреждает о риске выпадения волос при приеме гормональных контрацептивов. В 2010 году она выпустила следующее заявление:

«Крайне важно, чтобы все женщины, особенно те, в чьих семьях были случаи выпадения волос, знали о возможном пагубном влиянии противозачаточных таблеток на нормальный рост волос» [27].

Возможно, вы принимаете гормональные контрацептивы такого типа. Прочтите инструкцию.

К прогестинам с высокой андрогенной активностью относятся медроксипрогестерона ацетат, левоноргестрел, норгестрел и этоногестрел. Они вызывают выпадение волос за счет изменения структуры волосяных фолликулов, и этот процесс проходит медленно. Вы можете использовать гормональные контрацептивы в течение многих месяцев – и даже лет – прежде чем заметите, что волосы начали выпадать. Кроме того, прогестины с высоким андрогенным индексом могут вызывать угревую сыпь (акне).