Доктор Пес. Как наши лучшие друзья становятся нашими врачами

Всего один раз Уайтли отвлекла учеников от урока своим присутствием, когда вдруг заснула.

В тот день речь шла о потребностях пациента и их удовлетворении. Внезапно за голосом учителя послышался храп. Поначалу он был совсем тихий, но громкость быстро нарастала. Взглянув себе под парту, Клей сразу обнаружил его источник.

Учитель перевел все в шутку.

– Я уже привык, что ученики засыпают у меня на уроках и храпят, но с собакой это впервые, – сказал он, обнаружив, что храпящий прикорнул не на парте, а под ней.

Ученики рассмеялись, Уайтли на мгновение проснулась, а потом продолжила похрапывать, но уже гораздо тише.

Фотографии Уайтли красовались в школьных альбомах Клея за два последних класса рядом с его собственными портретами. Она ходила на выпускной вечер вместе с ним и его девушкой. На церемонию вручения дипломов Уайтли явилась, как и все ученики, в квадратной фиолетовой шапочке, мантии и с нарядной пестрой лентой на ошейнике. Она торжественно прошествовала вместе с Клеем на сцену за дипломом, и аудитория приветствовала ее радостными криками и бурными аплодисментами.

Уайтли ездила с Клеем и его родными в путешествия по разным знаменитым местам: в Большой Каньон, к горе Рашмор, в Йеллоустон, в речной круиз до Нового Орлеана. Она даже совершила с ними большой тур по Аляске в честь окончания школы. Была его верной спутницей в походах и на рыбалке. Всегда, когда можно, она находится рядом с ним. Только в редких случаях, например, на время тренингов по неотложной помощи, Клей оставляет Уайтли дома.

Карин говорит, что в это время на собаку больно смотреть. Она стоически сидит перед стеклянными дверьми и смотрит на улицу, дожидаясь, пока вернется Клей.

– Она тревожится, потому что не знает, что с ним, и, я уверена, очень скучает, особенно когда он уезжает на некоторое время в летний лагерь для диабетиков, – рассказывает Карин. – Просто сердце разрывается, когда видишь, когда она вот так вот там сидит.

Карин и Кен стараются ее немного отвлекать, помогать наслаждаться свободным временем.

– Мы хотим, чтобы она тоже могла побыть обычной собакой, когда представляется такая возможность, – объясняет Карин.

Когда я впервые познакомилась с этой семьей, Клею оставалось всего пару недель до отъезда в колледж в Бьютте. Он поступил на факультет подготовки медицинского персонала и собирался стать медбратом или фельдшером. Курс экстренного реагирования ему уже засчитали, так как он прошел его в школе.

Ему предстояло жить с тремя соседями-людьми и одной собакой, которая по-прежнему будет ходить с ним на занятия, как делала в старшей школе. Клей с радостью предвкушал начало нового этапа в своей жизни.

– Уайтли придала Клею уверенности, позволив быть тем храбрым парнем, каким он родился, и не бояться испытаний, которые ему готовит судьба, – говорит Карин. – Благодаря ей мы с Кеном не так тревожимся о сыне, потому что знаем – она будет заботиться о нем.

* * *

Каждому, кто знакомится с Уайтли и другими собаками, успешно работающими с диабетиками, становится ясно, что они справляются со своей задачей, и справляются на отлично.

Однако исследования показывают неоднозначные результаты.

В одном из них, опубликованном в журнале «Diabetes Therapy» в 2016 году, говорится, что собаки успешно обнаруживали диабетическую гипогликемию (между 2,5 и 3,5 ммоль/л) по образцам частиц пота и выдыхаемого воздуха. Образцы помещали в стеклянные пробирки и ставили в открытые стальные контейнеры. Людей в помещение не допускали, чтобы они не дали собаке подсказку. Ученые наблюдали за происходящим из другого кабинета через видеокамеру. Если собака выбирала образец правильно, то получала лакомство из автоматического диспенсера, который кинолог активировал удаленно.

Из семи собак большинство отлично справлялось, но одна, Изабелла, сильно снизила общий показатель. Она правильно определила только половину образцов, в то время как четверо из ее соучеников действовали с точностью 88 %. Правда, у нее имелось веское оправдание.

Тестирование проходило в тюрьме штата Индиана, где собак дрессировали работать с диабетиками. На момент исследования в тюрьме имелись проблемы с канализацией: запах добрался до помещения, где велись испытания.

Конечно, для собак запах канализации отнюдь не вонь – это целая симфония восхитительных ароматов, которые «рассказывают» истории о людях вокруг них, истории, которые нам никак не прочитать (да не особо и хочется). Поэтому, возможно, пока другие собаки сосредоточенно обнюхивали образцы, Изабелла отвлеклась на канализацию. Об этом факторе в журнальной статье не упоминалось. Я узнала про канализацию, когда поговорила с одним из участников исследования, доктором Дженнифер Каттет, основательницей организации «Собака-лекарь», базирующейся в Индианаполисе. Вместе с соавторами она была под глубоким впечатлением от результатов работы.

«Наши данные показали, что собаки, натренированные для работы с диабетиками, действительно распознают гипогликемию и могут предупреждать о ее приближении. Результаты, изложенные здесь, свидетельствуют о высокой чувствительности собак к запахам, связанным с понижением уровня глюкозы», – говорится в их публикации. Однако год спустя исследователи из Университета Орегона, с факультета здравоохранения, опубликовали в «Journal of Diabetes Science and Technology» свой отчет по наблюдениям за восемью специально обученными собаками (или, как они выразились, «так называемыми обученными собаками»), которые работали в реальных условиях со своими обычными подопечными. По их мнению, у этих собак был высок процент ложных предупреждений, а система непрерывного мониторинга определяла гипогликемию раньше, чем собака.

«Настоящее исследование, – писали авторы, – помогает сделать вывод о клинической эффективности и ограничениях сферы использования обученных собак и уравновешивает восторженные отклики о них в прессе и социальных сетях».

Ральф Хендрикс, давний сотрудник организации «Собаки для диабетиков», говорит, что он рад, что за собаками признали способность распознавать гипогликемию, но также указывает на некоторые проблемы с вышеупомянутым исследованием. Псов обычно учат распознавать быстро меняющийся уровень сахара в крови, не дожидаясь, пока сахар у человека сильно упадет. Ральф и другие сотрудники, с которыми я говорила, также предполагали, что в исследовании участвовали недостаточно обученные собаки и подопечные. Гораздо лучше было положиться на заявления самих пациентов и на уровень их удовлетворенности работой собаки.

Главный автор исследования, детский эндокринолог Эван Лос, доктор медицины, не отрицает возможности использования собак для предупреждения диабетиков о гипогликемии. В своем интервью он сказал:

– Хотя по данным исследования система непрерывного мониторинга показала бóльшую надежность, чем собаки, все равно поразительно, что животное способно распознавать у человека гипогликемию. Возможно, если мы поймем, какие факторы влияют на ее производительность, то сможем обучать собак лучше.

Все чаще в научных изданиях появляются предложения стандартизировать обучение и проверку собак, работающих с диабетиками, чтобы продолжить исследования. Многие авторы предлагают увеличить число участвующих в исследованиях собак. В журнале «Diabetes Care» опубликованы данные (полученные несколькими ведущими авторами Орегонского эксперимента) всего по трем животным, на основании которых делается заключение, что «обученные собаки, в основном, оказались неспособны по образцам соскобов с кожи определить гипогликемию у пациентов с диабетом 1-го типа».

Ученые из Университета Вирджинии в 2017 году провели свое исследование с участием большего количества собак. Его результаты показали значительную вариабельность. Всего было задействовано 18 животных – все лабрадоры, выращенные и обученные в одной и той же организации. Точность, с которой они выявляли гипогликемию, варьировала от 33 до 100 %. Другими словами, некоторые собаки справлялись на отлично, а другие – не совсем.

Авторы призывали провести еще более широкий эксперимент, который помог бы выявить «факторы, влияющие на точность выявления собаками гипогликемии».

Это действительно очень помогло бы набирающей популярность программе врачей-собак. Большинство организаций, которые их дрессируют, действуют из самых добрых побуждений. Но бывает так, что их питомцы не обеспечивают должной надежности, а людей плохо обучают взаимодействию с собаками. Если бы исследователи предложили лучше варианты дрессировки, в дальнейшем собаки стали бы работать более эффективно.

Однако это не предполагает каких-то жестких методов. Существуют самые разные способы воспитать высококлассную собаку для работы с диабетиком.

* * *

У маленького Люка Натэлла и его пса Джедая сложился столь же успешный союз, как и у Клея с Уайтли, но начиналось все совсем по-другому.

Джедаю было всего 3 дня от роду, когда он впервые вдохнул запах диабетической гипогликемии. Кинолог окунула ватный фитилек в образец слюны диабетика 1-го типа с низким уровнем сахара в крови. Она потерла этим фитильком живот матери Джедая. Пока крошечный черный лабрадор с братиками и сестричками сосал молоко, в тепле и безопасности под материнским боком, запах образца смешивался у них с легко узнаваемым запахом пищи.

Так продолжалось до тех пор, пока они не подросли. Иногда кинолог кормила щенков из бутылочки. Но даже в этих случаях они все равно контактировали с запахом, так как на латексной соске, в том месте, куда упирались их носы, пока они пили щенячью молочную смесь, была закреплена вата, смоченная слюной больного.

Позднее, когда щенки начали играть с людьми, они ощущали этот запах на любимых игрушках.

Это совсем не то же самое, что включать Моцарта новорожденному в надежде, что так он будет развиваться гармонично. Однако кинологи, применяющие технику раннего контакта с запахом, утверждают, что она оказывает выраженный эффект на щенков, облегчая дальнейшую дрессировку.

– Они учатся ассоциировать запах низкого уровня сахара крови с чем-то очень привлекательным, – говорит Кристал Кокрофт, основатель центра «Собаки – надежда для диабетиков», из которого Люк получил Джедая. – Он становится для них желанным, они стремятся его отыскать, как нечто хорошо знакомое.

Когда Люку в возрасте 2 лет диагностировали диабет 1-го типа, Джедай еще даже не родился. Малыш все время был не в духе. Он засыпал на ходу, чесался, плакал по ночам и постоянно хотел пить. Однажды он проснулся в слезах и выпил сразу шесть детских бутылочек воды, прежде чем, совершенно обессиленный, спустя два часа снова не заснул.

Подгузники у него промокали чересчур быстро, что тревожило маму мальчика, Дорри, которая вела курс раннего развития детей в колледже Пасадены. Она пошла с сыном к врачу, ему сделали анализы и сообщили семье печальную новость.

Тяжелая круглосуточная работа по поддержанию жизни Люка после постановки диагноза стала главной в жизни Дорри. Люк был младшим из трех ее сыновей, она и без того разрывалась между работой и воспитанием детей. Срочно требовалось найти какой-то выход, чтобы облегчить ей ношу.

Когда Дорри узнала о собаках для диабетиков, то сразу представила себе, насколько кстати такая пришлась бы в их семье и насколько проще стала бы их жизнь. Дорри с мужем начали искать организации, которые предоставляли собак для совсем маленьких детей. Таких оказалось немного. Одна находилась в другом конце страны: там им обещали собаку, которая решит все их проблемы, и заявляли о 100 % надежности при оповещении о подъеме и падении уровня сахара. Дорри проверила отзывы и нашла пару, собаку и ребенка, которые справлялись на отлично. Натэллы перевели 2000 $ в качестве залога за щенка, который стоил 22 000 $.

Однако, пока они ждали, Дорри узнала, что с собаками из этого центра имеются проблемы. Они ненадежны. Организация присылает тебе щенка, и ты сам обучаешь его чуть ли не с нуля, практически без всякой поддержки. Даже семьи, которым удавалось надрессировать собак так, чтобы те время от времени действительно подавали нужные сигналы, получали в результате запуганных или агрессивных питомцев. Некоторые уже подали на организацию в суд.

Дорри мечтала совсем не об этом. Она знала, что залог им уже не вернут. Конечно, это была для их семьи значительная сумма, но они не могли себе позволить завести собаку, которая только дополнительно осложнит им жизнь.

Дорри стала искать центр получше. Через год после того, как Люку поставили диагноз, она узнала про организацию «Собаки – надежда для диабетиков», находившуюся всего в 75 милях от их дома в Глендейле. Кристал сказала ей, что обычно они не дают собак совсем маленьким детям, и помогла составить более реалистичное представление о том, чего ожидать от такой собаки. Она предупредила, что семью ожидает большая работа. Рассказала, что тренинг должен продолжаться постоянно и что все падения и подъемы ни одна собака отследить не сможет.

Центр распределял всего 4–5 псов в год и на обучение каждого затрачивал значительное время. Дорри не собиралась дожидаться взрослой обученной собаки. Она хотела попытать счастья и натренировать животное сама с помощью организации. Их собака должна была расти в семье.

Она понимала, что на это потребуется время и навыки дрессировки, которыми они не обладали. У Натэллов уже было три собаки, но все они не выполняли даже простейшей команды «сидеть». Смогут ли они обучить собаку предупреждать об изменении уровня сахара в крови у ребенка? Идея, однако, все равно казалась ей заманчивой. Она решила, что вместе они приложат максимум усилий, чтобы преуспеть.

Кристал однажды уже предоставляла необученного щенка семье с маленьким ребенком, и дрессировка прошла успешно, потому что родители выложились на 100 %. Ей показалось, что семья Люка тоже справится. Кристал выбрала для них упитанного черного щенка, решив, что он лучше всего впишется в семью: у него был отличный нюх, готовность работать за угощение и достаточно спокойный нрав, чтобы ужиться с маленькими детьми и другими собаками[8].

Натэллы, горячие поклонники «Звездных войн», заранее знали, как назовут нового приятеля Люка: Рыцарь-джедай из «Собак надежды», или просто Джедай.

Кристал сказала Дорри, что никаких гарантий нет. В худшем случае Джедай просто станет милым домашним питомцем. Он переехал в семью, когда ему было 2,5 месяца.

Джедай оказался очень одаренным учеником. Типичный лабрадор, он действительно горел желанием поработать ради угощения, как и говорила Кристал. А поскольку с целевым запахом пес был знаком практически с рождения, его нетрудно было научить подавать сигналы, когда он сталкивался с ним, просто поощряя определенные действия.

– Он на что угодно готов ради шарика сухого корма или дольки мандарина, – говорит Дорри.

Проверяя сахар крови у маленького Люка около 12 раз в сутки, она всегда звала Джедая.

– Низкий, низкий! – восклицала Дорри, если у Люка была гипогликемия.

Если сахар оказывался повышен, она громко говорила:

– Высокий, высокий!

Время от времени Джедай ездил на недельные интенсивные тренировки в центр и, когда ему было полгода, уже умел показывать, что учуял запах пониженного сахара у Люка. В таких случаях он бежал к холодильнику за угощением, зная, что точно его заслужил. Вся семья им восхищалась. К году Джедай стабильно предупреждал о падениях глюкозы у ребенка. Вскоре он начал с той же стабильностью предупреждать и о повышении.

О гипогликемии Джедай предупреждает так же, как Уайтли. Но обращается он не к Люку, а к Дорри: делает поклон и хватает в пасть сигнальную ленту – либо у себя на ошейнике, либо на поясе у Дорри, где она есть постоянно. Если Дорри хочет знать, высокий у Люка сахар или низкий, она спрашивает пса: когда сахар низкий, он делает еще один поклон, если высокий – протягивает Дорри лапу. Его сигналы предельно ясны. Джедай очень точен и ложных тревог не выдает. С возрастом его навыки только укрепляются.

– Собака не может полностью отвечать за все. Но Джедай практически всегда предупреждает о колебаниях сахара раньше, чем глюкометр и система непрерывного мониторинга. Особенно сейчас, когда ему уже шесть, – говорит Дорри. – Очень-очень редко нам не удается понять, почему он вдруг выдал предупреждение, но, возможно, дело во мне. У меня иногда бывает гипогликемия. Но обычно это просто раннее предупреждение, задолго до того, как изменение отразится на данных мониторинга.

Джедай опережает прибор на 15–20 минут, благодаря чему Люку удается избежать резких колебаний сахара. После появления Джедая у ребенка ни разу не было таких скачков, которые приводили бы к потере сознания. Средний уровень глюкозы в последние три месяца у него держится на уровне 5,5 со стандартным отклонением сахара крови около единицы. Это отличные показатели в сравнении с показателями здорового человека, не страдающего диабетом.

Джедаю не обязательно находиться рядом с Люком, чтобы предупредить об опасности. Во время тренировок он улавливает запах через все футбольное поле, если ветер дует от мальчика в его сторону. Джедай может сидеть дома, но все равно учуять проблему с сахаром у Люка, который играет с друзьями во дворе.

– Он спас Люка от сотен тысяч колебаний сахара. Благодаря ему мы чувствуем себя куда спокойнее и уж точно счастливее, – говорит Дорри. – Он всех нас любит. Это не какой-то там прибор, помогающий бороться с диабетом. Джедай – настоящий и очень особенный член нашей семьи.

Засыпает пес в одной комнате с Люком, но после первого ночного предупреждения перебирается в спальню к родителям. Остаток ночи он проводит там. Однако это не мешает ему просыпаться, если уровень сахара у мальчика меняется, свидетельством чему состояние родительской кровати: ее борта сплошь покрыты царапинами от когтей, которые он оставляет, стуча лапой, чтобы их разбудить.

У Дорри в Интернете есть популярный блог и страница на Facebook, посвященные Люку и Джедаю. Люди обращаются к ней с вопросами о том, что значит иметь в доме такую служебную собаку. Но несмотря на все, что Джедай сделал для их семьи, она говорит, что всегда советует людям как следует подумать, прежде чем обзаводиться псом.

– Люди, оказавшиеся в том же положении, что и мы, отчаявшись, пытаются хоть как-то облегчить себе жизнь. Собака в этом смысле очень помогает, но это не машина на автопилоте, которая снимет нагрузку с семьи, – говорит она.

Дорри старается развеять популярные заблуждения и внушить семьям реалистические представления о служебных собаках. Рассказывает о том, сколько с ними приходится работать. Объясняет, что пес станет будить родителей по ночам, чего система мониторинга не делает, поэтому спать они будут меньше, а не больше. Будет приносить в дом грязь, требовать длительных прогулок. Его постоянно придется дрессировать, заниматься с ним.

Она говорит, что Джедай действительно спасает Люку жизнь, и они каждый день благодарят его за это. Но собака – не волшебная палочка, от которой дела сразу идут на лад. Тот труд, который ложится на плечи родителей, когда у их ребенка обнаруживают диабет 1-го типа, с ее появлением отнюдь не отменяется.

Вот, например, ее публикация – «Пост обессиленной матери», – появившаяся на День Святого Валентина в 2018 году:

Каждую ночь перед сном я проверяю его уровень сахара. Уже 2340 ночей я отыскиваю ручку моего спящего сына под одеялом и колю ему палец, чтобы выдавить капельку крови и сделать анализ.

2340 ночей я смотрю на цифру и решаю, что делать дальше. На сколько ставить будильник, какую вводить дозу, сколько инсулина или глюкозы – и все это с полным пониманием того, что мое решение напрямую скажется на его здоровье.

2340 ночей я принимаю решения, которые должна принимать поджелудочная железа, ну или хотя бы доктор, без четких указаний, путем проб и ошибок. Я решаю, что надо делать, с учетом того, сколько он двигался и сколько и чего ел, а потом рассчитываю, сколько его организму требуется инсулина.

2340 ночей я завожу будильники, подключаю трубки, проверяю инсулиновую помпу и иглы.

2340 ночей я думаю о семьях и детях, у которых нет необходимых приборов или инсулина и которым предсказывают продолжительность жизни не более года.

2340 ночей я брожу по дому в темноте, отыскивая необходимые лекарства и подсчитывая у себя в голове, сколько людей откликнулись бы на наши призывы о помощи, знай они, что это на самом деле такое – диабет. Я не понимаю, почему, если в диагнозе присутствует слово «диабет», люди не проявляют особенного сочувствия к больному.

2340 ночей я молюсь, чтобы появилось лекарство, и благодарю Господа за научные достижения и чудеса, благодаря которым мой сын до сих пор с нами.

2340 ночей… на этом для Люка счет может остановиться, если лекарство не появится.

#weneedacure[9] Пожалуйста, помогите нам рассказать миру, что время пришло!

* * *

Люди обучают собак предупреждать диабетиков об опасности вот уже несколько десятилетий, но по собственной воле животные делали это с давних пор. Когда я была еще маленькой, родители рассказывали о собачке их знакомой, которая могла ни с того ни с сего начать царапать хозяйке ногу. Женщину это раздражало, пока та не поняла, что пес царапает ее всякий раз, прежде чем ей станет нехорошо от последствий диабета. Разобравшись, что собака ее предупреждает, она начала сразу же проверять сахар, и эпизоды с резким падением его уровня у нее стали гораздо реже.

Собаки-компаньоны, конечно же, обращали внимание на изменение запаха у своих хозяев и до моего появления на свет, но наука занялась этим феноменом относительно недавно.

В докладе, опубликованном в «British Medical Journal» в 2000 году, с большим воодушевлением говорилось, что некоторые собаки представляют собой «новаторскую систему оповещения, способную выявлять гипогликемию до того, как пациент заметит ее симптомы, и функционирующую при этом в уникальной дружественной манере».

Авторы рассказывали о трех собаках, две из которых регулярно предупреждали своих хозяев о гипогликемии, а затем «настаивали на том, чтобы те поели, то есть помогали гораздо лучше, чем любой глюкометр».

Выводы, сделанные авторами доклада, наверняка подтолкнули вперед многих кинологов, собиравшихся заняться обучением собак для диабетиков: «Друг человека может сыграть значительную роль в поддержании здоровья хозяина. Требуются полноценные исследования, чтобы определить, можно ли натаскивать собак на диагностику гипогликемии и предупреждение о ней. Такие собаки были бы незаменимы для пациентов, плохо различающих симптомы, особенно тех, у кого гипогликемия развивается по ночам, или одиноких».

Помочь способны не только собаки. Похоже, среди кошек тоже встречаются настоящие доктора. В 2011 году исследователь из Королевского университета в Белфасте сообщил о пяти людях, которых кошки будили, если у тех начиналась гипогликемия. Один самоотверженный кот с хроническим артритом лап, преодолевая боль, царапал дверь в спальню, пока хозяин не проснулся. Во всех случаях получения предупреждений от кошек люди проверяли уровень глюкозы и обнаруживали, что он очень низкий. Ученый заключил, что «другие животные, в частности кошки, также могут оказывать помощь при диагностике скрытых физических недомоганий»[10]. Правда, далее автор делает, намеренно или нет, довольно забавную оговорку: «Неизвестно, однако, будут ли кошки проявлять такое же рвение и идти на сотрудничество при их дрессировке».

Так или иначе, собакам, помогающим диабетикам, безработица пока что точно не грозит.

Исследование, в котором участвовало 212 инсулинозависимых диабетиков с собаками, показало, что почти две трети собак реагировали на эпизоды гипогликемии у хозяев. Они лаяли, скулили, лизали руки, царапались, прыгали на хозяина или заглядывали ему в глаза. Несколько особо впечатлительных пугались: начинали дрожать, убегали в другую комнату, быстро и громко дышали. (Им, конечно, путь в «собаки-доктора» был заказан.)

Главный упор делался на то, что треть диабетиков утверждала: их собаки реагируют до того, как они сами почувствуют симптомы. Людей вроде той старой знакомой моих родителей это открытие вряд ли бы удивило. Точно так же, как и врача-диабетика, которого я навестила в его рабочем кабинете в часе езды от Сан-Франциско.

* * *

Смотровые в Медицинском центре Саттер-Пасифик в Санта-Розе (Калифорния) снабжены всем необходимым для работы врачей: современными компьютерами, шпателями для осмотра горла, отоскопами, фонендоскопами, коробками с одноразовыми перчатками, красными урнами для опасных отходов, сверкающими молоточками невропатолога и другими инструментами. Но в тех, где пациентов осматривает доктор Стивен Вольф, всегда присутствует кое-что еще: собачья корзинка.

Каждый день ассистент клиники проверяет, какие кабинеты доктор будет использовать, и в каждом ставит корзинку – обычно у стены, за компьютером Вольфа, отвернутым экраном от пациента.