ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

В произведении Булгакова врач уже по одному внешнему виду девочки полностью уверен в диагнозе и понимает, что ему предстоит делать дальше. Однако ярко выраженная клиническая картина при том, или ином заболевании зависит от ряда дополнительных факторов – стадии заболевания, возраста пациента, его состояния и других.

Кроме того, если в произведении Булгакова перед нами пример сельского врача, оказывающего помощь практически по любому профилю медицинской помощи (хирургия, акушерство, инфекционные болезни и т. д.), то в современном здравоохранении значительный поток пациентов обращается к врачам-специалистам, работающих преимущественно по одному профилю – кардиологам, эндокринологам, офтальмологам и другим.

Этим объясняется:

– многообразие данных, которые потенциально должны быть учтены в объективном осмотре;

– акцент на описании данных объективного осмотра различных органов и систем для врачей различных специальностей.

Действительно, в целях экономии времени на работу врача по заполнению данных объективного осмотра не стоит, например, врачу-отоларингологу в его протокол осмотра включать данные по описанию органов пищеварения, а врачу-стоматологу – данных по описанию мочевыделительной системы.

Пример данных, необходимых для описания результатов объективного осмотра врача-терапевта представлен на схеме (Рисунок 19).

Рисунок 19. Данные для структурированного описания объективного осмотра врача-терапевта

Последний раздел информации представлен несколько обособленно. С одной стороны – данная информация является частью объективного осмотра, с другой стороны – это единственные сведения, которые врач заполняет в данном информационном блоке со слов пациента.

Как видно из приведенного выше перечня информационных блоков, данные для описания результатов объективного осмотра имеют значительный объем и представляется сомнительным, чтобы врач за отведенное время на работу с документацией зафиксировал все эти сведения в структурированном виде.

Кроме того, если в результате объективного осмотра врач не выявил каких-либо признаков патологических процессов в тех или иных органах и системах скорее всего, он зафиксирует в соответствующем разделе информации лаконичное заключение: «в норме», «без патологии», или «без особенностей».

Одним из вариантов помощи врачам по оптимизации заполнения данных объективного осмотра в структурированном виде является переиспользование ранее заполненной информации.

Например, на первичном приеме пациента врач заполнил информацию по результатам объективного осмотра в структурированном виде.

На повторном приеме того же пациента врач при заполнении данных текущего объективного осмотра может использовать результаты прошлого осмотра, актуализировав только ту часть данных, которые изменились – например, цифры артериального давления, характеристику пульса и т. д.

Определим пользовательские показатели результатов объективного осмотра пациента для врачей-специалистов,  использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 20).

Степень структурированности информации – 8—9 (из 10).

Степень достоверности информации – 9—10 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 9 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 4—5 (из 10).

Рисунок 20. Пользовательские показатели блока Объективный осмотр

7. Диагноз

Эпиграф 9

А вы не знаете, какой я еретик? Что я и до рентгена двадцать лет работал? И какие диагнозы тогда ставили!

Очень просто – ни одним симптомом не пренебречь. Все симптомы – в порядке их появления. Ищешь диагноз такой, чтобы все симптомы охватил – он-то, голубчик и верен! Он и есть!

(Александр Солженицын. Раковый корпус)

Получив от пациента и зафиксировав в ИЭМК массу клинической информации, врач получает готовый фундамент под формирование диагноза – собственно заключения о состоянии здоровья пациента.

Естественно, врачу еще может не хватать для постановки заключительного диагноза данных дополнительного обследования – результатов лабораторной, или инструментальной диагностики, например, но для предварительного диагноза объем информации достаточен.

Например, в романе Солженицина профессор Орещенков, беседуя с врачом-онкологом Донцовой, подозревавшей у себя рак, также отмечает тот факт, что при детальном анализе всех симптомов заболевания он ставил точные диагнозы еще в те времена, когда не было рентгенологических исследований.

От того, насколько детально и структурированно врачом была заполнена информация в шести рассмотренных выше разделах, будет зависеть предварительный диагноз (диагнозы), представленные врачу информационной системой.

Действительно, заложив в МИС алгоритмы автоматического формирования предварительного диагноза на основании блоков структурированной информации в ИЭМК, можно получить первый ощутимый профит от ведения информации в ИЭМК в структурированном виде.

В данном разделе рассмотрим основные понятия, объясняющие структуру клинического диагноза, выясним, что такое административный диагноз, и в каких случаях необходимы дополнительные характеристики диагноза.

На схеме (Рисунок 21) показана связь диагноза с основными сущностями, необходимыми для дальнейшего описания принципов формирования диагноза в структурированном виде.

Рисунок 21. Диагноз и его ближайшее окружение

Медицинский диагноз – это медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья пациента, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Виды медицинского диагноза (последние три в книге не рассматриваются):

– клинический;

– патологоанатомический;

– судебно-медицинский;

– санитарно-эпидемический.

Болезнь – это нозологическая единица, характеризующая факт нарушения нормального функционирования тех, или иных органов и систем человеческого организма. Одна болезнь идентифицируется одним кодом МКБ-10.

Стадия болезни – это фаза жизненного цикла болезни в конкретный период времени.

Возникновение болезни – формирование условий для возникновения патологических изменений в нормальном функционировании органов и систем.

Развитие болезни – прогрессирование патологических изменений в органах и системах человеческого организма.

Исход болезни – результат влияния болезни на человеческий организм:

– излечение – полное восстановление нормального функционирования органов и систем, затронутых болезнью;

– хронизация – сохранение патологических изменений функционирования органов и систем, затронутых болезнью, без возможности их восстановления до нормального состояния;

– смерть – прекращение функционирования всех органов и систем человеческого организма.

Заболевание – это нарушение состояния здоровья, обусловленное влиянием болезни (болезней), проявляющееся в виде симптомов, синдромов и патологических изменений органов и систем, индивидуально у каждого конкретного пациента. Одно заболевание может включать несколько болезней.

МКБ-10 – международная классификация болезней, представляющая собой группировку всех изученных на момент классификации болезней и проблем со здоровьем, основанную на требованиях систематизированной регистрации, анализа, интерпретации и сравнения данных о смертности и заболеваемости, полученных в различных странах и регионах и в разное время.

Клинический диагноз

Клинический диагноз представляет собой формулу медицинского заключения о состоянии здоровья пациента, со строгим делением патологических процессов на три рубрики.

1. Основное заболевание – в зависимости от количества болезней, формирующих основное заболевание, могут быть следующие варианты клинического диагноза:

– моноказуальный;

– биказуальный;

– мультиказуальный.

2. Осложнение основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Клинический диагноз также включает ряд обязательных и опциональных параметров (компонентов), необходимых для более точной характеристики патологического состояния пациента.

Структура клинического диагноза представлена на схеме (Рисунок 22).

Рисунок 22. Структура клинического диагноза

Ниже даны определения основным сущностям, изображенным на схеме.

Моноказуальный клинический диагноз – это клинический диагноз, при котором в основном заболевании в структуре моноказуального клинического диагноза указывается одна болезнь.

Биказуальный клинический диагноз – это клинический диагноз, при котором в основном заболевании в структуре биказуального клинического диагноза указываются две болезни.

Мультиказуальный клинический диагноз – это клинический диагноз, при котором в основном заболевании в структуре мультиказуального клинического диагноза указывается три и более болезней.

Взаимодействие ведущих болезней характеризует патологическое состояние, возникающее в результате взаимодействия нескольких болезней основного заболевания, угрожающих жизни пациента, или приводящих его к смерти. Существует в трех вариантах.

Конкуренция – несколько болезней, формирующих основное заболевание, одинаково опасных и способных в одиночку составить серьезную угрозу для жизни пациента, или привести его к смерти.

Сочетание – несколько болезней, формирующих основное заболевание, не способных в одиночку составить серьезную угрозу для жизни пациента, или привести его к смерти, но могущих сделать это совместно.

Одна из болезней – фоновая. Болезнь, имеющая существенное влияние на развитие основного заболевания и способствующая развитию осложнений основного заболевания, создающих серьезную угрозу для жизни пациента, или могущих привести его к смерти.

Комбинация ведущих болезней – вариант сочетания нескольких ведущих болезней в качестве семейства или ассоциации.

Семейство – определяется этиологической и патогенетической связью группы ведущих болезней.

Ассоциация – случайное сочетание нескольких ведущих болезней.

Вид клинического диагноза – это клинический диагноз, сформированный в определенный период времени клинического эпизода на основании данных объективного осмотра, лечения и наблюдения за пациентом.

Предварительный – формулируется непосредственно при обращении пациента за помощью на основании данных его первичного обследования.

Заключительный – формируется на основании данных обследования, лечения и наблюдения за пациентом, обеспечивающих высокую степень достоверности заключения о состоянии здоровья пациента.

Период формирования клинического диагноза – срок, в течение которого был сформирован клинический диагноз, в проекции на развитие заболевания.

Ранний – клинический диагноз сформирован на начальных стадиях заболевания.

Ретроспективный – клинический диагноз сформирован в течение длительного срока наблюдения за течением болезни, не захватывающего поздние стадии заболевания.

Поздний – клинический диагноз сформирован на поздних стадиях заболевания.

Степень достоверности клинического диагноза – уровень доверия к сформированному клиническому диагнозу с целью его применения для определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения за пациентом.

Ориентировочный – клинический диагноз, сформированный в условиях недостаточного объема проведенных диагностических мероприятий, определяющий только общее направление в дальнейшем исследовании пациента.

Обоснованный – клинический диагноз, сформированный по результатам диагностических мероприятий, достаточных для определения всех причин патологического состояния здоровья пациента.

Неполный – клинический диагноз, сформированный по результатам диагностических мероприятий, достаточных для определения большинства причин патологического состояния здоровья пациента, оставляющий открытые вопросы по обоснованию некоторых симптомов (синдромов) заболевания.

Ошибочный – клинический диагноз, сформированный по результатам диагностических мероприятий, не отразивший истинных причин заболевания, приведших к ухудшению состояния пациента вплоть до летального исхода.

Степень компенсации нарушенных функций – оценка масштаба поражения патологическими процессами функций органов и систем, пострадавших в результате заболевания.

Компенсация – органы и системы, пострадавшие в результате заболевания, способны выполнять полный объем своих функций, или объем функций, достаточный для жизнеобеспечения организма.

Декомпенсация – неспособность органов и систем, пострадавших в результате заболевания, выполнять объем функций, достаточный для жизнеобеспечения организма.

Степень тяжести заболевания – комплексная оценка влияния патологических процессов на состояние здоровья пациента в определенный момент времени у конкретного пациента. Может меняться в течение жизненного цикла заболевания.

Легкая – патологические процессы оказывают незначительное влияние на состояние здоровья пациента. Состояние пациента удовлетворительное, нарушения функций органов и систем – минимальные или отсутствуют.

Средняя – патологические процессы оказывают существенное влияние на состояние здоровья пациента. Состояние пациента ухудшается, проявляются значительные нарушения функций органов и систем.

Тяжелая – патологические процессы оказывают значительное влияние на состояние здоровья пациента. Нарушение функций органов и систем имеют ярко выраженный характер, состояние пациента вызывает опасение в неблагоприятном исходе заболевания.

Стадия заболевания – фаза жизненного цикла заболевания в конкретный период времени, индивидуально у каждого пациента.

Латентная – период кажущегося благополучия в состоянии пациента, когда заболевание уже есть, но клинически себя никак не проявляет.

Продромальная – период развития заболевания с минимальным и непостоянным клиническим проявлением симптомов (синдромов).

Клинических проявлений – фаза активного, постоянного и ярко выраженного клинического проявления симптомов (синдромов).

Исход заболевания – характеристика заболевания в проекции на состояние пациента в текущий момент времени, в том числе:

– выздоровление;

– ремиссия;

– рецидив;

– обострение;

– стабильное течение заболевания;

– новое заболевание;

– летальный исход.

Фактор заболевания – дополнительная характеристика заболевания, расширяющая его описание в той, или иной проекции.

Этиологический – характеризует причину (природу) болезни, уточнение которой позволяет более эффективно организовать лечение пациента (например – дизентерия Зонне, вирусный гепатит А).

Патогенетический – характеризует особенности патогенеза болезни и ее осложнений.

Применяется для определения качественных особенностей болезни (например, обструктивный бронхит), или для указания связи между болезнями, отраженными в диагнозе (например, хронический колит, постдизентерийный колит).

Морфологический – характеризует сущность и локализацию основных патологоанатомических изменений в органах и тканях при болезни и/или ее осложнениях (например, цирроз печени).

Может применяться для оценки качественных особенностей течения болезни, связанных с анатомическими изменениями, с распространенностью и глубиной морфологических повреждений (например, ревматический порок сердца).

Функциональный – характеризует связанные с болезнью нарушения важнейших физиологических функций, отражая в первую очередь количественную характеристику функциональной недостаточности по степеням (например – недостаточность кровообращения II степени).

Применяется для планирования лечения, экспертизы трудоспособности больных и прогнозирования болезни.

Симптом – характерное проявление заболевания, патологического процесса, или нарушения жизнедеятельности. В некоторых случаях может использоваться в качестве основного заболевания в структуре клинического диагноза.

Синдром – группа родственных симптомов, существующих одновременно и определяющих состояние здоровья пациента. В некоторых случаях может использоваться в качестве основного заболевания в структуре клинического диагноза.

Определим пользовательские показатели клинического диагноза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 23).

Степень структурированности информации – 9 (из 10).

Степень достоверности информации – 10 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 10 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10).

Рисунок 23. Пользовательские показатели блока Клинический диагноз

Административный диагноз

Не всегда причиной обращения пациента в медицинскую организацию является заболевание или травма.

Другими причинами могут быть:

– периодические (профилактические) медицинские осмотры;

– диспансеризация;

– медицинские осмотры перед поступлением на работу или в образовательное учреждение;

– наблюдение за ходом нормально протекающей беременностью и другие.

Для формализованного врачебного заключения результатов обращений пациента в медицинскую организацию по причинам, не связанным с заболеванием или травмой необходим диагноз, который можно назвать административным.

Свойства административного диагноза.

1. Административный диагноз имеет простую структуру, состоящую из кода и наименования.

2. Административный диагноз не имеет набора параметров клинического диагноза.

3. Административный диагноз всегда кодируется с использованием кода рубрики «Z» МКБ-10.

4. Административный диагноз не может являться частью клинического диагноза.

В случае, если в МИС реализовано соответствие административных диагнозов с причинами обращения пациента в медицинскую организацию, данный диагноз при выборе определенного значения в причине обращения может заполняться автоматически.

Определим пользовательские показатели административного диагноза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 24).

Рисунок 24. Пользовательские показатели блока Административный диагноз

Степень структурированности информации – 10 (из 10).

Степень достоверности информации – 10 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 10 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 0—1 (из 10).

Дополнительные характеристики диагноза

В некоторых случаях для формирования клинического диагноза необходимо учитывать дополнительные характеристики, не указанные в параметрах клинического диагноза.

Эта информация также важна для лечебно-диагностического процесса, а ее объем, уровень детализации и структурирования зависит от заболеваний, для характеристики которых она используется.

Разберем дополнительные характеристики для формирования клинического диагноза у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями (Рисунок 25).

Рисунок 25. Дополнительные характеристики диагноза пациентов, страдающих ЗНО

В числе дополнительных характеристик клинического диагноза у пациентов, страдающих злокачественным новообразованием могут указываться сведения, перечисленные ниже.

Топография опухоли – месторасположение злокачественного новообразования согласно международной классификации онкологических заболеваний (МКБ-О).

Морфологический тип опухоли – морфологический тип злокачественного новообразования согласно МКБ-О.

Первично-множественная опухоль – характеристика (при наличии) первично-множественной опухоли:

– метахронная;

– синхронная;

– синхронно-метахронная.

Стадия новообразования – стадия злокачественного новообразования по системе TNM, например – T3cN1M0; T4N3cM1 и другие.

Стадия опухолевого процесса, например – 1a, 2b, 3c и другие.

Локализация отдаленных метастазов – месторасположение отдаленных очагов метастазирования:

– кости;

– печень;

– почки;

– яичники и другие.

Определим пользовательские показатели административного диагноза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 26).

Степень структурированности информации – 8 (из 10).

Степень достоверности информации – 10 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 10 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 (из 10).

Рисунок 26. Пользовательские показатели блока Дополнительные характеристики диагноза

8. Лечебно-диагностический план

Эпиграф 10

Лекарь велел его при себе в теплую ванну посадить, а аптекарь сейчас же скатал гуттаперчевую пилюлю и сам в рот ему всунул, а потом оба вместе взялись и положили на перину и оставили потеть, а по всему посольству приказ дан, чтобы никто чихать не смел.

(Николай Лесков. Левша)

Определив причину нарушения здоровья пациента (сформулировав предварительный или заключительный диагноз) врач переходит к определению дальнейшей тактики ведения пациента – фактически, к формированию лечебно-диагностического плана.

Лечебно-диагностический план представляет собой совокупность мероприятий лечебного, диагностического и профилактического характера, назначаемых в определенное время и в определенной последовательности при том, или ином заболевании пациента.

В зависимости от ряда факторов врач на приеме пациента, формируя первоначальный лечебно-диагностический план, может сделать акцент на мероприятиях различного характера. Так, если диагноз врачом поставлен предварительный, в качестве первоочередных мероприятий будут определены мероприятия диагностического характера.

В произведении Лескова английскому шкиперу дополнительная диагностика не требовалась, поэтому лечебно-диагностический план врачей включал только лечебные мероприятия:

– физиотерапию (теплую ванну);

– лекарственную терапию (пилюлю);

– постельный режим и покой.

Лечебно-диагностический план наглядно можно представить в виде проекции лечебных, диагностических и профилактических мероприятий, определяемых в зависимости от стадии заболевания пациента и реализуемых с помощью различных ресурсов медицинской организации (Рисунок 27).

Рисунок 27. Проекция лечебно-диагностического плана на заболевание пациента и ресурсы медицинской организации

Цель лечебно-диагностического плана – запланированный врачом результат лечебно-диагностического процесса в определенной точке развития заболевания пациента. Может быть одна или несколько целей лечебно-диагностического плана.

Задача лечебно-диагностического плана – определение врачом средства достижения цели лечебно-диагностического плана в определенной точке развития заболевания пациента. Одна цель может включать одну или несколько задач.

Мероприятия лечебно-диагностического плана – действия медицинского персонала медицинской организации (или пациента) в рамках поставленных задач лечебно-диагностического плана. В рамках одной поставленной задачи могут быть выполнены одно или несколько лечебно-диагностических мероприятий.