ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

За счет того, что в ИЭМК пациента уже имеется часть информации, время на сбор и фиксирование данных об анамнезе заболевания – среднее, степень детализации – средняя или высокая.

3 вариант

Пациент повторно обратился с данным заболеванием к конкретному врачу медицинской организации, в его ИЭМК имеются полные сведения об анамнезе данного заболевания.

В случае, если на текущем приеме врач не выяснил у пациента никакой принципиально новой информации, ему остается только сформировать данный блок информации, необходимый для включения в протокол осмотра, на основании уже имеющихся данных об анамнезе заболевания в ИЭМК пациента.

Если же получена новая информация, врач фиксирует ее в МИС в объеме, достаточном для дальнейшего использования при определении тактики лечебно-диагностического процесса.

Время на сбор данных об анамнезе заболевания – минимальное, степень детализации – средняя или высокая.

Для фиксирования информации по анамнезу заболевания в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. История развития данного заболевания.

2. Лечебно-диагностические мероприятия по данному заболеванию.

Пример данных, необходимых для описания анамнеза заболевания в структурированном виде, представлен на схеме (Рисунок 4).

Рисунок 4. Данные для структурированного описания анамнеза заболевания

История развития заболевания – часть сведений анамнеза заболевания о динамике развития заболевания, формируемая, как правило, со слов пациента.

Информация об истории развития заболевания в структурированном виде может включать следующие сведения, перечисленные ниже.

1. Дата возникновения заболевания – то есть дата, указанная пациентом в качестве точки отсчета в истории развития заболевания.

Может быть только одна дата в истории развития конкретного заболевания. Она может измениться в дальнейшем при уточнении пациентом, его родственниками, другими врачами.

Следует учесть, что иногда (особенно при позднем обращении), пациент затрудняется назвать точную дату возникновения заболевания, указывая при этом примерные формулировки – «пару недель назад», «около месяца назад» и т. д.

В этом случае, если врач считает необходимым указать дату, он рассчитывает ее, исходя из формулировки, озвученной пациентом. В системе для фиксирования такой даты может быть предусмотрен признак «ориентировочная дата начала заболевания».

2. Время возникновения заболевания – максимально возможная конкретизация пациентом точки отсчета развития заболевания.

Особенно важна данная информация, если пациент предъявил жалобы, характерные для угрожающих жизни состояний (боли в области сердца, боли в животе, и др.), а также при полученных травмах.

3. Обстоятельства возникновения заболевания – один или несколько факторов, по мнению пациента, способствовавших возникновению и развитию заболевания.

В МИС может быть предусмотрен справочник для фиксирования данной информации. Данная информация может помочь врачу в определении этиологии (природы) заболевания.

Примеры значений:

– нарушение диеты;

– переохлаждение;

– физическая нагрузка;

– контакт с инфекционным больным;

– психоэмоциональный фактор и т. д.

4. Симптомы начала заболевания – описание пациентом ощущений и переживаний в момент впервые осознанного нарушения состояния здоровья.

Могут совпадать полностью или частично с жалобами, предъявленными на момент осмотра врачом, а могут быть совершенно иными.

Данная информация необходима для ограничения круга поиска возможных причин нарушения здоровья.

Примеры значений:

– повышенная температура;

– боли в животе;

– тошнота;

– расстройство стула и т. д.

5. Течение заболевания – характеристика пациентом своих ощущений и переживаний в период от начала возникновения заболевания до момента обращения к врачу.

Информация о течении заболевания позволяет врачу сделать предварительный вывод о текущей фазе заболевания – латентном периоде, острой фазе и т. д.

Лечебно-диагностические мероприятия (в контексте анамнеза заболевания) – часть сведений анамнеза заболевания о мероприятиях лечебно-диагностического процесса по конкретному заболеванию пациента, состоявшихся (или запланированных) медицинским персоналом одной или нескольких медицинских организаций в период от начала заболевания до момента обращения к врачу.

Эта информация необходима врачу для ознакомления с предпринятыми мерами по диагностике и лечению заболевания, с которым обратился пациент, понимания, насколько они были эффективными, и какие действия, с учетом данной информации, следует предпринять далее.

Как уже было отмечено выше, источником данной информации может являться как сам пациент, так и медицинский персонал (в том случае, когда соответствующие записи, сделанные медицинским персоналом, имеются в ИЭМК пациента).

На момент обращения пациента к врачу в ИЭМК пациента могут содержаться сведения по данному блоку информации, включающие:

– обращения к врачам-специалистам по поводу данного заболевания;

– госпитализации по поводу данного заболевания;

– результаты лабораторных и инструментальных исследований;

– назначенные лекарственные препараты, процедуры и т. д.

Необходимо учитывать, что часть лечебно-диагностических мероприятий, запланированных и назначенных пациенту по данному заболеванию ранее, могли остаться невыполненными.

Для отслеживания состояния назначенных мероприятий может быть использована статусная схема назначений (подробно рассматривается во второй главе).

Результаты диагностики, с которыми врач может ознакомиться по состоявшимся диагностическим мероприятиям, вынесены в отдельный блок ИЭМК.

Рисунок 5. Пользовательские показатели блока Анамнез заболевания

Подведем итоги по пользовательским показателям данного блока ИЭМК (Рисунок 5).

Степень структурированности информации:

а) история развития заболевания – 6 (из 10);

б) лечебно-диагностические мероприятия – 6—9 (из 10), при этом:

6—7 – источником данной информации является пациент;

8—9 – источником данной информации является ИЭМК.

Значимость в лечебно-диагностическом процессе:

а) история развития заболевания – 8 (из 10);

б) лечебно-диагностические мероприятия 7 (из 10).

Степень достоверности клинической информации:

а) история развития заболевания – 6—7 (из 10), при этом:

6 – источником данной информации является пациент;

7 – источником данной информации является ИЭМК;

б) лечебно-диагностические мероприятия – 7—9 (из 10), при этом:

7 – источником данной информации является пациент;

8—9 – источником данной информации является ИЭМК.

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10), при этом:

1 – незначительный объем информации, необходимый для фиксирования в ИЭМК, например – у впервые обратившихся пациентов. Другой вариант – большая часть информации уже имеется в ИЭМК.

2 – значительный объем информации, необходимый для регистрации в ИЭМК, при этом сведения в ИЭМК по данному блоку отсутствуют, или имеются в недостаточном объеме.

3. Анамнез жизни

Эпиграф 5

У Ивана выспросили решительно все насчет его прошлой жизни, вплоть до того, когда и как он болел скарлатиною, лет пятнадцать тому назад. Исписав за Иваном целую страницу, перевернули ее, и женщина

в белом перешла к расспросам о родственниках Ивана.

Началась какая-то канитель: кто умер, когда, да отчего, не пил ли, не болел ли венерическими болезнями, и все в таком же роде.

(Михаил Булгаков. Мастер и Маргарита)

Выслушав жалобы пациента, собрав информацию об анамнезе заболевания, врач переключается на детальный анализ событий, произошедших (и происходящих в данный момент) в жизни пациента.

Также, как и поэту Ивану Бездомному из известного романа, большинству пациентов вопросы врача на данную тему часто кажутся бессмысленными, непонятными, а иногда – и неприятными, вызывающими злость и раздражение (например, вопросы о вредных привычках, социальном статусе и т. д.).

Многие из пациентов предпочли бы, чтобы вместо долгих расспросов, особенно при первичных обращениях, врач не терял бы времени на долгие беседы, а направил бы на различные исследования и поскорее назначил лечение.

Так что, помимо того, что часть информации будет пациентом передана некорректно из-за значительной давности некоторых прошедших событий, часть данных будет искажена пациентом из-за попытки выглядеть лучше, чем есть на самом деле, а часть – вообще скрыта.

Cведения в данном информационном блоке, однократно занесенные в ИЭМК конкретным врачом, становятся в дальнейшем доступными для всех других врачей2, участвующих в лечебно-диагностическом процессе по данному пациенту, поэтому их повторное фиксирование в МИС не требуется.

Сведения об анамнезе жизни могут дополняться при новых визитах пациента в случае получения врачом от него новых сведений – например, перемены места работы, случаев выявления хронических заболеваний у родственников, изменению бытовых условий и других данных, представляющих клиническую ценность для врача.

Здесь необходимо сделать оговорку – не все разделы анамнеза жизни в равной степени интересны всем врачам.

Некоторые данные (например, из аллергологического анамнеза) – интересны всем врачам без исключения, а часть данных представляет интерес только для врачей, в чью область компетенции входит эта информация.

Так, данные трудового анамнеза будут в первую очередь интересны врачам-профпатологам, данные иммунологического анамнеза – врачам-педиатрам и инфекционистам и т. д.

Анамнез жизни – совокупность сведений о событиях из жизни пациента, имеющих клиническое значение для конкретных врачей, выполняющих определенные роли в клинико-диагностическом процессе.

Источником информации о сведениях по анамнезу жизни (также, как и о сведениях об анамнезе заболевания) для врача, ведущего прием, может являться как сам пациент, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).

Учитывая масштабность и вариативность данных, которые могут быть использованы для структурированного описания анамнеза жизни, в данном разделе представлено верхнеуровневое описание отдельных блоков информации анамнеза жизни, таких, как:

– биологический анамнез;

– семейный анамнез;

– иммунологический анамнез;

– аллергологический анамнез;

– наследственный анамнез;

– специфический анамнез;

– трудовой анамнез;

– жилищно-бытовой анамнез;

– социальный анамнез.

Пример данных, необходимых для описания анамнеза жизни в структурированном виде, представлен на схеме (Рисунок 6).

Рисунок 6. Данные для структурированного описания анамнеза жизни

Биологический анамнез

Биологический анамнез – это совокупность сведений о состоянии развития ребенка в различные периоды онтогенеза.

Источником информации о сведениях по биологическому анамнезу для врача, ведущего прием, могут являться как родственники ребенка, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).

Необходимо уточнить данное выше определение по источнику информации для данного блока.

В первую очередь – это бумажная или электронная медицинская карта ребенка. Другим источником информации выступает мать, или другой близкий родственник ребенка.

Также, как и во всех случаях получения данных непосредственно от пациента, получение данных от родственников пациента имеет более низкую степень достоверности информации, чем полученной информации от других врачей.

Для фиксирования информации по биологическому анамнезу в структурированном виде могут быть использования сведения, характеризующие состояние ребенка в различные периоды онтогенеза.

1. Антенатальный период – включает сведения о состоянии матери во время беременности и других факторах, которые могли оказать влияние на ребенка до его рождения:

– токсикозы первой и второй половины беременности;

– угрозы прерывания беременности;

– хирургические вмешательства во время беременности;

– вирусные заболевания во время беременности;

– профессиональные вредности у родителей и другие.

2. Интранатальный период – включает сведения об особенностях процесса родоразрешения как со стороны матери, так и со стороны ребенка:

– характер течения родов;

– акушерские пособия;

– кесарево сечение;

– состояние ребенка при рождении и другие.

3. Ранний неонатальный – включает сведения о состоянии ребенка и матери в первую неделю после родов:

– состояние ребенка при выписке из роддома;

– состояние матери при выписке из роддома;

– срок прикладывания к груди;

– состояние лактации у матери;

– время отпадения пуповины и другие.

4. Поздний неонатальный – включает сведения о состоянии здоровья новорожденного со второй по четвертую неделю после рождения:

– наличие и проявления родовой травмы;

– недоношенность;

– гемолитическая болезнь новорожденного;

– особенности грудного вскармливания;

– перевод на искусственное вскармливание и другие.

5. Постнатальный – включает сведения о состоянии здоровья ребенка в различные периоды его жизни (до одного года, с года до трех лет и т. д.):

– острые инфекционные заболевания;

– наличие рахита;

– наличие анемии;

– наличие диатеза и других заболеваний.

Сведения в данном разделе анамнеза жизни представляют интерес в первую очередь для врачей-педиатров при формировании плана наблюдения за ребенком, составлении плана лечебно-диагностических мероприятий в случае заболевания ребенка, а также учитываются при определении ребенка в детское образовательное учреждение.

Часть данных в биологическом анамнезе заполняется, как правило, врачами акушерами-гинекологами женских консультаций и родильных домов (сведения об антенатальном и интранатальном анамнезе), остальные данные биологического анамнеза фиксируются врачами-педиатрами детских поликлинических отделений.

При наличии достаточного объема данных для фиксирования информации по всем разделам биологического анамнеза (за исключением постнатального), сведения фиксируются в ИЭМК однократно и не требуют актуализации.

Информация об особенностях постнатального периода ребенка актуализируется во время визитов ребенка к врачу-педиатру при необходимости.

Подведем итоги по пользовательским показателям биологического анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 7).

Степень структурированности информации – 7 (из 10).

Степень достоверности информации – 8—9 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 8 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 (из 10).

Рисунок 7. Пользовательские показатели блока Биологический анамнез

Семейный анамнез

Семейный анамнез представляет собой сведения, характеризующие семью, в которой находится наблюдаемый в медицинской организации ребенок.

Источником информации о сведениях по семейному анамнезу для врача, ведущего прием, помимо данных в бумажной или электронной медицинской карте являются родители (свои, или приемные), а также родственники ребенка или его законные представители.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Сводная таблица по всем блокам ИЭМК представлена в заключении первой главы

2

В том случае, если данная информация не является конфиденциальной