ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

За счет того, что в ИЭМК пациента уже имеется часть информации, время на сбор и фиксирование данных об анамнезе заболевания – среднее, степень детализации – средняя или высокая.

3 вариант

Пациент повторно обратился с данным заболеванием к конкретному врачу медицинской организации, в его ИЭМК имеются полные сведения об анамнезе данного заболевания.

В случае, если на текущем приеме врач не выяснил у пациента никакой принципиально новой информации, ему остается только сформировать данный блок информации, необходимый для включения в протокол осмотра, на основании уже имеющихся данных об анамнезе заболевания в ИЭМК пациента.

Если же получена новая информация, врач фиксирует ее в МИС в объеме, достаточном для дальнейшего использования при определении тактики лечебно-диагностического процесса.

Время на сбор данных об анамнезе заболевания – минимальное, степень детализации – средняя или высокая.

Для фиксирования информации по анамнезу заболевания в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. История развития данного заболевания.

2. Лечебно-диагностические мероприятия по данному заболеванию.

Пример данных, необходимых для описания анамнеза заболевания в структурированном виде, представлен на схеме (Рисунок 4).

Рисунок 4. Данные для структурированного описания анамнеза заболевания

История развития заболевания – часть сведений анамнеза заболевания о динамике развития заболевания, формируемая, как правило, со слов пациента.

Информация об истории развития заболевания в структурированном виде может включать следующие сведения, перечисленные ниже.

1. Дата возникновения заболевания – то есть дата, указанная пациентом в качестве точки отсчета в истории развития заболевания.

Может быть только одна дата в истории развития конкретного заболевания. Она может измениться в дальнейшем при уточнении пациентом, его родственниками, другими врачами.

Следует учесть, что иногда (особенно при позднем обращении), пациент затрудняется назвать точную дату возникновения заболевания, указывая при этом примерные формулировки – «пару недель назад», «около месяца назад» и т. д.

В этом случае, если врач считает необходимым указать дату, он рассчитывает ее, исходя из формулировки, озвученной пациентом. В системе для фиксирования такой даты может быть предусмотрен признак «ориентировочная дата начала заболевания».

2. Время возникновения заболевания – максимально возможная конкретизация пациентом точки отсчета развития заболевания.

Особенно важна данная информация, если пациент предъявил жалобы, характерные для угрожающих жизни состояний (боли в области сердца, боли в животе, и др.), а также при полученных травмах.

3. Обстоятельства возникновения заболевания – один или несколько факторов, по мнению пациента, способствовавших возникновению и развитию заболевания.

В МИС может быть предусмотрен справочник для фиксирования данной информации. Данная информация может помочь врачу в определении этиологии (природы) заболевания.

Примеры значений:

– нарушение диеты;

– переохлаждение;

– физическая нагрузка;

– контакт с инфекционным больным;

– психоэмоциональный фактор и т. д.

4. Симптомы начала заболевания – описание пациентом ощущений и переживаний в момент впервые осознанного нарушения состояния здоровья.

Могут совпадать полностью или частично с жалобами, предъявленными на момент осмотра врачом, а могут быть совершенно иными.

Данная информация необходима для ограничения круга поиска возможных причин нарушения здоровья.

Примеры значений:

– повышенная температура;

– боли в животе;

– тошнота;

– расстройство стула и т. д.

5. Течение заболевания – характеристика пациентом своих ощущений и переживаний в период от начала возникновения заболевания до момента обращения к врачу.

Информация о течении заболевания позволяет врачу сделать предварительный вывод о текущей фазе заболевания – латентном периоде, острой фазе и т. д.

Лечебно-диагностические мероприятия (в контексте анамнеза заболевания) – часть сведений анамнеза заболевания о мероприятиях лечебно-диагностического процесса по конкретному заболеванию пациента, состоявшихся (или запланированных) медицинским персоналом одной или нескольких медицинских организаций в период от начала заболевания до момента обращения к врачу.

Эта информация необходима врачу для ознакомления с предпринятыми мерами по диагностике и лечению заболевания, с которым обратился пациент, понимания, насколько они были эффективными, и какие действия, с учетом данной информации, следует предпринять далее.

Как уже было отмечено выше, источником данной информации может являться как сам пациент, так и медицинский персонал (в том случае, когда соответствующие записи, сделанные медицинским персоналом, имеются в ИЭМК пациента).

На момент обращения пациента к врачу в ИЭМК пациента могут содержаться сведения по данному блоку информации, включающие:

– обращения к врачам-специалистам по поводу данного заболевания;

– госпитализации по поводу данного заболевания;

– результаты лабораторных и инструментальных исследований;

– назначенные лекарственные препараты, процедуры и т. д.

Необходимо учитывать, что часть лечебно-диагностических мероприятий, запланированных и назначенных пациенту по данному заболеванию ранее, могли остаться невыполненными.

Для отслеживания состояния назначенных мероприятий может быть использована статусная схема назначений (подробно рассматривается во второй главе).

Результаты диагностики, с которыми врач может ознакомиться по состоявшимся диагностическим мероприятиям, вынесены в отдельный блок ИЭМК.

Рисунок 5. Пользовательские показатели блока Анамнез заболевания

Подведем итоги по пользовательским показателям данного блока ИЭМК (Рисунок 5).

Степень структурированности информации:

а) история развития заболевания – 6 (из 10);

б) лечебно-диагностические мероприятия – 6—9 (из 10), при этом:

6—7 – источником данной информации является пациент;

8—9 – источником данной информации является ИЭМК.

Значимость в лечебно-диагностическом процессе:

а) история развития заболевания – 8 (из 10);

б) лечебно-диагностические мероприятия 7 (из 10).

Степень достоверности клинической информации:

а) история развития заболевания – 6—7 (из 10), при этом:

6 – источником данной информации является пациент;

7 – источником данной информации является ИЭМК;

б) лечебно-диагностические мероприятия – 7—9 (из 10), при этом:

7 – источником данной информации является пациент;

8—9 – источником данной информации является ИЭМК.

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10), при этом:

1 – незначительный объем информации, необходимый для фиксирования в ИЭМК, например – у впервые обратившихся пациентов. Другой вариант – большая часть информации уже имеется в ИЭМК.

2 – значительный объем информации, необходимый для регистрации в ИЭМК, при этом сведения в ИЭМК по данному блоку отсутствуют, или имеются в недостаточном объеме.

3. Анамнез жизни

Эпиграф 5

У Ивана выспросили решительно все насчет его прошлой жизни, вплоть до того, когда и как он болел скарлатиною, лет пятнадцать тому назад. Исписав за Иваном целую страницу, перевернули ее, и женщина

в белом перешла к расспросам о родственниках Ивана.

Началась какая-то канитель: кто умер, когда, да отчего, не пил ли, не болел ли венерическими болезнями, и все в таком же роде.

(Михаил Булгаков. Мастер и Маргарита)

Выслушав жалобы пациента, собрав информацию об анамнезе заболевания, врач переключается на детальный анализ событий, произошедших (и происходящих в данный момент) в жизни пациента.

Также, как и поэту Ивану Бездомному из известного романа, большинству пациентов вопросы врача на данную тему часто кажутся бессмысленными, непонятными, а иногда – и неприятными, вызывающими злость и раздражение (например, вопросы о вредных привычках, социальном статусе и т. д.).

Многие из пациентов предпочли бы, чтобы вместо долгих расспросов, особенно при первичных обращениях, врач не терял бы времени на долгие беседы, а направил бы на различные исследования и поскорее назначил лечение.

Так что, помимо того, что часть информации будет пациентом передана некорректно из-за значительной давности некоторых прошедших событий, часть данных будет искажена пациентом из-за попытки выглядеть лучше, чем есть на самом деле, а часть – вообще скрыта.

Cведения в данном информационном блоке, однократно занесенные в ИЭМК конкретным врачом, становятся в дальнейшем доступными для всех других врачей2, участвующих в лечебно-диагностическом процессе по данному пациенту, поэтому их повторное фиксирование в МИС не требуется.

Сведения об анамнезе жизни могут дополняться при новых визитах пациента в случае получения врачом от него новых сведений – например, перемены места работы, случаев выявления хронических заболеваний у родственников, изменению бытовых условий и других данных, представляющих клиническую ценность для врача.

Здесь необходимо сделать оговорку – не все разделы анамнеза жизни в равной степени интересны всем врачам.

Некоторые данные (например, из аллергологического анамнеза) – интересны всем врачам без исключения, а часть данных представляет интерес только для врачей, в чью область компетенции входит эта информация.

Так, данные трудового анамнеза будут в первую очередь интересны врачам-профпатологам, данные иммунологического анамнеза – врачам-педиатрам и инфекционистам и т. д.

Анамнез жизни – совокупность сведений о событиях из жизни пациента, имеющих клиническое значение для конкретных врачей, выполняющих определенные роли в клинико-диагностическом процессе.

Источником информации о сведениях по анамнезу жизни (также, как и о сведениях об анамнезе заболевания) для врача, ведущего прием, может являться как сам пациент, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).

Учитывая масштабность и вариативность данных, которые могут быть использованы для структурированного описания анамнеза жизни, в данном разделе представлено верхнеуровневое описание отдельных блоков информации анамнеза жизни, таких, как:

– биологический анамнез;

– семейный анамнез;

– иммунологический анамнез;

– аллергологический анамнез;

– наследственный анамнез;

– специфический анамнез;

– трудовой анамнез;

– жилищно-бытовой анамнез;

– социальный анамнез.

Пример данных, необходимых для описания анамнеза жизни в структурированном виде, представлен на схеме (Рисунок 6).

Рисунок 6. Данные для структурированного описания анамнеза жизни

Биологический анамнез

Биологический анамнез – это совокупность сведений о состоянии развития ребенка в различные периоды онтогенеза.

Источником информации о сведениях по биологическому анамнезу для врача, ведущего прием, могут являться как родственники ребенка, так и данные его медицинской карты (бумажной или электронной).

Необходимо уточнить данное выше определение по источнику информации для данного блока.

В первую очередь – это бумажная или электронная медицинская карта ребенка. Другим источником информации выступает мать, или другой близкий родственник ребенка.

Также, как и во всех случаях получения данных непосредственно от пациента, получение данных от родственников пациента имеет более низкую степень достоверности информации, чем полученной информации от других врачей.

Для фиксирования информации по биологическому анамнезу в структурированном виде могут быть использования сведения, характеризующие состояние ребенка в различные периоды онтогенеза.

1. Антенатальный период – включает сведения о состоянии матери во время беременности и других факторах, которые могли оказать влияние на ребенка до его рождения:

– токсикозы первой и второй половины беременности;

– угрозы прерывания беременности;

– хирургические вмешательства во время беременности;

– вирусные заболевания во время беременности;

– профессиональные вредности у родителей и другие.

2. Интранатальный период – включает сведения об особенностях процесса родоразрешения как со стороны матери, так и со стороны ребенка:

– характер течения родов;

– акушерские пособия;

– кесарево сечение;

– состояние ребенка при рождении и другие.

3. Ранний неонатальный – включает сведения о состоянии ребенка и матери в первую неделю после родов:

– состояние ребенка при выписке из роддома;

– состояние матери при выписке из роддома;

– срок прикладывания к груди;

– состояние лактации у матери;

– время отпадения пуповины и другие.

4. Поздний неонатальный – включает сведения о состоянии здоровья новорожденного со второй по четвертую неделю после рождения:

– наличие и проявления родовой травмы;

– недоношенность;

– гемолитическая болезнь новорожденного;

– особенности грудного вскармливания;

– перевод на искусственное вскармливание и другие.

5. Постнатальный – включает сведения о состоянии здоровья ребенка в различные периоды его жизни (до одного года, с года до трех лет и т. д.):

– острые инфекционные заболевания;

– наличие рахита;

– наличие анемии;

– наличие диатеза и других заболеваний.

Сведения в данном разделе анамнеза жизни представляют интерес в первую очередь для врачей-педиатров при формировании плана наблюдения за ребенком, составлении плана лечебно-диагностических мероприятий в случае заболевания ребенка, а также учитываются при определении ребенка в детское образовательное учреждение.

Часть данных в биологическом анамнезе заполняется, как правило, врачами акушерами-гинекологами женских консультаций и родильных домов (сведения об антенатальном и интранатальном анамнезе), остальные данные биологического анамнеза фиксируются врачами-педиатрами детских поликлинических отделений.

При наличии достаточного объема данных для фиксирования информации по всем разделам биологического анамнеза (за исключением постнатального), сведения фиксируются в ИЭМК однократно и не требуют актуализации.

Информация об особенностях постнатального периода ребенка актуализируется во время визитов ребенка к врачу-педиатру при необходимости.

Подведем итоги по пользовательским показателям биологического анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 7).

Степень структурированности информации – 7 (из 10).

Степень достоверности информации – 8—9 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 8 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 (из 10).

Рисунок 7. Пользовательские показатели блока Биологический анамнез

Семейный анамнез

Семейный анамнез представляет собой сведения, характеризующие семью, в которой находится наблюдаемый в медицинской организации ребенок.

Источником информации о сведениях по семейному анамнезу для врача, ведущего прием, помимо данных в бумажной или электронной медицинской карте являются родители (свои, или приемные), а также родственники ребенка или его законные представители.

Для фиксирования информации по семейному анамнезу ребенка в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. Тип семьи – сведения о том, является ли семья родной, или приемной.

2. Состав семьи – характеристика полноценности семьи:

– полная;

– только мать;

– только отец;

– другие варианты (бабушки, дедушки, дяди, тети и т. д.).

3. Возраст родителей (родственников) – сведения о возрасте каждого из родителей или ближайших родственников.

4. Образование родителей (родственников).

5. Профессии родителей (родственников).

6. Психологический микроклимат в семье – характеристику взаимоотношений в семье ребенка:

– благоприятный;

– удовлетворительный;

– неблагоприятный.

7. Материальная обеспеченность семьи – характеристика благосостояния семьи:

– высокий уровень материального обеспечения;

– достаточный уровень материального обеспечения;

– низкий уровень материального обеспечения.

8. Санитарно-гигиенические условия – характеристика санитарно-гигиенических условий, в которых проживает ребенок:

– удовлетворительные;

– неудовлетворительные.

В целях объективности информации по последним трем разделам семейного анамнеза целесообразно получить данные, что называется «на месте», посетив ребенка (лучше без предупреждения) – например, в качестве активного посещения на дому.

Данная информация представляет интерес в первую очередь для врачей-педиатров, особенно – по «проблемным» детям, при взаимодействии с другими ведомствами, например, органами опеки.

Информация об особенностях семейного анамнеза при необходимости актуализируется во время визитов ребенка к врачу-педиатру.

Рисунок 8. Пользовательские показатели блока Семейный анамнез

Определим пользовательские показатели семейного анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 8).

Степень структурированности информации – 6 (из 10).

Степень достоверности информации – 5—6 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 4 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 (из 10).

Иммунологический анамнез

Иммунологический анамнез представляет собой комплекс сведений о всех случаях вакцинопрофилактики пациента, как плановой, так и по эпидемическим показаниям, а также сведений о медицинских отводах, противопоказаниях, и реакциях на прививки.

Источником информации о сведениях по иммунологическому анамнезу для врача, ведущего прием, являются, как правило, записи в электронной или бумажной медицинской карте.

Рассматривая в качестве источника данных родителей, родственников и законных представителей ребенка, необходимо в данном случае принимать в расчет невысокую степень достоверности информации.

Для фиксирования информации по иммунологическому анамнезу пациента в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. Дата выполнения вакцинации пациента.

2. Наименование прививки согласно Национальному календарю прививок.

3. Кратность вакцинации (ревакцинации) и их порядок – первая, вторая и т. д.

4. Наименование вакцины, использованной для вакцинации.

5. Реакция на прививку – сведения о реакции на вакцинацию, в том числе:

– повышение температуры более 40 градусов;

– отек и гиперемия в месте введения вакцины.

6. Поствакцинальные осложнения – сведения о поствакцинальных осложнениях:

– анафилактический шок;

– тяжелые генерализованные аллергические реакции;

– энцефалит;

– вакциноассоциированный полиомиелит;

– поражения ЦНС с проявлениями, приводящими к инвалидности;

– генерализованные инфекции, вызванные вакциной БЦЖ;

– артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.

7. Медицинские отводы – сведения об отводах от вакцинации, в том числе:

– срок медицинского отвода;

– причина (причины) медицинского отвода.

8. Противопоказания к вакцинации в стандартные сроки и по стандартной схеме – сведения об абсолютных, относительных и ложных противопоказаниях к вакцинации, в том числе:

8.1. Абсолютные (требующие медицинского отвода):

– иммунодефицитные состояния;

– противопоказания к введению БЦЖ;

– противопоказания для АКДС;

– противопоказания к введению живых вирусных вакцин;

– противопоказания к введению вакцин против гепатита В;

– острые заболевания;

– некоторые хронические заболевания.

8.2. Относительные (требующие особого подхода к выбору и методу применения вакцин):

– гемофилия;

– недавние оперативные вмешательства;

– переливание крови и препаратов крови.

8.3. Ложные (требующие отсрочки иммунизации):

– перинатальная энцефалопатия;

– стабильные неврологические состояния;

– анемии легкой и средней степени тяжести;

– дисбактериоз;

– аллергические заболевания;

– врожденные пороки развития в стадии компенсации.

Информация по данному блоку используется врачами-специалистами для оценки ситуации по инфекционным заболеваниям:

– рисков возникновения у пациента того, или иного инфекционного заболевания;

– прогнозу наиболее вероятной тяжести течения заболевания в случае его возникновения;

– прогнозу вероятных исходов заболевания – осложнений, перехода в хроническую форму и т. д.

Данные по иммунологическому анамнезу актуализируются после вновь выполненных вакцинаций.

Рисунок 9. Пользовательские показатели блока Иммунологический анамнез

Подведем итоги по пользовательским показателям иммунологического анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 9).

Степень структурированности информации – 8 (из 10).

Степень достоверности информации – 6—9 (из 10), при этом:

6—7 – если источником сведений является пациент или его родственники;

8—9 – если источником данных является электронная, или бумажная медицинская карта.

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 7 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 (из 10).

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез – это совокупность сведений о всех случаях аллергических реакций конкретного пациента и их проявлений с момента рождения до момента текущего обращения к врачу.

Источником информации о сведениях по аллергологическому анамнезу для врача, ведущего прием, может являться как сам пациент, так и записи в электронной или бумажной медицинской карте.

Для фиксирования информации по аллергологическому анамнезу пациента в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. Вид аллергии:

– респираторная аллергия;

– лекарственная аллергия;

– лекарственная непереносимость;

– пищевая аллергия;

– пищевая непереносимость;

– инсектная аллергия;

– инфекционная аллергия.

2. Вид аллергического агента:

– аллергены пыльцы растений;

– бытовые аллергены;

– эпидермальные аллергены;

– инсектные аллергены;

– пищевые аллергены;

– лекарственные препараты

– грибковые аллергены.

3. Вид аллергена:

– береза;

– ива;

– полынь горькая;

– тимофеевка и другие.

4. Реакция на аллергические агенты:

– анафилактический шок;

– бронхиальная астма;

– аллергический ринит;

– крапивница и другие.

5. Степень проявления реакции на аллерген:

– высокая;

– средняя;

– умеренная.

6. Обстоятельства возникновения аллергии:

– в детском возрасте;

– после проведения вакцинации;

– после травмы/операции;

– воздействия внешнего фактора;

– прочие.

Информация по данному блоку необходима в первую очередь врачам-специалистам, работающих с пациентами, заболевания которых связаны с аллергическими реакциями.

Также сведения из данного раздела учитываются врачами-специалистами при составлении лечебно-диагностического плана по конкретному пациенту – назначении лекарственных препаратов, диеты, места санаторно-курортного лечения и т. д.

Информация об аллергологическом анамнезе актуализируется при визитах пациента к врачу, на которых он сообщает о новых случаях аллергических реакций, или при выявлении новых аллергических реакций во время медицинских вмешательств.