ИЭМК: просто о сложном, сложно о простом, и что с этим делать

Рисунок 10. Пользовательские показатели блока Аллергологический анамнез

Определим пользовательские показатели аллергологического анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 10).

Степень структурированности информации – 8 (из 10).

Степень достоверности информации – 8—9 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 10 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10).

Наследственный анамнез

Наследственный анамнез представляет собой комплекс сведений, содержащих информацию о заболеваниях ближайших родственников пациента.

Источником информации о заболеваниях ближайших родственников пациента для врача, ведущего прием, является, как правило, сам пациент.

В случае, если в МИС реализована связь между пациентом и его ближайшими родственниками, источником информации будет являться ИЭМК.

Для фиксирования информации по наследственному анамнезу пациента в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. Заболевания ближайших родственников, в том числе:

– острый инфаркт миокарда;

– острое нарушение мозгового кровообращения;

– артериальная гипертензия;

– ишемическая болезнь сердца;

– злокачественные новообразования;

– хронические заболевания легких;

– сахарный диабет;

– хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;

– алкоголизм;

– табакокурение;

– наркомания.

2. Степень родства ближайшего родственника пациента, у которого было выявлено заболевание:

– мать;

– отец;

– брат;

– сестра;

– бабушка;

– дедушка.

3. Период возникновения заболевания, в котором у ближайших родственников пациента было выявлено заболевание:

– в молодом возрасте (до 30 лет);

– в зрелом возрасте (до 60 лет);

– в пожилом возрасте (старше 60 лет).

4. Итог заболевания:

– сохраненная трудоспособность;

– инвалидность;

– летальный исход.

Информация по данному блоку используется врачами-специалистами для оценки риска развития у пациента того, или иного заболевания, одной из ведущих причин возникновения которого является наследственный фактор.

Сведения о наследственном анамнезе актуализируется при визитах пациента к врачу, на которых он сообщает новые данные о заболеваниях у ближайших родственников (за исключением умерших), или при выявлении новых заболеваний у ближайших родственников пациента, находящихся на обследовании и лечении в медицинских организациях.

Определим пользовательские показатели наследственного анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 11).

Степень структурированности информации – 7 (из 10).

Степень достоверности информации – 7—8 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 8 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 – 2 (из 10).

Рисунок 11. Пользовательские показатели блока Наследственный анамнез

Специфический анамнез

Специфический анамнез (или анамнез врачей-специалистов) – это совокупность специфической клинической информации по конкретному пациенту, представляющая в первую очередь интерес для врачей определенных специальностей.

Источником информации о сведениях по специфическому анамнезу для врача, ведущего прием, чаще являются записи в электронной или бумажной медицинской карте, сделанные врачами-специалистами, соответствующими виду специфического анамнеза, реже – данные, полученные от пациента.

Для фиксирования информации по специфическому анамнезу пациента в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже3.

1. Акушерский анамнез – сведения о репродуктивной функции женщины:

– количество беременностей;

– количество родов (в том числе – многоплодных);

– количество прерываний беременности (выкидыши и аборты);

– количество мертворожденных детей;

– кесарево сечение и другие.

2. Гинекологический анамнез – сведения о половой функции женщины:

– дата начала менструаций;

– дата начала половой жизни;

– характеристика цикла;

– сведения о контрацепции и другие.

3. Эпидемиологический/инфекционный анамнез – сведения о перенесенных пациентом инфекционных заболеваниях, а также о его контактах с инфекционными больными:

– перенесенные инфекционные заболевания;

– возраст, в котором пациент перенес инфекционное заболевание;

– пребывание в эпидемически неблагополучных районах;

– дата контакта с инфекционными больными;

– результат контакта (здоров, заболевание, носительство) и другие.

4. Трансфузиологический анамнез – сведения о случаях переливания пациенту препаратов крови и кровезаменителей, в том числе:

– даты переливания;

– причины переливания;

– вид компонентов крови;

– объем переливания;

– реакции на трансфузию и другие.

Информация по данному блоку используется врачами всех специальностей, учитывающих ее при формировании лечебно-диагностического плана.

Сведения о специфическом анамнезе актуализируются при визитах пациента к врачам-специалистам, в чьих сферах интересов находится тот, или иной раздел данного информационного блока.

Рисунок 12. Пользовательские показатели блока Специфический анамнез

Подведем итоги по пользовательским показателям специфического анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 12).

Степень структурированности информации – 7 (из 10).

Степень достоверности информации – 7—8 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 7 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10).

Трудовой анамнез

Трудовой анамнез представляет собой комплекс сведений о трудовой деятельности пациента от момента ее начала до момента обращения к врачу.

Источником информации о сведениях по трудовому анамнезу для врача, ведущего прием, являются данные, полученные от пациента, а также записи в электронной или бумажной медицинской карте.

Для фиксирования информации по трудовому анамнезу пациента в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. Место работы – сведения о текущем и предыдущих местах работы.

2. Вредные производственные факторы – сведения о наличии на существующем или предыдущих местах работы вредных производственных факторов:

– повышенный уровень вибрации;

– повышенный уровень шума;

– повышенная или пониженная температура;

– повышенная или пониженная влажность и другие вредные производственные факторы.

3. Условия работы – сведения (особенно на производствах с вредными производственными факторами) о соблюдении гигиены труда и техники безопасности:

– наличие вентиляции;

– наличие спецодежды;

– ночные смены;

– сверхурочные дежурства;

– соблюдение режима труда и отдыха и другие.

4. Стаж работы – сведения о стаже работы на каждом месте работы, обязательно – на работах с вредными производственными факторами.

Информация по данному блоку используется в первую очередь врачами-профпатологами, участковыми терапевтами, а также врачами-специалистами, ведущими прием пациентов с заболеваниями, одной из ведущих причин возникновения которых являются вредные производственные факторы.

Сведения о трудовом анамнезе при необходимости актуализируются во время визитов пациента к соответствующим врачам-специалистам.

Определим пользовательские показатели трудового анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 13).

Степень структурированности информации – 7 (из 10).

Степень достоверности информации – 5—6 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 6 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 (из 10).

Рисунок 13. Пользовательские показатели блока Трудовой анамнез

Жилищно-бытовой анамнез

Жилищно-бытовой анамнез – это совокупность сведений, характеризующих жилищно-бытовые условия, в которых проживает пациент.

Источником информации о сведениях по жилищно-бытовому анамнезу для врача, ведущего прием, являются, как правило, данные, полученные от пациента, а также записи в электронной или бумажной медицинской карте.

Для фиксирования информации по жилищно-бытовому анамнезу пациента в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. Сведения о доме, в котором проживает пациент:

– многоквартирный или частный;

– кирпичный, панельный, деревянный;

– этажность;

– состояние (возраст) дома.

2. Сведения о квартире, в которой проживает пациент:

– отдельная, коммунальная;

– количество комнат;

– наличие проходных комнат;

– наличие балконов.

3. Характеристика удобств:

– все удобства;

– частичные удобства;

– отсутствие удобств.

4. Площадь на одного жильца – сведения о средней площади (м. кв.) на жильцов, постоянно прописанных в квартире.

5. Отношения с соседями – сведения, характеризующие отношения с соседями:

– дружелюбные;

– нейтральные;

– конфликтные.

Информация по данному блоку может использоваться врачами-специалистами, ведущими прием пациентов с инфекционными заболеваниями (например, туберкулезом) и некоторыми неинфекционными заболеваниями (например, психическими расстройствами).

Сведения о жилищно-бытовом анамнезе при необходимости актуализируются во время визитов пациента к врачам-специалистам.

Рисунок 14. Пользовательские показатели блок Жилищно-бытовой анамнез

Определим пользовательские показатели жилищно-бытового анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 14).

Степень структурированности информации – 6 (из 10).

Степень достоверности информации – 5—6 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 4 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 (из 10).

Социальный анамнез

Социальный анамнез представляет собой совокупность сведений социального характера по пациенту с момента его совершеннолетия до момента обращения к врачу.

Источником информации о сведениях по социальному анамнезу для врача, ведущего прием, являются данные, полученные от пациента, а также записи в электронной или бумажной медицинской карте.

Следует учитывать, как правило, низкую степень достоверности данной информации из-за ее особенностей, которые крайне неохотно раскрываются пациентом.

Для фиксирования информации по социальному анамнезу пациента в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. Семейное положение:

– женат (замужем);

– холост;

– разведен (разведена);

– вдовец (вдова).

2. Сведения об образовании.

3. Общественное положение:

– руководитель;

– специалист высокой категории;

– специалист средней категории;

– рабочий и другие.

4. Социальная активность:

– высокая – активная жизненная позиция;

– средняя – умеренно активная жизненная позиция;

– низкая – ограниченная жизненная позиция.

5. Материальное обеспечение:

– высокий уровень дохода;

– средний уровень дохода;

– низкий уровень дохода.

Сведения в данном разделе представляют интерес для врачей-специалистов, занимающихся пациентами с социальными проблемами (например, страдающих алкоголизмом).

Сведения о социальном анамнезе при необходимости актуализируется во время визитов пациента к врачам-специалистам.

Рисунок 15. Пользовательские показатели блока Социальный анамнез

Определим пользовательские показатели социального анамнеза для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 15).

Степень структурированности информации – 5 (из 10).

Степень достоверности информации – 4—5 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 3 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1 (из 10).

4. Образ жизни

Эпиграф 6

За бараньим боком последовали ватрушки, из которых каждая была гораздо больше тарелки, потом индюк ростом в теленка, набитый всяким добром: яйцами, рисом, печенками и невесть чем, что все ложилось комом в желудке.

Этим обед и кончился, но когда встали из-за стола, Чичиков почувствовал в себе тяжести на целый пуд больше.

(Николай Гоголь. Мертвые души)

Дополнительной информацией, позволяющей врачу на приеме уточнить недостающие данные для понимания причины расстройства здоровья пациента могут быть сведения, характеризующие образ жизни пациента.

Привычный для пациента уклад жизни, совершаемые им изо дня в день различные действия, или наоборот, бездействие – все то, что кажется пациенту совершенно не заслуживающим внимания может иметь большое значение как для диагностики, так и для лечения заболеваний.

Так, господа средней руки из повести Гоголя, очень любящие покушать, не находят чего-то предосудительного в употреблении в пищу огромных порций.

Также и современные любители вкусно и много поесть, имея при этом десяток-другой лишних килограммов, на вопрос врача об аппетите и режиме питания скорее всего ответят – не волнуйтесь, доктор, с питанием у меня все хорошо, аппетит отличный, поэтому проблему с моим здоровьем следует искать в другом.

Следовательно, сведения, полученные от пациента по данному блоку информации, могут иметь невысокий уровень достоверности из-за неверной оценки пациентом своего образа жизни.

Кроме того, на достоверность данной информации могут повлиять ответы пациента на вопросы, характеризующие вредные привычки, и связанными с ними проблемами.

Образ жизни – это комплекс сведений о действиях и привычках пациента, формирующих привычный для него уклад жизни, являющихся факторами, оказывающими влияние как на возникновение ряда заболеваний, так и на их предотвращение.

Данная информация интересна в первую очередь врачам-специалистам, в сферу ответственности которых входят заболевания, возникновение и развитие которых в той или иной степени связано с факторами, обусловленными образом жизни пациента.

Это могут быть врачи-терапевты, кардиологи, эндокринологи, онкологи и другие.

Информация по образу жизни при необходимости актуализируется при последующих визитах пациента к врачам-специалистам.

Для фиксирования информации по образу жизни пациента в структурированном виде могут использоваться сведения, перечисленные ниже.

1. Двигательная активность:

1.1. Низкая, определяемая следующими характеристиками:

– работа, не предполагающая двигательной активности;

– низкий уровень самостоятельной физической активности или ее отсутствие;

– количество потребляемых ккал значительно превышает количество расходуемых.

1.2. Умеренная, определяемая следующими характеристиками:

– работа с умеренной физической активностью в сочетании с самостоятельной физической активностью на среднем уровне;

– количество потребляемых ккал незначительно превышает количество расходуемых.

1.3. Адекватная, определяемая следующими характеристиками:

– работа с умеренной физической активностью в сочетании с высоким уровнем самостоятельной физической активностью

– работа с высокой физической активностью в сочетании с умеренной самостоятельной физической активностью.

– количество потребляемых ккал сопоставимо с количеством расходуемых.

1.4. Высокая, определяемая следующими характеристиками:

– работа, сопровождающаяся тяжелыми физическими нагрузками;

– профессиональные занятия спортом;

– количество расходуемых ккал превышает количество потребляемых.

2. Режим труда и отдыха:

2.1. Адекватный режим труда и отдыха.

2.2. Нарушенный режим труда и отдыха, в том числе:

– сверхурочные смены;

– отсутствие отпуска в течение длительного срока;

– отсутствие выходных дней и т. д.

3. Особенности питания:

3.1. Употребление фруктов и овощей – количество в день (в том числе – в зависимости от способа приготовления).

3.2. Количество потребляемой соли в день.

3.3. Количество потребляемого сахара в день.

3.4. Частота употребления продуктов, таких, как:

– жирные сорта мяса;

– колбасы и копчености;

– консервы;

– полуфабрикаты;

– сливочное масло;

– кондитерские изделия;

– блюда в фастфудах;

– газированные напитки.

3.5. Употребление алкоголя:

– предпочтительные для употребления напитки;

– среднее количество употребляемого алкоголя в день;

– частота употребления алкоголя;

– особенности употребления алкоголя:

– причины употребления алкоголя;

– случаи употребления алкоголя в одиночестве;

– изменение поведения после употребления алкоголя;

– необходимость опохмеливания.

3.6. Употребление табака:

– никогда не курил;

– курил в прошлом (в течение какого времени);

– курил в прошлом (сколько сигарет в день;

– как давно бросил;

– курит в настоящее время (в течение какого времени);

– курит в настоящее время (сколько сигарет в день).

3.7. Потребление наркотиков:

– никогда не употреблял;

– употреблял в прошлом (в течение какого времени);

– употреблял в прошлом (какие наркотические вещества);

– употребляет в настоящее время (в течение какого времени);

– употребляет в настоящее время (какие наркотические вещества).

3.8. Проблемы из-за употребления алкоголя и/или наркотиков:

– не было;

– были (личные);

– были (у близких друзей);

– описание проблемы – административные нарушения, потеря работы, уголовные преступления и т. д.

Определим пользовательские показатели образа жизни пациента для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 16).

Рисунок 16. Пользовательские показатели блока Образ жизни

Степень структурированности информации – 7 (из 10).

Степень достоверности информации – 5—6 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 7—8 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 1—2 (из 10).

5. Факторы риска

Эпиграф 7

Цинга передается не бациллами. Заразиться ею нельзя. Она сама возникает в организме. Не в том дело, что они что-то подхватили, а в том, что им чего-то не хватает.

Цингой заболевают от того, что недостает каких-то веществ в крови, и эти вещества находятся не в склянках и порошках, а в овощах и зелени.

(Джек Лондон, Смок Беллью)

Герой романа Джека Лондона, попав в лагерь миссионеров, в котором жители заболели цингой, вступает в спор со своим компаньоном о причинах возникновения данного заболевания. Смок Беллью доказывает Малышу, что жители заболели из-за нехватки свежих овощей, мотивируя свою точку зрения знанием основного фактора риска развития цинги – дефицита витаминов.

Учитывая внешний вид заболевших жителей (фактически – данных объективного осмотра), друзья не сомневаются в том, что у жителей поселка цинга, расходятся во мнении лишь в причинах ее возникновения.

Использование информации о факторах риска возникновения или развития того, или иного заболевания еще до начала объективного осмотра, лабораторных и инструментальных исследований значительно помогает врачу в поиске причины расстройства здоровья пациента.

А для того, чтобы еще более облегчить врачу использование информации о факторах риска в лечебно-диагностическом процессе, воспользуемся теми данными, которые врач в ходе приема уже зафиксировал в ИЭМК пациента.

Данные, которые врач может получить из ИЭМК в качестве имеющихся у пациента факторов риска возникновения или развития сердечно-сосудистых заболеваний представлены на схеме (Рисунок 17).

Рисунок 17. Формирование факторов риска на основании данных ИЭМК

В качестве примера рассмотрим ситуацию, когда врач на первичном приеме пациента, мужчины 58 лет, ранее не обращавшегося в медицинскую организацию, выяснил и оформил в структурированном виде в ИЭМК сведения, перечисленные ниже.

1. Наличие заболеваний у ближайших родственников.

1.1. Мать:

– заболевания – артериальная гипертензия, острое нарушение мозгового кровообращения;

– возраст, в котором были выявлены – 42 года;

– итог заболевания – инвалидность II группы.

1.2. Отец:

– заболевания – ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда;

– возраст, в котором были выявлены – 49 лет;

– итог заболевания – летальный исход.

2. Образ жизни:

1.1. Двигательная активность:

– низкая.

1.2. Режим труда и отдыха:

– сверхурочные смены.

1.3. Особенности питания:

– недостаточное употребление овощей и фруктов;

– употребление колбас, копченостей, консервов, газированных напитков;

– употребление алкоголя – около одного литра крепких спиртных напитков в месяц;

– табакокурение – курит с 16 лет, от одной до полутора пачек сигарет в день.

На основании зафиксированной информации МИС оповестит врача о наличии у данного пациента факторов риска (и степени риска) по возникновению и развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Примеры использования данных двух представленных блоков информации ИЭМК в расчете факторов риска по возникновению и развитию сердечно-сосудистых и некоторых других заболеваний представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы риска в развитии заболеваний

Факторы риска – это факторы, способные повлиять на возникновение у пациента нового заболевания, или изменить течение существующего заболевания.

Необходимо принимать во внимание тот факт, что данные, на основании которых происходит формирование факторов риска, могут иметь невысокую степень достоверности клинической информации.

Определим пользовательские показатели факторов риска для врачей-специалистов, использующих сведения данного блока ИЭМК в лечебно-диагностическом процессе (Рисунок 18).

Степень структурированности информации – 8 (из 10).

Степень достоверности информации – 6—7 (из 10).

Значимость в лечебно-диагностическом процессе – 8 (из 10).

Доля времени на фиксирование информации в МИС – 0 (из 10).

Рисунок 18. Пользовательские показатели блока Факторов риска

6. Данные объективного осмотра

Эпиграф 8

Ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, а лицо отливало из розоватого в легонький лиловый цвет.

Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил в чем дело и первый раз диагноз поставил совершенно правильно: у девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками и скоро закроется наглухо.

(Михаил Булгаков. Записки юного врача)

Получив максимум информации от пациента, его родственников, или из медицинской карты пациента, врач переходит к объективному осмотру, в процессе которого он может получить информацию, необходимую ему для понимания причины расстройства здоровья обратившегося пациента.