Нейрореабилитация. Часть 1

Нормативно-правовое регулирование медицинской реабилитации

Впервые узаконенное официальным нормативным документом понятие «медицинская реабилитация» встречается в статье №40 Федерального закона №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Само определение «медицинская реабилитация» содержит несколько ключевых фраз – постулатов, объясняющих принцип построения любого реабилитационного процесса. Во-первых, медицинская реабилитация – это процесс комплексный, требующий непременного соблюдения условий комбинированного применения целого ряда реабилитационных технологий (как медикаментозного, так и немедикаментозного характера); во-вторых, мероприятия медицинской реабилитации осуществляются «в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме», то есть непосредственно в момент развития функционального дефекта либо в ранние сроки после этого. Согласно этому определению неправильно считать медицинской реабилитацией осуществление реабилитационных мероприятий пациенту с хронической патологией, вне ее обострения. В пункте 2 статьи 40 Федерального закона №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано: «Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов, направленных на решение задач медицинской реабилитации».

Таким образом, недостаточно применения в отношении пациента только лишь лечебной физкультуры или физиотерапии или медикаментозной (лекарственной) терапии, то есть отдельных элементов восстановительного лечения для того, чтобы этот процесс являлся медицинской реабилитацией. Ряд иных статей вышеуказанного закона также тесно взаимосвязан с понятием медицинской реабилитации. В статье 33 Федерального закона №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены условия оказания медицинской реабилитации в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи: «1. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. 2. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона». Следуя содержанию статьи 33, одним из важнейших условий оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений является принцип «шаговой доступности».

В Информационном письме министра здравоохранения РФ В. И. Скворцовой от 03.07.2012 г. сказано, что концепция развития здравоохранения в РФ в период до 2020 г. предусматривает максимальное развитие амбулаторно-поликлинического звена, как выполняющего не менее 60% объема оказания медицинской помощи, развитие стационар-замещающих технологий (дневные стационары, стационары одного дня, стационары на дому) – как не требующих круглосуточного пребывания пациента. Таким образом, развитие медицинской реабилитации в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи в пределах «шаговой доступности» является одной из приоритетных задач развития системы медицинской реабилитации в РФ.

В статье 34 Федерального закона №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская реабилитация определена как высокотехнологичный вид медицинской помощи: «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь:

1. Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

2. Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

3. Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники».

В статье 60 Федерального закона №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» понятие медицинской реабилитации раскрывается с позиции взаимодействия с органами медико-социальной экспертизы: «1. Медико-социальная экспертиза проводится в целях определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. 2. Медико-социальная экспертиза проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов».

В статье 48 Федерального закона №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» важнейшее значение придается врачебной комиссии в процессе решения вопросов касаемо определения реабилитационного прогноза и реабилитационного маршрута пациента: «1. Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. 2. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан, профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента». Более подробно о деятельности и роли врачебной комиссии в определении реабилитационного маршрута пациента сказано в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ 5 мая 2012 г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.07.2003 г. №296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации» определяет основные принципы отбора пациентов на стационарную медицинскую реабилитацию, рекомендуемые сроки, показания и возможные противопоказания к проведению медицинской реабилитации.

Во многом вышеуказанный приказ был взят за основу при подготовке региональных для Санкт-Петербурга нормативно-правовых документов – распоряжений Комитета по здравоохранению №197-р от 19.04.2010 г. «Об организации направления и перевода пациентов в ОВЛ стационарных, амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных учреждений непосредственно после стационарного лечения острого периода заболевания (операции, травмы)» и №457-р от 26.08.2011 г. «О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 19.04.2010 г. №197-р». Настоящие распоряжения, действующие на сегодняшний день в Санкт-Петербурге, определяют реализацию основных условий эффективного восстановительного лечения больных: раннее начало и комплексность мероприятий по восстановительному лечению, этапность, а также преемственность между стационарами скорой помощи и отделениями восстановительного лечения стационарных, амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных учреждений в условиях обязательного медицинского страхования (ОМС).

Отбор и направление пациентов для восстановительного лечения осуществляет врачебная комиссия, возглавляемая заместителем главного врача стационара, с учетом возможности существующей коечной мощности отделений восстановительного лечения, нуждаемости пациента в круглосуточном врачебном контроле, необходимости и возможности применения специальных приборов и аппаратов.

Врачебная комиссия стационара по завершении лечения острого периода заболевания (операции, травмы) определяет показания к восстановительному лечению и переводу в ОВЛ или ОВМ; сроки перевода и профиль ОВЛ или ОВМ; способ транспортировки пациента в ОВЛ стационара, санатория: а) доставляется санитарным транспортом; б) следует к месту лечения самостоятельно; нуждаемость в сопровождении медицинским работником; этап последующего восстановительного лечения: а) стационарное учреждение (включая койки дневного пребывания); б) амбулаторно-поликлиническое учреждение; в) санаторно-курортное учреждение.

Решение о направлении больного на восстановительное лечение оформляется заключением в медицинской карте стационарного больного и переводном (выписном) эпикризе, где также указываются результаты проведенного обследования и лечения, соматический статус на момент перевода, результаты инструментальных и лабораторных исследований, необходимые рекомендации. Вся сопроводительная документация направляется вместе с больным при переводе.

Стационары, планирующие перевод пациентов на восстановительное лечение, ежедневно предоставляют информацию в отдел госпитализации СПб ГУЗ «ГССМП» о необходимости и сроках перевода. Стационары, осуществляющие прием пациентов, ежедневно предоставляют информацию в отдел госпитализации СПб ГУЗ «ГССМП» о наличии свободных мест в отделениях восстановительного лечения по профилям заболеваний. Отдел госпитализации СПб ГБУЗ «ГССМП» планирует переводы пациентов в соответствии с потребностью направляющих стационаров и наличием свободных мест в ОВЛ принимающих стационаров с учетом оптимальных маршрутов транспортировки. После согласования сроков и места восстановительного лечения отдел госпитализации направляет необходимую информацию в направляющий и принимающий стационары.

В сложных для экспертного решения случаях, при индивидуальных особенностях течения патологического процесса допускается согласование возможности и сроков перевода между направляющим и конкретным принимающим стационарами. Информация о пациенте направляется в принимающий стационар любыми доступными средствами связи (электронная почта, факс и др.).

В отдел госпитализации СПб ГБУЗ «ГССМП» предоставляется информация о согласованных сроках перевода и месте дальнейшего восстановительного лечения данного пациента.

Переводы в ОВЛ являются плановыми и осуществляются до 16 ч. в течение всей недели (по мере освобождения коек в ОВЛ). Больные непосредственно после амбулаторного лечения острого периода заболевания (операции, травмы) при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний должны быть направлены на восстановительное лечение в отделение (центр) восстановительной медицины амбулаторно-поликлинического учреждения.

Больные, тяжесть состояния которых ограничивает их возможность ежедневного посещения амбулаторно-поликлинического учреждения для восстановительного лечения, и нуждающиеся в сложных восстановительных технологиях, требующих постоянного контроля в стационаре, могут быть направлены в стационарные (круглосуточного пребывания) отделения восстановительного лечения.

Решение о направлении амбулаторного больного на стационарное и амбулаторное восстановительное лечение принимается врачебной комиссией данного учреждения и представляет информацию в отдел госпитализации.

Не допускается перевод в ОВЛ по социальным показаниям. Отдел госпитализации СПб ГБУЗ «ГССМП» в порядке очередности поступления заявки на стационарное восстановительное лечение определяет примерную дату и стационар последующей госпитализации пациента и извещает амбулаторно-поликлиническое учреждение. Конкретную дату госпитализации определяет ОВЛ принимающего стационара и извещает пациента о сроке и порядке госпитализации.

При формировании листа ожидания приоритет отдается пациентам, лечение острого периода заболевания которых проводится в стационарном учреждении здравоохранения.

При выявлении противопоказаний к восстановительному лечению врачебная комиссия принимающего стационара в течение 3 ч. принимает решение о необходимости реэвакуации больного. Реэвакуация больного осуществляется через отдел госпитализации СПб ГУЗ «ГССМП» в течение текущих суток в направивший стационар, который обязан предоставить место для продолжения лечения.

В отделения восстановительного лечения санаторно-курортных учреждений региона подлежат переводу (направляются) пациенты из числа работающих граждан. Порядок санаторного долечивания определяется Комитетом по здравоохранению. Жители Санкт-Петербурга, имеющие право на получение социальных льгот, обеспечиваются санаторно-курортным лечением через региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации существующим порядком.

Таким образом, система взаимодействия учреждений, направляющих на стационарную медицинскую реабилитацию и стационаров принимающих, находится в прямой зависимости от отдела госпитализации СПб ГБУЗ «ГССМП», что говорит о недопустимости любых иных вариантов госпитализации, кроме как через отдел госпитализации СПб ГБУЗ «ГССМП».

В процессе отбора пациента на стационарную медицинскую реабилитацию врачебной комиссии направляющего стационара важно определить все возможные противопоказания к осуществлению медицинской реабилитации, которые могут иметься у пациента. В данной ситуации следует руководствоваться списком абсолютных противопоказаний к медицинской реабилитации, представленным в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2003 г. №296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации» и списком противопоказаний к стационарной медицинской реабилитации, представленным в распоряжении Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга №457-р от 26.08.2011 г. «О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 19.04.2010 г. №197-р».

Противопоказаниями для направления больных на долечивание являются:

1. активный воспалительный процесс, осложнивший течение основного заболевания (системная воспалительная реакция, сепсис, пневмония, мочевая инфекция, глубокие пролежни (II степень и более));

2. осложнения со стороны сердечной, легочной, пищеварительной систем, развившиеся в раннем послеоперационном периоде и имеющиеся в наличии к моменту выписки из хирургического стационара;

3. состояние после удаления опухолей с выраженными психическими расстройствами, трофическими нарушениями;

4. ликворея и кровотечение из послеоперационной раны;

5. осложненный послеоперационный период (нагноение, вторичная инфекция);

6. болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

7. эпилепсия с частыми припадками;

8. хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

9. злокачественные новообразования, доброкачественные новообразования, состояния после радикального или паллиативного лечения злокачественных новообразований при отсутствии заключения онколога лечебного учреждения о возможности проведения физиотерапевтического и других видов восстановительного лечения (при необходимости онколог указывает, какие конкретные виды процедур могут выполняться);

10. выраженные ипохондрические, депрессивные или обсессивно-компульсивные нарушения;

11. артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт. ст.;

12. недостаточность кровообращения выше IIА стадии;

13. хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;

14. нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II и III степени, полная блокада сердца);

15. тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе давностью менее 3 лет;

16. сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

17. общие противопоказания.

В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 марта 2007 г. №156 «О порядке организации медицинской помощи по восстановительной медицине» и приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 июля 2011 г. №801 (в редакции приказа №302 от 30.03.2012 г.) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» в номенклатуру должностей впервые введена должность врача по медицинской реабилитации и врача по курортному делу.

6 апреля 2012 г. был обнародован проект приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «О порядке организации медицинской помощи по медицинской реабилитации». В конце декабря 2012 г. проект приказа, претерпев ряд изменений, был подписан министром здравоохранения РФ В. И. Скворцовой и 22.02.2013 г. зарегистрирован в Министерстве юстиции России как приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2012 г. №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». Настоящий порядок регулирует вопросы организации медицинской помощи по медицинской реабилитации взрослому и детскому населению медицинскими организациями на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов, направленных на решение задач медицинской реабилитации. Согласно внесенным изменениям медицинская помощь по медицинской реабилитации в РФ будет оказываться по трем основным профилям: для пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата; для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы; для пациентов с соматическими заболеваниями. Также в приказе сказано, что: «Помощь по медицинской реабилитации оказывается взрослому и детскому населению в соответствии с уровнем заболеваемости и инвалидизации по основным классам заболеваний и отдельных нозологических форм, в соответствии с основными принципами, приоритетами и полномочиями оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации, в соответствии с особенностями организации реабилитационного процесса, в связи с плотностью населения и основными условиями и этапами организации реабилитационной помощи». Всего выделяются три этапа медицинской реабилитации. Пациенты, нуждающиеся в медицинской реабилитации, распределяются по этапам в зависимости от тяжести своего состояния, о чем также говорится в приказе: «Помощь по медицинской реабилитации оказывается в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа». Далее в приказе раскрываются принципы и условия оказания помощи по медицинской реабилитации: «Помощь по медицинской реабилитации оказывается в плановом порядке в рамках первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в следующих условиях:

– стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

– амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

– в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

– вне медицинской организации (на дому) путем вызова специалиста (мультидисциплинарной бригады) реабилитационного отделения медицинской организации, оказывающей помощь по медицинской реабилитации».

Приказ также содержит подробную информацию по штатному нормативу отделений медицинской реабилитации разного уровня, порядку оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, задачам службы медицинской реабилитации, основным принципам и понятиям в системе реабилитационной помощи.

В 2016 году Министерством Здравоохранения Российской Федерации был издан приказ от 15 июля 2016 г. N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В данном нормативно-правовом документе в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утверждены критерии оценки качества медицинской помощи согласно при различных нозологических формах заболеваний. В том числе приказ №520н раскрывает положения по критериям качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МБК-10: I60 – I63; G45; G46), в том числе касаемо осуществления мероприятий по медицинской реабилитации. Одним из критериев оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения является позиция по осуществлению мероприятий по медицинской реабилитации – не позднее 48 часов от момента поступления в стационар. Кроме того, особо выделена значимость профилактики осложнений гиподинамии у пациентов с ОНМК, в частности таких осложнений, как пролежни и тромбоэмболия. Следует отметить, что профилактика данных осложнений гиподинамии одна из ключевых реабилитационных задач междисциплинарной бригады на всех этапах медицинской реабилитации пациентов с ОНМК.

В настоящее время наряду с новыми нормативно-правовыми документами касаемо порядка оказания медицинской реабилитации продолжает действовать Приказ от 1 июля 2003 г. N 296 «О совершенствовании организации восстановительного лечения в Российской Федерации». Важным компонентом данного нормативно-правового документа является содержание перечня основных показаний при отборе пациентов на II этап медицинской реабилитации (т. е. в специализированный стационарный центр реабилитации или восстановительного лечения), в том числе с указанием ориентировочных сроков направления на реабилитацию от начала заболевания или после оперативного вмешательства.

С 1 октября 2018 года вступил в силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 03.09.2018 №572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации». Профессиональный стандарт специалиста по медицинской реабилитации определяет его трудовые функции, а также цели, задачи и трудовые характеристики.

Трудовая функция врача физической и реабилитационной медицины, врача по медицинской реабилитации

(в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 03.09.2018 №572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации»)

Трудовые действия

Сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, социального и профессионального анамнеза у пациентов (их законных представителей), имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности. Осмотр пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности. Проведение физикального обследования пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, определение степени выраженности ограничений жизнедеятельности, нарушений функций и структур организма человека в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее – МКФ). Выявление отклонений в физическом и психомоторном развитии и (или) состоянии пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности. Установка предварительного реабилитационного диагноза и составление плана лабораторных обследований и инструментальных исследований пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности. Направление пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, на инструментальное исследование для определения степени выраженности ограничений жизнедеятельности, нарушений функций и структур организма человека. Направление пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, на лабораторное обследование для определения степени выраженности ограничений жизнедеятельности, нарушений функций и структур организма человека. Направление пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, на консультацию к врачам-специалистам. Направление пациентов, имеющих нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности, на консультацию к специалистам с высшим профессиональным (немедицинским) образованием, в том числе к логопедам, медицинским психологам, специалистам по физической и бытовой реабилитации, специалистам по социальной работе мультидисциплинарной реабилитационной бригады. Обоснование и постановка реабилитационного диагноза с учетом МКФ с установлением ограничения жизнедеятельности, степени нарушения функций и структур организма человека в соответствии с принятыми критериями и классификациями. Формулирование и обоснование реабилитационного потенциала с учетом МКФ и его корректировка по результатам медицинской реабилитации на различных этапах оказания помощи по медицинской реабилитации. Медицинские показания и противопоказания к назначению технических средств реабилитации и ассистивных технологий пациентам, имеющим нарушения функций и структур организма человека и последовавшие за ними ограничения жизнедеятельности.