Нейрореабилитация. Часть 1

Одним из примеров того как реабилитационные технологии позволяют реализовать спортсмену данный ему от природы потенциал может служить спортивная карьера южноафриканского бегуна Оскара Писториуса. Оскар лишился ног в 11 месяцев, однако это не смогло сломить его, он учился в самой обычной школе, затем поступил в университет Претории. Оскар Писториус занимался многими видами спорта: регби, большим теннисом, водным поло и борьбой, но его истинная страсть – бег.

Карбоновые протезы Оскара стали причиной скандала, так как Международная федерация легкой атлетики (МФЛА), ссылаясь на мнение профессора Герт-Петера Брюггемана, заключила, что карбоновые протезы, в силу своих особенностей, дают спортсмену ряд преимуществ. Из-за данного конфликта Оскара долгое время не допускали к соревнованиям, боясь создать опасный прецедент в спортивной индустрии. Оскар Писториус оспорил решение МФЛА в суде, в результате чего суд разрешил ему участвовать на олимпиаде в Пекине. Однако Писториус не смог пройти на них отбор. На Паралимпийских играх в Афинах в 2004 году Писториус получил бронзовую медаль на дистанции в 100 метров и золотую на дистанции в 200 м. На чемпионате мира 2006 года среди лиц с ограниченными возможностями он победил сразу на трёх дистанциях – 100, 200 и 400 м. Но по-настоящему известен Писториус стал, когда начал соревноваться с обычными бегунами.

Оскар Писториус использует для бега углепластиковые протезы, разработанные по специальному заказу исландской фирмой «Össur», названной именем изобретателя протезов Эссюра Кристинссона (исл. Össur Kristinsson), являющегося также ампутантом.

На современном этапе развития реабилитационных технологий медицинская реабилитация, как самостоятельная дисциплина приобретает все более четкие формулировки, патогенетические механизмы обоснования в том числе с позиций доказательной медицины. Так например, в Европе в 2007 г. по поручению Международного общества реабилитационной и физической медицины (ISPRM) ведущими европейскими специалистами в данной области К. Гуттенбрунером, А. Вардом и А. Чемберлен была сформулирована стратегия развития реабилитационной и физической медицины, которая получила название «Белая книга физической и реабилитационной медицины». Она была представлена на конгрессе ISPRM и опубликована в официальном издании ISPRM – Journal of Rehabilitation Medicine.

Сегодня многие положения Европейской хартии и ICF представляют интерес для отечественных врачей лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов, мануальных терапевтов, психологов и специалистов по профильным патологиям.

Среди разделов «Физической и реабилитационной медицины» (PRM), согласно версии 2008 г.:

1. Основные принципы PRM.

2. Физиология и патофизиология.

3. Клиническая и функциональная оценка в PRM.

4. Лечебные методы в PRM:

– физиотерапия – использование физических факторов и двигательного режима (электролечение, механическая вибрация, БОС, термо- и бальнеотерапия);

– профессиональная терапия, эрготерапия;

– оборудование и технические средства реабилитации (протезирование);

– мануальная (ручная) терапия;

– перевоспитание речи, принципы, оборудование и технология терапии нарушений речи;

– реинтеграция людей с физическими недостатками в общество.

5. Неподвижный пациент (предотвращение и лечение расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной, скелетно-мышечной, нейропсихологической систем и кожи).

6. Заболевания опорно-двигательной системы у взрослых в PRM.

7. PRM и спорт.

8. PRM и патология нервной системы.

9. PRM и дыхательная патология.

10. PRM и сердечно-сосудистая патология.

11. PRM в педиатрии.

12. PRM при урологических и сексуальных проблемах.

13. PRM у пожилых лиц.

14. Онкологическая реабилитация.

15. Реинтеграция и обслуживание обездвиженных и пожилых лиц на дому.

Несомненно новой вехой в развитии реабилитационных технологий станет разработка и дальнейшее развитие мозг-машинных интерфейсов. Уже сейчас концепция мозг-машинных интерфейсов реализована на практике. С помощью мозг-машинных интерфейсов пациенты с грубыми двигательными нарушениями могут управлять роботизированными протезами, инвалидной коляской и прочими внешними техническими устройствами, что соответственно способствует эффективности реабилитационного процесса, а также, как бытовой так и профессиональной адаптации.

Кроме того, использование интерфейсов с биологической обратной связью может способствовать правильной реорганизации коры головного мозга при различных вариантах ее повреждения. Согласно данным проведенных исследований, пациенты с неврологическими нарушениями способны овладевать технологией интерфейс мозг-компьютер.

В числе таких практических исследований можно выделить несколько наблюдений получивших широкую известность. В частности в 2012 году парализованная Jan Scheuermann с помощью реализации системы мозг-компьютерного интерфейса смогла с помощью собственного волевого (или мысленного) усилия контролировать роботизированную руку, которой покормила себя шоколадкой. Удалось это благодаря разработанной учеными из University of Pittsburgh School of Medicine (UPSOM) системе.

Также команде исследователей из Университета Питтсбурга удалось передать через роботизированную руку тактильные ощущения от прикосновений пальцами парализованному более 10 лет Натану Коупленду. Как и в случае с парализованной Scheuermann, 28-летнему испытуемому было имплантировано четыре электрода нейрокомпьютерного интерфейса в проекцию двигательной и чувствительной зон коры головного мозга в области функционально отвечающие за осязание пальцев кисти. При каждом прикосновении тактильные датчики, встроенные в соединённую с нейрокомпьютерным интерфейсом роботизированную руку, передавали свои измерения и благодаря имплантам мужчина ощущал прикосновения так, словно он касается предметов собственной рукой. Таким образом, пациент получил возможность чувствовать силу давления, которая возникает при контакте с вещами, однако передача других ощущений, например, температуры, ему не доступна.

В 2017 году были опубликованы данные о наблюдении за пациентом из Огайо Билли Кокеваром, 56-ти лет. Билли Кокевар в возрасте 48 лет, управляя велосипедом получил тяжелую позвоночно-спинномозговую травму в дорожно-транспортном происшествии. Последствия полученной травмы привели к глубокой инвалидизации пациента в связи с развитием тетраплегии. В 2017 году в Кливленде специалистами инженерами-технологами и медицинскими специалистами нейрореабилитологами Case Western Reserve University была реализована система нейрокомпьютерного интерфейса благодаря которой Билли Кокевар смог использовать парализованную руку при приеме пищи. С помощью устройства, обеспечивающего анализ и восприятие биопотенциалов головного мозга и посылающего сигналы в мышцы верхней конечности Кокевар смог осуществлять простые движения рукой практически в полном объеме. Все это время после перенесенной травмы пациент никогда сам не держал ложку и не мог дотронуться до лица. Болу Аджибоай являющийся автором разработки нейрокомпьютерного интерфейса, использованного в данном случае, надеется, что в дальнейшем технология будет усовершенствована и найдёт более широкое применение. Разумеется успех мозг-машинного интерфейса во многом зависит от длительности реабилитационного процесса индивидуальных занятий с пациентом. В случае Билли Кокевара начальный этап реабилитации с процедурами занятий, использующих нейрокомпьютерный интерфейс занял четыре месяца.

Таким образом, на сегодняшний день медицинская реабилитация является одним из наиболее наукоемких и интенсивно развивающихся разделов клинической медицины, в том числе в отношении привлечения инновационных технологий многие из которых приходят в практическую деятельность реабилитолога из сферы спортивной и космической медицины. Немаловажным является тот факт, что арсенал средств, методов и технологий медицинской реабилитации особенно актуален и эффективен на стадии профилактики различных заболеваний и их рецидивов, что говорит об актуальности дальнейшего развития оздоровительных направлений, велнес-технологий с позиций доказательной медицины.

Развитие этапной системы медицинской реабилитации с Санкт-Петербурге с 2004 года

К 2004 г. в Санкт-Петербурге отмечались тенденция роста общей и первичной заболеваемости, а также увеличение количества лиц, поступавших в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) здравоохранения не только с заболеванием или травмой, но и для получения высокотехнологичной медицинской помощи (рис. 17, 18).

Рисунок 17. Рост общей заболеваемости в Санкт-Петербурге с 1991 по 2004 г. Данные отчета о работе Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга за 2004 г.

В структуре общей заболеваемости в 2004 г. на первом месте находились болезни системы кровообращения (23%), на втором – болезни органов дыхания (16%), на третьем месте – болезни костно-мышечной системы (9%). На 4,6 млн населения Санкт-Петербурга приходилось 660 тыс. инвалидов. В сложившейся ситуации вопрос целесообразности проведения государственных мер для совершенствования и развития системы медицинской реабилитации был чрезвычайно актуален.

С целью модернизации системы медицинской реабилитации Санкт-Петербурга требовалось выполнение текущего и капитального ремонта кабинетов и помещений реабилитационных служб городских стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, а также полное переоснащение их оборудованием. Кроме того, отсутствовали:

1) порядки отбора и перевода пациентов на этапы медицинской реабилитации;

2) регламентирующие нормативные документы федерального уровня;

3) стандарты оказания медицинской помощи по восстановительному лечению;

4) методические руководства по оказанию медицинской помощи на этапах МР по основным профилям патологии.

Поэтому в период с 2004 по 2012 г. в Санкт-Петербурге создавалась система этапной медицинской реабилитации, основанной на принципах междисциплинарного взаимодействия и обеспечивающей последовательность и преемственность медицинской реабилитации на каждом этапе оказания медицинской помощи.

Рисунок 18. Абсолютное число лиц, поступивших в ЛПУ системы Комитета по здравоохранению в 1999—2004 г. Данные отчета о работе Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга за 2004 г.

С целью решения вышеперечисленных задач Комитетом по здравоохранению было разработано и принято Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 22.12.2004 г. №1917 «О концепции модернизации здравоохранения в Санкт-Петербурге на период 2004—2010 г.», в котором акцентировано внимание на развитие медицинской реабилитации. 7 мая 2005 г. была проведена Коллегия Комитета по здравоохранению, посвященная развитию и совершенствованию системы медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге.

Одним из ключевых моментов реализации «Программы модернизации здравоохранения РФ на 2011—2012 г.» в Санкт-Петербурге стало создание сети отделений восстановительной медицины амбулаторно-поликлинического звена, позволяющих внедрить условия для осуществления медицинской реабилитации нуждающимся в пределах «шаговой доступности». Так, в 2005 г. отделения восстановительной медицины существовали в 4 межрайонных амбулаторно-поликлинических центрах, к 2011 г. отделения восстановительной медицины открыты и функционируют в 30 поликлиниках Санкт-Петербурга. На основании «Программы модернизации здравоохранения РФ на 2011—2012 г.» отремонтированы и приведены в строгое соответствие с действующими санитарными правилами и нормами все отделения восстановительной медицины в 30 амбулаторно-поликлинических учреждениях. Проведено оснащение данных учреждений стандартизированными комплектами высокотехнологичного медицинского оборудования (в том числе роботизированным медицинским оборудованием, современными линейками оборудования для кардиореабилитации, неврологической, ортопедо-травматологической реабилитации, для проведения медицинской реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания) на сумму около 10 млн. рублей для районных поликлинических учреждений и на сумму около 40 млн. рублей для межрайонных центров. Другим приоритетным направлением в организации этапной системы комплексной медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге стало последовательное развитие стационарного звена медицинской реабилитации. По ситуации на 2004 г. для взрослого населения Санкт-Петербурга общий коечный фонд отделений медицинской реабилитации был представлен 745 койками в следующих учреждениях:

– СПб ГБУЗ «Городская Николаевская больница» —30 коек;

– СПб ГБУЗ «Городская больница №40» —525 коек;

– СПб ГБУЗ «Городская клиническая больница Святителя Луки» – 55 коек;

– СПб ГБУЗ «Городская больница №38 им. Н. А. Семашко» —135 коек.

К 2011 г. было развернуто 1719 коек медицинской реабилитации (из них подведомственных Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга – 1437, в стационарах федеральных учреждений —222, в стационарах негосударственных и ведомственных учреждений – 60). Все отделения медицинской реабилитации в составе стационаров отремонтированы, приведены в полное соответствие с санитарно-эпидемическими нормами. Проведено их полное переоснащение или дооснащение современным, высокотехнологичным медицинским оборудованием («Armeo», «Lokomat», «Erigo», «Artromot», «Physiomed», «BTL» и др.).

С целью упорядочения поступления больных на этапы медицинской реабилитации в 2010 г. издано распоряжение Комитета по здравоохранению №197-р «Об организации направления и перевода пациентов в отделения восстановительного лечения стационарных, амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных учреждений непосредственно после стационарного лечения острого периода заболевания (операции, травмы)». Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 28.08.2011 г. №457 «О внесении дополнения в распоряжение Комитета по здравоохранению от 19 апреля 2010 г. №197-р» добавлен профиль медицинской реабилитации – онконейрореабилитация, четко определены показания и противопоказания, а также рекомендуемые сроки направления на медицинскую реабилитацию.

Так, если по ситуации на 2004 г. продолжительность восстановительного лечения в условиях специализированного реабилитационного стационара составляла 45 дней вне зависимости от профиля патологии, а госпитализация в реабилитационные учреждения осуществлялась только по направлению из амбулаторно-поликлинических учреждений, то в период с 2004 по 2012 г. благодаря утверждению распоряжений Комитета №197-р от 19.04.2010 г. и №457 от 28.08.2011 г., а также разработанным медико-экономическим стандартам отбор пациентов на медицинскую реабилитацию стал проводиться в соответствии с трехэтапной реабилитационной системой, а продолжительность реабилитационного лечения на том или ином этапе стала зависеть от нозологической формы заболевания. В области стандартизации и тарификации медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге впервые в Российской Федерации были разработаны, тарифицированы и 1 ноября 2007 г. внедрены 28 стандартов оказания медицинской помощи по 5 профилям патологий в разделе «восстановительное лечение». К настоящему времени разработаны и внедрены медико-экономические стандарты: для амбулаторно-поликлинических учреждений – 34 (временные), для стационарных учреждений – 42 (28 постоянных и 14 временных), для санаторных учреждений – 6, для детской травматологии – 3. Стандартизация медицинской реабилитации позволяет поднять качество оказываемой медицинской помощи на более высокий уровень, соответствующий международным требованиям. Финансовое наполнение тарифов стало напрямую зависеть от эффективности и объема оказания помощи.

Итогом проведенных в Санкт-Петербурге мероприятий по развитию медицинской реабилитации в период с 2004 по 2012 г. стало создание системы трехэтапной медицинской реабилитации с соблюдением принципов междисциплинарного взаимодействия, обеспечением последовательности и преемственности. На первом этапе медицинской реабилитации пациенту, госпитализированному в многопрофильный стационар с заболеванием, травмой или для оказания высокотехнологичной медицинской помощи с первых суток пребывания в условиях стационара при наличии подтверждаемой результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам медицинской реабилитации проводятся мероприятия согласно программам ранней медицинской реабилитации. На первом этапе медицинской реабилитации важная роль отводится мультидисциплинарной бригаде, ее основными задачами являются: нормализация функции жизненно важных систем (сердечно-сосудистой и дыхательной), профилактика осложнений гиподинамии, лечение положением, упражнения для мелких и средних мышечных групп, профилактика контрактур, подготовка к вертикализации, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, восстановление функций глотания и речи.

Пациенты, нуждающиеся в дальнейшей медицинской реабилитации в условиях стационара, после окончания лечения на профильном специализированном отделении при наличии соответствующих показаний, реабилитационного потенциала, отсутствии противопоказаний к медицинской реабилитации по решению врачебной комиссии (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации») переводятся на второй этап медицинской реабилитации в стационарные реабилитационные отделения.

На третий этап медицинской реабилитации в отделения восстановительной медицины амбулаторно-поликлинических учреждений либо санаторно-курортные учреждения могут быть направлены пациенты, имеющие реабилитационный потенциал, независимые в обслуживании, и при самостоятельном перемещении (в том числе с индексом мобильности по шкале Ривермид более 8 баллов). Пациенты без реабилитационного потенциала направляются в учреждения по уходу либо получают социальный уход на дому. На любом из этапов пациенту может быть проведена медико-социальная экспертиза. Решение о направлении пациента на этап медицинской реабилитации принимает врачебная комиссия направляющего учреждения. Соблюдение принципов определения реабилитационного маршрута, а также приверженность четким критериям отбора и направления пациентов на этапы медицинской реабилитации посредством оценки реабилитационного потенциала, определения показаний и возможных противопоказаний к применению немедикаментозных технологий позволяет повысить доступность и эффективность медицинской реабилитации за счет рационального управления потоком пациентов, сокращения сроков пребывания в условиях специализированных отделений многопрофильных стационаров (после получения неотложной либо высокотехнологичной медицинской помощи) и устранения очереди ожидания направления на второй этап медицинской реабилитации.

Согласно статистике в 2004 г. медицинскую реабилитацию в условиях специализированных стационарных отделений в течение года получили чуть более 12 тыс. пациентов (при общегородской потребности в прохождении медицинской реабилитации на II этапе около 50 тыс. пациентов в год). В 2010 г. медицинскую реабилитацию в условиях специализированных стационарных реабилитационных учреждений прошли 19 816 пациентов, в 2011 г. – 19 864 пациента, в 2012 г. – 20986 пациентов. При этом к 2012 г. количество прямых переводов на II этап медицинской реабилитации из лечебно-профилактических учреждений I этапа достигло 35,2%. У пациентов, способных к самообслуживанию и не нуждающихся в круглосуточном наблюдении медицинским персоналом, появилась возможность получить медицинскую реабилитацию в ближайшем отделении восстановительной медицины амбулаторно-поликлинического учреждения своего района, то есть в пределах «шаговой доступности». В случае, если пациент нуждается в проведении интенсивной высокотехнологичной медицинской реабилитации с применением роботизированной техники, он направляется в один из четырех межрайонных амбулаторно-поликлинических центров, которые оснащены роботизированным оборудованием для восстановления функций верхних и нижних конечностей. Для обеспечения доступности медицинской помощи по восстановительному лечению, в зависимости от ее потребности, требуется решить ряд задач, которые и определяют основные направления деятельности по развитию медицинской реабилитации в Санкт-Петербурге. Необходимо продолжить дальнейшую работу по разработке программ ранней медицинской реабилитации (не позднее первых суток с момента госпитализации). Планируется ввести раннюю медицинскую реабилитацию непосредственно после оказания неотложной помощи и/или после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, на этапе нахождения пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии или специализированных стационарных отделениях во всех многопрофильных стационарах города. С целью оптимизации работы службы медицинской реабилитации необходимо произвести структурные изменения в амбулаторно-поликлинических учреждениях путем объединения отделений физиотерапии, ЛФК, традиционных методов лечения и дневного стационара в единое «отделение медицинской реабилитации», предусмотреть открытие в их составе «отделений психотерапии и патологии речи», а также продолжить развитие сети дневных стационаров и широко внедрять стационарзамещающие технологии с применением в их повседневной работе междисциплинарного подхода. Кроме того, требуется продолжить разработку типовых положений, организационно-штатной структуры и стандартов оснащения всех подразделений и лечебно-профилактических учреждений, функционирующих в сфере медицинской реабилитации в амбулаторно-поликлинических учреждениях для обеспечения выполнения принятых медико-экономических стандартов.

В свою очередь, это позволит повысить эффективность и качество медицинской помощи, а в социально-экономическом аспекте сократить число дней временной нетрудоспособности, снизить инвалидизацию населения и тем самым уменьшить потери от недопроизводства национального дохода.

В результате проводимых организационных мероприятий количество коек восстановительного лечения в Санкт-Петербурге увеличилось в 2,5 раза с 745 в 2004 г. до 1839 в 2012 г., количество пациентов, получивших комплексную медицинскую реабилитацию в условиях специализированного стационара, возросло с 12 000 до 20 986 человек. В Санкт-Петербурге открыто 30 специализированных отделений восстановительной медицины в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений. Благодаря разработанным медико-экономическим стандартам каждому пациенту, проходящему курс медицинской реабилитации, гарантирован стандартизированный комплекс услуг, составляющий обязательный объем оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации.

Совершенствование системы МР является одним из важнейших, приоритетных и социально-значимых направлений практического здравоохранения в Санкт-Петербурге. В настоящее время в Санкт-Петербурге сохраняется высокая потребность в МР пациентов, пролеченных по поводу острого состояния, травмы или получивших ВТМП. В среднем потребность в МР составляет 42% от числа всех пролеченных (по отдельным нозологиям этот показатель может достигать 90%). В соответствии с отчетами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2009—2010 г., около 25% пациентов от общего количества прошедших стационарное лечение нуждаются в продолжении восстановительного лечения и медицинской реабилитации в условиях стационаров. Данный показатель может существенно меняться в зависимости от конкретной нозологической формы. В структуре общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в 2010—2011 г. по-прежнему на первом месте находятся болезни системы кровообращения (21%), на втором – болезни органов дыхания (16%), на третьем месте – болезни костно-мышечной системы (13%) (рис. 19).

Рисунок 19. Структура общей заболеваемости взрослого населения Санкт-Петербурга в 2011 г.

На сегодняшний день в Санкт-Петербурге при численности населения 4,9 млн человек зарегистрировано около 770 тыс. инвалидов, из них трудоспособного возраста —около 113 тыс. Стабильно высоким остается показатель первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста, составляющий не менее 40% от общего числа лиц, впервые признанных инвалидами. Интенсивные показатели первичной инвалидности —127,5 на 10 тыс. взрослого населения в Санкт-Петербурге превышают российские показатели (по России – 83,6, по городу Москва – 83,7). Несмотря на достигнутые результаты, на сегодняшний день в Санкт-Петербурге система медицинской реабилитации недостаточно эффективна, что приводит к значительным экономическим потерям в связи с несвоевременным оказанием медицинской помощи по восстановительному лечению, недостаточной ее преемственностью на различных этапах, дублированием многих исследований и лечебных мероприятий на различных этапах.