Нейрореабилитация. Часть 1

Нейрореабилитация

Часть 1

Алексей Яковлев

© Алексей Яковлев, 2019

ISBN 978-5-4496-1962-4 (т. 1)

ISBN 978-5-4496-1963-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Список сокращений

AAPB – Американская Ассоциация Прикладной Психофизиологии и Биологической Обратной Связи

АД – артериальное давление

АЗС – анодзамыкательное сокращение

АКШ – аорто-коронарное шунтирование

АМ – антропософская медицина

АМА – афферентная моторная афазия

АОТП – аутологичная обогащенная тромбоцитарная плазма

АПУ – амбулаторно-поликлиническое учреждение

АТ – аутогенная тренировка

БАГОТ – большая аутогемотерапия с озонокислородной смесью

БАТ – биологически активная точка

БАП – баллонная ангиопластика

БОС – биологическая обратная связь

БП – болезнь Паркинсона

БТА – ботулинический токсин тип А

ВЛОК – внутривенное лазерное освечивание крови

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВП – вызванный потенциал

ВТМ – вариант тормозного метода

ВТМП – высокотехнологичная медицинская помощь

ГББ – глобальное бремя болезней

ГБУЗ – городское бюджетное учреждение здравоохранения

ГССМП – городская станция скорой медицинской помощи

ДА – динамическая афазия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДМВ – дециметровые волны

ДМТ —дефицит массы тела

ДРД – диафрагмально-релаксационное дыхание

ДРЕ – действительный расход энергии

ДЦП – детский церебральный паралич

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЛП – искусственное лечебное питание

ИП – исходное положение

КГР – кожно-гальванический рефлекс

КВЧ – крайне высокая частота

КЗ – комитет здравоохранения

КЗС – катодзамыкательное сокращение

КМТ – краниальная мануальная терапия

КТ – компьютерная томография

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК – лечебная физкультура

МАГОТ – малая аутогемотерапия с озонокислородной смесью

МВЛ – максимальная вентиляция легких

МДБ – междисциплинарная бригада

МКБ – международная классификация болезней

МКФ – международная классификация функционирования

МН – макронутриенты

МОД – минутный объем дыхания

МР – медицинская реабилитация

МРТ – магнитно-резонансная томография

МФЛА – Международная федерация легкой атлетики

МЭС – медико-экономический стандарт

НЗГ – назогастральный зонд

НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОАМ – общий анализ мочи

ОВЛ – отделение восстановительного лечения

ОВМ – отделение восстановительной медицины

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОМР – отделение медицинской реабилитации

ОМС – обязательное медицинское страхование

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОО – общий обмен

ООЛ – остаточный объем легких

ОС – обратная связь

ПБЧПП – порог болевой чувствительности при покалывании

ПВЧ – порог вибрационной чувствительности

ПМР – пассивная мышечная релаксация

ППР – пограничные психические расстройства

ПРП – полная реакция перерождения

ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма

ПУВ – полная утрата возбудимости

РС – рассеянный склероз

РЭГ – реоэнцефалография

СА – сенсорная афазия

САД – систолическое артериальное давление

СМТ – синусоидальные модулированные токи

СОП – стандартные операции и процедуры

СКУ – санаторно-курортные учреждения

СУД – система управления движением

ТДТ – танцевально-двигательная терапия

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция

ТСР – технические средства реабилитации

ТФ – терминальный фактор

УВ – ударная волна

УВТ – ударно-волновая терапия

УВЧ – ультравысокочастотная

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФК – функциональный класс

ФОЕ – функциональная остаточная емкость

ФА – фактор активности

ФП – фактор повреждения

ХОБЛ – хроническая болезнь легких

ХПН – хроническое поражение почек

ЧД – частота дыхания

ЧМН – черепно-мозговые нервы

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧРП – частичная реакция перерождения

ЧСС – частота сердечных сокращений

ШНСС – шкала нейропатического симптоматического счета

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиография

ЭМА – эфферентная моторная афазия

ЭНМГ – электронейромиография

ЭП – энтеральное питание

ЭЭГ – электроэнцефалография

Об авторе

Яковлев Алексей Александрович

Заведующий неврологическим отделением №2 клиники НИИ неврологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Врач-невролог, врач-рефлексотерапевт, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, кандидат медицинских наук. Ассистент кафедры неврологии и мануальной медицины ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова» МЗ РФ. Ассистент кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И. И. Мечникова» МЗ РФ. Член Региональной общественной организации «Врачи Санкт-Петербурга», «Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга», общероссийской общественной организации «Союз реабилитологов России». Автор более чем 75 научных публикаций по вопросам диагностики, лечения и реабилитации при различных неврологических заболеваниях. Высшее образование: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» МЗ РФ, врач, специальность «Лечебное дело» (2007), Санкт-Петербургский Инженерно-экономический университет, экономист-менеджер, специальность «Экономика и управление на предприятии здравоохранения», специализация – правовое регулирование хозяйственной деятельности (2011). В 2015 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Полинейропатия у пациентов с парапротеинемическими гемобластозами».

От автора

Методическое пособие посвящено вопросам, связанным с организационными особенностями нейрореабилитационной помощи на этапах оказания медицинской реабилитации и содержит изложение общих принципов оказания нейрореабилитационной помощи, показаний и противопоказаний к осуществлению нейрореабилитации при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Также в методическом пособии приведены организационные и структурные компоненты осуществления медицинской реабилитации на различных этапах, с позиций междисциплинарности освещены вопросы оценки реабилитационного потенциала, комплексного применения средств и методов немедикаментозного лечения, а также подробно изложены вопросы современного нормативно-правового регулирования в сфере оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» и в сфере стандартизации медицинских услуг. Отдельные главы посвящены вопросам организации комплексной нейрореабилитационной помощи при поражении центральной и периферической нервной системы, в том числе при острых нарушениях мозгового кровообращения, различных видах полинейропатий, невропатии лицевого нерва. Кроме того, в пособии содержатся материалы посвященные вопросам организации сестринского ухода в рамках осуществления реабилитационной помощи, подробно описаны алгоритмы и комплексы применения методов лечебной физкультуры, частных реабилитационных технологий. Представленные в издании данные опираются на позиции доказательной медицины, официально утвержденные, в том числе нормативно-правовыми документами протоколы, алгоритмы, стандарты ведения пациентов, а также собственные наблюдения и разработки.

Данное методическое пособие предназначено для широкого круга специалистов, участвующих в построении междисциплинарного взаимодействия при оказании помощи по медицинской реабилитации пациентам с неврологическими заболеваниями, в том числе организаторам здравоохранения, руководителям медицинских лечебно-профилактических учреждений, специалистам неврологам, реаниматологам, врачам лечебной физкультуры и спортивной медицины, врачам-физиотерапевтам, инструкторам-методистам лечебной физкультуры и инструкторам лечебной физкультуры со средним медицинским образованием, медицинским психологам, логопедам, среднему и младшему медицинскому персоналу, а также студентам клинических специальностей.

ВВЕДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ

Вопросы терминологии и общие принципы

Реабилитация (фр. rehabilitation от лат. re вновь + habilis удобный, приспособленный) в медицине трактуется как комплексное применение медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и юридических мер с целью восстановления здоровья граждан с ограниченными физическими и психическими возможностями в результате перенесенных заболеваний и/или травм. Медицинская реабилитация – это прежде всего комплексный процесс, который использует комбинирование различных методов и технологий лечения, как медикаментозных, так и немедикаментозных. Однако для более целостного понимания медицинской реабилитации как лечебно-диагностического процесса важно иметь представление о принципах, на которых строится восстановительное лечение, – сроках его проведения, направленности, последовательности, преемственности.

Более полно понятие медицинской реабилитации раскрыто в статье 40 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество».

Актуальность развития направлений медицинской реабилитации обусловлена социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым обществу за счет инвалидизации населения. Кроме того, в настоящее время общепризнанным и очевидным является преимущество применения немедикаментозных технологий, которые позволяют значительно сократить сроки выздоровления больных, предотвратить развитие осложнений, а следовательно, уменьшить инвалидизацию после заболеваний, травм и/или после применения высокотехнологичных методов помощи (ВТМП), продлить сроки ремиссии хронических заболеваний. В настоящее время экономическая эффективность применения средств медицинской реабилитации в отношении пациентов, перенесших остро развившееся состояние либо обострение хронического процесса и в связи с этим утративших трудоспособность, очевидна.

Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 сентября 2012 г. в представленной государственной программе «Развитие здравоохранения» признала медицинскую реабилитацию одним из приоритетных направлений в системе развития здравоохранения Российской Федерации в период до 2020 г. Вместе с тем в представленном отчете Коллегии Министерства здравоохранения содержатся данные об экономической эффективности и окупаемости реабилитационной и санаторно-курортной помощи, а именно:

– сокращение дней временной нетрудоспособности в 2,3—3 раза;

– уменьшение потребности в госпитализации в 2,4 раза;

– сокращение расходов на лечение больных в поликлиниках и стационарах в 2,6—3 раза;

– уменьшение выплаты пособий по временной нетрудоспособности в 1,8—2,6 раза;

– снижение ущерба производству в связи с заболеваемостью рабочих и служащих в 2—3 раза.

Актуальность развития системы медицинской реабилитации обусловлена очевидным преимуществом применения немедикаментозных технологий, что позволяет значительно сократить сроки выздоровления больных, предотвратить развитие осложнений и инвалидности, продлить сроки ремиссии хронических заболеваний. Все это в конечном итоге способствует профессиональному долголетию и имеет значительный социальный и экономический эффект.

Рисунок 1. Целевые показатели динамики роста охвата реабилитационной медицинской помощью населения РФ, %

В рамках развития системы медицинской реабилитации в нашей стране в период до 2020 г. первоочередными станут следующие задачи: увеличение охвата пациентов реабилитационной помощью, увеличение охвата пациентов санаторно-курортным лечением, увеличение охвата реабилитационной помощью детей-инвалидов (рис. 1, 2, 3).

МР больных и инвалидов направлена, прежде всего, на увеличение функциональных резервов, коррекцию и компенсацию нарушенных функций, восстановление сниженных трудовых функций, а также вторичную профилактику заболеваний и их осложнений. Современная медицинская реабилитация является сложившейся системой научных знаний и методов, применение которых на практике осуществляется с соблюдением принципов междисциплинарного взаимодействия разных специалистов в учреждениях здравоохранения стационарного, поликлинического и санаторно-курортного типа.

Рисунок 2. Целевые показатели динамики роста охвата

санаторно-курортной медицинской помощью населения РФ, %

Согласно докладам Комитета экспертов ВОЗ, к патологическим состояниям, требующим проведения мероприятий по МР, относятся: нарушения функции —любая потеря или патология психологической, физиологической или анатомической структуры или функции; инвалидность – ограничение или недостаток (вследствие нарушения функции) способности осуществлять деятельность в той форме и объеме, которые принято считать нормальными для человека; физические и другие дефекты – недостаток или дефект данного индивида, возникающий вследствие нарушения функции или инвалидности, которые ограничивают или препятствуют выполнению роли, являющейся нормальной (с учетом возраста, пола и социальных и культурных факторов) для данного индивида.

Рисунок 3. Целевые показатели динамики роста охвата реабилитационной помощью детей-инвалидов от числа нуждающихся, %

В связи с этим МР включает в себя все меры, направленные на уменьшение воздействия инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам, а также на обеспечение возможности для инвалидов достичь социальной интеграции. Конечной целью мероприятий по МР является возвращение пациента к общественно полезной, активной трудовой деятельности в соответствии с его функциональными возможностями. Оптимальным решением этой проблемы является возвращение к прежней трудовой деятельности в полном ее объеме лицам, прошедшим курс медицинской реабилитации. При невозможности выполнения такой задачи мероприятия по МР должны быть направлены на максимально достижимый при данном заболевании возврат к физической, психической, профессиональной, социальной и экономической полноценности, то есть восстановление у пациента способности к самообслуживанию.

Основополагающими принципами медицинской реабилитации являются:

– этапность в осуществлении мероприятий по медицинской реабилитации;

– раннее начало проведения мероприятий по медицинской реабилитации;

– комплексность использования всех доступных и необходимых реабилитационных методик;

– индивидуальный подход к каждому пациенту с соблюдением принципов персонификации программы реабилитации;

– междисциплинарное взаимодействие на всех этапах медицинской реабилитации;

– непрерывность процесса и соблюдение преемственности на протяжении всех этапов медицинской реабилитации;

– использование методов объективизации, контроля безопасности и адекватности нагрузок и эффективности медицинской реабилитации.

Возможности медицинской реабилитации в отношении повышения качества и продолжительности жизни человека весьма обширны, а ее социально-экономическое значение с каждым годом становиться все более и более очевидным. Одним из показателей, весьма наглядно и объективно отражающим значение медицинской реабилитации в системе современного здравоохранения, является глобальное бремя болезней (ГББ). ВОЗ измеряет ГББ в количестве лет жизни, утраченных в результате инвалидности (психическое и/или физическое страдание, обусловленные болезнью) – Disability Adjusted Life Year (DALY). Этот временной показатель сочетает годы жизни, утраченные из-за преждевременной смертности, и годы жизни, утраченные в связи с состоянием здоровья, не отвечающие критериям полного здоровья. В России по индексу DALY смерть от ИБС забирает 38 лет жизни на 1 тыс. человек, инсульт —27 лет на 1 тыс. человек, депрессивные расстройства —11 лет на 1 тыс. человек. Показатель общего бремени болезней в России составляет около 210 лет на 1 тыс. человек. В странах с развитой системой медицинской реабилитации, где возможности реабилитационных технологий широко используются в клинической практике совершенно, иная статистика. В Германии по индексу DALY смерть от ИБС забирает 4 года жизни на 1 тыс. человек, инсульт – 4 года жизни на 1 тыс. человек, депрессивные расстройства – 7 лет на 1 тыс. человек. Показатель общего бремени болезней в Германии и Франции варьирует от 100 до 137 лет.

В настоящее время в Санкт-Петербурге сохраняется очень высокая потребность в МР пациентов, пролеченных по поводу острого состояния, травмы или получивших ВМП. В среднем потребность в МР составляет 42% от числа всех пролеченных (по отдельным нозологиям этот показатель может достигать 90%). Своевременное применение немедикаментозных технологий медицинской реабилитации значительно сокращает сроки выздоровления больных, предотвращает развитие осложнений и инвалидности, увеличивает сроки ремиссии хронических заболеваний. Все это в конечном итоге способствует профессиональному долголетию и имеет значительный социальный и экономический эффект, позволяя увеличить доступность и качество медицинской помощи, повысить качество жизни пациентов, имеющих заболевания с высокой степенью инвалидизации, а также сократить убытки от заболеваемости за счет:

– уменьшения общего числа обострений заболевания у лиц, получивших полноценный курс медицинской реабилитации;

– сокращения числа дней временной нетрудоспособности в течение года и после реабилитации;

– уменьшения количества инвалидизированных пациентов, а следовательно, и уменьшения затрат на лечение;

– уменьшения экономических потерь от недопроизводства национального дохода.

Медицинская реабилитация, как уже отмечалось, является одним из приоритетных направлений программы развития здравоохранения в РФ. Федеральные программы развития здравоохранения, как и программы в регионах, содержат серьезные планы мероприятий по развитию системы медицинской реабилитации в нашей стране. Социально-экономический эффект этих мероприятий очевиден, однако достичь планируемых целевых значений программы возможно только при условии грамотной реализации заявленных мероприятий, четкого понимания проблемы, логичной и рациональной организации медицинской реабилитации, как целой системы взаимозависимых и взаимодополняемых лечебно-диагностических и реабилитационных процессов, будь то система медицинской реабилитации в масштабах страны или отдельного мегаполиса.

История развития классической гимнастики и нейрореабилитации

Реабилитационные технологии – это совокупность высокотехнологичных, научно-прикладных, лечебно-диагностических, адаптивных, педагогических методов, процессов и материалов, используемых в медицинской реабилитации, их научное описание, способы технического производства, проектирования, моделирования, а также комплекс организационных мер, операций и приемов, направленных на изготовление, разработку, внедрение в практическую деятельность, эксплуатацию уникальных инновационных реабилитационных программ, предполагающие оптимальные затраты, соответствующие уровню развития науки, техники и общества в целом, используемые для сохранения и расширения сферы жизнедеятельности людей, повышения эффективности и персонификации лечебно-восстановительных и репаративных процессов, коррекцию функционального дефицита людей с ограниченными возможностями, максимально возможное повышение качества жизни и сохранение полноценного уровня повседневной активности индивидуума.

История развития нейрореабилитации, как самостоятельного направления в структуре медицинской реабилитации и системе восстановительной медицины насчитывает не одно столетие. В последние годы в Российской Федерации, как и во всем мире к медицинской реабилитации приковано особое внимание. На сегодняшний день медицинская реабилитация является не только одним из приоритетных направлений развития системы здравоохранения в нашей стране, но и дисциплиной развитие которой происходит стремительно с привлечением новых инновационных технологий и достижений научно-технического прогресса. Многие технологии и методики нейрореабилитации разработанные еще столетия назад и в настоящее время применяются в клинической практике в виде модернизированных реабилитационных программ, усовершенствование которых произошло с учетом появления новых средств и возможностей реабилитационной медицины, таких как компьютерные технологии, роботизированные аппараты, технологии виртуальной реальности, биологическая обратная связь, мозг-машинные интерфейсы и многие другие.

Возвращаясь к вопросу об истории развития реабилитационных технологий следует упомянуть, что основателем научного подхода к тренировке считается атлет и философ Иккос из Тарента. Ему приписывается введение строгого режима питания для атлетов и подробно разработанного четырехдневного цикла тренировок. А знаменитый римский врач Клавдий Гален сформулировал три основных принципа тренировки: постоянность, посильность и постепенное увеличение нагрузки. Античная история содержит мало сведений о том, как именно тренировались спортсмены в древности. Известно, что было много упражнений на выносливость и тренировок с тяжестями. Афиняне имели возможность в любое время продемонстрировать свою силу – на площади древних Афин для этой цели постоянно находилось железное ядро. Изобретение «протоштанги» и гантелей также принадлежит грекам – они ввели в употребление каменные и металлические ядра, соединенные ручками, такие снаряды назывались гальтересами.

После превращения христианства в государственную религию Римской империи античная физическая культура пришла в упадок и уже в 394 году, при императоре Феодосии, последовал отказ от Олимпийских игр и олимпийского летосчисления. Только с Ренессансом стал возрождаться культ здорового тела.

Развитие технологий реабилитации напрямую связано с развитием аппаратных методик лечения. Одним из первых реабилитационных тренажеров разработанных человеком был аппарат, который назвали «Gymnasticon». Разработка данного аппарата во многом связана с развитием научного направления ортопедии. Термин «Ортопедия» впервые ввел профессор Парижского университета французский физиолог Николя Андри (1658—1742) в 1741 году. Свои наблюдения за детьми с различными деформациями тела он изложил в двухтомном руководстве «Ортопедия или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей средствами, доступными отцам, матерям и всем тем лицам, которым приходится воспитывать детей».

Используя труды Николя Андри в Френсис Лаундс (Francis Lowndes) изобрел первый спортивный тренажер – «гимнастикон» (рис. 4). Прототип современного велотренажера позволял приводить маховики в движение при помощи рук. Его рекомендовали для лечения подагры, частичного паралича, ревматизма и слабости. После изобретения «Gymnasticon» специалистами была разработана целая система физических тренировок при помощи силовой техники. А еще через пару лет тренажеры можно было приобрести более чем в 140 странах, однако они достаточно дорого стоили.

Рисунок 4. Тренажер Френсиса Лаундса «Gymnasticon»

Одним из первых в деле внедрения тренажеров в массы был немецкий «отец гимнастики» Фридрих Людвиг Ян. В середине XIX века он открыл множество гимнастических залов по всей Германии. В них были установлены и простейшие снаряды для тренировок – кони из дерева, балансиры и брусья. Уже позже, в XIX веке, Ханрих Клингерт снова «изобрел велосипед» уже другой конструкции. Он был похож на стул, к которому прикреплялась доска с рукояткой-перекладиной сверху и педали – снизу.