Хроника одного дежурства, или Один день из жизни провинциального хирурга

По себе знал, как важно, кому ты передаешь свои знания. Если видишь в глазах интерес, жажду познания, невольно раскрываешься и сам, готов отдать всё, что имеешь. Но иногда возникало некое чувство… жадности, что ли: пусть, мол, сам потрудится, сам добудет опыт, приложив те же гигантские усилия, что и учитель. Однако чувство это вскоре проходило без следа. Гораздо лучше, если рядом работает человек грамотный, способный, мыслящий, почти как он сам. Не надо разгребать то, что может нагородить напарник, задействуя лишь свой пыл и решительность. Речь-то всегда о здоровье и жизни человека.

Довольно часто он вспоминал своих наставников, особенно первых. Как бы поступили они в той или иной ситуации? Вспоминал Светлану Владимировну, заведующую хирургическим отделением, где проходил первую практику. Помнил ощутимые удары крючком по пальцам: неправильно держишь, не так показываешь! После такого учения крючки он держал, как надо… Вспоминал Георгия Евгеньевича Глуцкого – руководителя ординатуры, профессора, который сразу поверил в него, скрупулёзно учил хирургическим азам, постепенно формировал характер. И Степана Николаевича Новицкого – заведующего отделением, где он работал, великого мастера хирургии.

Главное – не переставать учиться. Не думай, что знаешь всё и умнее всех – есть люди гораздо умней. Знаниям все возрасты покорны, правда, желание их приобретать куда-то исчезает. На определенном этапе человеку начинает казаться, что всё необходимое для работы – знания, опыт, мастерство – у него есть. Он начинает расслабляться – и тут возникают ситуации, ставящие его в тупик. Он приходит к пониманию: того, что он накопил, – мало, не хватает для решения сегодняшней проблемы, может не хватить и на будущее. Что делать? Всегда останется то, что человеку познать не дано, но стремиться познать – надо.

В человеке на пару с трудолюбием всегда уживалась лень. Иногда она начинает главенствовать – что же сделать, чтобы лень не командовала тобой? Среди прочего могут помочь внешние обстоятельства – например, организация труда в твоем коллективе. Достаточно порою только подтолкнуть человека, создать ему необходимые условия – и дальше он уже сам всё сделает.

Хирургу в работе здорово помогают анализ и синтез всего того, что делает сам и его коллеги. Эти способности нужно постоянно развивать: то ли это будет научно-практическая работа в отделении, то ли участие в клинических конференциях, диспутах. Постоянно пополняя багаж знаний, станешь лучше ориентироваться не только в профессии, но и в жизни.

Если ты заметил, что не хочется читать книги, ослаб интерес к новым знаниям, – значит, пришел тот момент, после которого начнется твоя деградация как профессионала, да и человека. Значит, пришло время всё заново обдумать. Годы берут своё, но не стоит поддаваться старости.

Вернуть школу наставничества – веление времени и жизни. С одной стороны – опыт, знание жизни, мастерство, с другой – молодой задор, оптимизм, максимализм в лучшем понимании этого слова. Не это ли сочетание и движет прогресс? Набираясь у другого того, чего нет у самого, невольно растешь. Образуется сплав, от которого в выигрыше все. А главное здесь совместимость наставника и его молодого коллеги. Насколько широко откроют они души друг другу, насколько один будет терпим к недостаткам другого, настолько оба смогут раскрыть все свои достоинства и преимущества.

Опять пришлось ждать лифт. Минуло пять минут. Наконец, дверь открылась. Он снова задержался и не стал выяснять, почему так долго. Знал – только испортит себе настроение. В приемном отделении дежурила уже другая двойка медсестёр. Девчонки бойкие, исполнительные, неконфликтные, а значит, на первом этапе помощи задержек не будет. Оказывается, они успели взять анализы крови и мочи у больного, промерять артериальное давление и температуру. Приятно работать с профессионалами!

Он опросил пациента, выяснил обстоятельства заболевания и приступил к осмотру живота. Болезнь за три дня зашла далеко. Живот вздут, в дыхании не участвует, на его фоне контурировались раздутые петли кишечника. Уже и того было достаточно, чтобы поставить диагноз. Однако Константин Александрович продолжил осмотр, не прекращая уточнять детали. Иногда такая мелочь, выявленная при тщательном опросе или осмотре, в корне меняла диагноз и, соответственно, лечение. На сей раз всё подтверждало первоначальное мнение и диагноз “скорой помощи”. Посмотрев на часы, понял, что предстоит ночная работа. Назначил рентгенологическое обследование больного, электрокардиограмму, осмотр терапевта, приступил к оформлению историй болезни.

Девчонки, четко выполняя назначения, пытались с ним шутить. Но уже чувствовалась усталость, и он никак не отреагировал. Медсёстры, поняв его состояние, сразу присмирели, что не отразилось на качестве работы. Записав историю болезни, пунктик за пунктиком, стал расписывать назначения, чтобы у медсестёр была чёткая программа действий.

– Константин Александрович, вас к местному телефону.

– Я уже прокапала всё больному. Будут дополнительные назначения? – звонила постовая медсестра.

– До моего прихода капельницу не снимайте. Я должен посмотреть больного, а потом решить. Не забудьте взять контрольные анализы.

– Уже взяли

Больше больных в приёмном не было. Возвращаясь к себе, решил попутно заглянуть в реанимацию. Анестезиолог уже посмотрел больного и назначил премедикацию. Осталось определить время операций и предупредить операционную.

Объяснив больному, что у него, спросил согласия на операцию. Тот согласился. Сориентировавшись во времени, приказал подавать пациента в операционную. Подошедшему Никите объяснил план действий. Вернувшись в своё отделение, сразу пошёл к больному с острым панреатитом. Посмотрел живот, померил давление, посчитал пульс. Да-а-а, консервативное лечение оказалось не слишком эффективным. Нужна лапароскопия. И уже во время её решим, как лечить дальше.

Снова путь в операционную.

– Работа вас любит! Или вы нагрешили? – бойко встретила его операционная сестра

– Да, Ираида Николаевна, “везёт” мне. Приготовьте пробирку для взятия гноя на бакпосев.

– Всё готово. Можете мыться.

– После этой операций будет лапароскопия и, возможно, понадобится набор инструментов для наложения холецистостомы и дренажи для диализа.

– Приготовим.

Больной лежал на операционном столе в окружении анестезисток и анестезиолога. За ними задержки не будет. На мытьё рук и на надевание стерильного белья ушло две с половиной минуты. Больной в наркозе.

– Можно?

– Начинайте, – скомандовал Геннадий Николаевич.

Сделав небольшой, но глубокий разрез, стазу обнаружил субфасциальную флегмону с множественными затёками-карманами. Границы гнойника оказались гораздо шире, чем наружные, видимые. Пришлось делать ещё несколько разрезов. Распространение инфекции надо приостановить, для чего, прежде всего, дать широкий наружный отток для гноя, удалить некротические ткани, обработать гнойник и по возможности уничтожить инфекцию в ране. Задренировав её, положил повязку. То же сделал и на левой руке, в области локтевого сустава. После чего ещё раз тщательно осмотрел всё тело. Нет, других гнойных очагов, во всяком случае, наружных, пока не было. Это не исключало их наличия во внутренних органах. Но чтобы очаги обнаружить, надо больного тщательно обследовать – видимо, на следующий день.

– Спасибо, – закончил операцию Константин Александрович.

Пунктировать плевральную полость не стал. Учитывая рентгенологические данные (по старым, и по новым снимкам), воспалительный процесс в лёгких не прогрессировал. Пока легким “повезло” больше.

Хорошо, если бы причиной патологий и тяжёлого состояния больного были те гнойники, что он вскрыл. Через несколько часов всё будет ясно. Не забыть проверить выполнение изменений в лекарственном лечении: нашли ли более сильные антибиотики, будет ли гемосорбция. С одной стороны, хорошо, что больной сравнительно молод и должен справиться с заболеванием (тем более – с нашей помощью), а с другой… вдруг всё же умрёт? К больным разного возраста он относился одинаково, но что касалось чисто человеческого подхода, обязательно учитывал возрастные особенности. Каждый имеет право на жизнь, и в его компетенцию не входило вмешиваться или влиять на это право! Хотя действия его в конечном итоге и влияли на жизнь больного.

– Когда будете готовы?

– Минут через десять-пятнадцать, – ответила Ираида Николаевна

Небольшой перерыв был кстати. Успеет и историю записать, и аппаратуру приготовить.

Переодевшись, быстро сделал запись и пошёл в другую операционную, где предполагалось делать лапароскопию. Когда туда пришла Ираида Николаевна, всё было готово. Больного переложили с каталки на операционный стол с большим трудом – сказались и вес его, и тяжесть состояния, да и отсутствие тяжелоатлетов в бригаде дежурных.

– Мне мыться? – спросила Ираида Николаевна.

– Пока не надо. Посмотрю, что у больного. Если будет операция, помоетесь.

– Я вам всё приготовлю, если что дополнительно понадобится из инструментов или материалов.

В операционную зашли анестезиолог и анестезистки. Геннадия Николаевича он попросил подстраховать его, если местной анестезии будет недостаточно. Тем более, если всё окажется серьёзнее, чем он предполагал, и понадобиться открытая операция.

Обработка операционного поля, обкладывание его пелёнками, местная анестезия – всё это стало для него ритуалом и делалось автоматически. Мысли проносились уже на следующем этапе. Быстро и уверенно ввёл троакар в брюшную полость, соединил лапароскоп с камерой и с другим прибором. На мониторе появилась картинка. Осматривая брюшную полость, всё больше убеждался, что с диагнозом не ошиблись. Осталось определить дальнейшую тактику лечения, исходя из варианта максимальной помощи больному. Чтобы он делал, если пришлось бы оперировать? Всё, что нужно в данном случае, он мог провести через лапароскоп. Решение принято.

– Будет холецистостома и дренирование брюшной полости. Позвоните Никите Львовичу, пусть подойдёт, поможет.

– Мне мыться? – снова спросила Ираида Николаевна.

– Не надо. Мне больше нужна специальная помощь.

– Что дополнительно готовить?

– Набор для микрохолецистостомы, дренажные трубки, отсос и коагулятор.

Пока готовили, он ещё раз осмотрел брюшную полость. Выпота немного, светлый, маслянистый, без запаха. Отёк связок умеренно выражен, желчный пузырь увеличен в размерах, но не за счёт воспаления, скорее переполнен желчью из-за гипертензий в желчевыводящих путях. Сквозь малый сальник просвечивалась поджелудочная железа: отёчная, будто раздутая, дольки уже не прослеживались, но участков некроза не видно. Больному можно помочь. Если же состояние не улучшиться, придётся делать лапаротомию.

Вдвоём с Никитой довольно быстро осуществили задуманное: наложили подвесную холецистостому, отсосали из желчного пузыря жидкость, промыли его новокаином – и вместо тёмной, густой желчи в холецистостомической трубке появилась светлая. Выпот из брюшной полости отсосали полностью, поставили несколько трубчатых дренажей для последующего её промывания растворами-диализатами. Напоследок обкололи новокаином связки, окружающие поджелудочную железу. Правда, это стоило сделать вначале, но он боялся, что может упасть давление, и они ничего вообще не смогут. Ещё раз осмотрел брюшную полость и то, что сделали, – вроде неплохо. Больной на редкость хорошо всё перенёс, и помощь анестезиолога не понадобилась.

Помогли переложить пациента на каталку, поблагодарили всех за помощь и ушли. Работы много, за них её никто не сделает. Заканчивался день дежурных хирургических суток, наступал вечер.

Часть пятая

. Вечер

Наступал вечер. Для Константина Александровича он начинался с вечернего обхода. Под наблюдением дежурных хирургов находилось около двухсот пятидесяти больных разных отделений хирургического профиля. Они отвечали за всё, что там происходит с больными, за изменения в их состоянии и особенно – если изменения в худшую сторону. Каждой больнице нужны свои внутренние законы, соблюдение которых помогают ей функционировать, регулировать лечебный процесс, делать его непрерывным. Всё должно быть направлено на выздоровление больного, стабилизацию его состояния или, по крайней мере, контроль ситуации в процессе лечения.

Дежурные хирурги составляли часть этого механизма, а винтиком был обход. Без него нельзя, лишь в исключительных случаях его не делали. На памяти таких случаев было всего три, и связаны они с обстоятельствами не зависящими от хирургов.

Вот и сейчас после операционной им предстоял вечерний обход. Но вначале они должны всю прошедшую работу и предстоящие дела обсудить с третьим хирургом, который им приходил на помощь. Ночью они дежурили втроём, сегодня – с Любой, точнее – с Любовью Игоревной. Работала она в поликлинике и поддежуривала в отделении. Интернатуру проходила тоже у них. Словом, помощница была неплохая, их “школу” прошла.

Трудно женщинам в хирургии, слишком уж профессия необычная. Чтобы стать профессионалом, надо приложить максимум усилий, терпения, может даже, пожертвовать личной жизнью и интересами. Сколько не сталкивался в работе с женщинами-хирургами, не переставал удивляться: как же сильно надо хотеть стать хирургом, чтобы отказаться от личных и семейных радостей, забыть о собственном здоровье!

Впервые он столкнулся с ними, ещё когда учился в институте, а потом в ординатуре. В том отделении работали хирургами только женщины, что сразу бросалось в глаза. Они были уже в возрасте, сильные, мужественные. Большинство курили, не отказывались от спиртного. Они были истинными профессионалами, хирургия стала для них не только работой, но и хобби.

И всё бы хорошо, кабы не личная жизнь и семейное счастье, которых ни у кого из них не наблюдалось. Или поначалу ему так показалось? Но и потом он не раз убеждался: в хирургии счастливых женщин не бывает. Уже на раннем этапе освоения профессии перед ними возникает дилемма: либо семейное счастье, либо работа. Стать хорошим хирургом без ущерба для семьи невозможно. И когда он встречал женщин-хирургов, невольно преклонялся перед ними, перед их волей и мужеством.

В стационаре женщин-хирургов мало, в основном работали в поликлинике. Любовь Игоревна с удовольствием приходила на дежурства в стационар – что-то её побуждало (или заставляло?) это делать.

Чисто мужской коллектив изначально “болен” в психологическом, нравственном, и если хотите, в моральном плане. Женщины привносят в него нечто такое, что заставляет мужчин на глазах меняться, контролировать свои действия и даже речь. Мужчины в смешанном коллективе и выглядят по-иному. Такие коллективы оптимальны по жизнестойкости, наиболее работоспособны.

Было у Константина Александровича своё мнение и о хобби. Что это такое? Hobby – любимое занятие в часы досуга, страсть. Это по словарю. А что же тогда означают любимая работа, любимое дело? Страсть или нет? Если человек работает с охоткой, несмотря на часы, может прийти и в свободное время, чтобы помочь коллегам, – что это? Хобби? Может ли хобби совпадать с любимой работой, или это два разных понятия? А если для некоторых свободное время – просто период необходимый для восстановления сил, чтобы вновь заняться… любимым делом? Много можно спорить на этот счёт, и каждый найдёт весомые доводы в пользу своего мнения. Но думается, иногда (а может быть, и часто) происходит всё-таки совпадение, то есть любимая работа становиться хобби – и наоборот. Есть ли в том преимущество? Безусловно, и очень сильное. Мало того, думаю, только в таком случае человек и может достичь совершенства. Вы возразите, что знаете людей, которые достигли многого в любимой работе, и в то же время у них есть иное хобби? Но представьте себе, если бы у них работа совпала с хобби, чего бы они достигли?!

Хобби – то, что мы называем нереализованными возможностями человека. Когда-то в детстве, в юношестве мы не смогли определиться в выборе профессии, не угадали – сказались семейные традиции, общественное мнение, личные заблуждения. Как помочь человеку выбрать правильный путь в жизни? Это, можно сказать, искусство. Человек в начале жизненного пути должен испробовать себя во всём, а мы – дать ему такую возможность. Все профессии важны и нужны, надо лишь снять с некоторых клеймо непопулярности или принадлежности только к каким-то определенным социальным группам и прослойкам. Когда мы уравняем общественные и моральные “права” всех профессии без исключения, исчезнет “дискриминация” в их выборе. Остаётся пожелать всем, кто стоит у точки выбора: познай себя, найди себе дело по душе. И дай бог, чтобы страсть твоя совпала с профессией, с любимым делом, чтоб на работе ты уставал физически, а не морально, не душой.

Они с Никитой быстро ввели Любу в курс дела: надо продолжить лечить и активно наблюдать больного с острым панкреатитом, проконтролировать лечение и его результат у пациента с острой кишечной непроходимостью, в приёмном ждали осмотра хирурга ещё трое, плюс обход по другим отделениям. Никита с Любой смотрели на Константина Александровича – ждали приказа, он их командир.

– Люба, на тебе приёмное отделение. Посмотришь поступающих больных. Понадобится помощь – позвонишь.

– Ты, Никита, пройдёшь по стойке. – Так они называли другие отделения хирургического профиля. Располагались они на разных этажах, словно на полках этажерки.

– Я проведу обход в нашем отделении. – Он считал, что здесь обход должен делать ответственный хирург: именно у них сосредотачивались наиболее тяжелые больные, требовавшие постоянного квалифицированного наблюдения. Очень важно выявить мелочи, важные для своевременной коррекции лечения, в том числе и оперативного, помогавшие избежать серьёзных осложнений. Тут помогал особый опыт, которого и недоставало молодым хирургам.

– Потом посмотрите тяжёлых больных и обменяемся мнениями, – подытожил Константин Александрович.

И они разошлись. Как правильно организовать обход? Важно не тратить время на пустые разговоры и не заслуживающие внимания мелочи. Но в то же время не упустить важное, пусть и мелкое. Анализируя годы работы, он видел, как изменялись его профессиональное зрение, чутьё, интуиция. Если раньше он не совсем понимал, что такое хирургическая интуиция, то теперь ощутил её. Прежде думал, будто это чуть ли не врождённое качество, не зависимое от знаний и опыта, завидовал хирургам, которые, по его мнению, им владели. А сейчас всё ближе подходил к пониманию истины: ничего на пустом месте не бывает, хирургами не рождаются – ими становятся в результате упорного труда.

– Здравствуйте! – поприветствовал медсестёр, заступающих на ночное дежурство и вначале обычно собиравшихся на первом посту. – Ну что, Света, пойдём на обход?

– Только возьму, что нужно. – Взяв полотенце для рук, смоченное с одного края, ручку и тетрадь, Света догнала Константина Александровича уже в палате.

– Здравствуйте, женщины. Есть срочные жалобы? – Уже по тому, как больные отвечали, он мог определить, кому ещё плохо, кто заслуживает особого осмотра, опроса, внимания. В этой палате женщины ответили дружно, жалоб не было.

– Температурящие? – обратился уже к медсестре.

– У всех норма, – ответила Света.

И так в каждой палате. Он внимательно осмотрел больных после плановых операций. Пациенту с острым панкреатитом после лапароскопии стало значительно лучше, продолжали консервативное лечение. Помог медсестре наладить перитонеальный диализ, объяснил, как лучше его контролировать. Константин Александрович очень надеялся, что перитонеальный лаваж в конечном итоге поможет им справиться с интоксикацией, и с дополнительным введением лекарственных препаратов, да и удобнее деструктивный процесс в брюшной полости контролировать. Но говорить, что кризис миновал, ещё рано.

Заслуживал внимание и больной с кишечной непроходимостью. Продолжали консервативное лечение, но эффект пока неадекватен. Пациенту семьдесят пять, да и болезнь серьёзно внедрилась. Пронеслась мысль: как бы его не оперировать? Вначале всё же надо закончить консервативное лечение. Ещё раз продублировал постовой медсестре назначения, особенно обратил внимание на их порядок и очерёдность.

Больные, которых они с Никитой оперировали утром, жаловались на боли в области послеоперационной раны. Внимательно посмотрел их животы: вроде ничего необычного, надо лишь дополнительно обезболить.

Шаг за шагом обход приближался к концу. В последней палате он обратил внимание на больную, которая не жаловалась, но почему-то тихонько плакала. Так тихо, что они с медсестрой с трудом услышали.

– У вас что-то болит?

– Да. Наверное, так и должно быть. Очень сильно болит живот, и температура поднялась.

– Сколько? – обратился к медсестре.

– Тридцать восемь и пять. Был озноб.

– Давайте посмотрим живот. Как вас зовут?

– Татьяна. Татьяна Ивановна.

– Успокойтесь, Татьяна Ивановна. Подышите животиком.

На осмотр в правом подреберье больная отреагировала новым каскадом слёз и причина была: там определялся солидных размеров инфильтрат. В диагнозе сомнения нет – повторный приступ острого холецистита.

– Начали кушать?

– Я же с разрешения доктора…

– Ели только то, что он разрешил?

– Да.

– А домашнюю пищу?

– Мне принесли немножко свежего куриного бульона.

– Вообще теперь забудьте слово “бульон”.

– А что же можно?

– Сейчас ничего нельзя: ни есть, ни пить.

– И сколько дней?

– Пока не станет лучше. А потом надо с палатным врачом подробно обговорить особенности диеты. Иначе станете ветераном нашего отделения.

– Не хотелось бы.

– Следующий раз, если станет хуже, сразу предупредите сестричку. Чем раньше начнём лечение, тем эффективнее оно будет и быстрее наступит улучшение и выздоровление.

– Я исправлюсь.

– Приготовьте её историю болезни, – это он уже медсестре. – Посмотрю её и сделаю назначения. А пока закажите анализы и сделайте спазмолитики с анальгином. Если боли не купируются, скажите мне.

– Может, и меня посмотрите? – попросила рядом лежавшая больная.

– Что беспокоит?

– После капельницы появились вокруг укола краснота и припухлость.

До чего терпеливый у нас народ! Нет бы, сразу сказать – ждут, когда совсем плохо станет. Боли появились после капельницы, а пожаловалась только сейчас. Началось воспаление вены на предплечье. Он продиктовал назначения медсестре и вышел.

В реанимацию идти не надо было – всё сделано. Попозже он всё равно туда заглянет. А сейчас узнает, что “созрело” в приёмном отделении. Вернувшись в ординаторскую, просмотрел историю болезни температурящей больной и сделал назначения: новокаиновая блокада, обязательно антибиотики, спазмолитики и анальгетики, инфузионная терапия. Не забыть проконтролировать анализы. Записав всё в историю болезни, отнёс её на пост. Теперь можно позвонить. Поднял трубку местного телефона, набрал номер.

– Приёмное отделение… – услышал он в трубке.

– Ира, сколько человек к хирургу?

– Трое. Но Любовь Игоревна справляется.

– Не сомневаюсь. И всё равно спроси, не нужна ли помощь.

– Она говорит – уже всех посмотрела и сейчас поднимется в ординаторскую.

Значит, появилось несколько свободных минут, можно позвонить домой, жене. Она всегда просит при возможности звонить, и очень обижается, если он забывает.

– Алло.

– Ой, Костя! Молодец, что позвонил. Ты сыт?

– Не волнуйся, поели. Даже чай пили несколько раз.

– А мы с дочкой только закончили уборку в квартире. Хотели пораньше лечь.

– Ну ладно, если всё в порядке…

– Костя, не вешай трубку, скажи ещё что-нибудь.

– Сонь, у меня дела. Давай потом поговорим, – хотел дать отбой, но…

– У тебя какие планы на завтра? – успел услышать вопрос жены.

– Хочу выспаться. А потом съездить на огород, – пришлось продолжить разговор.

– Давай съездим в воскресенье вместе.

– В воскресенье само собой. Мы и так слишком долго всё там не поливали.

Странная вещь – огород. С одной стороны, он вроде необходим: картошка, лук, капуста, помидоры… А с другой – всё же можно купить в магазине. Дорого? Но если пересчитать труд, вложенный в огород, на деньги – неизвестно, что дороже. Представьте себе хирурга, который копошится на грядках, а потом идет на работу и делает операцию! Вместо того, чтобы после тяжёлого рабочего дня приехать на дачу отдыхать, он вынужден работать. Да, он бы с удовольствием покопался на досуге с цветами или деревьями, но вкалывать так, как вынуждены они… А что делать, если государство заставляет их выживать? Чем только не займёшься!

– Если сильно устанешь, на огород лучше не езди.

– Посмотрим.

– Спокойной ночи, Костя.

– Спокойной ночи.

Называется, выполнил семейный долг. Где-то в глубине души он понимал, что жене с ним трудно. Но всё с ней давно обговорено, она хорошо понимала характер его работы и знала его характер. А всё срывалась, назревали скандалы. Покричав немного, отводила душу, быстро остывала и снова становилась нежной и заботливой.