Хроника одного дежурства, или Один день из жизни провинциального хирурга

Успеть бы записать истории болезни. Никто почему-то не любил ее писать, и он в том числе. Все, конечно же, знали, почему, но утверждать в открытую не хотел никто. Просто это было необходимо – может быть, не в том стиле и не в таких объеме и форме. Во многом истории болезни превратились в набор штампов, и нередко абсолютно не отражают состояние больного и тем более – динамику изменений. Медицина развивается, пусть и медленно, идет вперед, однако совершенствования документации не наблюдалось. Может, кто с ним и поспорит, но он считал, что на данном этапе, врач отдает предпочтение современным методикам обследования и диагностике и ставит диагноз на основании полученных данных. Наверное, история болезни в будущем превратится в сборник данных разных приборов. За врачом останутся только их анализ и вывод, то есть все, что компьютер, несмотря на свое совершенство, сделать не сможет. Но когда это будет.

Помечтав, достал ручку и стал записывать.

– Константин Александрович, можно идти мыться, – позвали из операционной.

И тут в ординаторскую вбежал Никита.

– Извините, Константин Александрович. Опоздал. Но причина уважительная: было плохо больному, которого мы только что приняли с острым панкреатитом.

– Что случилось?

– Поднимали на лифте, внезапно возник коллапс, упало артериальное давление до пятьдесят на ноль. Пришлось даже вызывать реаниматолога. Ввели гормоны, прокапали полиглюкин, струйно почти. Сейчас давление поднялось до ста. Лечение продолжается.

– Что на снимках?

– Газа нет. Да и не похоже на перфоративную. Диастаза мочи аж четыре тысячи сорок девяносто шесть единиц.

– Деструктивный панкреатит?

– Не исключено.

– Ну ладно, пошли в операционную, уже звали. Вначале прооперирую больную из гинекологии, затем ты – больную, которую только что приняли.

Анестезистки уже успели поставить капельницу и готовили наркозный аппарат. Через три минуты хирурги были готовы к операции. Константин Александрович занял привычное место справа от больного и посмотрел на анестезиолога.

– Еще минуту подождите, – попросил Геннадии Николаевич. Он внушал доверие не только солидными габаритами своего тела, но и знанием дела.

– Можно начинать, – наконец послышался его голос.

Рука хирурга уверено сделала скальпелем разрез точно в том месте, что он и определил во время лапароскопии. Никита был отличным ассистентом, и они довольно быстро вскрыли брюшную полость. С разрезом он угадал: внутри четко виден инфильтрат.

– Отгородиться. Возьмите выпот из брюшной полости на бакпосев, – скомандовал хирург, подавая медсестре тупфер, пропитанный выпотом.

Брюшная полость отгорожена пеленками, можно приступать к основному этапу операции. Инфильтрат оказался средних размеров. Спайки рыхлые и были быстро разрушены. А вот и он, голубчик! Аппендикс грязно-серого цвета, с дырочкой в средней части, откуда выделялся гной.

– Полутампон. Тупфер. Бильрот. Ножницы. Прошивать брыжейку.

Работа кипела, все было понятно, и каждый занимался привычным делом. Этапы операции отработаны давно. Он быстро перевязал брыжейку после прошивания, затем отросток.

– Кисет

Отсек отросток у основания и без сожаления, скорее с чувством облегчения и даже радости бросил его в тазик с отходами. Укрыл культю отростка кисетным и Z-образным швами.

– Тупфера сушить.

Кровотечения не было, гноя в ране совсем немного. Брюшная полость осушена тупферами. Воспаление не успело распространиться за пределы правой подвздошной области. Но все равно надо сделать все, чтобы не только отграничить процесс, но и устранить его. Он обколол зону операции и воспаления антибиотиками, поставил трубчатый дренаж. И уже не спеша зашил рану.

– Как давление? – спросил у анестезиолога.

– Все стабильно, без особенностей, – ответил Геннадии Николаевич.

– Всем – спасибо. Когда подготовитесь ко второй операции?

– Дайте нам десять-пятнадцать минут, мы Вас позовем, – ответила Мила.

Они скинули халаты, маски, шапочки и бахилы и пошли в ординаторскую. Пока было время, он хотел дописать истории. Времени хронически не хватало. Иногда оно настолько было сжато, что приходилось что-то доделывать или дописывать в те минуты, которые хотел уделить себе: в обед или перерыв на чай. Сегодня, похоже, они навряд ли смогут напиться чаю вволю.

– Доктора, мыться, – прозвучал голос из операционной.

Надо идти. И когда сестрички успели все прибрать? Снова везде чисто, аккуратно. И больной на операционном столе.

И снова мыть руки, надевать стерильное белье – уже в четвертый раз. И опять команда анестезиолога:

– Можно начинать.

Но теперь уже оперировал Никита, а он помогал. И отдал должное Никите: молодой хирург быстро и уверенно сделал разрез, аккуратными движениями прошел сквозь остальные слои брюшной стенки и вскрыл брюшную полость. Двумя пинцетами нашел слепую кишку, затем основание червеобразного отростка. Поддев его лигатурой, с помощью тупфера вывел отросток в рану. Дальше – дело техники. Червеобразный отросток флегмонозно изменен. Показание для его удаления абсолютные. Диагноз поставлен правильно еще при поступлении больного и подтвержден во время операции. Сделана она своевременно. Манипулируя крючками, он помог Никите быстро зашить операционную рану.

– Все. Спасибо всем! – сказал Никита, накладывая на рану асептическую повязку

– Молодец! – только и мог сказать Константин Александрович. Но кое-что можно сделать быстрее и надежнее, да и удобней. Если захочешь, можем потом разобрать операцию, – добавил он, когда вышли в коридор.

– Я и сам хотел спросить, все ли сделал, как надо, нет ли замечаний, – довольным тоном ответил Никита

И снова переодевание, уже в рабочую одежду. Опять лифт, недолгий путь по коридору отделения. Наконец, можно “приземлиться” на диван в ординаторской.

– Давай попьем чаю, Никита

– Давайте, – Никита быстро заполнил электрочайник водой и включил в розетку

Неужели повезет, сможем попить чаю? И никто не побеспокоит? На часах была половина третьего. Бурно проведенное начало дня позади. Наступало время полудня – но только по их, хирургическим часам.

Часть четвертая

. Полдень

Все-таки им удалось выпить чаю, но только по чашке. Зазвонил телефон. Как всегда, первым у трубки оказался Никита.

– Ладно, приду, – ответил он после того, как внимательно что-то выслушал.

– Что там?

– Хирург из поликлиники направляет двух больных: один с флегмоной кисти, другой с абсцессом на лице. Я их посмотрю.

– Потребуется помощь – позвонишь. А я пока посмотрю, как дела у больного с панкреатитом.

И они вместе вышли из ординаторской. Никита повернул направо, к лифту, а он налево, к палатам. Больной был под капельницей, продолжалось консервативное лечение.

– Как дела, Василий?

– Вроде было лучше, а сейчас снова боли нарастают, тошнит.

Попросил его лечь на спину, подышать открытым ртом и расслабить мышцы передней брюшной стенки. Живот под его руками оказался болезненным, особенно под грудиной. Появились симптомы раздражения брюшины, правда, только локальные, но… перистальтика прослушивалась с трудом. Он позвал постовую медсестру. Вместе поставили постоянный зонд в желудок и сразу провели гипотермию очень холодной, почти ледяной водой. Больному стало полегче. Попросил сестричку вновь его обезболить, добавить в капельницу антибиотики, еще раз ввести ингибиторы и цитостатики.

– В конце капельницы возьмите повторно анализы и сообщите. – Живот больного ему не понравился. Эффект от лечения не велик, но ведь оно не закончено. – Минут через десять подготовьте все для новокаиновой блокады, добавил он, выходя из палаты.

Надо взять больного под еще более строгий контроль. На обратном пути заглянул в палаты к только что оперированным. Они уже проснулись, но были вялые, заторможены. Еще раз напомнив медсестре, что бы почаще заглядывала к ним, вернулся в ординаторскую. У плановых хирургов рабочий день заканчивался. Им сегодня пришлось туго. Все больные, запланированные на операцию, поступили, что бывает не так часто, как хотелось бы.

День у планового хирурга складывался так. Обход больных после пятиминутки – и к девяти часам надо успеть в операционную, где его уже ждали анестезиолог с анестезистками и операционная сестра. Опаздывать и заставлять себя ждать крайне не желательно. После плановых операции надо заполнить очередные дневники больным, которых он курирует. И таких пациентов у каждого хирурга около двадцати пяти. А еще посмотреть поступивших больных и записать их истории болезни. Да и лишний раз заглянуть в палату к тяжелым не мешало бы: скорректировать лечение, посмотреть его эффект. То есть времени в обрез.

Единственное, что было неурегулированным, – операционный план. Не всегда записанные на операцию больные приходили. Причины были, в том числе и объективные. План составлялся за полтора-два месяца до назначенного дня. Со временем много менялось: возникали производственные, социальные причины, да и физиологические были. Избежать неувязок можно было, составляя план максимум за полторы-две недели или корригируя его в те же сроки. Но это неудобно из-за обилия больных, желающих оперироваться. Или записывать план на одного-двух человек больше? И если даже все больные придут на операцию, – поднатужившись, и такой план можно выполнить. Только со временем очень уж экономно надо обращаться.

Сегодня как раз такой день. Но хирурги успешно справились с напряженным операционным планом и даже успели заполнить все дневники и перевязать больных. С чувством честно исполненного долга плановые хирурги собирались домой.

– Передаете кого-нибудь для наблюдения? – спросил Константин Александрович.

– Да, присмотрите за послеоперационными больными, – попросил Николай Сергеевич, – особенно за одним из седьмой палаты. На операции пришлось попотеть, да и травматично получилось. Проконтролируйте лишний раз диастазу мочи.

– Хорошо. Что еще?

Больше просьб не было. Плановые хирурги ушли. Ординаторская опустела. И едва надумав узнать по телефону, как дела у Никиты, тот вошел в ординаторскую. Неужели сработала телепатия?

– Гнойники надо вскрывать. Уже заказал анестезиолога, – отрапортовал он.

– Пока есть время, сходи посмотри больного с панкреатитом, мне важно твое мнение, – попросил Константин Александрович. – И на обратном пути захвати истории болезни и результаты анализов.

Он вышел из ординаторской вслед за Никитой. Пока тот выполняет поручение, хотел посмотреть больных, поступивших в гнойное отделение, и тех, кого Никита собирался оперировать. Да, гнойники требовали оперативного вмешательства, и Никита мог их самостоятельно вскрыть. Не забыть бы заглянуть в реанимацию – там два тяжелых больных хирургического профиля. Он бы и утром их посмотрел, но весь день больных в реанимации курирует заведующий отделением, лишь к вечеру они переходили под наблюдение дежурных хирургов.

Реанимация располагалась на втором этаже, почему-то вдали от всех отделений, особенно от оперблока. Хотя больные после операции, иногда и до нее нуждались в лечении в условиях реанимационного отделения. Дорога в оперблок и обратно превращалась в игру со смертью: кто выйдет победителем? Надо отдать должное анестезиологам, они пока выигрывали.

Где же должна располагаться реанимация? Наверное, в точке пересечения всех лечебных, диагностических и транспортных путей. Не прятать ее в “тихом месте”, а создать условия для работы в самом бойком.

Он набрал шифр на замке входной двери и вошел в реанимацию. Поздоровавшись с сестричками, спросил у Алексея Петровича, дежурного реаниматолога, кто нуждается в его осмотре.

– Одного больного после плановой операции подняли в ваше отделение еще утром. Другой, пока остается у нас. Вы посмотрите его, он не до конца ясен, – попросил Алексей Петрович.

– А с каким он у вас диагнозом?

– Субтотальная двусторонняя пневмония. Плеврит под вопросом. Превалируют одышка, хотя температуры нет.

– Снимки делали?

– Да, но три дня назад. Больной очень тяжелый, нетранспортабельный. А на переносном рентгенаппарате снимки получаются плохими.

– Приготовьте историю болезни и старые снимки, а я пока посмотрю больного.

Константин Александрович подошел к нему. Мужчина сорока трех лет с представительной внешностью полулежал на спине. Не заметить его одышки нельзя. Посчитал по секундной стрелке – сорок три дыхательных движения в минуту при норме двадцать. Внимательно выслушал легкие. Сразу заметил несоответствие симптомов заболевания тяжести состояния больного. Полностью откинув одеяло, стал осматривать все его тело.

Стоявший рядом Алексей Петрович вспомнил, что больной жаловался ещё на боли в левом колене. В самом деле, коленный сустав был значительно больше правого, резко болит при пальпации, заметна инфильтрация околосуставных тканей с переходом на бедро. Движения в суставе ограничены и болезненны. Дополнительно он выявил схожие симптомы и в левом локтевом суставе. Немного подумав, утвердился в диагнозе: сепсис. Но что стало первоисточником? Стоило подумать основательно. Пневмония? Нет, не похоже. Она – лишь один из симптомов заболевания, проявившихся раньше всех, что подтверждало его лечение в пульмонологическом отделении.

– Алексей Петрович, у больного наверняка сепсис, септикопиемия: гнойные очаги в левом бедре, локтевом суставе и, скорее всего, в легких. Нужно максимальное обследование: рентгенография легких, сравнительная – левого коленного и левого локтевого суставов, развернутые анализы крови и мочи. Сменить антибиотики на более сильные и лучше вводить внутривенно. Подумайте о возможности гемосорбции. Проведите предоперационную подготовку. Потом возьмем больного в операционную для ревизии, а при необходимости – и вскрытия пиемических очагов. Как все подготовите, позвоните нам. Подключите и анестезиолога.

– Все сделаем, Константин Александрович. Но может быть, вскроете гнойники здесь? Больного передвигать нежелательно

– Нет, только в операционной. Объём операции неизвестен, да и все необходимое там под рукой.

“Ну вот, снова нашел себе работу”, – подумал он и взглянул на часы. Было четыре, надо бы выкроить время на обед. На голодный желудок становишься злым, всё валится из рук. Недаром говорят “Доктор сыт – и больному легче”. Зашел в ординаторскую, включил электроплитку, поставил разогревать суп в кастрюльке.

Никита вошел в ординаторскую задумчивым. Константин Александрович молча ждал. Наверное, Никита продолжал размышлять, формируя свои выводы, точку зрения. Наконец, сел напротив, готовый отвечать на вопросы.

– Будем обедать? – неожиданно спросил Константин Александрович. Никита даже вздрогнул – не ожидал.

– Да, но лучше после того, как вскрою гнойники.

– Сколько тебе надо времени?

– Минут двадцать-тридцать. Надо еще и записать операции.

– Ну ладно, иди вскрывай. А я всё подогрею и приготовлю.

Он специально не стал спрашивать его мнение о больном – знал, что обоснованного решения у Никиты пока нет. Но будет.

Подогретый суп разлил по тарелочкам, нарезал хлеб, заварил свежий чай. К трапезе все готово. В ожидании взял историю болезни, еще раз просмотрел анализы крови и мочи. Они тоже подтверждали тяжесть заболевания. Продолжать консервативное лечение или оперировать? Извечный для хирурга вопрос. Если в самом деле у больного деструктивный панкреатит, то какая степень, каков объем деструкции? Адекватной радикальной операции при таком заболевании нет. Всё, что делалось, – вспомогательное. А надо, чтобы риск операции не превышал риска самого заболевания. Больной должен иметь шансы не только выжить, но и выздороветь. Оперативное лечение не всегда оптимально, особенно при остром панкреатите. Нужно уточнить степень поражения и выбрать оптимальный метод. Придется делать лапароскопию.

– Всё, готов к приему пищи, – прервал его мысли вбежавший в ординаторскую Никита. Вскрыл, записал.

– Пока горячее, начнем…

И стали аппетитно есть, как хорошо поработавшие люди. Тарелки быстро опустели. В желудке появилось приятное чувство, постепенно охватившее всё тело. Исчезла усталость, в голове прояснилось. Теперь можно и поразмышлять, и даже пофилософствовать. В том же благодушном состоянии пребывал и Никита, во всяком случае, по лицу его Константину Александровичу стало ясно, что тот готов отвечать на любые вопросы и у него есть решения всех проблем

– Я думаю, Константин Александрович, больному требуется лапароскопия с наложением холецистомы и перитонеального лаважа. Если после этого его состояние не улучшиться – оперировать.

– Согласен, так и поступим. Посмотри еще пациента в реанимации с подозрением на сепсис

– Только чайку попью…

Из приемного отделения не звонили. Наверное, больные понимали, что у хирургов и без того есть работа, не до них.

– Давно вертится на языке вопрос к вам, Константин Александрович.

– Слушаю.

– Как научиться безошибочно ставить диагноз острого аппендицита? Вы проработали много лет, неужели, как говориться, “для собственного применения” нет у вас каких-то приемов или симптомов диагностики?

– Как ни странно – нет, Никита. Но могу поделиться кое-какими советами моих учителей, которые применяю в работе до сих пор.

– Интересно!

– Фиксируй в памяти. Первым делом, всегда иди в размышлениях от простого к сложному. Не игнорируй мелочи, из них складывается целое. Незначительные, на первый взгляд, детали заставляют порой менять прочное, казалось бы, мнение. Используй резервы серого вещества и интеллект не только свой, но и помощников, товарищей по работе: одна голова хорошо, две – лучше. Проверяй по ходу дела все точки зрения, и обязательно получишь дополнительную для себя информацию. Верь своим глазам и рукам, для чего смотри больше больных, и животов в частности. А количество обязательно когда-то перейдет в качество.

После минуты раздумий продолжил:

– Об остром аппендиците написано много очень хороших и просто хороших книг. Некоторые ты читал, другие еще прочтешь. Но на ряде моментов хочу заострить твоё внимание. Редко больные поступают сразу после возникновения болей в животе, чаще – через 6-12 часов. Спазмолитики способны несколько снизить интенсивность болей за счет “отсекания” побочных спастических, но никогда полностью их не снимут, поскольку боли при остром аппендиците имеют под собой анатомический субстрат, а не нарушение функций органа. Нельзя при диагностике на первое место ставить анализы крови. Чаще используй “провокационные” тесты: очистительную клизму, стимуляторы перистальтики. Больной орган обязательно отреагирует. При затруднительной диагностике динамика заболевания – важный фактор. – И продолжил: – Хирург обязан помнить, что в правой подвздошной области находится не только аппендикс, но и другие органы, способные вызывать боль, и сильную. Может быть, даже стоит думать об аппендиците в последнюю очередь, подходя к его подтверждению через отрицание других заболеваний. В то же время учитывай местную статистику острых аппендицитов: в среднем на одни сутки приходится определённое число острых аппендицитов. В среднем! Один день их может не быть, на другой – вдвое больше, но ни как не два порядка! Ну, а самый точный на данный момент метод диагностики острого аппендицита – лапароскопия.

Минуту помолчав, он хотел еще что-то сказать, но его опередил Никита:

– Константин Александрович, как вы считаете-есть у хирургии будущее?

– Вот так вопрос! Надо подумать, чтобы грамотно ответить.

Никита налил ещё чаю, насыпал сахара и с нескрываемым интересом ждал ответа.

– Что ты понимаешь под словом “хирургия”? Хирургия – это рукоделие. Как рукоделие, она останется. Но что станут делать твои руки? Конечно, хирургия в нынешнем виде когда-то не будет, уж слишком она жестока. Не зная причин заболевания или только догадываясь о них, мы чаще всего лечим последствия. Удаляем налево-направо органы, затем избавляемся от последствий такого лечения. Сами себе работу создаем. Вот заметь, – продолжал он, – уже сейчас хирургия не та, что пять-десять лет назад. Раньше в нашем отделении, скажем, производили несколько десятков резекции желудка по поводу язвенной болезни. Сейчас и десятка нет, да и то в тех случаях, когда больные по каким-то причинам не лечилась консервативно. Раньше холециститы оперировали открытым методом, сейчас эндоскопическим, через небольшие проколы передней брюшной стенки, которые не отражаются на физическом состоянии больного. И это не конец пути. Я думаю, будущее не за удалением органов, а за их лечением. Появятся эндоскопы, которые помогут удалять камни в пузыре, не удаляя его самого.

Хирурги будущего станут думать о нас, как о варварах, но и с чувством благодарности. Мы делали, что могли, что умели, что позволяло время. Может, оперировать будет робот-хирург, а все равно руководить им станет хирург-человек. Но ты не волнуйся, на мой и твой век сегодняшней хирургии хватит. Только непременно учитывай веление времени. Уже сейчас тебе надо овладеть некоторыми видами эндоскопии. Сумеешь – будешь держаться на гребне волны, нет – поплетёшься в хвосте каравана.

– Нас бы сейчас снабдить всем, что изобретено, чем давно пользуются в центральных клиниках. Сколько жизней спасли бы! Обидно, когда не можем полностью реализовать свои возможности, – посетовал Никита.

– Если бы нас к тому же, – продолжал он, – правильно готовили в институте! Как ни парадоксально, но хирургии непосредственно начинаем учиться уже здесь, в больнице, после института. Хотя, казалось бы, институт должен выпускать готовых специалистов. Многое у начинающего хирурга зависит от того, в чьи руки попадет.

– Не меньше зависит и от самого человека, его характера, силы духа. Поставил цель – иди к ней. А самое трудное, по-моему, – необходимость постоянного учения: читать, читать и ещё раз читать. Заставить себя. Опыт – хорошее дело, но он должен иметь под собой крепкую теоретическую базу. Перед хирургом в любой момент может возникнуть непреодолимое препятствие. Не послужит ли оно причиной твоего падения как хирурга и человека? Ты заметил, как много у нас молодых хирургов, но почему настолько меньше пожилых? Откуда такие “ножницы”?

– Да как-то не задумывался, – ответил Никита. – А все же – почему?

– Один не выдерживает постоянную напряженную работу и спивается, другой найдя дело поспокойнее, уходит, третий умирает от приобретенных на такой работе болезней. Тот, кто выдерживает хирургический марафон всю жизнь, – поистине героическая личность. Не уважать таких людей нельзя.

– Как ни патетически звучит, – добавил Константин Александрович, – мы участвуем в создании здоровья нации. Но что же государство!? Наверное, ему не до нас. Столь низкого материального (да и социального) положения врачей, как у нас, нет ни в одной стране. Мы выживаем. Чтобы заработать более-менее приличные деньги, вынуждены вкалывать минимум на полторы ставки. Но ведь человек должен работать восемь часов, столько же отдыхать и восемь часов спать. Лишь сон отдохнувшего человека – полноценный, сон же уставшего только усугубляет усталость. Мы проводим на работе половину жизни, что не может не сказаться на здоровье. Вряд ли ты найдешь врача старше сорока – и абсолютно здорового… Ну что, не раздумал быть хирургом?

– Наоборот! Чем дольше работаю, тем больше желание стать настоящим хирургом

Вот и попили чайку – зазвонил телефон.

– Видишь, как вовремя: уважает нас сегодня телефон, – пошутил Константин Александрович.

– Я послушаю, – сказал он и минуту спустя положил трубку. – В приемном отделении больной с непроходимостью. Я сам посмотрю, а ты сходи к пациенту в реанимации

Он уже принял решение по тому больному и дал указания. А посылал Никиту посмотреть его не только из желания узнать мнение коллеги (хотя и оно немаловажно), но и чтобы он как можно больше видел, запоминал, действовал. Иначе не появится качество, не сформируется грамотный хирург. Ему же не безразлично, с кем работать: способен напарник вольно или невольно его подставить, или ему можно доверять и не всегда проверять?..

Правда, есть и другое мнение: самый сильный человек тот, кто твердо стоит на своих ногах. Насколько ты зависишь от других или надеешься на них, ровно настолько ты слабей.

Каждое значительное дело начинается с малого. Конечно, самостоятельно работать Никите рано. Он помнил случай, когда молодого хирурга поставили дежурить одного – в те времена они дежурили по одному, а не бригадой, как сейчас – и тот не смог выдержать ответственности, сорвался. И долго еще потом боялся самостоятельно принимать решения, хотя стаж и опыт позволяли. Загружать новой информацией надо, но не стоит перегружать. Никита способный парень, ему бы хорошего наставника. Жаль, у нас не развито оно, наставничество.

Были ли они у него? Ему повезло – были, конечно. Хотели они или нет, но каждый наставник внес свою лепту к его формированию как хирурга. Но многое зависит и от самого человека: готов ли он к усвоению информации, и её обработки? По крупицам давали ему, и по крупицам же собирал он все то, что стало теперь его багажом знаний и опытом. Многое (на его взгляд, ненужное) отсеялось, но гораздо больше осело в памяти и используется в работе.