Хроника одного дежурства, или Один день из жизни провинциального хирурга

“Так тебе и надо”, – подумал он. На душе было скверно. Вновь и вновь пытался проанализировать случившееся, но путные мысли просто не шли в голову. Или они уже “закончились”, или куда-то спрятались, или он жутко устал. На часах полшестого утра. Пойти поспать пол часика? Да нет, вряд ли уснёт, тем более, надо ещё сделать все утренние дела, да и себя в порядок привести.

Часть седьмая. Утро

Природа (а может, и не только она) так всё придумала и сделала, что всё где-то, когда-то и почему-то зацикливается в виде некой геометрической фигуры – круга, ромба или спирали, давая человеку надежду, что прошлое если и повториться, то изменённым, или больше никак о себе не напомнит. Всё меняется, движется. Куда только мы идём, если движемся по спирали, – вверх или вниз? Здесь-то и подключается так называемый человеческий фактор, который направляет движение. Захотим – станем двигаться вверх, надёжно и уверенно, нет – будем опускаться по той же спирали вниз. И тоже вроде белая полоса станет чередоваться с чёрной, но мы можем не заметить, что чёрное становиться чернее, а белое уже и не совсем белое. И только внизу начнём чувствовать холод, мрак и безысходность.

А как угадать, понять или вычислить: то ли ты идёшь вниз, то ли уверенно продвигаешься вверх? Бывает, и оттенки едва различимы, и анализ страдает. Неужели, чтобы знать, что такое хорошо, надо прежде узнать, что такое плохо, или столкнуться с плохим? Да, надо, всё познаётся в сравнении. Шагни назад, чтобы потом сделать два шага вперёд. А главное – не сорваться на бег ни туда, ни обратно. Лучше медленно идти, да уверенно…

Константин Александрович вернулся в дежурку, достал электробритву и тщательно выбрился. Попробовал рукой – гладко. Почистил зубы, умылся. Подошёл к зеркалу, причесался и посмотрел на результат утреннего моциона. Теперь трудно было определить, что человек провёл бессонную ночь и только что испытал сильнейший стресс, последствия которого ещё неизвестны. Надел халат, шапочку и пошёл работать.

Утро всегда было напряжённым. Даже если никто не поступал, времени всё равно не хватало на всю обычную рутинную работу. Надо сделать неполный обход, то бишь осмотреть всех поступивших за сутки больных, оперированных в плановом и экстренном порядке за последние два-три дня, написать им дневники с динамикой их состояния и лабораторным контролем, а напоследок заняться сбором статистических данных.

Всегда главное – рационально распределить обязанности, то есть, кому чем заниматься. Ему самому надо не только осмотреть всех больных, но и проверить, проконтролировать работу помощников. За всё происходящее в отделениях, которые курировали дежурные хирурги, отвечал он. И кто бы ни сдавал дежурство, при необходимости он должен был ответить на любой вопрос, что мог быть задан, аргументировано доказать правильность действий.

Заглянув в журнал, где они фиксировали госпитализированных, проверил свою память и пошёл по палатам. Осмотрел поступивших, проверил пульс у каждого, целостность повязок у оперированных. У больной с острым холециститом и у той, что он взял под наблюдение при вечернем обходе, дела пошли на поправку: боли уменьшились, температура нормализовалась, и даже спросили о еде. Как правило, при поступлении они и говорить о еде не хотели, но как только становилось лучше, обязательно о ней вспоминали. Для их болезни характерно возникновение пищевой доминанты. Больной зацикливается на еде, теряет самоконтроль при её виде, а то и упоминаний о ней. Пища, её добывание и приём становятся для них смыслом жизни. Пришлось в который раз напомнить им, что основное лекарство от их болезни – голод.

Работая в плановой хирургии, обязательно проводил с каждым страдающим такой болезнью беседу, объясняя её причины и последствия. И убеждался неоднократно, как трудно это сделать, – впору подключать психолога. Почему так мало внимания уделяется у них психологическому аспекту заболевания? Каждый пациент, однажды перенесший приступ той или иной болезни, знает его причину или догадывается о ней. И если повторятся – значит, вновь возникла та же причина. Как правило, больной знает о ней, но зачастую не препятствует, а порою и способствует возникновению той причины. Потом испытывает кучу “удовольствий”, проходя курс лечения. Садомазохизм какой-то. Некоторые пациенты поступают несколько раз с одним и тем же заболеванием. Что это, как не нарушение психики, тот же психологический компонент заболевания? Надо, надо подключать психиатра. А для этого создать базу, отработать показания для осмотра психолога, где нужно – психиатра. Внушить больному эту необходимость.

Уточнив некоторые детали у постовой медсестры, попросил обязательно померить давление наблюдаемым больным и записать их диурез. Зашёл в отделение гнойной хирургии, осмотрел тех, которым вчера Никита вскрыл гнойники. Здесь тоже всё в норме.

В детскую хирургию он поднялся на лифте, хотя лестничные переходы были открыты. Всё-таки, усталость чувствовалась, и хотелось сэкономить силы, пусть даже на пустяках. Несмотря на раннее утро, в отделении было шумно. Большинство детишек уже не спали. Некоторые в сопровождении мам шли сдавать анализы, другие уже возвращались из лабораторий. Несколько карапузов играли машинками на полу, а один гонялся за девочкой, которой это, похоже, нравилось, но всё равно кричала и пыталась спрятаться за врача. Малыши вначале внимательно посмотрели на него, опасаясь, наверное, не сделает ли им больно. Потом, увидев доброе лицо и улыбку, улыбнулись в ответ, а один встал и потрогал его за руку. Даже такой мелочи хватило, чтобы Константин Александрович приободрился, расправил поникшие было плечи. Подмигнув малышу и погрозив пальцем другому, “обижавшему” девочку, он открыл дверь в палату.

Посмотрев девочку, убедился в правильности выбранной тактики: пока – наблюдение и лечение. Время ещё есть. Но придётся передать её под наблюдение следующей дежурной бригады хирургов. А вот у Артёма всё в порядке. Ещё раз с удовольствием с ним поговорил, удивляясь его ранней рассудительности и серьёзности. К концу беседы всё-таки сумел вызвать улыбку на лице малыша. Детям надо больше смеяться!

Самое печальное в их работе – видеть больным ребёнка. Нередко приходиться их и оперировать. Самым маленьким пациентом на его операционном столе оказался мальчик полутора месяцев от роду с ущемлённой паховой грыжей. Масштабы объектов операций у взрослого и ребёнка несопоставимы. Каждая такая операция превращалась в нечто уникальное. Ответственность и двойная, и тройная. Может быть, операция у детей не столь сложна технически, как неким особым чувством: не причинить ребенку боль, исключить возможность сделать что-то не так. Детские хирурги привыкли к своей работе и подобного чувства, наверное, уже не испытывали. Дежурным же хирургам оперировать детей приходилось не так часто, как им. Вообще. Если была возможность избежать операции у детей, они максимально её использовали. Операция – только тогда, когда возможности консервативного лечения исчерпаны. Такой подход себя оправдывал. Предсказать, как пойдут дела у ребёнка, было трудно. Бывало, малыш поступал с клиникой острого аппендицита, а через некоторое время наблюдения и лечения от клиники той ничего не оставалось. А порою у ребёнка фиксировали неопределённые боли в животе, или он просто был капризен по необъяснимым причинам, однако всё заканчивалось оперативным лечением деструктивного аппендицита. Специфика у детских болезней была, да ещё какая!

Теперь можно спуститься в реанимацию. Состояние больного сепсисом тяжёлое, но с небольшим улучшением. Ещё раз осмотрел его тело и конечности, но новых гнойников не нашёл. Он надеялся, что утром пациента обязательно обследуют. Найти бы первоисточник заболевания!

Оперированный ими больной с кишечной непроходимостью уже дышал самостоятельно и был в сознании. Константин Александрович объяснил ему, какую сделали операцию. Точный диагноз не сказал, его и многое другое ему сообщат позже. Осмотрев живот убедился, что здесь пока обычная послеоперационная картина.

Он специально оставил осмотр Василия, пациента с острым панкреатитом, напоследок. Там всё было плохо. Больной без сознания, на искусственной вентиляции легких. Зрачки расширены, артериальное давление по нулям, несмотря на постоянную стимуляцию. Надежды нет. Что же они сделали неправильно или не совсем? Есть над чем подумать. Он знал, мучительные вопросы и мысли будут его беспокоить не один день и месяц. Каждая подобная ситуация или смерть больного надолго выводит хирурга из обычного ритма жизни. Не мог он спокойно и равнодушно относиться к этому – как человек и тем более врач, лечивший данного больного. Вот он, печальный результат их суточного дежурства.

Собрав и записав данные о состоянии больных в реанимации, решил поговорить с реаниматологом. Из беседы с ним ничего нового для себя не узнал.

В ординаторской пахло свежезаваренным чаем. Люба успела не только осмотреть больных, но и приготовить чай. Несмотря на тяжёлую ночь, она выглядела неплохо. Женщины ухитряются при любых обстоятельствах делать всё возможное, чтобы радовать взор окружающих, особенно мужчин.

Никита заполнял журнал. По времени они успевали. Обменявшись информацией, наконец-то решили попить чаю. До сдачи дежурства в “блиндаже” оставалось пятнадцать минут. “ Блиндажом” они называли административную часть корпуса, а точнее – то место, где приходилось сдавать дежурства заместителям главного врача. Кто и какой смысл вкладывал в необычное название – неизвестно: одни по традиции называли, другие – с обидой в голосе, третьим это нравилось, а кому-то – не очень. Но название стало обыденным, традиционным.

Никита нажал кнопку телевизора. Наконец-то “пришло” его время. Только сейчас они поняли, что целые сутки не смотрели телевизор. Такое бывает редко. Обычно, независимо от того, есть работа или нет, телевизор включён, дежурные хирурги периодически поглядывают на экран: что-то запоминают, другое пропускают мимо ушей, но какая-то информация в памяти остаётся. В данную минуту сообщалось, что произошло за сутки в стране. Получалось, они и страна жили врозь, на целые сутки забыв друг о друге. О, загнул! Страна может о тебе ничего не знать, но ты то!.. Будь скромен. Скромность украшает человека, но зачем “украшать” скромного человека? Нет, такие мысли могут залезть в голову, только когда усталость нарушает сам процесс мышления. Необходим отдых, а пока надо усилить самоконтроль. Размышляя, Константин Александрович небольшими глотками пил горячий чай. Почувствовал, как приятная волна разливалась по животу. Усталость стала уходить, мысли – проясняться: “плохие” – “исправились”, хорошие приблизились к реалиям. Всё же великое дело – чай, здорово тонизирует!

Когда учился в институте, да и некоторое время спустя он относился к чаю как к необходимому десерту после еды, не более. Осмысленное отношение к нему как к великолепному напитку, создающему настроение, заметно поднимающему общий тонус, появилось тогда, когда всерьёз занялся хирургией. Любую свободную минуту старался использовать для чаепития. Вот и сейчас одолел аж две чашки, теперь можно идти в “блиндаж”.

Втроём спустились на первый этаж и зашли в кабинет. Там уже собрались все дежурные врачи. По их количеству в дежурной бригаде больницы можно было судить о её масштабах и объёмах медицинской помощи. За отчётные сутки оказана экстренная помощь десяткам больным. И чувствуешь гордость и удовлетворение от того дела, к которому сопричастен. Все накопившиеся в душе неприятности и неудовлетворённость работой куда-то исчезают, глушатся. Есть всё же в их профессии моральные стимулы!

Незаметно подошла очередь хирургической бригады. Перед сдачей дежурства он всегда обговаривал с помощниками основные моменты доклада. Пусть иногда их мнения и расходились, но докладывать нужно единую точку зрения на всё, что произошло во время суточного дежурства. Так было не только сегодня, а почти всегда. Большая часть работы проделана по определённой схеме и какой-то тактике. Конечно, в процессе лечения или наблюдения больного чья-то точка зрения подтверждалась, а чья-то оказывалась ошибочной, или вообще выявлялось нечто непредсказуемое, необычное. Кто в хирургии давно, знает, что на сто процентов предсказать и предусмотреть результат невозможно. Путь их не застрахован от ошибок, неправильных действий. Между хирургами существовала своего рода негласная договоренность – никогда не “злорадствовать” по этому поводу. Жизнь подтверждала: никто не застрахован от ошибок, сегодня это произошло с тобой, завтра – с товарищем. Чем больше в коллективе людей, тем больше точек зрения на одно и то же явление или случай. Всё равно чей-то вариант размышлений и предположений окажется наиболее применим к данному случаю. Один же человек не может всегда быть правым – когда-нибудь, да ошибается.

В дежурной бригаде ответственный хирург имеет большее влияние, он в какой-то мере (иногда – невольно) оказывает “давление” на коллег, влияет на их точку зрения. Здесь важно, чтобы командир был “доступен” для получения и учёта другой информации и иного мнения. В том-то и смысл работы бригады, что в ней складываются микроклимат, общая для всех тактика работы. Соответственно – и результат общий: будь то удачная операция, выздоровление больного – или ошибки и осложнения. Единственное, что Константин Александрович брал только на свой счёт, – неудачи. Если в бригаде он самый опытный и квалифицированный – значит должен предусмотреть плачевный результат и возможность его избежать. С годами казалось, что он уже всё постиг, всё испытал и нет уже того, что стало бы для него неожиданностью. Но ещё в институте запомнил изречение профессора: в хирургии может быть всё, даже то, чего быть не может. Жизнь словно постоянно его экзаменовала, заставляла беспрестанно искать ответы на вопросы, которые раньше он себе не задавал. Иногда он мог на них ответить, порою – только пытался, а то и спрашивал себя: возможно ли это в принципе?

Последние сутки выдались очень тяжёлыми. Как доложить, чтобы звучало кратко, но в то же время передавало всю сложность, насыщенность, а в какой-то мере необычность и трагичность дежурства. Обычно предполагалось два варианта доклада: для “блиндажа”, где опускались некоторые детали, и – для хирургов, которые бывали в аналогичных ситуациях и всегда могут определить, где правда, а где кривда, когда хирурги пытаются себя обелить, а когда ситуация и впрямь была крайне тяжёлой, необычной и непрогнозируемой.

После их дежурств всегда докладывал Никита. Получалось у него хорошо, деловито и кратко. По всей видимости, это нравилось и принимающим дежурство: дополнительных вопросов обычно не было. Но когда докладчик дошёл до больных в реанимации, Константин Александрович добавил несколько слов. Уж слишком гладко всё проходит: то ли настроение у принимающих хорошее, то ли вправду всё в порядке у сдающих, и их действия признаны правильными? Но мысли эти пронеслись в голове, когда они уже поднимались к себе на этаж.

В ординаторской, как всегда в это время, было шумно. Здоровались, шутили, обменивались мнениями. До пятиминутки – пять минут. Никита вышел в коридор покурить, Люба о чём-то шушукалась со Славиком, тоже молодым хирургом. Константин Александрович ещё раз просмотрел историй болезни поступивших и положил их стопкой на стол заведующего отделением для контрольного осмотра. Он тоже считал это необходимым: почти всегда находились мелкие и не очень детали, которые упустили или не заметили дежурные хирурги. Но они важны и для правильного оформления историй болезни как юридического документа, и для обоснования тактики лечения или наблюдения. К тому же, контроль дисциплинировал их.

Едва большая стрелка часов сравнялась с цифрой “12”, вошёл заведующий отделением, а за ним стайкой – медсестры. В ординаторской стало так тихо, что услышали бой чьих-то ручных “курантов”, явно опоздавших на несколько секунд.

– Выкладывайте, – скомандовал заведующий.

– В отделении… – начала читать дежурившая на первом посту медсестра.

Всё, о чём она докладывала, Константин Александрович знал наизусть, поэтому слушал её в пол-уха. Перед самой пятиминуткой ему позвонил дежурный реаниматолог: больной с острым панкреатитом умер. И он вновь осмысливал всё, что произошло во время дежурства. В хронологическом порядке, как на видеофильме он просматривал свои действия. Он мог их обосновать, считал их единственно правильными. Но как обосновать итог их работы?

Если пациент умер, значит, что-то сделано не так. Конечно, есть болезни, где врач пока бессилен. Неужели они недооценили тяжесть состояния больного? Может, надо было пригласить на консультацию хирургов с ещё большим опытом и квалификацией? Какие ошибки сделаны – покажет вскрытие больного. Но даже если оно не выявит явных ошибок в действиях хирургов, тяжёлый осадок на душе останется надолго.

Сдав дежурство, сестрички вышли из ординаторской. Наступила очередь дежурных врачей. И вновь Никита последовательно и более подробно и основательно стал докладывать о минувшем дежурстве. Он знал: чем обоснованную докладывает, тем меньше зададут вопросов. Но всё равно они должны быть – слишком уж насыщенным и тяжёлым оказалось дежурство.

– …на момент утреннего осмотра убедительных данных за острый аппендицит у девочки нет. Передаём её под динамическое наблюдение следующей бригаде дежурных хирургов, – продолжал доклад Никита.

– Если полностью не исключили, почему не оперировали?

– У больной неотчётливая клиника, и время позволяет посмотреть за развитием ситуации. При необходимости вы можете сделать лапароскопию, – такой ответ Никиты, видимо удовлетворил спрашивавшего, и отчёт продолжался. Сообщая в конце о больных в реанимации, Никита не знал ещё о смерти Василия, поэтому пришлось Константину Александровичу самому закончить доклад.

И сразу послышались вопросы:

– Может, надо было оперировать открытым способом?

– А вводили ингибиторы и цитостатики?

– Может, у него была тромбоэмболия лёгочной артерий?

– Почему сразу не госпитализировали в реанимацию?

– Почему не пригласили на консультацию заведующего отделением?

Ординаторская напоминала встревоженный пчелиный улей. Константин Александрович едва успевал ответить на один вопрос, как следовал другой. Не спеша отвечал на второй, третий, четвертый “почему” и пятый “а может”. Ответы в какой-то мере удовлетворили всех, но вряд ли – его самого.

– На вскрытие придёшь? – спросил заведующий.

– Если не усну…

Пятиминутка закончилась. Стали расходиться по местам, бурно обсуждая всё, что случилось на дежурстве. Ему и Никите продолжали задавать вопросы и в коридоре, куда все вышли “покурить”. Никита ещё пытался что-то ответить, но Константин Александрович “выдохся”. Понимая его состояние, хирурги постепенно отстали. Потом курящие дружно задымили, и он отошёл в сторонку. Постояв у окна, вернулся в ординаторскую. Вслед за ним, хлопнув дверью, вошёл Никита.

Увидев, как тот зевнул, он тоже поддался искушению. Теперь можно расслабиться, отдохнуть несколько минут, ни о чём не думая, и собираться домой. Люба уже ушла. Они с Никитой не спеша выпили чаю и переоделись.

Выйдя из больницы, попали в объятия летнего дня. Вовсю светило солнце, становилось жарко, ветер едва обдувал их разгорячённые духотой помещения и выпитым чаем лица. Как хорошо на улице! Контраст явно не в пользу того места, где они провели целые сутки. Летом окна ординаторской почти не закрывались, а всё равно воздух там совсем не тот, что на улице. Мог бы их выручить кондиционер, но это из области фантастики. Сейчас такую “роскошь” мог себе позволить только врач побогаче или тот, о чьём здоровье кто-то беспокоится, что из той же области. Сколько кубометров воздуха, выдыхаемого больными, вынужден пропускать через себя врач, в том числе хирург? Дать бы ему возможность время от времени дышать свежим воздухом с целебными добавками! Да подошёл бы и просто свежий воздух, но… Как говорят, много хочешь – мало получишь!

Часто, когда он возвращался домой, жена говорила: “Опять от тебя хирургией несёт”. А он привык, не замечал уже. Но, наверное, и впрямь что-то такое было. Между собою, хирургами, они иногда называли свою работу ассенизаторской. Почти все болезни пахнут. Пациент, не подозревая об этом, вместе с болезнью образуют и выделяют многообразие неприятных запахов. Тут и маска не спасает. Тогда-то и радуешься привычному “аромату” хлорки – как родному и более “приятному”. Забывая при этом, насколько он вреден для здоровья, но помня, что хлорку совсем не любят микробы и прочая нечисть.

Воздух, который они вдыхали сейчас, был чистым и свежим, с примесью аромата сосны и цветов. Они шли медленно и просто дышали – глубоко, полной грудью, наслаждаясь, очищая закоулки легких от всего, что там накопилось. Здоровые легкие отнюдь не помешают им в дальнейшем.

За воротами больничного комплекса пожали друг другу руки и разошлись. Никита повернул налево, к остановке – ему надо ещё минут пятнадцать ехать на автобусе. А он пошёл прямо, через дорогу – магистраль, отдалявшую его от работы и приближавшую к дому. Повернув голову к солнцу, невольно зажмурил глаза – настолько сильно оно сияло. И всё-таки он был рад, что рабочий день завершён. Пусть не раз ещё вспомнятся ему эти сутки, он верит, что чёрную полосу обязательно сменит белая. А значит, можно жить.