Там, где бьется сердце. Записки детского кардиохирурга

Множество часов в забое, выходных и ночей в свете налобной лампы закалили мою ловкость и веру в свои умения. Мне понадобится еще несколько лет, чтобы накопленный опыт вознес меня на ту прекрасную ступень, на ту высоту, откуда можно ясным взглядом оценить настоящую трудность операции, где можно точно проложить свой маршрут по всем изгибам ее течения, предугадать все ловушки. Туда, где четко знаешь, что не выйдешь за пределы контролируемых рисков, как бы узки порой они ни были.

Ари присоединился к нам чуть позже. Я машинально проводил его взглядом, но мысли мои все еще были далеко. Он налил себе кофе и залпом выпил его. С улыбкой перелистал газету, валявшуюся в комнате. Принялся что-то напевать. Вокруг меня заново возникал привычный мир, обычные движения, нормальные реакции, все это заново обретало очертания. Спрут разжал хватку, и мой ум снова сосредоточился на знакомых деталях. Как водолазы поднимаются на поверхность воды с остановками для декомпрессии, я задержался на промежуточном уровне – между недавно парализовавшим меня апокалиптическим видением и образом завтрашнего дня, который, я уверен, будет совсем на него не похожим, может быть, даже нормальным. Потому что Природа устроена так, что не может до бесконечности сострадать чужому горю. Наверное, так надо. Чтобы это оцепенение, это помеха на пути потока жизни не преградила его навечно.

Где-то в глубине души все еще бурлило, затихающий ужас все еще терзал меня. И все-таки я не хотел, чтобы это признание в слабости, этот приступ страха вышли наружу. Я хотел заклясть их. Чтобы предупредить любые упреки, я выбрал неторопливую, почти уверенную интонацию, чтобы скрыть переживания и вновь погрузиться в нормальный мир.

– Да, друзья мои, сегодня снаряд просвистел как никогда близко. В какой-то момент я даже подумал, что парнишку мы потеряем. Насколько его сердце едва билось – настолько мое из груди выскакивало.

– А этот затухающий звук, вот что всю душу вынимало.

– А цвет, Изабель! У тебя был только звук, а у нас еще и этот цвет. И он неотвратимо темнел. Невероятно, как они сошлись вместе, чтобы измерить силу жизни в этом мальчике. Да уж, сегодня нам достался полный набор ощущений.

– Ага, представление со светом и звуком.

Это был Ари, который выглянул из-за газеты, довольный своей формулировкой. Он уже оправился от подавленного состояния, которое еще владело нами – его виновниками. Ведь все-таки, в конечном счете, драмы не произошло. Ари весело засмеялся. Для него жизнь была прекрасна, и он пил ее взахлеб. Я задумчиво размешивал кофе. Мы с Изабель лишь слегка улыбнулись в ответ.

А сердце все еще было не на месте.

А еще этот опыт открыл мне, что заслуга оперирующего хирурга, пожалуй, не столько в чудесах высшего пилотажа, сколько в оценке возможного риска. Если бы в тот день мы использовали аппарат искусственного кровообращения, операция вышла бы тяжеловеснее и без драйва, зато избавила бы нас от столь рискованного прыжка в бездну, от крутого виража, близкого к катастрофе. Передо мной в мельчайших деталях предстала та предательская угроза, ужасная для хирурга, когда его дерзость, опьяненная успехом, кружит ему голову и заносит его слишком высоко. Так высоко, что он более не чувствует притяжения основных законов, так высоко, что он начинает считать себя выше них, презирать страх, порожденный уважением, который должен всегда превалировать перед лицом опасности. Так высоко, что он начинает считать себя непогрешимым.

В тот день, когда одна только удача спасла меня от смертоносной катастрофы, я понял, что такие громадные ошибки, до сих пор казавшиеся мне скорее теорией, не пощадят и меня. Я с горечью осознал, что не стану хирургом без своей доли осложнений, страхов и неприятностей.

А иногда и заблуждений. Как сейчас.

Изящество жеста

У водителя не осталось времени затормозить. Фуке стоял как вкопанный и только плавным движением провел курткой перед самым капотом несущегося на него автомобиля… и освободившейся правой рукой поприветствовал зрителей. Трибуны взорвались ревом и свистом.

– Оле! – выкрикнул Фуке

Антуан Блонден, 1922 – 1991. «Обезьяна зимой»

Цюрих, 1997–2012

Париж, 2000

В субботу утром я уехал из Цюриха «домой», на ферму в Бонкуре, деревне моего детства в департаменте Юра. Я всегда любил этот уголок земли, его долины, леса и его жителей. Этот глоток деревенского воздуха настолько контрастирует с замкнутым в четырех стенах миром моей работы, что всегда дает мне энергию и укрепляет мой ум. Естественная простота людей, которые как будто берут паузу, чтобы наблюдать, слушать, ощущать, побуждает и меня самого взглянуть на мои заботы со стороны и понять их относительность.

Переступив порог кухни, я был потрясен не столько размером огромного календаря на стене, сколько изображением на нем: там была футбольная команда. Я тем более удивился, что знал о полном безразличии моей матери к этому виду спорта. Во времена наших с братом спортивных подвигов она и правда собирала вырезки из газет, писавших о наших заслугах, но ни разу не побывала ни на одном матче. Она с улыбкой слушала наши жаркие споры о воображаемых положениях «вне игры», незасчитанных пенальти, прискорбно упущенных «готовых голах». В конце концов она кое-как запомнила, кто такие Пеле, Кройф и Марадона, но этим ее футбольные познания и ограничивались.

С первого взгляда я заметил, что это команда юниоров, выстроившаяся в два ряда. Одни ребята смеются, другие выглядят зажатыми, третьи уже приняли суровый вид, осознавая свою ответственность. Я спросил у матери, кивнув на стену:

– Ты что, наконец заинтересовалась футболом? – я подчеркнул слово «наконец».

– Подарили. Смотри, узнаешь его?

Она показала мне игрока в середине ряда.

– Нет, конечно. Я все-таки не со всеми футболистами в регионе знаком.

– Но этого ты оперировал.

– Вот как?!

Я присмотрелся к фотографии. Это лицо мне ни о чем не говорило.

– Ты уверена?

– Да. Его мама сама пришла и подарила мне этот календарь. Она говорит, что ты спас парню жизнь в прошлом году.

Я нахмурился. Мама продолжала:

– Его раздавила лошадь.

Ах да, ну конечно же! Теперь я стал вспоминать. Этот эпизод я прекрасно помнил, но ребенка не смог бы узнать. А мать пояснила:

– Малыша зовут Кевин. Похоже, он забивает много голов.

Я хорошо помнил тот день, ту операцию, то сердце и того мальчика. Кевина к нам срочно перевезли из районной больницы, где он находился под наблюдением из-за размозжения грудной клетки. Ему не повезло оказаться на пути лошади, которая была ослеплена светом с улицы и вырвалась из конюшни. Бегущая лошадь сбила его с ног и растоптала. Копыто вошло в грудную клетку. Первые выводы – переломы ребер и закрытая травма легкого – были не слишком тревожны, пока не появился шум в прекардиальной области. Прогрессирующая травма сердца. События понеслись стремительно. Над регионом взмыл вертолет.

В конце девяностых я уехал из Женевы в Цюрих, столицу кардиохирургии. Марко Турина твердой рукой руководил этим новым направлением и контролировал подготовку многочисленной команды хирургов. Конкуренция была жесткой, но честной, поскольку основывалась прежде всего на профессионализме и эффективности. Я делал всевозможные операции на сердце у взрослых. Моим хлебом насущным было аортокоронарное шунтирование при лечении атеросклероза – эндемической болезни нашего общества. Эта тонкая хирургия была делом как раз для меня. Видя, как легко и бережно я накладываю швы, и зная о моем интересе к врожденным порокам сердца, Марко постепенно увлек меня в детский сектор, хотя эти угодья ревностно охранял сам, вместе со своим заместителем. Я уже был знаком с этой областью до приезда в Цюрих, но здесь я обнаружил гораздо больше пациентов, и в том числе, благодаря репутации клиники, много новорожденных, а это самый сложно устроенный и самый трудный технически бастион в крепости кардиохирургии – может быть, и во всей хирургии вообще.

В тот день я уже час как вышел из операционного блока, когда раздался сигнал пейджера.

– Рене, можешь прийти? Мы тебе одну эхокардиографию хотели показать.

– Сейчас?

– Да, хорошо бы, если бы ты пришел прямо сейчас. Тут сложная ситуация. Оливье уже здесь. Ждем.

Это Мануэла, моя коллега по кардиологии. Я направился в их смотровой кабинет, где царил массивный аппарат ультразвуковой кардиографии. С помощью зонда он направляет волны сквозь тело, а затем анализирует и обрабатывает отражение. Мы получаем «нарезку салями» с видами нужных органов, а если увеличить количество кадров на протяжении сердечного цикла – то и видео. Тогда сокращения миокарда, игра клапанов и кровоток видны с удивительной достоверностью. Простота и надежность этого аппарата сделали его важнейшим прибором в диагностике сердца.

Когда я пришел, Оливер, кардиолог, которого называют «вмешивающимся», потому что он специализируется на чрескожных вмешательствах, буквально прилип к экрану. Я похлопал его по плечу в знак приветствия.

– Оливер, уже здесь? Что, так сильно пахнет жареным?

– Знаешь, ситуация сложная. Глянь-ка, этого мальчика раздавила лошадь.

– Ничего себе! Да, действительно, может быть серьезно.

Мануэла запустила на повтор сохраненные кадры. Я не сразу понял, что не так. Сокращения миокарда хорошие, клапаны работают, как крылья бабочки. Тонкие и нежные, закрываются и открываются на всем ходу с равномерностью метронома. И вдруг – аномальный проход крови через межжелудочковую перегородку.

– Упс! – сказал я, показывая пальцем на это место.

– Да, это и есть его проблема… точнее, одна из проблем.

– Ничего себе! Есть еще и другие?

Мануэла кивнула и вывела на экран другой кадр, сфокусированный на левом желудочке.

– Bloody hell!

– Да, есть еще и второй разрыв на стенке желудочка.

Видео было впечатляющим. Мы видели разрыв желудочка и кровь, бурлящую при каждом сокращении в маленьком кармашке с тонкой перегородкой. Вроде грыжи.

Такие кармашки не стабильны: они будут увеличиваться, пока не прорвутся, и тогда – смертельное кровоизлияние. Пресловутые разрывы в два этапа: первый, неполный, происходит в момент травмы, а второй, завершающий, разрыв возникает внезапно несколькими днями позже. Угроза очень серьезна, так как каждое сокращение толчками направляет кровь к последним сдерживающим слоям.

Мануэла вдруг перешла на шепот, как будто шум или движения могли нарушить внешнее затишье:

– Последний слой уже довольно тонкий. Сколько времени он еще продержится?

– Это самый главный вопрос, так как если он порвется…

– Ребенок пока стабилен. Он под препаратами для снижения давления. Так мы можем выиграть еще немного времени.

– А оно нам очень нужно, потому что здесь у нас настоящая бомба замедленного действия.

Такие операции – «неонатальные», как их называют, – вдохновляли меня. Маленькие размеры сердца еще усиливали впечатление, что ты проникаешь в ядро бытия, в самую суть жизни. Внутри эти грудные клетки представлялись мне уже не просто машинным залом, как это иногда бывает со взрослыми, от них исходил невероятный магнетизм – почти фантастический. Может быть, причиной тому ускоренный ритм сердцебиения? Живые реакции миокарда? Таинственное нечто, окружающее это беспрестанное трепетание?

И именно тогда я с особой силой осознал важность больших стратегий. Некоторые сердца с врожденными пороками – настоящие анатомические головоломки, такие же запутанные, как кубик Рубика, когда ни одна структура не подключена как надо, левая половина справа, верхние клапаны внизу, сосуды не там, где должны быть. Можно упростить их коррекцию, сведя весь комплекс к «сердцу земноводного» с единственным желудочком. Это легкое решение, доступное многим. Но все же для млекопитающих Природа умело и тщательно разработала на протяжении тысячелетий мотор с двумя желудочками, один – для легких, другой – для организма. И эта новая схема – с двумя цилиндрами – удвоила нашу продолжительность жизни, просто удвоив срок службы мотора. Проектирование восстановления этих сердец – «кубиков Рубика» в уме порой требует таких же утомительных усилий, как и его воплощение. Это как предугадать в шахматах распределение сил на доске на пять или шесть ходов вперед! Желая любой ценой восстановить схему сердца млекопитающих, я обнаружил сложную, хорошо оснащенную и запутанную конструкцию из массы деталей, где только с объемным видением и всесторонним анализом можно было добиться цели.

А еще в детской хирургии была возможность творческого подхода, и это завораживало меня. Тонкое строение клапанов и желудочков вместе с необходимостью исправить искалеченные части, а не заменять их протезами без возможности роста, побуждало действовать именно творчески. Овладевать изгибами, формами и объемами. Ваять объемную скульптуру. Возвращать гармонию.

Я выпрямился на стуле и резюмировал:

– Так, друзья мои, эти два разрыва будет нелегко прооперировать. Один расположен в почти недоступном месте, позади трабекул левого желудочка, а другой, который рискует прорваться, находится, судя по всему, в непосредственном контакте с коронарными артериями. Его нужно закрыть, не нарушив кровотока в них, иначе…

– Иначе будет инфаркт.

– Верно. И он будет обширным и, возможно, смертельным, так как разрыв произошел не в стороне от артерий, а у их основания. Я полагаю, что он находится после разделения общего ствола на две основные ветви.

Я уже был скорее в собственных мыслях, чем в реальности. Я предвосхищал эту операцию, расставлял фигуры на доске и просчитывал комбинации. Но я продолжал:

– В идеале ты, Оливер, закрыл бы перфорацию между желудочками зонтичным фильтром, а мы бы по горячим следам устранили разрыв и обезвредили эту бомбу.

Я повернулся к нему:

– Как думаешь, сможешь сыграть в пикадора?

Кардиологи, занимающиеся эндоскопией, напоминают мне пикадоров, так как они вводят несколько катетеров через проводник в бедренные сосуды. Оттуда они поднимаются по кровотоку до сердца, двигаются по его полостям и, когда катетеры на месте, работают дистанционно, чаще всего расширяя слишком узкую структуру или размещая устройство, закрывающее ненужный проход. И тогда несколько тонких стержней торчат из паховой складки пациента, как бандерильи из спины быка на корриде.

– Да, должно получиться. Если у меня не выйдет, придется разбираться тебе, хотя туда и трудно подобраться. Обязательно нужно закрыть эту перфорацию, слишком много крови в нее уходит.

– Только аккуратно, ладно? Там ведь еще один разрыв, и его нельзя терять из виду, пока ты будешь работать. Из-за него мы будем начеку, во всеоружии. Если что не так, мы тут же вмешаемся.

Я встал и подытожил:

– Готовь операционную, Оливер. А я пока навещу мальчика и его родителей, если они уже здесь.

Мое желание овладеть этой областью хирургии было таким непоколебимым, что я попросил академический отпуск. Я хотел усовершенствовать эту тонкую подготовку в признанном специализированном центре. Тогда Марко порекомендовал мне Паскаля Вуэ, видного хирурга из больницы «Неккер» в Париже.

Это было грандиозное время. Паскаль оказался именно таким хирургом, каким я хотел бы стать. Дотошный, точный, с подробным планом в голове, он двигался во время операций с тем изяществом и неописуемым стилем, которые создавали впечатление, что операция проходит сама собой без видимых усилий с его стороны. Казалось, он пролетал над препятствиями, легко избегал сложностей там, где другие продвигались лишь с большим трудом. Он был великим властителем, и он открыл мне и помог преодолеть последние тайны этой хирургии высокого полета.

Это было незабываемое время. В свободные часы я снова стал посещать музеи, такие доступные здесь, особенно музей Родена, Бурделя, Цадкина. Я всегда отдавал дань уважения скульпторам, таланту которых завидую, в особенности тому качеству, которое я бы так хотел разделить с ними: подчинение третьего измерения. Время в Париже прошло для меня в какой-то сказочной реальности, как в кино.

Оливер включил аппаратуру для эндоскопической операции, мониторы, мощные рентгены. Благодаря им он сможет следить за продвижением катетеров внутри сосудов и сердца.

В паховой складке пациента он проколол бедренную вену и ввел один из проводников. Поднял его до сердца. Сначала он вошел в правое предсердие, прошел трехстворчатый клапан, чтобы попасть в правый желудочек. Там он прощупал перегородку, ища перфорацию. Его катетер довольно быстро обнаружил ее, прошел насквозь и остановился с другой стороны перегородки, в левом желудочке. Затем Оливер поднял зонтичный фильтр по этой нити Ариадны. Сейчас он был сложен, как обычный зонт, чтобы занимать как можно меньше места в пути. Оказавшись на месте разрыва, зонтичный фильтр раскрывается. Он прикрепляется к краям разрыва и закупоривает его.

Нашему пикадору удалось закрыть эту брешь меньше чем за час. Теперь пришла наша очередь устранять другой разрыв, который грозил окончательно прорваться.

Для этого нам придется остановить сердце.

Остановить сердце! Эти два слова обретают серьезный смысл, поскольку именно с сердца и начинается жизнь.

Как бы ученые ни раскрывали все секреты сердца, ни сводили его к простому насосу, ни сокращали его до нескольких суммарных показателей: столько-то ватт, такая-то частота, такая-то пропускная способность – его магия остается. Поэт – а он живет в каждом из нас – вопреки этим веским доказательствам, продолжает приписывать ему свои душевные порывы и отождествлять с самой жизнью. Для него сердце, которое перестало биться – это остановившаяся жизнь. Этот простой вывод – изначален, и он сильнее, чем все картезианские изобличения. А еще поэт воспринимает сердце как орган эмоций, помогающий ощутить вкус жизни. Хотя это вовсе не его роль, так как эмоции генерирует мозг, а не сердце.

Заблуждение это восходит к очень далекому прошлому, когда наш организм, чтобы защитить себя от окружающих опасностей, прибегал к простым, бинарным механизмам, включающим режим нападения или бегства, который обеспечивает выживание. Наш первобытный мозг пронизал все внутренности своей нервной системой – она называется нейровегетативной – чтобы включать эти базовые реакции. Ее сигналы работают сразу в нескольких направлениях: зрачки расширяются, живот крутит, мочевой пузырь сжимается, дыхание становится глубже, сердце бьется быстрее и сильнее. В процессе эволюции другие, более развитые реакции, в том числе и наши эмоции, воспользовались каналами этой системы. Параллельно наш древний мозг увенчался более проработанной и дифференцированной настройкой, отвечающей за разум и мысли, которая подчинила его себе. Примитивные механизмы продолжают владеть нашими внутренностями, но сейчас эти рефлексы частично контролируются и подавляются корой головного мозга.

Из всех органов эта нейровегетативная буря сильнее всего действует именно на сердце, которое так живо на все реагирует и работает постоянно. Так под действием этого древнего механизма сердце сделалось резонатором наших эмоций, хотя они и исходят от мозга. Радость, грусть, страх, гнев, удивление – все они выражаются в работе сердца. А реакции нашего сердца на чрезвычайно сильные эмоции, из тех, что вырываются из-под контроля разума, могут быть особенно бурными: сердце может быть так угнетено или забиться так неистово, что кровообращение, которое оно поддерживает, начинает сдавать. И тогда мы падаем замертво или почти замертво, как жираф из шариков на резинке оседает, когда мы нажимаем на основание игрушки и резинка ослабевает.

А где во всем этом любовь? Любовь, высшая из эмоций?

Она просто-напросто полностью слилась с сердцем, которое стало ее изображением и символом. Скорость и сила, с которой бьется наше сердце – тяжело или легко, мучительно или беззаботно – всегда отражали все оттенки наших любовных порывов. Наконец, какая мама не скажет своему ребенку с искренним волнением: «Я люблю тебя всем сердцем»? Это, наверное, самое универсальное выражение, так как оно существует в стольких языках! Пожалуй, что во всех языках.

Жизнь и любовь, два наших самых драгоценных сокровища, объединены в этом единственном органе. И именно его мы должны сейчас остановить у Кевина, чтобы обез- вредить заложенную в нем бомбу.

На этой операции мне ассистировали мой помощник Хитенду и интерн-практикант Кристоф, а дежурному перфузиологу Хасану предстояло заняться аппаратом искусственного кровообращения.

Грудная клетка рассечена в центре по всей длине пилой с тонким вибрирующим лезвием. Перелом! Конечно, ровный, контролируемый, но все же перелом! Края на несколько сантиметров разведены расширителем. Теперь показался перикард – тонкая мембрана, толщиной в полмиллиметра, которая окружает, защищает и смазывает сердце. Он рассечен сверху вниз. В полости, которую он ограничивает, крови не было. Хорошая новость: разрыва миокарда пока не произошло. Но ситуация висит на волоске, разрыв может случиться от любой несвоевременной манипуляции с сердцем. И поэтому мы действовали с осторожностью сапера, вводя канюли в три важных сосуда, которые позволяют соединить систему кровообращения с аппаратом. Теперь ситуация под контролем: если разрыв и произойдет, аппарат немедленно включится и примет эстафету у сердца, чтобы обеспечить кровообращение. С такой подстраховкой сердце аккуратно стимулируется, чтобы можно было найти уязвимое место.

И тогда показалось алое вздутие размером с вишню, пульсирующее в боковой части левого желудочка.

– Смотри, Хитенду, вот этот чертов разрыв. Невероятно! Последний слой стал таким тонким, что через него видно, как кровь бурлит при каждом биении.

– Не думаю, чтобы он еще долго продержался.

– Я тоже. И тогда… несколько минут – и конец.

Научный гений обрел свою славу, проникая в механизмы Природы и вырабатывая решения, чтобы извлечь из них пользу или обойти их. Сердце можно остановить, только если будет сохранена его функция – обеспечение крово- обращения. Это категорический императив, его причина – мозг. Дело в том, что без кислорода его нейроны быстро разрушаются, гораздо быстрее, чем любые другие клетки. Серое вещество начинает размягчаться уже после четырех минут асфиксии. Так что именно мозг долгое время был препятствием на пути кардиохирургии, так как другие органы способны выдержать гораздо более долгую асфиксию. Задача сродни починке мотора во время движения автомобиля. Так что до изобретения аппарата, поддерживающего кровообращение, остановить сердце для вмешательства было немыслимо. Таким аппаратом стал прибор «сердце-легкие».

Сердце и легкие так неразрывно и сложно переплетены, что их невозможно отделить друг от друга. Если с анатомической точки зрения легкие находятся на периферии грудной клетки, а сердце – в центре, то с физиологической – с точки зрения их функционирования – легкие находятся в середине сердца, между правой и левой его половинами. Так что нужно было изобрести аппарат, который взял бы на себя функцию обоих органов. Функцию сердца – работу насоса – заменить было довольно легко. А вот функция легких – газообмен между воздухом и кровью – оказалась настоящей головоломкой. Только после двух десятилетий исследований, к концу пятидесятых, этот прибор с двойной функцией стал реальностью.

С ним гордиев узел был разрублен.

С ним хирургия на открытом сердце пошла на взлет.

Мы осторожно отпустили сердце, занявшее место в предназначенном ему пространстве. Зажимы на канюлях открыты. Аппарат искусственного кровообращения готов начать работать. Хасан включил вращение роликов, которые, как роторный мотор, запускают кровообращение по параллельному кругу, сдавив гибкую трубку. Сердце, лишенное притока крови, работало вхолостую, его полости опали. Объем кровотока, артериальное давление, оксигенация крови обеспечиваются одним и тем же аппаратом. Все показатели в норме.

Теперь сердце можно остановить для вмешательства, мозг и другие органы продолжат получать кровоснабжение. Они не пострадают от асфиксии.

Сердце – это отправная точка и точка слияния кровотока. Кровь выходит из сердца через один сосуд – аорту – и возвращается через два – две полые вены. Таким образом, с тремя канюлями – двумя для дренажа и одной для восстановления – кровь можно полностью пустить по другому маршруту и вернуть под давлением. Обогатившись энергией, она циркулирует во всем организме, даже и не проходя через сердце. Теперь его можно остановить.

Чтобы вызвать его остановку, используется тот факт, что миокард получает питающую его кровь через свои собственные артерии: коронарные. Так что сердце изолируют, ставя зажим на аорту (чтобы кровь, идущая из аппарата, в него больше не попадала), и в течение нескольких минут вводят каплями холодную кровь, богатую калием, в сегмент, откуда выходят обе коронарные артерии. У этой крови только один выход: в коронарные артерии и оттуда в миокард. Холод и калий быстро пропитывают его и через несколько секунд вызывают остановку сокращений. И это состояние длится до тех пор, пока мышца холодная и насыщена калием.