Философия и медицина. Вечные темы и современные проблемы

Александр Иванович Кугай

Философия и медицина. Вечные темы и современные проблемы. Монография

Светлой памяти моей матери, посвятившей медицине более 55 лет своей жизни

Введение

Представляется, что форма постижения философских проблем медицины может быть воплощена в метафоре калейдоскопа. В зеркале философии медицина раскрывается узорами разнообразных проблем, при этом обнаруживается, что возникающий тематический калейдоскоп обусловливается не только масштабом медицины, но и спецификой философии как рефлексией над основаниями культуры и искусством вопрошания.

Как верно заметил А. М. Пятигорский, «для философа не может быть ни высокого, ни низкого, ни хорошего, ни плохого. Для философа может быть интересное и неинтересное. Интересное – это то, на что он направляет свое мышление. Неинтересное – это то, чем он в данный момент в своем мышлении не занимается»1. Поэтому философ, как правило, заменяет восклицательные знаки на вопросительные, исследуя окружающий мир, словно ребенок, радостно и несколько нахально, называя вещи своими именами, зачастую вопреки здравому смыслу, за который у нас принимается мнение большинства.

Известно, что медицина издревле с особым пиететом относилась к философии. «Из всех наук самыми великими и почитаемыми мыслю философию и медицину. Они целебно возделывают тело и душу человека… Врач-философ Богу подобен», – писал Гиппократ. В то же время проблемы медицины находились в центре внимания философии. «Медик занимает в пределах любого общества, любой цивилизации совершенно особенное положение: он повсеместно является предметом общественного внимания и почти всегда незаменим», – отмечал Мишель Фуко2. Что вполне очевидно, поскольку центром взаимного притяжения философии и медицины является Человек.

Медицина и философия – сферы элитарной культуры. «И от Вышняго врачевание…» – гласит Библия (Сир. 38:1). «Философия не есть «знание», которого можно достигнуть и сразу использовать. Она касается всегда только ограниченного числа людей и не может быть оценена с помощью общих критериев. С этим ничего нельзя поделать: ведь именно она делает из нас что-то, если мы ею занимаемся», – резюмирует М. Хайдеггер3.

Философия – умозрение, она имеет дело с тем, что непросто визуализировать, нельзя увидеть обычными глазами, поскольку открытие подлинного бытия, того, что определяет природу видимых нами явлений, как правило, требует значительных духовных усилий. Философский взгляд позволяет на многие известные нам вещи смотреть иначе, видеть невидимое, понимая внутренний смысл предметов и явлений. «Исследовать в медицине, – полагал нобелевский лауреат Ганс Селье, – это видеть то, что видят все, но думать так, как не думает никто». Данной способностью медицина обязана философии, снабдившей ее специальным предметно-понятийным методом клинического мышления.

Существует объект, исследование которого является исключительной прерогативой философии. Этот объект – истина. Все науки заняты поиском истины в своей предметной области. Но только философия ориентирована на поиск истины об истине. И в этом плане философия, являясь учением об общих принципах и методах познания, выступает как металогическая основа диагностики в медицине, при этом напоминая, что, «раскапывая одну истину, не всегда стоит закапывать другую».

Философия живет в пространстве языка, в режиме аргументации. В этом ее привлекательность, поскольку ничего более интересного, чем обмен аргументами, человечество не придумало. Если соотнести философию со спортом, то ее можно определить как состязание аргументов. Сила аргументов, как известно, определяется не столько их количеством и громкостью произнесения, сколько их весом, как правило, простотой, но не банальностью, очевидностью, на которую не обращают внимание. Каким образом, к примеру, убедить человека в необходимости избавиться от табачной зависимости? Поскольку мотивом курения является удовольствие, и с этим согласится любой курящий, следует помочь ему обнаружить еще большее удовольствие. И в чем же оно? В том, чтобы не курить! До тех пор пока курящий этого не осознает, он будет находиться в табачной зависимости.

Если взглянуть шире, то обнаруживается родовая связь и функциональное единство между философией и фармакологией. Жак Деррида даже предложил рассматривать философию как «фармакон» – своеобразную словесную микстуру, эффект воздействия которой определяется дозировкой и составом компонентов. Как прозорливо заметил А. Секацкий, «слова «лекарь» и «лектор» восходят к одному общему корню, равно как и слова «лекарство» и «лекция». Заменив инъекцию адреналина на инъекцию слова, в принципе можно получить тот же эффект»4.

Специфический статус философии, несовпадающий с познанием или самопознанием, придает ее рефлексивная функция. «Я мыслю, следовательно, я существую», – констатировал Р. Декарт. В то же время, как заметил Ж. Лакан, «я мыслю там, где я не есть, и я есть там, где я не мыслю». Это означает, что субъект мышления и субъект существования неидентичны, мысль зависит от культуры, в которой происходит социализация человека, от ситуации, в которую он попал, мысль приходит из разных сцен, в том числе, как говорится, «все больше и больше людей в графе «место жительства» пишут «интернет"». В этом плане философия позволяет врачу оценивать явления в контексте времени и обстоятельств.

Есть известная методологическая притча, иллюстрирующая композицию настоящей книги. Повествует она об обращении дилетанта к методологу с просьбой объяснить, что есть рефлексия. «Ну, это как бы способность взглянуть на явление со стороны», – ответил методолог. «С которой из сторон?» – продолжил дилетант.

Если, воспользовавшись намеком дилетанта, обратиться к медицине с позиции философского вопрошания, то, очевидно, в многомерной оптике философской рефлексии отобразятся: взгляд на медицину со стороны мифологии и религии; ее видение в контексте исторических типов рациональности; отражение медицины как формы духовно-практического освоения действительности; репрессивные фигуры медицины, порождаемые логикой функционирования техногенной цивилизации; проблемы существования человека в свете новых биомедицинских технологий; художественно-ассоциативные представления врачей о здоровье и медицине.

Однако каким бы ни был калейдоскоп – сей забавный «узорник» (В. И. Даль), – его оптические возможности фрагментарны. Так же настоящая книга ограничивается лишь некоторыми, но знаковыми философскими вопросами в медицине.

Часть I

Культурологические основания медицины

Если задуматься над тем, что обеспечивает особое положение Человека в Космосе, то, без преувеличения, таким фактором является культура. Жизнедеятельность человека не закодирована в молекулы ДНК, а возобновляется на стремительно расширяющейся культурной основе. Каковы основания культуры, обеспечившей облик техногенной цивилизации? Ответить на этот вопрос призвана философия как рефлексия над мировоззренческими основаниями культуры, ее социокультурных институтов, важнейшим из которых является медицина как искусство исцеления, область научной и практической деятельности по исследованию нормальных и патологических процессов в организме человека, различных заболеваний, их лечению, сохранению и укреплению здоровья людей.

Глава I

Мифологические начала медицины

Сотни воителей стоит один врачеватель искусный.

Гомер

Современная цивилизация, ее институты лишь тонкий слой лака на массиве человеческой природы, основы которой закладывались в мифологическую эпоху первобытности5. Кристаллизация основ европейской цивилизации осуществлена в античной мифологии, в художественно-аллегорической форме обобщившей социальные практики и нормы древнего общества. К примеру, образ Фемиды, ее атрибуты, – 1) повязка, закрывающая ее глаза, олицетворяющая беспристрастность наказания; 2) весы, выражающие соразмерность наказания; 3) меч, воплощающий неотвратимость наказания – является непреходящим символом института правосудия.

Естественно, и медицина как древнейший социальный институт опирается на проверенные временем архаические нормы и практики, воплощенные в античной мифологии. Сила мифологии в образно-ассоциативном отражении фундаментальных оснований медицины. По мере продвижения во времени образность и фантастичность мифологических терминов угасает, и они воспринимаются вполне нейтрально. Так, в терминах «гигиена», «венерология», «психиатрия», «микрофлора», «танатология» и им подобных современный пользователь терминологии едва ли ощущает их мифологический контекст, ведь он напрямую связывает эти обозначения с реальными объектами медицинской науки. Между тем вибрация смыслов, заключенных в оболочку волшебного термина, много дает для понимания связи времен и истории культуры.

В XIX веке знаменитый анатом Йозеф Гиртль, автор книги «Анатомическая ономатология» иронизировал по поводу того, что мифология ссудила анатомии имена своих богов и богинь: cornu Ammonis, mons Veneris, os Priapi6.

1.1. Эскулап как символ медицины

В сонме мифологических образов особое место занимает фигура Эскулапа (лат. Aesculapius, греч. Ασκληπιός). Культ Асклепия как бога-целителя сложился в Элладе к VII в. до н. э. По всей вероятности, прообразом этого мифологического героя был реально существовавший легендарный врачеватель времен Троянской войны (XII в. до н. э.) – царь Фессалии и глава семейной врачебной школы – Асклепий. Первое упоминание о нем и его сыновьях Махаоне и Подалирии.

Когда Менелай – «многославный царь» ахейцев (греков) – был ранен, его брат царь Агамемнон повелел разыскать Махаона:

Сколько, Талфибий, возможно скорей позови Махаона, –Мужа, родитель которого – врач безупречный Асклепий, Чтобы пришел осмотреть Менелая, любимца Ареса…Тотчас, бессмертным подобный, вошел Махаон в середину И попытался стрелу из атридова пояса вынуть;Но заостренные зубья обратно ее не пускали.Пояс узорный тогда расстегнул он, а после – передник С медной повязкой, – немало над ней кузнецы потрудились.Рану увидел тогда, нанесенную горькой стрелою,Высосал кровь и со знаньем лекарствами рану посыпал, Как дружелюбно родитель его был обучен Хироном7.

В греческой мифологии Асклепий – сын Аполлона, бога солнечного света, музыки и поэзии, который почитался так же, как врачеватель богов и бог врачевателей. Согласно легенде, Асклепий был рожден кесаревым сечением, которое произвел его отец Аполлон, вырвавший новорожденного младенца из чрева умирающей матери Корониды – дочери огненного титана Флегия.

Особый интерес представляет не только реконструкция его внешних атрибутов8, но, в первую очередь, жизненное кредо Эскулапа, его поступки. Все содеянное в этом мире в сфере медицины представляет, в сущности, внешний, материальный, результат, практическую реализацию и воплощение поступков и предназначения Эскулапа. Эскулапу от рождения было предначертано, что многие смертные будут обязаны ему жизнью, поскольку он будет обладать не только совершенными способностями к исцелению, но и уникальным даром воскрешения умерших. Но, сделав это раз против воли богов, как ему было наречено, он навлечет на себя гнев Зевса и погибнет от его громовых стрел. Однако Эскулап, рожденный смертным, обрел бессмертие. Поступок Эскулапа, сумевшего преодолеть страх смерти, если мы возьмем его подлинное зерно, обладает неувядаемым этическим смыслом. Врачу следует быть храбрым: он должен идти вперед и оправдывать себя, вверяясь непоколебимо выбору высших сил. «Мыслящее» мировоззрение характеризуется тем, что отдает себе ясный отчет о собственной исходной точке и элементарной основе. Как здание долговечно только тогда, когда возведено на фундаменте более прочном, чем все строительные материалы, так и мировоззрение: чтобы обрести необходимую устойчивость, должно покоиться на мысли, которая является мыслью в большой мере, чем все прочие входящие в его состав мыслительные конструкции. Таким фундаментом выступает неувядаемый образ Эскулапа, заложивший моральные ориентиры развития медицины, имеющие непреходящее значение.

2.1. Мифологические образы в медицине

Атлант (греч. Ἄτλας), в греческой мифологии Титан, за участие в повторной титаномахии против олимпийских богов был приговорён держать на голове и руках небесный свод. В другой версии этого мифа после поражения в битве с Зевсом к раненому Атланту пришел его внук Гермес и предложил раскачать небосвод и скинуть оттуда олимпийских богов, но это был обман, и не смог Атлант отнять рук от небосвода. По другому мифу, Персей с помощью головы Медузы Горгоны превратил Атланта в скалу (гора Атлас в Северо-Восточной Африке).

Атлант является символом выносливости и терпения. Atlas, Atlantis – атлант, первый шейный позвонок. Издревле имя Атланта, греческого титана, державшего на своих плечах небесный свод, применяли к первому шейному позвонку. Так же считает и современная медицинская номенклатура: атлант – первый шейный позвонок. Имеет строение, отличное от прочих шейных позвонков, в связи с участием в подвижном сочленении с затылочной костью.

Тело у атланта практически отсутствует, так как в процессе развития организма отходит ко второму шейному позвонку (лат. axis). В этой связи позвоночное отверстие атланта значительно увеличено, а от тела остается лишь короткая передняя дуга (лат. arcus anterior), на внутренней поверхности которой находится суставная ямка с суставной поверхностью (лат. facies articularis dentis), к которой прилегает зуб (лат. dens) второго шейного позвонка, образуя атланто-дентальный сустав. В этом суставе происходит вращательное движение атланта, а с ним и затылочной кости относительно зуба.

Верхние суставные отростки атланта лежат в горизонтальной плоскости и сильно утолщены (нижние суставные отростки также утолщены), в результате чего образуются боковые (латеральные) массы (лат. massae laterales), по которым с внутренней стороны проходит парная борозда для нервно-сосудистого пучка. Поперечные отростки атланта имеют отверстие, в котором проходит вертебральная артерия. Вместе с аналогичными отверстиями других шейных позвонков они образуют вертебральный канал.

Ахиллес (др.-греч. Ἀχιλλεύς, Ахиллэус). Тendo Achillis (t. calcaneus) – ахиллово сухожилие (пяточное). Названо по имени героя Троянской войны Ахилла (Ахиллеса). По мифу, мать Ахилла Фетида окунула младенца в воды реки Стикса; тело Ахилла стало неуязвимым, осталась уязвимой только пятка, за которую она его держала. Ситуация послужила источником известного фразеологического словосочетания «ахиллесова пята».

Ахиллово сухожилие или пяточное сухожилие, – самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела, может выдержать тягу на разрыв до 400 килограммов, а в некоторых случаях и более. Несмотря на это, оно относится к наиболее часто травмируемым сухожилиям. Проксимальная часть берёт своё начало в месте слияния камбаловидной и икроножной мышцы, зона его дистальной фиксации на задней поверхности бугра пяточной кости.

Разрыв ахиллова сухожилия обычно бывает полным. Чаще разрывы происходят при внезапной резкой нагрузке на сухожилие при старте у спринтеров, в момент отрыва ноги от земли при прыжке, при резком тыльном сгибании стопы – падение с высоты. При прямой травме режущим предметом может возникнуть частичное повреждение сухожилия. Пациент жалуется на боли в области ахиллова сухожилия. В момент травмы возникает ощущение удара по сухожилию. На задней поверхности нижней трети голени возникает кровоизлияние, отек. В области разрыва обнаруживается западение. Подошвенное сгибание стопы отсутствует – пациент не может встать «на носочки». При оказании первой помощи пострадавшему надо дать обезболивающее и доставить в больницу.

Ахиллово сухожилие – это сухожилие, которое крепится к пяточной кости. Ахиллово сухожилие является самым толстым и самым крепким из всех сухожилий человеческого тела. Ахиллово сухожилие образуется из соединения сухожилий m. gastrocnemii и m. solei, иногда с ними соединяется также и сухожилие m. plantaris. Прикрепляется ахиллово сухожилие к задней поверхности пяточного бугра. В верхнем своём отделе ахиллово сухожилие широко и сравнительно тонко, но, по мере того как спускается вниз, становится уже и толще9.

Амо́н (Амен, Амун, Имен) (греч. Ἄμμων; Аммон) – имя Зевса у египтян.CornuAmmonis – Аммонов рог, по имени древнеегипетского божества Амона Ра, изображавшегося в виде зрелого мужа, похожего на Зевса, но с бараньими рогами. Позднейшие греки отождествляли Амона Ра с Зевсом и называли Аммоном. Термин «аммонов рог» ввел в медицину болонский медик Дж. Аранций (1530–1589) для обозначения вала, вдающегося в просвет нижнего рога бокового желудочка мозга.

Сейчас термин считается устаревшим, вместо него рекомендуется «гиппокамп» – морской конек. Но и hippocampus тоже мифический зверь, у которого передняя часть тела была как у лошади, а задняя походила на рыбий хвост. Как термин «гиппокамп» также ввел в медицину Дж. Аранций. В клинической анатомии наряду со словом «гиппокамп» и его производными, встречаются «борозда аммонова рога», «извилина аммонова рога» и т. д. Знаменитый храм Аммона, который некогда посетил Александр Македонский, находился в оазисе среди Ливийской пустыни. Сюда собирались паломники на верблюдах. Из запаха этих стойбищ возникло слово «аммиак», тоже в связи с Аммоном.

Гиппокамп (от греч. Hippocampos – морской конёк) – часть лимбической системы головного мозга (обонятельного мозга). Участвует в механизмах формирования эмоций, консолидации памяти, то есть перехода кратковременной памяти в долговременную.

Гиппокамп – парная структура, расположенная в медиальных височных отделах полушарий. Правый и левый гиппокампы связаны комиссуральными нервными волокнами, проходящими в спайке свода (commissurafornicis) головного мозга.

Гиппокампы образуют медиальные стенки нижних рогов боковых желудочков (лат. ventriculus lateralis), расположенных в толще полушарий большого мозга, простираются до самых передних отделов нижних рогов бокового желудочка и заканчиваются утолщениями, разделёнными мелкими бороздками на отдельные бугорки – пальцы ног морского конька (лат. digitationes hippocampi). С медиальной стороны с гиппокампом сращена бахромка гиппокампа (лат. fimbria hippocampi), являющаяся продолжением ножки свода конечного мозга. К бахромкам гиппокампа прилегают сосудистые сплетения боковых желудочков.

Такие сочетания, как abususin Venere (злоупотребление в сфере Венеры – богини любви) или corona Veneris (корона Венеры, сифилитическая сыпь на лбу), caput Medusae (голова Медузы), morbus Heracleus (болезнь Геракла, эпилепсия) понятны и поражают образностью мифологических ассоциаций. Поясним эти понятия10.

Горго́на Меду́за (греч. Μέδουσα, точнее Медуса – «стражник, защитница, повелительница») – наиболее известная из сестёр горгон, чудовище с женским лицом и змеями вместо волос. Её взгляд обращал человека в камень. Была убита Персеем. Упомянута в «Одиссее» (XI 634). Написание: «горгона Медуза», где «горгона» – вид чудовища, а «Медуза» – имя собственное. Своё имя морская медуза получила из-за сходства с шевелящимися волосами-змеями легендарной горгоны Медузы из греческой мифологии. Caput Medusae (голова Медузы) – так называется расширение подкожных вен передней брюшной стенки со змеевидным ветвлением вокруг пупка, наблюдаемое при портальной гипертензии. У мифического чудовища Медузы на голове вместо волос росли извивающиеся змеи, что и вдохновило ренессансного медика Северина Боеция на создание термина (1643 г.).

Голова медузы. Патологическая венозная сеть на брюшной стенке, которая встречается у больных с портальной гипертензией, носит название «голова медузы». Основной причиной ее появления является цирроз печени, при котором происходит реканализация пупочных вен. «Голова медузы» представляет собой клубок расширенных брюшных вен, которые расходятся в радиальном направлении от пупка, напоминая змеиное гнездо. Некоторые из этих вен дренируются краниально во внутреннюю вену молочной железы, а некоторые – каудально, в нижнюю вену молочной железы. Свое название эта венозная сеть получила из-за сходства со знаменитой головой Медузы, которая, по греческой мифологии, являлась одной из трех сестер горгон и имела довольно зловещую репутацию. На ее голове вместо волос росли змеи, а лицо было настолько ужасным, что каждый, кто смотрел на нее, превращался в камень. В конечном итоге Персею удалось убить горгону, глядя на ее отражение в отполированном щите. Щит был подарен ему богиней мудрости Афиной. После убийства Медузы Персей прикрепил ее голову на свой щит и использовал как «биологическое» оружие, превращая своих врагов в камень. Его примеру в дальнейшем последовали многие греческие пехотинцы, которые традиционно рисовали на щитах голову горгоны.

Гера́кл Herculēs. (Геркулес) – в древнегреческой мифологии герой, сын бога Зевса и Алкмены – жены фиванского царя Амфитриона. При рождении был назван Алкидом. Неоднократно упомянут уже в «Илиаде» (II 658 и др.). Среди многочисленных мифов о Геракле наиболее известен цикл сказаний о 12 подвигах, совершенных Гераклом, когда он находился на службе у микенского царя Еврисфея. Культ Геракла был очень популярен в Греции, через греческих колонистов он рано распространился в Италии, где Геракл почитался под именем Геркулеса. В северном полушарии неба расположено созвездие Геркулес.

Болезнь Геракла (Геркулеса), эпилепсия. Знакомство человека с эпилепсией произошло в незапамятные времена. Термин «эпилепсия» (греч. epilepsia – схватка, судорога, припадок) введен древнегреческим врачом Hippocrates (460–370 гг. до н. э.) в 400 г. до н. э. как обозначение особой болезни мозга, проявляющейся припадками (Jones, W.H.S., Hippocrates 1952–1958). Гиппократ полагал, что эпилепсия может быть наследственной, а приступы «провоцируются солнцем, ветрами, холодом, изменяющими консистенцию мозга». Он отметил также, что, помимо эпилептических, существуют пароксизмы, имеющие не эпилептический генез.

С древних времен до наших дней к эпилепсии прикована врачебная мысль. Описание приступов можно встретить еще в трактатах ученых Древней Греции, Рима, Востока, Средневековья. Так, одно из первых упоминаний об эпилепсии дано в работах арабского врача Абу Али ибн Сины (Авиценна).

Еще в Древнем Риме на рынке рабов использовали вращение гончарного круга, ритмично отражающего солнечные лучи, для выявления у них эпилепсии, которая считалась заразным заболеванием. У древнего населения Месопотамии судьба больного эпилепсией предопределялась по его грехам богом Mooн. Ацтеки обращались к Chihuapipiltin для лечения конвульсий испарениями ладана, устраняющими, по их представлениям, «тяжелое дыхание по искривленным линиям».

В работах ученых, а порой и в обыденной жизни эпилепсия именуется то «черной немощью», то «священной болезнью» (болезнь святого Валентина, болезнь святого Иоганна), то «болезнью Геркулеса» (по преданию, известный мифический герой страдал этим заболеванием) и т. д 11.

Окидывая взглядом медицинскую терминологию на протяжении двух с половиной тысячелетий (разумеется, основываясь на лексикографических источниках, которые, к счастью, хорошо сохранились), можно составить целый список греко-римских богов, демонов, героев и других фантастических существ, оставивших свой след в медицинском словаре. Адонис, Арахна, Атропа, Афродита (Киприда), Бахус, Венера, Геба, Гелиос, Гигиея, Гименей, Гипнос, Дионис (Вакх), Марс, Меркурий, Морфей, Нарцисс, Нимфа, Панацея, Пигмалион, Приап, Психея, Сатир, Танатос, Уран, Флора, Эрот и т. д.