Комплект книг «Терапия настроения»

Верно и обратное. Если бы выяснилось, что депрессия возникает исключительно из-за средовых факторов, а генетика не оказывает на нее никакого влияния, это не снизило бы потенциальной ценности антидепрессантов. Например, если вы окажетесь рядом с человеком, больным ангиной, то также запросто можете подхватить ангину, потому что бактерии стрептококков, которые вызывают ее, чрезвычайно заразны. Можно сказать, что ваша ангина полностью вызвана средой, а не генетикой. Тем не менее вы будете лечить ее антибиотиком, а не поведенческой терапией.

Что касается биполярного (маниакально-депрессивного) расстройства, ответ очевиден. У этого заболевания чрезвычайное сильные биологические предпосылки, и хотя мы пока не знаем в точности, в чем они заключаются, как правило, необходимо лечение такими стабилизаторами настроения, как литий или вальпроевая кислота («Депакин»[35]). Во время эпизодов депрессии или тяжелой мании будут использоваться и другие лекарства. Однако в лечении биполярного расстройства также может принести большую пользу хорошая психотерапия. По моему опыту, сочетание таких лекарств, как литий или вальпроевая кислота, с когнитивной терапией оказывалось гораздо эффективнее, чем только прием медикаментов.

С практической точки зрения вопрос, с которым я сталкиваюсь как клинический психолог, звучит так: каким будет наилучшее лечение для каждого конкретного пациента, который страдает от депрессии, независимо от причины заболевания? Играют ли гены решающую роль или нет, препараты иногда могут оказать нужную помощь, а иногда лучше помогает психотерапия. Порой наилучшим лечением будет как раз сочетание психотерапии и антидепрессантов.

Какое лечение лучше: психотерапия или прием лекарств?

Существует несколько исследований, в которых сравнивалась эффективность лечения антидепрессантами и когнитивной терапии. В целом их результаты показали, что в активной фазе лечения, когда пациент в депрессии впервые обратился за помощью, оба вида оказались в достаточной степени эффективными. После выздоровления картина слегка изменялась. Несколько долгосрочных исследований показали, что пациенты, которые проходили когнитивную терапию, не употребляя антидепрессанты или в сочетании с ними, дольше не подвергались повторным приступам депрессии, чем пациенты, которые только принимали антидепрессанты и не проходили психотерапию. Возможно, это связано с тем, что пациенты, проходившие когнитивную терапию, овладели множеством инструментов, которые могли им помочь самостоятельно справляться с любыми нежелательными изменениями настроения в будущем.

Если вы хотите узнать больше о современных исследованиях эффективности лечения препаратами и психотерапии, можно прочитать превосходную статью на эту тему, написанную докторами Дэвисом Антонуччио и Уильямом Дантоном из Университета Невады и доктором Гарландом Денельски из Кливлендской клиники[36]. Эти авторы сделали обзор литературы, описывающей исследования эффективности психотерапии и медикаментозного лечения депрессии по всему миру, и пришли к довольно неожиданным выводам, отличным от распространенного мнения об этих двух видах лечения. Они утверждают, что когнитивная терапия по меньшей мере настолько же, если не более, эффективна, чем медикаментозное лечение депрессии. Они заключили, что это также верно для тяжелых случаев депрессии, которые, скорее всего, вызваны биологическими причинами, поскольку сопровождаются многочисленными физическими симптомами, такими как повышенная усталость или потеря интереса к сексу. Авторы также подвергают сомнению методы, которые фармацевтические компании используют в тестировании новых типов антидепрессантов. Эта высоконаучная и провокационная статья написана очень понятным языком, так что, если вас интересует эта тема, советую найти ее и прочитать.

Собственный клинический опыт убедил меня, что «пробирочное» лечение исключительно препаратами у большинства пациентов не дает нужного результата. По всей видимости, эффективное психологическое вмешательство все-таки играет определенную роль, даже если вам повезло и вы положительно отреагировали на прием антидепрессантов. Если вы обучитесь техникам самопомощи, которые предлагает когнитивная терапия, подобным тем, что описаны в этой книге, я верю, что вы будете лучше подготовлены к любым проблемам с настроением в будущем.

Моя клиническая практика всегда основывалась на интегрированном подходе. В моей клинике в Филадельфии примерно 60 % пациентов проходили когнитивную терапию без приема препаратов, а приблизительно 40 % пациентов получали комбинированное лечение когнитивной терапией и антидепрессантами. У пациентов из обеих групп наступало улучшение, и мы обнаружили, что оба инструмента лечения имеют ценность. Мы не лечили пациентов исключительно препаратами, без применения психотерапии, потому что, по моему опыту, этот подход не приносил удовлетворительных результатов.

Также возможно, что при определенных разновидностях депрессии прием подходящего антидепрессанта повысит эффективность вашей программы самопомощи и ускорит выздоровление. Как я упоминал ранее, я помню многих пациентов в депрессии, которые «увидели свет» в тоннеле своего искаженного, нелогичного и негативного мышления именно тогда, когда начали принимать антидепрессанты. Моя собственная позиция состоит в том, что я полностью поддерживаю любой относительно безопасный инструмент, который сможет вам помочь!

Я считаю, что на результат также может влиять ваше отношение к тому или иному виду лечения. Если вы скорее придерживаетесь биологической точки зрения, вам, возможно, лучше подойдет медикаментозное лечение. И наоборот, если вы настроены «психологически», возможно, психотерапия подействует лучше. Если вы и ваш терапевт расходитесь во взглядах, вы можете потерять уверенность в себе и начать сопротивляться лечению, а это снизит шансы на выздоровление. И наоборот, эффективность лечения подпитывать надежду и усиливать доверие и уверенность в вашем докторе. Соответственно, ваши шансы на положительный результат увеличатся.

Также я сталкивался с тем, что эффективному медикаментозному лечению или прохождению психотерапии могут мешать определенные негативные убеждения и нерациональные мысли. Далее я хотел бы развенчать 12 вредных мифов. Первые восемь относятся к медикаментозному лечению, а последние четыре касаются психотерапии. Что касается препаратов, я считаю, что крайне желательно соблюдать осторожность в приеме любого лекарства, но излишне консервативный подход, основанный на сомнительных полуправдах, может также оказаться разрушительным. Я также полагаю, что следует придерживаться умеренно скептического и осторожного взгляда и в отношении психотерапии, но излишний пессимизм также может помешать эффективному лечению.

Миф № 1. «Принимая это лекарство, я перестану быть собой. Я буду странно вести и чувствовать себя». Вряд ли можно заблуждаться сильнее. Хотя такие препараты иногда помогают справиться с депрессией, обычно они не вызывают приподнятого настроения, а также (за исключением редких случаев) необычных, странных состояний или эффекта «под кайфом». На самом деле многие пациенты сообщают о том, что чувствуют себя в большей степени собой после начала приема антидепрессантов.

Миф № 2. «Эти препараты чрезвычайно опасны». Неверно. Если вы находитесь под медицинским наблюдением и сотрудничаете со своим доктором, при приеме большинства антидепрессантов у вас не будет причин для опасений. Побочные реакции возникают редко, и обычно с ними можно безопасно и эффективно справиться, если вы и ваш доктор работаете сообща. Антидепрессанты гораздо более безопасны, чем сама депрессия. В конце концов, депрессия, если ее не лечить, может привести к летальному исходу – суициду!

Это не означает, что надо слепо доверять любому антидепрессанту, а также всякому другому препарату, который вы принимаете, включая аспирин. В следующей главе вы узнаете кое-что о побочных и токсических эффектах различных антидепрессантов и препаратов, стабилизирующих настроение. Если вы принимаете один или больше из этих препаратов, подробно ознакомьтесь с информацией о них. Это не так уж трудно, но повысит вероятность безопасного и эффективного приема антидепрессантов, прописанных доктором.

Миф № 3. «Но побочные эффекты будут невыносимы». Нет, если правильно подобрать дозировку, побочные эффекты обычно слабы и едва заметны. А если, несмотря на это, медикамент приносит вам дискомфорт, вы, как правило, можете сменить препарат на столь же эффективный, но при этом с меньшим числом побочных эффектов.

Также помните, что, если вы не будете лечить депрессию, она также принесет вам множество «побочных эффектов». Это чувство усталости, увеличение или снижение аппетита, трудности со сном, потеря мотивации и сил, снижение интереса к сексу и т. д. Если вы благоприятно реагируете на лечение антидепрессантами, эти «побочные эффекты» обычно исчезают.

Миф № 4. «Но, принимая эти препараты, я потеряю контроль и совершу самоубийство». Некоторые антидепрессанты действительно обладают летальным потенциалом, если принимать их в увеличенной дозировке или комбинировать с некоторыми другими лекарствами, но это необязательно станет проблемой для вас, если обсудить эти тревоги с врачом. Если вы осознаете, что активно планируете самоубийство, возможно, лучше зараз приобретать лекарство только на несколько дней или на неделю. Тогда у вас не будет на руках летальной дозы. Доктор может также принять решение лечить вас одним из антидепрессантов нового поколения. Они безопаснее, чем более старые, даже если по ошибке или намеренно принять избыточное их количество. Помните, что, когда препарат начнет действовать, ваша тяга к самоубийству станет ослабевать. Также вам следует чаще посещать психотерапевта и получать интенсивное лечение, амбулаторно или стационарно, пока суицидальные импульсы не утихнут.

Миф № 5. «Я стану зависимым, как наркоманы. Если я когда-нибудь попытаюсь слезть с препаратов, то снова начну разваливаться на части. С этой дрянью я застряну в таком состоянии навсегда». И снова неверно. В отличие от таблеток, помогающих от бессонницы, опиатов, барбитуратов и мягких транквилизаторов (бензодиазепинов), потенциал формирования зависимости от антидепрессантов крайне низок. Когда препарат начнет работать, для поддержания эффекта не потребуется увеличивать дозировку. Если вы освоите техники когнитивной терапии и будете сосредотачиваться на профилактике рецидивов, в большинстве случаев ваша депрессия не вернется после окончания приема лекарства.

Когда придет время перестать принимать препарат, рекомендуется делать это постепенно, снижая дозировку в течение одной-двух недель. Это сводит к минимуму дискомфорт, который может возникнуть из-за резкого прекращения приема лекарства, и поможет вам в зародыше пресечь любой рецидив, прежде чем он обретет силу.

Сейчас многие доктора являются сторонниками долгосрочной поддерживающей терапии для пациентов в тяжелой депрессии, которая по ряду причин может возвращаться. Профилактический эффект иногда достигается продолжением приема антидепрессантов в течение года или двух после выздоровления. Это может свести к минимуму вероятность возвращения симптомов депрессии. Если у вас ощутимые проблемы с повторным обострением депрессии в течение нескольких лет, в вашем случае подобный шаг может быть оправдан. Но будьте уверены, антидепрессанты не вызывают привыкания. За много лет практики я видел крайне мало пациентов, которым пришлось принимать антидепрессант более года, и практически никто из них не принимал антидепрессанты постоянно.

Миф № 6. «Я не буду принимать препарат, прописанный психиатром, потому что это будет означать, что я сумасшедший». Здесь нужно внести ясность. Антидепрессанты прописывают от депрессии, а не от сумасшествия. Если доктор порекомендует вам принимать антидепрессант, это будет указывать на то, что у вас проблема с настроением. Это не означает, что доктор считает вас сумасшедшим. Однако истинное сумасшествие – это отказываться от приема антидепрессантов из-за подобного страха, ведь это может принести вам только страдания и несчастья. Парадоксально, но с помощью лекарств вы можете почувствовать себя более нормальным гораздо быстрее.

Миф № 7. «Но другие люди обязательно станут смотреть на меня с презрением, если я начну принимать антидепрессанты. Они будут считать меня неполноценным». Этот страх нереалистичен. Другие люди никогда не узнают, принимаете вы антидепрессант или нет, если вы сами им не скажете. Иных вариантов нет. Если вы все-таки расскажете кому-нибудь, он скорее испытает облегчение. Если человеку не безразлично ваше состояние, возможно, он, наоборот, начнет больше уважать вас, ведь вы прикладываете усилия, чтобы справиться с болезненным расстройством настроения.

Конечно, всегда есть вероятность того, что кто-то подвергнет сомнению необходимость приема препарата или начнет критиковать ваше решение. Это даст вам превосходную возможность узнать, как справиться с неодобрением или критикой теми способами, о которых написано в главе 6. Рано или поздно придется решиться поверить в себя и не поддаваться парализующему страху, что кто-то может согласиться или не согласиться с тем, что вы делаете.

Миф № 8. «Принимать таблетки стыдно. Я должен справиться с депрессией сам». Исследования, посвященные расстройствам настроения, проводимые в разных странах, отчетливо показали: многие люди могут выздороветь и без приема лекарств, если активно следуют структурированной программе самопомощи, подобной той, что описана в этой книге[37].

Однако также справедливо, что психотерапия работает не со всеми и что некоторые пациенты в депрессии быстрее выздоравливают при помощи антидепрессантов. К тому же во многих случаях антидепрессант, как упомянуто выше, может облегчить вашу задачу.

Имеет ли смысл поддаваться унынию и бесконечным страданиям, упрямо настаивая на том, чтобы справиться со всем самостоятельно без применения препарата? Очевидно, что вам и так придется справляться со всем самому, прибегаете вы к фармакологической помощи или нет. Антидепрессант может стать соломинкой, за которую вы сможете уцепиться и начать справляться с проблемой более эффективно. Он может ускорить естественный процесс выздоровления.

Миф № 9. «Я пребываю в такой тяжелой депрессии и настолько увяз в ней, что мне могут помочь только лекарства». При лечении тяжелой депрессии могут быть очень полезны как лекарства, так и психотерапия. Я верю, что и пассивное отношение, и чрезмерная надежда на то, что лекарство сделает всю работу за вас, неразумны. Мое собственное исследование показало, что желание сделать хоть что-нибудь, чтобы помочь себе, уже оказывает сильное влияние на лечение депрессии, вне зависимости от того, принимаете вы лекарство или нет. Пациенты, которые выполняют задания по самопомощи между сессиями, похоже, также выздоравливают быстрее[38]. Так что, если вы сочетаете прием препарата с подходящей формой психотерапии, у вас в арсенале будет больше рабочих инструментов.

Как я уже говорил, многие пациенты, которых я лечил только препаратами, не выздоравливали полностью. А когда я добавлял когнитивную терапию, многие испытывали улучшение. Я считаю, что сочетание препаратов и психотерапии может работать лучше и быстрее, чем исключительно лечение препаратами, и часто приводит к более долгосрочным результатам. По всей видимости, это в одинаковой степени относится и к пациентам, страдающим от умеренной депрессии, и к пациентам в тяжелой депрессии. Например, в больнице Стэнфордского университета мы лечим много пациентов в тяжелой депрессии, в том числе с применением методов когнитивной терапии. Эти техники подобны тем, что вы узнали в этой книге. Мы обнаружили, что особенно полезен может быть групповой формат. По моим наблюдениям, после посещения терапевтических групп многие из пациентов испытали значительное улучшение. Оно часто наступает уже во время сеанса групповой терапии. В тот момент, когда пациент понимает, как отвечать на свои негативные мысли достаточно убедительным образом, он испытывает моментальное улучшение настроения и изменяет отношение к ситуации. Имейте в виду, что эти стационарные пациенты также принимают антидепрессанты, которые прописывает их психиатр. Так что почти все из них получают комбинированное лечение препаратами и психотерапией. Мы не пуристы, приверженные только одному подходу.

Я помню одну женщину, которая была в такой тяжелой депрессии, что начинала рыдать практически каждый раз, когда пыталась что-либо сказать. Даже если вы просто смотрели на нее, казалось, этого было достаточно, чтобы запустить взрыв неконтролируемого плача. Я спросил ее, о чем она думала, когда начинала рыдать. Она ответила: о словах своего психиатра. Он сказал, что ее депрессия была «биологической», а причины – генетическими. Из этого она сделала вывод, что, если депрессия имела генетические причины, это означало, что она передаст заболевание своим детям и внукам. Одному из ее сыновей действительно в тот момент приходилось непросто. Она списывала это на «ген депрессии» и обвиняла себя в том, что разрушила его жизнь. Она безжалостно ругала себя за то, что вообще вышла замуж и родила детей, и была уверена, что они обречены на ужасные страдания. Когда она рассказывала об этом, то снова начинала плакать.

С вашей точки зрения, ее самообвинения могут казаться крайне ошибочными. Настолько же ошибочной кажется ее непреклонная уверенность, что все дети и внуки проведут жизнь в бесконечных и необратимых страданиях. Но с точки зрения этой женщины ее самокритика была полностью оправданна и негативные прогнозы казались весьма вероятными. Ее ненависть к себе и страдания были невероятно сильны.

Когда она перестала плакать, я спросил, что бы она сказала другой женщине, имеющей детей. Отнеслась бы она к ней так же жестоко? Это вмешательство не сработало. Она, казалось, даже не понимала, о чем я говорю. Вместо того, чтобы ответить, она так сильно разрыдалась, что все ее тело содрогалось, а слезы текли по щекам ручьями.

Спустя какое-то время она снова перестала плакать. Я попросил двух других пациентов побыть добровольцами в ролевой игре, чтобы помочь ей. Я называю это упражнение «озвучивание внутренних голосов», потому что, выполняя его, вы формулируете свои негативные мысли и учитесь давать им ответ. Я хотел, чтобы другие пациенты проиллюстрировали, как она также может давать ответ собственным негативным мыслям, а она просто смотрела, как это происходит. Я попросил ее представить, что эти другие женщины были очень похожи на нее: они также пребывали в депрессии и у них были дети и внуки.

Первая женщина-доброволец играла роль негативной части сознания и высказывала вслух мысли, которые приходили в голову женщине в депрессии: «Если моя депрессия частично имеет генетические причины, это означает, что я виновата в депрессии моего сына». Вторая играла роль более положительной, реалистичной, любящей себя части сознания. Эта женщина отвечала негативным мыслям следующим образом: «Конечно, я не буду винить другую женщину в депрессии за то, что ее сын также страдает от депрессии, так что нет смысла обвинять и саму себя. А если у моего сына возникнет конфликт или проблемы, я постараюсь помочь ему, как могу. Именно так поступит всякая любящая мать». Затем они продолжили диалог и смоделировали то, как пациентка может давать ответ собственным самокритичным мыслям. Две женщины-добровольца играли роль негативных и позитивных моделей мышления по очереди.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Сноски

1

В 1993 г. А. Эллис предложил другое название этого подхода – рационально-эмоциональная поведенческая терапия (РЭПТ). – Прим. ред.

2

1980 г. – год выхода первого издания книги в США. Русский перевод был выпущен в 1995 г. издательствами «Вече», «Персей» и ACT. – Прим. пер.

3

«Прозак» – распространенный в США антидепрессант, торговая марка препарата флуоксетин. – Прим. пер.

4

Пер. М. Лозинского.

5

На момент выхода книги в 1999 г. – Прим. пер.

6

Ни один из существующих на данный момент видов лечения не является панацеей, включая когнитивную терапию. Еще одна разновидность краткосрочной терапии – межличностная терапия – также показывает обнадеживающие результаты для пациентов с пищевыми расстройствами. В будущем исследования, подобные проведенным доктором Аграсом и его коллегами, несомненно, приведут к появлению более эффективных и адресных способов лечения пищевых расстройств. – Прим. авт.

7

Соответствует аналогичному диагнозу F32.2–F32.3 в Международной классификации болезней (МКБ-10). – Прим. пер. // Широкий опыт клинического использования опросника Бернса в различных условиях лечения показывает, что он хорошо воспринимается пациентами: многие прокомментировали, что им было легко заполнять опросник и подсчитывать результат; он также подходит для отслеживания изменений в симптомах с течением времени. Также разработан краткий, пятишаговый опросник с выдающимися психометрическими свойствами. Такая версия опросника идеально подходит для тестирования пациентов во время сеанса: его можно заполнить менее чем за минуту. Он доказал эффективность в работе со взрослыми и подростками в психиатрических и медицинских учреждениях, включая тестирование арестованных несовершеннолетних в рамках судебных процедур в штате Калифорния. Специалистов по психическому здоровью, заинтересованных в получении дополнительной информации об этих и многих других инструментах оценки, которые можно использовать в клинических или исследовательских условиях (включая электронный модуль тестирования пациентов), с радостью приглашаю посетить сайт www.FeelingGood.com.

8

Идея о том, что шаблоны мышления могут оказывать глубокое влияние на настроение человека, высказывалась философами на протяжении последних 2500 лет. За последнее время когнитивный взгляд на эмоциональные нарушения исследовался в работах многих психиатров и психологов, включая Альфреда Адлера, Альберта Эллиса, Карен Хорни, Арнольда Лазаруса и других. История этого направления описана в книге А. Эллиса «Разум и эмоции в психотерапии» (Reason and Emotion in Psychotherapy. New-York: Lyle-Stuart, 1962). – Здесь и далее, за исключением особо оговоренных случаев, прим. авт.

9

Таблица 1.1 в адаптированном виде взята из статьи «Сравнительная эффективность когнитивной терапии и фармакотерапии при лечении пациентов в депрессии» (Rush, A. J., Beck, А. Т., Kovacs, M., and Hollon, S. “Comparative Efficacy of Cognitive Therapy and Pharmacotherapy in the Treatment of Depressed Outpatients,” Cognitive Therapy and Research, Vol. 1. No. I, March 1977, 17–38).

10

Blackburn, I. M., Bishop, S., Glen, A. I. M., Whalley, L. J. and Christie, J. E. “The Efficacy of Cognitive Therapy in Depression. A Treatment Trial Using Cognitive Therapy and Pharmacotherapy, Each Alone and in Combination,” British Journal of Psychiatry, Vol. 139, January 1981, 181–189.

11

Некоторые читатели вспомнят, что в издании «Терапии настроения» 1980 г. я использовал шкалу депрессии Бека. Шкала депрессии Бека – это проверенный временем инструмент, который применялся в сотнях исследований, посвященных депрессии. Доктор Аарон Бек, создатель этого теста, заслуживает большого признания за разработку данной шкалы в начале 1960-х гг. Она была одним из первых инструментов измерения депрессии для клинического применения и исследований, и я благодарен ему за разрешение использовать ее в более раннем издании книги.

12

Специалистов в области психического здоровья может заинтересовать, что психометрические параметры опросника Бернса превосходны. Достоверность опросника, состоящего из 25 пунктов, оценивалась в группе из 90 амбулаторных пациентов с депрессией из Центра когнитивной терапии в Окленде (Калифорния), а также в группе из 145 амбулаторных пациентов, обратившихся в отделение консорциума Kaiser Permanente в Атланте (Джорджия). Достоверность оказалась чрезвычайно высокой и одинаковой в обеих группах (коэффициент альфа Кронбаха 95 %). Высокая корреляция между опросником Бернса и шкалой Бека, r (68) = 0,88, p < 0,01, отмеченная в группе из Окленда, показывает, что эти два инструмента оценивают сходный, если не идентичный, конструкт. Когда из обоих инструментов была устранена погрешность измерений с использованием методов моделирования структурных уравнений, корреляция между шкалами не имела существенных отклонений от 1,0. Опросник Бернса также был нормирован относительно широко используемой подшкалы депрессии опросника симптомов Хопкинса SCL-90-R на выборке из Атланты. Чрезвычайно высокая корреляция между двумя измерениями, r (131) = 0,90, p < 0,01, также подтвердила валидность опросника Бернса.