Работа с зависимостями и созависимостью: теория и практика

Сейчас в нашей стране такие центры получили достаточно высокое распространение.

И др.

1.4. Классификация зависимостей и их психологические корни.

В современном большом мире существует большое количество разнообразных зависимостей, и оно только множится. Ведь если личность – зависимого склада, то любые факторы могут стать поводом для развития зависимости. Поэтому с появлением интернета появилась интернет-зависимость, с изобретением мобильного телефона – зависимость от мобильного телефона и т.д.

Важно понимать, что проблема не вовне, не в «интернете» или «мобильном телефоне», а во внутреннем складе зависимой личности.

Существуют разные классификации зависимостей. Мы предлагаем Вашему вниманию следующую модель. В ее основу мы положили классификацию, предложенную Короленко У.П., Дмитриевой Н.В., Менделевичем В.Д.., Сидоровой П.И. Предупредим читателя, что это деление относительно, и некоторые виды зависимостей можно отнести к разным группам. Например, компьютерные игры относятся и к техногенным аддикциям, и к игромании. Зависимость от социальных сетей – и к викарным, и к техногенным…

Аддикция:

– химическая

– игромания

– нарушение пищевого поведения

– отношенческая

– психостимулирующая

– техногенная

– викарная (замещающая)

Химическая зависимость. Включает в себя зависимость не только от искусственных психоактивных веществ, но и от органических веществ. Соответственно, сюда входят зависимости от:

алкоголя,

наркотиков,

седативных и снотворных препаратов,

от других медикаментов, самых разнообразных,

стимуляторов,

галлюциногенов,

от никотина (курения),

летучих растворителей,

от тонина и кофеина (употребления чая и кофе),

от шоколада

и т.д.

В основе часто лежит генетическая предрасположенность, гормональный сбой саморегуляции.

С психологической точки зрения, к подобному роду зависимости приводит нарушение развития в раннем детстве.

Игромания. Она может иметь разные формы проявления: компьютерная игромания, игра в казино, в игровые автоматы, бильярд и т.д.

Нарушение пищевого поведения.

В крайних формах это анорексия (патологический отказ от еды) и булимия (патологическое переедание). Между этими полюсами располагается целых спектр возможных нарушений. В маловыраженных проявлениях это переедание или навязчивое сидение на диетах, неоправданное самоограничение в еде. И крайности нередко переходят одна в другую/

Конечно, важно отделить от зависимостей необходимое ограничение в питании, являющееся следствием особенностей организма, рекомендованное врачом (например, в случае аллергии).

Также существует ограничение в еде, предписанное профессией, родом занятий: у танцоров, спортсменов, моделей. Само по себе оно не является зависимостью, однако может эту грань перешагнуть. Увы, среди представителей этих профессий распространено нарушение пищевого поведения, заданное ограничение может стать катализатором развития зависимости.

Отношенческие зависимости. В этом случае возникает зависимость от живого объекта (субъекта): от некоего человека или животного, при этом животное становится символическим замещением человека, например, ребенка.

Отношенческие зависимости, в свою очередь, можно поделить на отдельные виды, в зависимости от типа связи и отношений с объектом зависимости.

Эмоциональную зависимость принято называть «созависимостью». В некоторых классификациях созависимость представлена как вид зависимости, однако можно встретить упоминания о созависимости и как об отдельном явлении.

Важно помнить о том, что созависимость (эмоциональная зависимость) формируется не только в любовных отношениях, но и в отношениях другого типа: в родственных, дружеских, коллегиальных и т.д. При этом речь идет не об истинной любви, а именно о зависимости. Объект выполняет функцию замещения некоего иного значимого объекта, иногда из далеко прошлого, и таким образом созависимая личность пытается восполнить некие собственные дефициты.

Формирование эмоциональной зависимости в родственных отношениях замечательно показано французским писателем Ги де Мопассаном в романе «Жизнь». Он описывает жизнь главной героини Жанны на протяжении нескольких десятилетий, от юности до пожилого возраста.

Ее супружеская жизнь не сложилась практически с самого начала, с каждым годом отчуждение нарастает. Она разочарована в супруге. Родившийся сын становится единственной отрадой для Жанны, она живет только его жизнью и интересами. Но при всей центрации на сыне она не видит его настоящего: со временем Поль становится непорядочным человеком с сомнительным образом жизни, но Жанна продолжает видеть в нем малютку-сына, игнорируя реальность. И называет детским прозвищем Пуле («цыпленок»), созвучным имени.

В романе Мопассана мы видим основные механизмы созависимости:

чрезмерная центрация на объекте зависимости

и нарушение контакта с реальностью.

Предрасположенность к развитию созависимости закладывается в раннем детстве, в младенчестве (но иногда и на более поздних стадиях), когда ребенок пострадал от прерывания контакта, и ему показалось, что его бросили навсегда. А в детском возрасте контакт – залог выживания, поэтому ребенок испытал не просто страх, а ужас. Во взрослости такие люди безмерно боятся одиночества, брошенности, не умеют быть одни и чувствительны к малейшей угрозе прерывания контакта. «Контакт любой ценой» – вот их девиз, потому что для ребенка лучше быть в контакте с плохим родителем, чем остаться одному.

Люди с таким внутреннем убеждением «Контакт любой ценой» нередко выбирают для отношений плохие объекты и буквально цепляются за них, боясь быть брошенным. Вот почему жена алкоголика может терпеть побои и унижение, и при этом еще и бояться, что муж уйдет к другой.

Достаточно частый вид эмоциональной зависимости – любовная зависимость. В этом случае на партнера проецируется образ родительских фигур из прошлого, возникает цепляние за партнера, попытка восполнить детские дефициты.

Для любовных зависимостей порой выбираются дистантные объекты – малодоступные, например, уже находящиеся в браке. А то и вовсе недоступные: звезды шоу-бизнеса, знаменитости, причем даже не всегда из настоящего, это может быть кумир прошлого, уже давно покойный. Как очевидный минус, подобная любовь заведомо безответна и приносит страдания. Но есть и скрытые плюсы выбора дистантных и малодоступных объектов! Во-первых, расстояние позволяет сохранять идеализацию. Во-вторых, дистантный объект безопасен, и выбор дистантного объекта может говорить о страхе партнера и отношений.

Отдельный вид отношенческой зависимости – сексуальная, или сексоголизм. Для сексоголизма характерна невозможность контейнировать сексуальные желания. В некоторых классификациях сексоголизм относят к отношенческим зависимостям, в других – к зависимостям от определенного типа поведения, приводя в пример мастурбацию, не подразумевающую наличие партнера. Однако при мастурбации обычно все же присутствует партнер – просто символически, в фантазиях.

При сексоголизме отношение к партнеру объектное, он воспринимается как объект удовлетворения сексуальных желаний, а не полноправная личность. Один из способов не развивать сердечную интимность – постоянно менять партнеров, оставаться на уровне генитального контакта, но не сердечного.

Сексуальная зависимость может быть и от «классического» сексуального поведения, и от сексуальных девиаций и перверзий (парафилии).

Психостимулирующие нехимические зависимости. Что сюда относится? Экстремальная и спортивная деятельность и другое рисковое поведение (опасное вождение и т.д.), клептомания, пиромания и др.

В этом случае происходит выработка стимулирующих веществ в самом организме – адреналин и т.д.

О чем говорит такой выбор зависимости? Здесь есть компонент аутоагрессии, вплоть до суицидальных намерений. Возможно, аддикт хочет себя за что-то наказать. Или у него много подавленной агрессии на значимого человека, эту агрессию он направляет на себя самого.

Подобное поведение может говорить и о провокативном, пассивно-агрессивном привлечении внимания. Так, один мой клиент со склонностью к экстремальному поведению вспомнил эпизод из детства. Мать была сильно занята, и он страдал от нехватки внимания. Однажды летом в деревне они с мальчишками забирались на крышу какого-то строения и прыгали оттуда, проверяя смелость и силу характера. В этот момент его увидела мать, она очень испугалась, с ней практически приключилась истерика. Рассказывая во взрослости об этом эпизоде, клиент осознал, что испытал в тот момент удовлетворение и нечто похожее на радость мести: поставив себя в ситуацию риска, он вызвал у матери сильные чувства, причинил боль, обратил на себя внимание. Возможно, в том эпизоде закрепилась склонность к рисковому поведению.

Также экстремальное поведение «помогает» почувствовать яркость жизни, испытать яркие эмоции; к нему могут прибегать люди с «замороженными» чувствами, потерявшие «вкус жизни».

Викарные зависимости заполняют внутреннюю пустоту («викарный» означает «приспособительный», замещающий, возникающий как ответ на функциональные и структурные изменения). В эту большую группу входят трудоголизм, накопительство, светские развлечения, «запойное» чтение, фанатизм, шопоголизм…

Естественно, все эти виды активности становятся зависимостью только тогда, когда возникают признаки зависимости, перечисленные в разделе «1.1. Понятие зависимости и созависимости. Ключевые характеристики», главный из которых – потеря контроля.

В основе викарных зависимостей лежит ощущение внутренней пустоты и боли: убегание от себя во внешнюю активность, заполнение душевной пустоты и одиночества «суррогатом». Но «суррогат» никогда не даст удовлетворение, только временное облегчение, поэтому аддиктивное поведение раз за разом повторяется: шопоголик на следующий день снова отправляется по магазинам, и т.д.

Это может быть следствием детского одиночества и недопитанности любовью, заботой. Подобное состояние стало привычкой, и аддикт продолжает носить его с собой, несмотря на изменившиеся внешние обстоятельства. Как в анекдоте: «Если в детстве у тебя не было велосипеда, а сейчас у тебя «бентли», то все равно у тебя в детстве не было велосипеда».

Другой вариант, при котором развиваются викарные зависимости – потеря смысла жизни как неправильно прожитый экзистенциальный кризис. Это побег от внутреннего вопроса: «Кто я и зачем я? В чем смысл моей жизни?»

Или побег от переживаний, сильных чувств, например, после травматичного события в жизни. Порожденные им эмоции не прожиты и не пережиты, не интегрированы, поэтому внешняя активность дает возможность не быть в контакте с собой, вместо этого заниматься какими-то внешними делами и событиями. Этот вариант больше характерен для трудоголизма, непрекращающихся светских развлечений и т.д.

Работа специалиста с викарными зависимостями осложняется тем, что некоторые их виды общество негласно поддерживает. Например, трудоголизм воспринимается обществом как «подвиг», потому что он обществу выгоден. Так же как для производителей выгоден шопоголизм потребителей. Поэтому викарные зависимости аддикту сложнее осознавать как зависимость.

Техногенная зависимость. Сюда входят виды аддикции, при которых используется техника: кино и ТВ, компьютер и компьютерные игры, в частности, интернет-зависимость, зависимость от мобильного (смартфона), от социальных сетей.

С психологической точки зрения в этом случае выстраивается симбиоз с неодушевленным объектом. Сепарация (психологическое отделение от родителей) не произошла, нужен объект для симбиоза, аддикт не умеет быть один, ему нужно быть с кем-то. Только в отличие от созависимости, когда для симбиоза выбирается живое создание, в случае техногенной зависимости объектом симбиоза становится неодушевленная техника.

На техническое устройство бессознательно проецируется некий образ, обычно – родительской фигуры из прошлого (или некой ее части, например, в случае ранней оральной фиксации это образ не матери в целом, а материнской груди). И техническое устройство становится партнером по симбиозу, залогом выживания. Конечно, не всегда это – образ именно родителя, техника может замещать нехватку и других значимых отношений.

Бессознательно или осознанно технический объект при этом одушевляется.

В сериале «Секс в большом городе» есть следующий эпизод. Одна из героинь, Миранда, расстается со своим любимым мужчиной по имени Стив и начинает безудержно смотреть телевизор. В какой-то момент она осознает свою зависимость и механизм замещения. Телевизор она начинает называть «Стиво», это игра слов: «ТВ» и «Стив». Затем решает больше не убегать от проблемы, не использовать замещающий объект, а разобраться с изначальной причиной – отношениями с реальным Стивом.

1.5. Детерминанты зависимости и созависимости. Концепция БПСД.

О причинах формирования зависимого и созависимого поведения в научном мире нет единого мнения. Возможно, «Истина лежит где-то посередине и без надгробия» (Ежи Лец). И за зависимым поведением могут скрываться разные причины, а порой даже совокупность причин индивидуальная для каждого человека. Тем не менее, попытаемся ввести некую систему.

Есть так называемая «концепция БПСД», говорящая об одновременном влиянии факторов 4 типов: биологического, психологического, социального и духовного. И влияние этих факторов между собой переплетено. Мы предлагаем рассмотреть именно эти 4 фактора.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ

СОЦИАЛЬНЫЙ

ДУХОВНЫЙ

Биологический фактор. Генетическая предрасположенность, а также сбой регуляции изначально здорового организма, повлекший за собой развитие зависимости.

Так называемого «гена зависимости» не существует, во всяком случае, подтвержденных научных доказательств пока нет. Некоторые частные клиники предлагают такого рода исследования, естественно, на коммерческой основе, однако достоверность исследований остается на их совести.

Тем не менее, о некой генетической предрасположенности к развитию зависимости все же можно говорить. По статистике, у детей алкоголиков развивается алкоголизм с вероятностью до 50%. В семьях, в которых есть хотя бы один вид зависимости, из поколения в поколение с высокой долей вероятности возникает или тот же вид зависимости, или альтернативный (внук алкоголика может стать игроманом и т.д.).

До конца неизвестно, в семье при этом передается исключительно нездоровый психологический сценарий саморегуляции или все же определенная комбинация генов, отвечающая за риск развития зависимости.

Тем не менее, статистика подтверждает определенную повторяемость, поэтому детям из алкогольных семей (или семей с иной зависимостью) нужно знать о вероятном факторе риска и предрасположенности. «Кто предупрежден, тот вооружен», гласит народная мудрость. Это – не приговор, а некая вероятность. И ее нужно учитывать, подобно тому, как ребенку из семьи диабетиков нужно учитывать риск развития диабета и следить за питанием и уровнем сахара в крови.

Помимо генетической предрасположенности, на биологическом уровне есть и другой фактор влияния. В результате стресса физиологическая саморегуляция организма может быть нарушена. Так, снижение уровня дофамина и серотонина, связанных с чувством удовлетворения, может привести к поиску внешней подпитки и интенсивных удовольствий.

Психологический фактор. С психологической точки зрения, зависимость является следствием нарушения здоровой саморегуляции.

В идеальном состоянии психика обладает целостностью и состояние целостности может поддерживать. Основной закон существования любой системы – поддержание гомеостаза, то есть равновесия. Поэтому у каждого человека есть механизмы поддержания гомеостаза – восстановления целостности, как на телесном уровне, так и на психологическом. Если порезаться, порез заживает – ткани обладают способностью к регенерации. То же самое и на психологическом уровне: «душевные порезы» тоже заживают.

Помните игрушку «неваляшка», иначе – «ванька-встанька»? Она опрокидывается, но снова встает. Вот так же должен действовать механизм здоровой саморегуляции: он отвечает за устойчивость к стрессу и за восстановление в том случае, если стресс был слишком сильным и целостность все же оказалась нарушена. Возвращаясь к примеру с игрушкой-неваляшкой: саморегуляция не дает нам упасть, а в том случае, если воздействие было слишком интенсивным и мы все же упали, саморегуляция помогает встать – восстановить целостность.

Зависимость – признак нарушения здоровой саморегуляции. Собственных здоровых механизмов не хватает, поэтому возникает способ искусственный, неоптимальный – зависимость. Таким образом, зависимость играет важную роль в саморегуляции, это – костыль, который нужен, если собственные ноги хромают.

Аддикт нуждается в своей зависимости, как в костыле, она играет важную роль в его жизни. Помимо очевидных выгод (например, удовольствия) зависимость имеет выгоды скрытые: побег от реальности в наркотическое опьянение, «слив» агрессии в компьютерных «стрелялках» и т.д. И скрытые выгоды, словно подводная часть айсберга, могут оказаться неизмеримо больше выгод очевидных.

Поэтому при оказании психологической помощи аддикту важно учитывать скрытые выгоды зависимости и создавать альтернативную, более здоровую саморегуляцию. Например: расслабляться перед сном и хорошо спать можно и без снотворных препаратов или алкоголя, и т.д. В противном случае работа с зависимостью будет восприниматься аддиктом как попытка отобрать костыль у хромого. Вот почему запретительные методы лечения малоэффективны: недостаточно «запретить» зависимость, не давая при этом более здоровой альтернативы.

С точки зрения механизма саморегуляции понятна эффективность программы «12 шагов»: она создает альтернативный вариант саморегуляции. В ней есть четкие рекомендации: что делать в момент «тяги» (желания употребить), как обходиться со своими сильными чувствами и т.д.

Почему возникает механизм нездоровой саморегуляции через зависимость?

Иногда он «родом из детства», то есть в детстве изначально сформировался именно нездоровый механизм саморегуляции. В каждой семье есть свои правила, сценарии, не только явные, но и негласные. Какие-то правила позиционируются открыто: «Старшим нельзя возражать», «Плачут только слабаки», «Обращаться за помощью – унизительно»… Но большая их часть передается негласно, без проговаривания.

В каждой семейной системе есть свои закрепившиеся способы саморегуляции, передающиеся из поколения в поколение. Например, в одной семье принято друг на друга кричать, быстро ссориться и сразу мириться. А в другой – нельзя повысить друг на друга голос, обиды замалчиваются, но запоминаются надолго. Где-то не принято плакать, а где-то каждый любой член семьи готов устроить демонстративную истерику. В одних семьях есть запрет на выражение гнева, в другой – на печаль, в третьей – нельзя показать тревогу.

В дисфункциональных семьях из поколения в поколение передаются способы нездоровой саморегуляции. Например, веселье невозможно без внешнего стимулятора – алкоголя, и алкоголь становится непременным атрибутом застолья. Другой пример: в семье много одиночества, но нельзя говорить про него и напрямую запрашивать контакт, вместо этого члены семьи ходят к холодильнику и утешают себя едой.

У ребенка в такой семье просто нет альтернативы, ему не из чего выбирать. Он невольно впитывает те примеры, которые у него перед глазами.

Так что первый вариант формирования нездоровой саморегуляции происходит в детском возрасте под влиянием окружения и неосознанной передачи подобных паттернов. Есть и другой вариант: в детстве оптимальная саморегуляции была сформирована, однако под влиянием травматичного события она дала сбой, оказалась нарушена.

Такого рода травма может произойти в любом возрасте. Последствия проявляются через некоторое время, и один из возможных вариантов – развитие зависимости (также может быть развитие психосоматики, депрессия, суицидальные намерения и т.д.). Это попытка психики восстановить целостность – увы, нездоровым способом.

Именно так и было открыто в свое время ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство: ветераны вьетнамской войны в мирное время в США начинали спиваться, уходили в криминал, кончали жизнь самоубийством. При исследовании этого феномена были высказаны предположения об отсроченном влиянии психологической травмы.

В фильме «Форест Гамп» (США, 1994) мы видим историю лейтенанта Дэна (актер Гэри Синиз), как раз ветерана вьетнамской войны. Мужественный герой в военном прошлом, лишившись ног и не находя себя в мирной жизни, он спивается. И лишь Форест Гамп (актер Том Хэнкс) помогает ему найти новый смысл в жизни – травматик нуждается в помощи извне, механизм «водоворота травмы» не дает самостоятельно восстановить целостность.

Так что в ряде случаев зависимость – следствие серьезной травмы, кроющейся в прошлом. В своей практике я встречалась с развитием химической зависимости после сексуального насилия, участия в военных действиях, пыток.

Социальный фактор. Влияние социального окружения.

Мы, люди, создания стайные, в одиночку не выживаем, поэтому мнением стаи дорожим и стараемся соответствовать социальному окружению. Каждый человек обладает замечательной способностью к подражанию, что позволяет нам учиться, обмениваться опытом. И потребностью в подражании, инстинктом подражания – в бОльшей степени, чем осознаем. Так, мы можем негативно относиться к рекламе, но она все равно оказывает на нас воздействие, и в магазинах мы отдаем предпочтение разрекламированной продукции.

Отношение в целом в обществе и в отдельных социальных группах к зависимости как явлению и к объектам зависимости может быть разным. Общество может поощрять трудоголизм, активно рекламировать табачную продукцию, снисходительно относиться к алкоголизму или жестоко с ним бороться, в некоторых странах легализованы определенные наркотические вещества.

Иногда употребление определенных веществ – способ показать принадлежность к той или иной группе. Например, кокаин для кого-то – символ богемного образа жизни, принадлежности к "элите". В рабочем коллективе могут быть приняты регулярные застолья с неумеренным употреблением спиртного. Для молодежи стимулирующие таблетки могут казаться атрибутом клубной жизни и т.д.

Мы все подвержены влиянию окружения, но наиболее уязвимы подростки. Если в кругу общения начинается употребление, кто-то из друзей становится зависимым, это фактор риска. Считается, что в среднем один наркоман втягивает в употребление 20 человек. Увы, механизм распространения зависимости напоминает эпидемию инфекционного заболевания.

Исключить действие социального фактора невозможно. Это иллюзия – полагать, что можно полностью обезопасить себя и своих близких. Абсолютная изоляция от провоцирующих факторов невозможна. Даже в элитных закрытых школах бывают случаи распространения ПАВ. Что делать?

Первое – возврат человеку ответственности за его выбор. Свою эффективность доказывают профилактические мероприятия – например, лекции для школьников о вреде наркотиков.

Второе – влияние не прямое (как лекции), а косвенное: через литературу и кинематограф.

Например, фильм "Джиа" (США) с Анжелиной Джоли рассказывает реальную историю знаменитой модели, погибшей из-за наркотиков. В фильме очень убедительно показано постепенное разрушение героини: психологическое, телесное, социальное.

Духовный фактор.

У аддикции есть много неофициальных названий, среди них – "болезнь потери себя", "болезнь потери смысла жизни" и "безверие".

Человек многомерен, одна из сфер личности – духовная. И причина аддикции может лежать в потере смысла жизни, целей, глубокого контакта с собой.

Сама по себе потеря смыслов и себя не угрожает непременной аддикцией. Более того, это явление закономерное. Существует понятие "экзистенциального кризиса", когда ценности и смыслы предыдущего этапа жизни теряют смысл. Подобного рода кризисы случаются регулярно, раз в несколько лет, обычно они привязаны к определенным возрастным точкам жизни: например, известен кризис 35 лет, который носит название "кризис середины жизни". Либо же экзистенциальный кризис может стать следствием травматичного события: развода, смерти близкого человека, предательства…

Экзистенциальный кризис дает возможность пересмотреть систему ценностей, вынести уроки из прошлого, заново познакомиться с собой, поставить новые цели в будущем. Легенда о фениксе – иллюстрация правильного переживания экзистенциального кризиса. По легенде, птица сгорает в огне и снова возрождается, обновленной. Так и в кризисе "сгорают" старые ориентиры и части личности, вместо них рождается новое.