Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль

В колледже прибор One Touch принес немало пользы, причем не только мне. Перед ужином друзья собирались вокруг меня и делали ставки на уровень глюкозы в крови. Каждый выкладывал на стол по доллару, и тот, кто ближе всех оказывался к истине, забирал весь банк. Некоторые из моих приятелей стали довольно сведущими во всей этой истории с диабетом. Они с участием спрашивали: «Что ты съел сегодня на обед?», «Ты днем ходил на тренировку?» Что тут скажешь, помощь друзей действительно помогала мне справляться с ситуацией! Эти приятные мелочи не давали мне расклеиться.

Частые эпизоды высокого и низкого уровня сахара в крови преследовали меня все время, пока я учился. Любой диабетик знает, что чувствуешь после таких качелей: усталость и досаду. Кроме дружеской поддержки мне главным образом помогала не терять равновесие физическая активность. Я всегда занимался спортом, но после диагноза «диабет» моя страсть к тренировкам вышла на новый уровень. Я умудрялся каждый день выкраивать время на какие-нибудь упражнения. Если было не с кем играть в баскетбол или ракетбол, то я шел качаться в тренажерный зал, ездил на велосипеде в парке, прыгал через скакалку в холле общежития под Motown. Благодаря физическим упражнениям я чувствовал себя сильным, подтянутым и способным контролировать состояние своего здоровья, несмотря на диабет.

К сожалению, зачастую эпизоды низкого уровня глюкозы случались на фоне эмоционального подъема, который приносили мне занятия спортом. Спустя месяц, как я нашел первую работу после колледжа, я начал приходить в офис совершенно ошарашенный. Иногда я не мог вспомнить, как одевался и ехал за рулем до работы. Это просто чудо, что я ни разу не вышел из дома в чем мать родила и не врезался по дороге в дерево. Но что самое печальное, у меня пропали симптомы, по которым я мог определить приближение гипогликемического эпизода. Ушли в прошлое те старые добрые времена, когда появлялся тремор и выступал холодный пот. Теперь первым признаком снижения уровня глюкозы служила спутанность сознания, и иногда я обращал на это внимание уже слишком поздно, чтобы справиться с ситуацией самому.

Слава богу, я женился на Дебби, с которой познакомился в колледже. Она отлично знает, когда ей стоит вмешаться, а когда позволить мне самому разбираться со своими делами. Я точно знал, что женюсь на ней, после первого Дня святого Валентина, который мы отмечали вместе. Она кое-что слышала о диабетиках и, чтобы мне угодить, преподнесла коробку в форме сердечка с попкорном и фисташками. Как гласит народная мудрость, путь к сердцу мужчины лежит через его поджелудочную железу.

После окончания учебы мы с Дебби уехали из Сент-Луиса и переселились в Чикаго. На новом месте я нашел еще несколько эндокринологов и других специалистов, которых просил помочь мне справиться с диабетом. К тому времени у меня уже порядком накопилась фрустрация из-за постоянных качелей от высокого до низкого уровня глюкозы и обратно. Но никто не мог предложить мне решения – наготове была лишь все та же избитая фраза: «Так работает инсулин. Нужно просто привыкнуть к нему».

Тогда я пережил самый страшный гипогликемический эпизод в своей жизни. Он произошел посреди ночи после того, как накануне вечером я играл в баскетбол. Как рассказывала Дебби, я был очень бледен и ни на что не реагировал, а конечности сами по себе бесконтрольно дергались. Она вызвала скорую, и со слов врачей я отчаянно отбивался, пока они пытались поставить мне капельницу. Когда я наконец пришел в сознание, то увидел Дебби – она стояла надо мной изможденная, и на ее лице читалась тревога. Я посмотрел в сторону и увидел трубки, тянущиеся из моей руки. А еще я увидел кровь. Мою собственную кровь. Она была повсюду – на подушке, на простыни и одеяле, на полу. Из-за этого происшествия я испытал сильнейшее потрясение.

Позже я познакомился со специалистом по физиологии упражнений, который работал на полставки консультантом в клинике диабета неподалеку от моего дома. У него тоже был диабет, и он порекомендовал мне дополнительно питаться перед сном и самостоятельно регулировать инсулин длительного действия, чтобы не допустить гипогликемию ночью после тренировок. И почему раньше никто не показал мне эту хитрость? Этот врач-физиолог не просто научил меня корректировать дозы инсулина – он вдохновил на выбор будущей профессии. Мне настолько понравился его подход к управлению диабетом, что я решил тоже стать специалистом в области физиологии упражнений и помогать больным диабетом. Ну и что, что для физиологов-специалистов по физнагрузкам нет работы на полной ставке? Я любил тренировки. Я заболел диабетом. И я выбрал для себя цель помогать людям, у которых желания таким же печальным образом разошлись с возможностями, как и у меня. Поэтому я снова начал учиться, получил диплом магистра по физиологии спорта и устроился работать в Диабетический центр Джослина в Филадельфии.

Я вырос на границе между штатами Нью-Йорк и Нью-Джерси, поэтому Филадельфия показалась мне подходящим местом для жизни, откуда было рукой подать до родительского дома. А еще в Филадельфии играли команды NBA (Национальная баскетбольная ассоциация), NFL (Национальная футбольная лига) и MLB (Главная лига бейсбола) – я просто не смог бы жить в городе без большого спорта. Мы погрузили вещи в машину и поехали навстречу новому городу, где я превратился в гуру физических упражнений Диабетического центра Джослина на полной ставке. Признаюсь вам, у меня был жутко крутой офис. Там было все – инвентарь для тяжелой атлетики, беговые дорожки, велотренажеры, видеооборудование и великолепный вид на спортивный комплекс Южной Филадельфии. Но еще круче офиса была команда профессионалов, с которыми мы вместе работали. Врачи, медсестры, диетологи и психологи разделяли один и тот же взгляд на концепцию гибкого режима дозирования инсулина и самоконтроля. При каждой возможности я проходил дополнительное обучение и набирался знаний у коллег обо всех аспектах и тонкостях лечения диабета.

Пожалуй, самым большим шагом вперед для меня лично стало решение попробовать инсулиновую помпу в 1994 году. В нашем диабетическом центре ни у кого такой еще не было, а у пациентов возрастал интерес к этому техническому новшеству. Поэтому я добровольно сделался подопытным кроликом.

Никогда не забуду, как безумно волновался, когда меня учили обращаться с этой маленькой серой коробочкой. За каждым моим движением наблюдали 20 докторов и медсестер. Моя первая инфузионная система – приспособление для перекачки инсулина из помпы в организм – представляла собой стальную иглу (игла находилась под кожей все время использования). Вскоре появились гибкие пластиковые системы, а следом за ними – инфузионные наборы, которые легко отсоединялись и подключались. Но в то время необходимо было все время оставаться подключенным к помпе – в душе, на тренировках, во время секса и так далее.

Первая помпа была довольно просто устроена по сравнению с современными моделями. Тем не менее у меня появилась возможность корректировать базальный инсулин и точно рассчитывать дозу перед едой, что помогло мне стабилизировать показатели гликемии. Впервые за десять лет я мог просыпаться позже 8 утра, и сахар не подскакивал из-за этого до заоблачных высот. Я мог без риска для себя переносить обед на более позднее время. И самое замечательное, что я мог от всей души тренироваться и не переживать, что посреди ночи сильно упадет сахар. Более того, с тех пор, как я впервые воспользовался инсулиновой помпой 25 лет назад, у меня ни разу не было эпизодов тяжелой гипогликемии.

Моя первая инсулиновая помпа MiniMed 506

С помповой инсулинотерапией появился принципиально новый подход к контролю за питанием: расчет углеводов. Я научился считать количество углеводов в продуктах и смог есть практически все, что угодно, при условии, что получал соответствующую дозу инсулина. Появление быстродействующих аналогов инсулина (инсулин лизпро, инсулин аспарт и позднее инсулин глулизин) в конце 1990-х годов – начале 2000-х годов тоже положительным образом сказалось на управлении диабетом. В отличие от обычного инсулина, который начинает действовать через 30 минут, доходит до пика спустя два или три часа и перестает работать через пять или шесть часов, пик быстродействующих аналогов наступал через час, а общая продолжительность действия не превышала трех или четырех часов. Они гораздо лучше справлялись с повышенным уровнем сахара в крови, который поднимался после приема пищи.

Первая система непрерывного мониторинга глюкозы (или «черный ящик») появилась в районе 2003 года

Разумеется, появились и другие разработки, которые заметно облегчили жизнь – глюкометры, которым для точного анализа хватало пяти секунд и менее половины микролитра крови, настраиваемые автоматические скарификаторы-ручки с ультратонкими иглами, которые почти безболезненно прокалывали кожу, домашние наборы для определения кетонов и А1с и инсулиновые помпы, которые умели чуть ли не заполнять налоговые декларации.

Впервые я познакомился с системой непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) в 2003 году. У той, которой пользовался я, приемник подключался к телу по проводу. Вся собранная информация хранилась в секрете до тех пор, пока не снимешь сенсор (противный проводок, который находился под кожей по три дня) и не скачаешь данные с устройства на компьютер. Со временем точность НМГ-систем настолько повысилась, что они полностью заменили анализ крови из пальца. Калибровка стала необязательной, а в случае необходимости требовала минимум усилий. Данные теперь направлялись на помпы, телефоны и портативные устройства по беспроводному соединению. Появилась возможность анализировать информацию в режиме реального времени, пересылать ее близким и настраивать сигналы тревоги, чтобы защитить себя от эпизодов повышенного и пониженного уровня глюкозы.

Лично я считаю, что система НМГ – это лучшее изобретение со времен царя Гороха (о бобовых и сложных углеводах мы подробнее поговорим в третьей главе), и я ей рад не меньше, чем хлебу на закваске (о волшебных свойствах хлеба на закваске вы узнаете в девятой главе). Здорово, что мне теперь приходилось реже прокалывать палец, а сигналы тревоги не раз защищали меня от опасных состояний. Но, пожалуй, самое замечательное в НМГ – это контекст, которым они обеспечивают результаты измерения глюкозы. Знать, что у меня 100 (5,5), конечно, полезно, но знать, что у меня 100 (5,5) и глюкоза продолжает расти или падать, – это уже совершенно другой уровень. Я стал преданным фанатом системы НМГ, когда впервые пробежал дистанцию десять миль (16,9 км) на марафоне Broad Street Run в Филадельфии. Я пробежал всю дистанцию целиком, сжимая в кулаке приемник НМГ. Всякий раз, приближаясь к пунктам отдыха, я смотрел на него, чтобы не пропустить момент, когда мне потребуется выпить воды или еще чего-нибудь с сахаром. Показатели были безукоризненными, и мне ни разу не пришлось останавливаться на всем протяжении маршрута.

Несколько лет спустя я добавил к программе лечения еще один инъекционный препарат – прамлинтид (Симлин). Этот гормон производят бета-клетки поджелудочной железы (которых попросту нет у больных диабетом первого типа), он помогает замедлять процесс пищеварения, чтобы уровень сахара в крови не достигал пика сразу после еды. Быстродействующий инсулин в сочетании с Симлином приводил к ошеломительным результатам. Те дни, когда глюкоза после еды подлетала на 300 (17) и выше, ушли в прошлое. Теперь показатели оставались удивительно стабильными между приемами пищи.

К сожалению, у Симлина были недостатки, с которыми я не мог примириться – например, настойчивое ощущение тошноты, которое появлялось по утрам около 11 часов. Поэтому я поменял это лекарство на агониста рецепторов ГПП-1 (не волнуйтесь, мы внимательнее изучим эти лекарственные средства в третьей главе), который позволял весьма неплохо улучшать уровень глюкозы после еды без каких-либо побочных эффектов. Но самое главное, новый препарат подавлял аппетит 24 часа в сутки. Если бы не он, то я бы сейчас либо ел, либо думал, как бы чего-нибудь сесть, и так и не смог бы закончить свою историю. Еще я без особого интереса принимал несколько пероральных препаратов для лечения диабета второго типа, таких как метформин и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГКТ-2).

Последняя научная разработка, о которой я готов буквально рассказывать каждому встречному, называется Loop. Loop – это приложение, которое берет старую инсулиновую помпу, добавляет к ней данные НМГ и применяет алгоритм автоматизации нескольких аспектов подачи инсулина. Loop, иначе говоря, гибридная система замкнутого цикла (гибридный замкнутый контур, HCL), которая впервые за 30 лет по-настоящему упростила контроль за уровнем сахара в крови. К счастью, сейчас на рынке есть и другие гибридные системы замкнутого цикла, которые разработали крупные производители помп. По результатам тестирования эксперты признали новые системы безопасными на правительственном уровне, и вполне вероятно, что к тому моменту, когда эта книга попадет к вам в руки, в продаже появятся более современные, улучшенные системы контроля. Но на данном этапе с Loop не сравнится ни одна с точки зрения выбора индивидуальных настроек и эффективности. Подробнее о Loop и других гибридных системах замкнутого цикла мы поговорим в четвертой главе.

Но если отставить в сторону технический прогресс, то на практике я смог разительно улучшить процесс контроля за уровнем глюкозы в крови после того, как научился подстраивать инсулин под свои потребности. Я перестал планировать свою жизнь вокруг инсулинотерапии. Я перестал принимать стандартные дозы и надеяться на лучшее. Я начал приспосабливать инсулин к своему образу жизни. И именно этому я обучаю своих пациентов – думать как поджелудочная железа!

Я с приложением Loop, 2019

Сегодня я горжусь тем, чего мы достигли за последние годы в области лечения диабета, и невольно вспоминаю, как ничуть не меньше моего гордился успехами науки и медицины мой первый эндокринолог в 1985 году. Признаюсь, я ужасно гордился нашими успехами в 2010 году, когда вышло второе издание этой книги. Но вот прошло десять лет, и, оглядываясь назад, я спрашиваю себя: «Неужели мы пользовались этими приемами для управления диабетом? Это же прошлый век!»

Работа исследователей стремительно движется вперед, и мы уже стоим на пороге нового открытия в области лечения диабета, подбираясь к нему сразу по нескольким направлениям. Искусственная поджелудочная железа (ИПЖ, гибридная система закрытой петли). Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы. Новые виды иммунотерапии. «Умный» инсулин, который активируется только по необходимости. Однажды ученые действительно найдут способ нас вылечить, но мы не можем просто сидеть и ждать, когда это произойдет. Нам необходимо заботиться о себе здесь и сейчас, потому что от этого зависят наше здоровье и благополучие. Не теряйте веры в исследователей, которые ищут лечение, но и не забывайте думать как поджелудочная железа.

И надеюсь, если нам повезет, что мне уже не придется работать над четвертым изданием этой книги.

Основные мысли этой главы:

Мне, как и вам, осточертел диабет.

Мне поставили диагноз в 1985 году в городе Шугарленде (Сахарный край). У Бога есть чувство юмора.

За последние несколько десятилетий методы самоконтроля развились самым впечатляющим образом.

Поддерживайте исследования в области лечения диабета, но не забывайте заботиться о своем здоровье здесь и сейчас.

Глава вторая

Глюкоза. Контроль. Какая от него польза?

Представьте себе такую ситуацию. Вы пришли к врачу, уже достали кредитную карточку и готовитесь заплатить за прием или другие услуги, но тут регистратор с ослепительной улыбкой говорит: «Постойте, это совсем не обязательно. Вот, возьмите лучше». И вручает вам конверт, набитый деньгами. «Это вам за все, что вы потратили на лечение со времени последнего визита».

Но тут звенит будильник. Сон улетучился.

Управление диабетом – это напряженная работа, которая временами кажется бессмысленной. Каждый день нужно производить одни и те же действия, принимать решения, тратить деньги и время, которые можно было бы употребить более интересно. Так какой же прок от этой работы? Зачем идти на жертвы? Ведь правда, можно ограничиться выполнением минимальных требований, чтобы просто поддерживать себя в живом состоянии, но так вы лишите себя возможных преимуществ нормальной жизни.

Можно ограничиться выполнением минимальных требований, чтобы просто поддерживать себя в живом состоянии, но так вы лишите себя возможных преимуществ нормальной жизни.

Какую пользу самоконтроль приносит сейчас?

Мы подробно обсудим благоприятные перспективы актуальных методов самоконтроля и управления диабетом немного позже. Большинство людей получает мотивацию от немедленного вознаграждения. Не в следующем году. Не завтра. А прямо сейчас. Вот неполный список того, что можно мгновенно ощутить от надлежащего контроля за своим заболеванием.

Незамедлительная польза самоконтроля

✓ Повышенный уровень энергии

✓ Повышение качества сна

✓ Рост физических показателей

✓ Снижение аппетита

✓ Улучшение умственных способностей

✓ Устойчивое эмоциональное состояние и настроение

✓ Меньше болезней

✓ Ускоренный процесс выздоровления

✓ Нежная кожа, здоровые десны

✓ Личная безопасность

✓ Прогнозируемые менструации

✓ Деньги в кошельке

Повышенный уровень энергии

Поднимите руку те, кто все время чувствует себя уставшим. Хорошо. Теперь поднимите руку те, у кого уже не осталось сил даже поднять руку. Повышенный уровень глюкозы в крови поглощает вашу энергию. Повышенный уровень глюкозы говорит о том, что клетки недополучают топлива, которое сжигают для производства энергии. Топливо-то для них есть, но оно застряло в крови – представьте автоцистерны, которые бесцельно катаются туда-сюда вместо того, чтобы слить бензин на заправке. Недостаток топлива в клетках вызывает сонливость и вялость. Даже если глюкоза повышается на короткое время, недостаток энергии будет весьма ощутимым. Как только уровень глюкозы возвращается к норме, количество энергии восполняется.

Повышение качества сна

Всем известно, как важен полноценный ночной сон для отличного самочувствия и высокой продуктивности. Во сне мозг избавляется от лишнего мусора, который скапливается за день, и готовится к новой информации и приключениям. Высыпаться полезно и для контроля над аппетитом: у людей с недосыпом снижается производство гормона лептина, который управляет чувством голода.

Интересно отметить, что небрежное отношение к контролю за уровнем глюкозы снижает качество сна. Если у вас повышен уровень глюкозы (обычно выше 180 мг/дл или 10 ммоль/л), то вы, вероятнее всего, проснетесь среди ночи и побежите в туалет. Так работает диурез. Когда уровень глюкозы повышен, почкам с трудом удается удерживать лишний сахар в крови. Сахар попадает в мочу и тянет за собой большие объемы воды. Мочевой пузырь наполняется, мозг получает стимуляцию, и мы не можем войти в глубокую фазу сна, во время которой организм восстанавливается (поэтому мы просыпаемся и идем в туалет, а не мочимся в постели). Чем дольше вы находитесь в целевом диапазоне, тем больше времени вы проведете в состоянии глубокого, «медленного» сна. Итак, если идея спокойно спать всю ночь и не подскакивать с кровати вам нравится, то научитесь управлять уровнем глюкозы в крови!

Рост физических показателей

Занимаетесь ли вы спортом профессионально или просто надеетесь для начала взобраться на один лестничный пролет без одышки, контроль за уровнем глюкозы в крови немедленно окажет влияние на ваши физические способности. Повышенный уровень сахара в крови снижает силу, гибкость, скорость и выносливость.

Если поддерживать уровень глюкозы в пределах нормы, то можно стать сильнее, быстрее, гибче и выносливей.

Чтобы осуществлять быстрые, интенсивные движения, мышцы предпочитают сжигать сахар. Ограниченный доступ к сахару определяет количество силы. Излишек глюкозы в крови вызывает процесс гликозилирования (прилипание сахара) соединительных тканей, таких как сухожилия и связки, вследствие чего они утрачивают способность как следует растягиваться. Ригидность мышц и растяжение связок часто встречаются среди людей с хронически повышенным уровнем глюкозы в крови. Чрезмерное количество сахара блокирует связь между мышцами и нервными окончаниями, что выражается в замедлении реакции и притуплении рефлексов. При избытке сахара в крови красные кровяные тельца (эритроциты) не могут эффективно доставлять кислород к мышцам. Отсюда появляется утомление, снижается сердечно-сосудистая и аэробная способность. Обезвоживание и судороги тоже относятся к распространенным побочным эффектам гипергликемии (высокого уровня сахара в крови), которые возникают в результате повышенного диуреза.

Когда уровень глюкозы приближен к норме, сокращается время реакции, и организм быстрее восстанавливается от повреждений. Большинство моих пациентов, которые следят за уровнем физической активности, отметили рост результатов в различных видах спорта при уровне глюкозы в диапазоне 80–140 мг/дл (4,5–8 ммоль/л). Один молодой спортсмен получил первую награду MVP на турнире по хоккею, потому что постарался удерживать баланс уровня глюкозы в крови на протяжении матчей. (Позже мы подробнее поговорим о спорте и контроле за выполнением физических упражнений). В целом можно сказать, что вы вправе ожидать положительную динамику спортивных достижений во всех видах активности – от поднятия тяжелых сумок с продуктами до футбола и занятия любовью, если уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы.

Снижение аппетита

Кажется, что все должно быть совсем наоборот, но в действительности высокий уровень глюкозы в крови не на шутку повышает аппетит, причем особенно хочется углеводов. Напомню, что считается не количество сахара в крови, а сколько этого сахара попадает в клетки. Если клетки получают сахара недостаточно, то чувство голода усиливается. Следовательно, контроль за уровнем глюкозы в крови помогает справиться с растущим аппетитом. Особенно это актуально для худеющих, желающих поддерживать стабильный вес и отказаться от перекусов между основными приемами пищи.

Улучшение умственных способностей

Как повышенный, так и пониженный уровень глюкозы влияет на способность концентрироваться, запоминать и восстанавливать информацию, выполнять сложные задачи и мыслить творчески. Результаты исследований убедительно доказывают, что вместе с ростом уровня глюкозы повышается количество ошибок и увеличивается время выполнения типичных задач. Большая вариативность уровня сахара в крови, например, пик после приемов пищи, тоже мешает работе мозга. Таким же образом, если уровень сахара в крови слишком низкий (обычно ниже 55 мг/дл или 3 ммоль/л), то нервная система остается без питания, необходимого для корректной работы. Поэтому если вы хотите быть продуктивным на работе, успевать в школе и играть в Fortnite, то старайтесь удерживать уровень глюкозы в пределах нормального диапазона.

Устойчивое эмоциональное состояние и настроение

Мозг не только несет ответственность за интеллектуальную деятельность, но и управляет эмоциональным равновесием. Хотим мы того или нет, но настроение меняется пропорционально уровню глюкозы в крови. Если вы не верите, спросите близких и послушайте, что они скажут! (Моя жена, например, быстро увидела эту взаимосвязь). Повышенный уровень сахара делает человека нетерпеливым, раздражительным и в целом настраивает на негатив. А пониженный сахар способен изменить поведение и вовсе неожиданным образом. Преимущественно мужественный и консервативный человек вдруг превращается в докучливого болтуна. А общительный и веселый, наоборот, забивается в уголок. Контроль за уровнем сахара в крови способствует улучшению настроения и эмоциональной устойчивости. Не могу пообещать, что вы мгновенно станете душой компании, но ваш стиль взаимодействия с родственниками, друзьями, коллегами, одноклассниками и даже с незнакомцами сделает вашу жизнь счастливее и успешнее.

Меньше болезней

Бактерии и вирусы обожают сахар. Они, не помня себя, объедаются, разбухают, дают жизнь маленьким бактериечкам и вирусишкам, которым любовь к сахару достается по наследству. Когда в крови повышен уровень глюкозы, количество сахара во всех тканях и жидкостях тела тоже поднимается соответствующим образом, и возникает идеальная среда для развития инфекций. Вы как будто оказываете поддержку заклятому врагу – доставляете припасы вражеским отрядам. Все болезни, начиная от обычной простуды, синуситов и гриппа и заканчивая инфекциями мочевыводящих путей, связаны с повышенным уровнем сахара в крови. Если инфекция укоренилась и начала развиваться, то от нее намного сложнее отделаться при высоком уровне глюкозы. Те, кто тщательно следит за уровнем сахара, намного реже пропускают работу по болезни, меньше вынуждены соблюдать постельный режим и отказываться от обычных занятий. Если вы хотите меньше болеть, то возьмите диабет под контроль!