Рассеянный склероз. Все, что вам нужно знать

Желающих было 67 000, доз препарата – 15 000. Более 50 000 человек получили не интерфероны, а номер в очереди, причем номер вроде 48512 означал, что лекарство будет выдано через 2-3 года. Это определило траекторию рынка ПИТРС на много лет вперед: на товар, за которым стоит очередь из 50 тысяч человек, можно выставлять любую цену – страховая не посмеет даже пикнуть. Лотерея проводилась прямо в кабинетах неврологов – и врачи обвиняли Berlex в том, что они «играют в Бога, переложив моральную ответственность на бездушный софт».

Конец 1993 года – время, которое можно назвать пиком всемирных надежд на интерфероны. Сотрудники FDA не могли поверить своим глазам. Они знали, что речь идет о лекарстве, не влияющем на скорость инвалидизации, но повлиять на общественное мнение не могли. Эмоции пациентов были сильнее цифр и логики. Маркетинг оказался важнее биологии, и вскоре интерфероны поступили в аптеки – под дружные аплодисменты сотен тысяч обманутых людей.

Интерфероны бета-1b

Интерфероны – это обобщенное название белков со сходными свойствами, выделяемых иммунной системой в ответ на вторжение вирусов. Алик Айзекс и Жан Линдеман, сотрудники Лондонского национального института медицинских исследований, случайно открыли их в 1957 году. Поводом стало удивительное наблюдение: наличие одной вирусной инфекции блокировало размножение другой – как в клетках куриного эмбриона, так и в организме лабораторных мышей. Этот взаимный антагонизм двух вирусов назвали «интерференцией», что переводится с английского как «помеха» или «препятствие».

Первым одобренным для рассеянного склероза лекарством стал интерферон бета-1b. Препарат, поступивший в продажу под маркой Betaseron, был зарегистрирован в США летом 1993 года – после протестов около офисов FDA. Годовой курс стоил $9 882 – это была астрономическая, шокирующая сумма, она навсегда изменила экономику американской медицины. Новинка стоила в десятки раз дороже любого популярного медикамента эпохи, и дефицит производства, из-за которого терапию распределяли через компьютерную лотерею, усиливал ажиотаж. Для сравнения: средняя годовая зарплата американца в 1993 году составляла $26 362. Страховым компаниям даже пришлось создать отдельную категорию покрытия, «Specialty Drugs» – до 1993 года они не сталкивались с ситуацией, когда препарат в аптеке стоил как подержанный автомобиль. Бетасерон стал самым дорогим лекарством, которое можно самостоятельно использовать дома.

Так и началась эпоха ПИТРС – с магических интерферонов, научных прорывов, колясочных протестов, лекарственной лотереи и шокирующих цен. Регистрация Бетасерона определила правила игры на десятилетия вперед: чиновники FDA стали панически бояться пациентов с рассеянным склерозом. Цены продолжили рост: стоимость годового курса интерферонов сегодня колеблется от $80 000 до $140 000 – при том, что средняя годовая зарплата американца составляет порядка $62 500. Если в 1993 году препарат стоил 37% средней зарплаты, то сегодня – около 175%. Рост цен интерфероновых препаратов в несколько раз обгоняет инфляцию, хотя дефицита давно нет.

В Европе интерферон бета-1b был одобрен на два года позже – под созвучным названием Betaferon. Задержка была связана с тем, что 1 ноября 1993 года появился Европейский союз – единый лекарственный регулятор EMA начал работу только в январе 1995 года. Заявка на интерферон бета-1b стала первым заявлением на регистрацию высокотехнологичного препарата, поданным по новой «централизованной процедуре». Это стало экзаменом для свежеиспеченного регулятора: им очень хотелось показать, что новая комиссия сможет работать эффективнее, чем американская FDA. Регистрация прошла в рекордные для Европы сроки – уже в ноябре 1995 года, через 10 месяцев после запуска агентства, Еврокомиссия выдала Betaferon регистрационное удостоверение. Европейские пациенты, которых в 1995 году насчитывалось около 350 000, были счастливы.

Бетасерон был разработан на основе «рекомбинантных технологий» – интерферон бета-1b производится в клетках кишечной палочки. Он отличается от естественного человеческого интерферона-бета тем, что в его молекуле изменена аминокислотная последовательность, а белок «не гликозилирован». Заявленные механизмы действия: иммуномодуляция с изменением профиля Т-клеточного ответа, снижение продукции провоспалительных цитокинов, переключение клеток в защитный профиль и уменьшение миграции активированных лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер. Препарат нужно было самостоятельно вводить подкожным уколом каждый второй день, и в большинстве случаев это приводило к тяжелым побочным эффектам – гриппоподобному синдрому, высокой температуре, лихорадке и высыпаниям в месте инъекции.

В 1993 году Бетасерон прошел клинические испытания, причем исследование позиционировалось как рандомизированное, двойное слепое и плацебо-контролируемое – это значит, что пациенты в контрольную (плацебо) и экспериментальную (лекарство) группы распределялись случайно, и что врачи и пациенты не знали, кто в какую группу попал. Критически важное замечание: в качестве плацебо использовался Sterile Diluent, «вспомогательный растворитель». Он представлял собой слегка измененный физиологический раствор с добавлением «сывороточного альбумина» – это провоцировало несильные аллергические реакции в месте укола.

Вы уже поняли, в чем проблема? Введение Бетасерона вызывало у пациентов лихорадку и повышение температуры, а введение плацебо проходило бессимптомно. На практике это означало, что ослепление было нарушенным – врачи и пациенты знали, кто получает лекарство. Такая ситуация создавала условия для систематического смещения оценок эффективности, даже без злого умысла и даже при искреннем желании «делать науку». Врачу проще поверить в улучшение, если пациент на лечении, а пациенту легче считать свои страдания не напрасными – особенно если речь про долгожданное чудо-лекарство. Психология описывает это как «оправдание усилий», effort justification, мне больше нравится «синдром выстраданного здоровья».