Расследование происшествий на производстве

Исключения из предмета

В плане можно зафиксировать вопросы, находящиеся вне полномочий группы:

правовая оценка, выполняемая отдельным органом;

медицинская диагностика;

уголовно-процессуальные действия;

вопросы, переданные технической экспертизе;

события, не связанные с исследуемым механизмом.

Такое разграничение помогает избежать противоречий между процедурами.

Таблица 2.4. Виды границ расследования

Вид границы

Основной вопрос

Временная

Какой период влияет на происшествие?

Территориальная

Какие места и объекты связаны с событием?

Организационная

Какие подразделения и организации участвовали?

Функциональная

Какие процессы сформировали условия?

Информационная

Какие источники необходимы для ответа на вопросы?

Практическое значение предмета и границ

Чёткая рамка помогает:

направить сбор информации;

определить специалистов;

оценить сроки;

исключить лишние действия;

своевременно расширить исследование;

зафиксировать вопросы, оставшиеся вне рассмотрения;

обеспечить понятность итогового отчёта.

2.5. План расследования

План переводит общую цель расследования в последовательность задач.

План расследования — документ или рабочая схема, устанавливающие задачи, действия, исполнителей, сроки, источники информации и ожидаемые результаты.

План составляется после первоначальной оценки события и уточняется по мере появления новых данных.

Содержание плана

План может включать:

краткое описание события;

фактическую и потенциальную тяжесть;

применимый вид расследования;

предмет;

границы;

состав группы;

распределение ролей;

основные вопросы;

перечень источников информации;

необходимые осмотры;

перечень интервью;

технические исследования;

экспертизы;

сроки;

контрольные точки;

порядок хранения материалов;

взаимодействие с другими комиссиями;

форму итогового результата.

Основные вопросы расследования

Вопросы определяют направления работы.

Примерный набор:

какая работа выполнялась;

какие опасности присутствовали;

как развивалось событие;

какие изменения возникли;

какие барьеры были предусмотрены;

какие барьеры действовали;

какие барьеры отказали;

какие данные подтверждают механизм;

какие процессы повлияли на событие;

имелись ли похожие случаи;

какие сведения требуют дополнительной проверки.

Планирование источников

Для каждого вопроса определяются возможные источники.

Вопрос

Возможные источники

Как развивалось событие?

Видео, журналы, интервью, параметры процесса

Почему оборудование запустилось?

Система управления, схемы, испытания, действия операторов

Почему барьер отсутствовал?

Документы ремонта, осмотр, записи приёмки

Как была организована работа?

Задание, наряд, план, интервью, наблюдения

Происходило ли это раньше?

Реестры событий, проверки, заявки, сообщения

Последовательность действий

Часть действий имеет временную чувствительность:

фиксация места;

сохранение электронных данных;

интервью с очевидцами;

отбор образцов;

регистрация параметров среды.

Другие действия выполняются после формирования исходной картины:

анализ документов;

технические расчёты;

причинная модель;

разработка мероприятий.

План должен учитывать эту последовательность.

Контрольные точки

Контрольные точки позволяют оценить продвижение расследования:

место зафиксировано;

критические данные сохранены;

первичные интервью проведены;

хронология подготовлена;

механизм подтверждён;

ключевые барьеры определены;

причины сформулированы;

мероприятия разработаны;

проект отчёта проверен.

Актуализация плана

Основания для пересмотра:

новая версия события;

обнаружение дополнительных источников;

необходимость экспертизы;

изменение границ;

появление противоречий;

выявление связанных событий;

недоступность части информации;

изменение сроков обязательной процедуры.

Таблица 2.5. Пример структуры плана расследования

Задача

Источник или действие

Ответственный

Срок

Результат

Зафиксировать место

Фото, схема, осмотр

Технический специалист

День 1

Материалы осмотра

Сохранить записи

Архив системы, видео

Специалист ИТ/АСУ

День 1

Копии данных

Установить хронологию

Интервью, журналы

Член группы

День 2

Временная линия

Проверить оборудование

Осмотр, испытания

Эксперт

День 4

Техническое заключение

Проанализировать барьеры

Сопоставление данных

Группа

День 6

Карта барьеров

Сформулировать причины

Причинный анализ

Руководитель и группа

День 8

Проект выводов

Разработать меры

Рабочая сессия

Владельцы процессов

День 10

План мероприятий

Практическое значение планирования

План помогает:

сохранить последовательность работы;

распределить нагрузку;

контролировать сроки;

выявлять пробелы;

координировать экспертов;

документировать ход расследования;

снижать риск потери значимых данных.

2.6. Роли участников

Распределение ролей создаёт ясность ответственности и предупреждает дублирование действий.

Один участник может выполнять несколько ролей. Для сложных расследований роли распределяются между разными специалистами.

Ответственный за организацию расследования

Обеспечивает:

запуск установленной процедуры;

назначение группы;

предоставление ресурсов;

доступ к объекту;

получение документов;

взаимодействие с руководством;

контроль сроков;

рассмотрение итоговых материалов.

Руководитель группы

Выполняет:

постановку задач;

уточнение границ;

организацию плана;

распределение поручений;

проведение совещаний;

координацию специалистов;

контроль версий;

проверку выводов;

подготовку итогового результата.

Координатор материалов

Обеспечивает:

регистрацию материалов;

присвоение идентификаторов;

учёт источников;

хранение оригиналов;

контроль версий;

предоставление доступа;

фиксацию передачи;

комплектование приложений к отчёту.

Специалист по осмотру

Организует:

фиксацию места;

описание обстановки;

подготовку схем;

фото- и видеосъёмку;

регистрацию изменений;

отбор и передачу предметов;

взаимодействие с техническими экспертами.

Интервьюер

Отвечает за:

подготовку вопросов;

выбор последовательности интервью;

проведение беседы;

фиксацию сведений;

уточнение противоречий;

отделение наблюдений от интерпретаций;

передачу информации группе.

Технический эксперт

Выполняет:

анализ оборудования;

проверку режимов;

расчёты;

исследование отказов;

интерпретацию записей;

оценку технических барьеров;

подготовку заключения.

Аналитик

Организует:

хронологию;

карту фактов;

проверку гипотез;

причинную схему;

анализ изменений;

анализ барьеров;

формулирование причин;

проверку логических связей.

Секретарь

Обеспечивает:

протоколирование совещаний;

учёт решений;

контроль поручений;

подготовку рабочих документов;

ведение перечня открытых вопросов;

оформление проекта отчёта.

Владельцы процессов

Привлекаются к:

уточнению фактической организации работы;

оценке выявленных причин;

разработке мероприятий;

определению ресурсов;

установлению сроков;

согласованию критериев результативности.

Их участие в разработке решений повышает реализуемость мероприятий. Выводы расследования сохраняют доказательную независимость.

Таблица 2.6. Распределение основных ролей

Роль

Основная зона ответственности

Ответственный за расследование

Ресурсы, полномочия, запуск процедуры

Руководитель группы

Управление процессом и качество результата

Координатор материалов

Учёт, хранение и прослеживаемость

Специалист по осмотру

Фиксация места и материальных данных

Интервьюер

Получение и проверка свидетельской информации

Технический эксперт

Исследование оборудования и отказов

Аналитик

Хронология, барьеры и причинные связи

Секретарь

Протоколы, поручения и оформление

Владелец процесса

Разработка и реализация решений

Взаимодействие участников

Для согласованной работы устанавливаются:

периодичность совещаний;

единый перечень вопросов;

порядок передачи материалов;

правила фиксации версий;

порядок разрешения разногласий;

контроль поручений;

способ принятия решений;

порядок оформления особого мнения.

Практическое значение распределения ролей

Чёткие роли позволяют:

исключить потерю задач;

обеспечить прослеживаемость;

разделить сбор и анализ информации;

использовать компетенции участников;

своевременно выявлять задержки;

повысить качество итоговых материалов.

2.7. Управление материалами

Расследование формирует значительный объём информации. Материалы поступают из разных источников, создаются в разное время и имеют различную степень достоверности.

Материал расследования — документ, запись, предмет, изображение, сообщение, результат измерения, заключение или иной источник, используемый для установления обстоятельств и причин.

Основные группы материалов

К ним относятся:

первоначальные сообщения;

документы осмотра;

фотографии;

видеозаписи;

схемы;

журналы;

электронные данные;

записи систем управления;

объяснения и интервью;

техническая документация;

документы подготовки работы;

результаты экспертиз;

расчёты;

образцы и предметы;

протоколы совещаний;

рабочие версии;

причинные схемы;

проект отчёта.

Задачи управления материалами

Система управления должна обеспечивать:

сохранность;

идентификацию;

происхождение;

прослеживаемость;

доступность;

конфиденциальность;

контроль изменений;

связь с выводами;

возможность последующей проверки.

Регистрация материала

Для каждого материала фиксируются:

уникальный номер;

наименование;

дата получения;

источник;

лицо, передавшее материал;

формат;

краткое содержание;

место хранения;

ограничения доступа;

связь с исследуемым вопросом.

Оригинал и рабочая копия

Оригинальные материалы сохраняются в исходном виде.

Для анализа могут использоваться:

копии;

рабочие выписки;

переводы;

расшифровки;

увеличенные изображения;

таблицы параметров;

схемы.

Рабочая версия должна сохранять связь с оригинальным источником.

Контроль версий

Контроль версий особенно важен для:

хронологии;

списка фактов;

причинной модели;

плана;

проекта отчёта;

плана мероприятий.

Каждая версия должна иметь:

дату;

номер;

автора изменений;

краткое описание;

статус согласования.

Учёт передачи

Передача предметов, электронных носителей и оригинальных документов фиксируется.

Указываются:

кто передал;

кто получил;

дата и время;

цель передачи;

состояние материала;

дата возврата;

место дальнейшего хранения.

Доступ и конфиденциальность

Материалы могут содержать:

персональные данные;

медицинские сведения;

коммерческую информацию;

технические данные ограниченного доступа;

сведения подрядчиков;

материалы государственных органов.

Уровень доступа определяется содержанием и применимыми требованиями.

Связь материалов с выводами

Собранный пакет информации позволяет проследить:

источник → установленный факт → элемент хронологии → причинный вывод → мероприятие

При отсутствии такой связи вывод трудно проверить.

Реестр материалов

Пример структуры реестра:

№

Материал

Источник

Дата

Статус

Связанный вопрос

М-01

Фото места

Руководитель смены

14.03

Оригинал

Положение оборудования

М-02

Архив сигналов

АСУ ТП

14.03

Копия

Последовательность отключений

М-03

Интервью оператора

Оператор

15.03

Подтверждается

Действия перед событием

М-04

Акт ремонта

Ремонтная служба

10.03

Оригинал

Состояние ограждения

М-05

Видеозапись

Камера участка

14.03

Копия

Хронология

Утрата или недоступность материала

Если источник недоступен, фиксируются:

какой материал отсутствует;

почему он отсутствует;

когда обнаружена утрата;

какие действия предпринимались;

можно ли восстановить содержание;

какие альтернативные источники существуют;

как отсутствие влияет на выводы.

Практическое значение управления материалами

Организованный учёт помогает:

сохранить доказательственную основу;

снизить риск подмены или утраты;

сопоставлять разные источники;

управлять версиями;

ускорить подготовку отчёта;

показать основания каждого вывода;

обеспечить последующую проверку.

2.8. Ограничения расследования

Любое расследование проводится в условиях определённой неопределённости. Часть информации может быть утрачена, недоступна или противоречива.

Ограничение расследования — обстоятельство, снижающее полноту, точность или проверяемость полученных результатов.

Основные виды ограничений

Изменение места происшествия

Обстановка меняется вследствие:

спасательных действий;

локализации;

уборки;

ремонта;

погодных условий;

перемещения техники;

возобновления производства;

доступа посторонних лиц.

Утрата записей

Причины:

автоматическая перезапись;

отсутствие архивирования;

отключение системы;

повреждение носителя;

удаление файла;

несовместимость формата;

отсутствие синхронизации времени.

Ограничения человеческой памяти

На воспоминания влияют:

стресс;

время;

обсуждение с другими людьми;

ожидания;

последующая информация;

эмоциональное состояние;

стремление объяснить собственные действия.

Противоречивые сведения

Причины различий:

разные точки наблюдения;

ограниченная видимость;

разное понимание времени;

неполная информация;

смешение наблюдения и интерпретации;

несовпадающая терминология;

ошибки фиксации.

Недоступность участников

Возможные причины:

госпитализация;

увольнение;

отъезд;

завершение вахты;

отказ от взаимодействия;

участие в другом расследовании;

правовые ограничения.

Недостаток технических данных

Он может возникнуть при:

отсутствии датчиков;

недостаточной детализации журнала;

неисправности измерений;

отсутствии истории обслуживания;

невозможности воспроизвести режим;

разрушении оборудования.

Ограниченные сроки

Сжатые сроки могут влиять на: