Расследование происшествий на производстве

При оценке учитываются:

вид и величина энергии;

масса и скорость движущегося объекта;

высота падения;

объём опасного вещества;

температура и давление;

число людей в зоне воздействия;

расположение оборудования;

продолжительность воздействия;

состояние защитных барьеров;

возможное направление распространения;

время обнаружения и реагирования.

Оценка строится на реалистичном сценарии. Основные условия происшествия сохраняются. Изменение одного или нескольких обстоятельств должно иметь правдоподобный характер.

Например:

человек находился на один метр ближе;

предмет изменил траекторию падения;

блокировка сработала позже;

выброс продолжался несколько минут;

ветер имел другое направление;

в зоне воздействия находилась сменная бригада;

воспламенение произошло при наличии источника зажигания.

Пример оценки фактических и потенциальных последствий

Во время подъёма металлической конструкции произошёл обрыв одного из стропов. Конструкция опустилась на свободную часть площадки. Люди находились за пределами зоны перемещения груза.

Фактические последствия:

повреждение покрытия площадки;

остановка работы на 45 минут;

отсутствие пострадавших.

Потенциальные последствия:

тяжёлая или смертельная травма;

повреждение действующего трубопровода;

разгерметизация оборудования;

пожар;

продолжительная остановка объекта.

Фактический результат показывает ограниченный ущерб. Потенциальный сценарий указывает на высокую значимость события и необходимость углублённого расследования.

Таблица 1.2. Сравнение фактических и потенциальных последствий

Характеристика

Фактические последствия

Потенциальные последствия

Основа оценки

Реально наступивший результат

Реалистичный вариант дальнейшего развития

Основной вопрос

Какой ущерб возник?

Какой ущерб мог возникнуть?

Исходные данные

Медицинские, технические, экологические и производственные сведения

Энергия, условия, зона воздействия и состояние барьеров

Применение

Квалификация события и оценка ущерба

Выбор глубины расследования и срочности мер

Основной риск оценки

Неполный учёт фактического ущерба

Использование маловероятных предположений

Исследования в области технологической безопасности показывают значение потенциально тяжёлых событий и происшествий, имеющих общие причины с крупными авариями. Их своевременное изучение помогает выявлять опасные сценарии и слабые барьеры.

Практическое значение оценки последствий

Совместная оценка фактических и потенциальных последствий позволяет:

определить требуемую глубину расследования;

установить срочность первоначальных мер;

определить компетенции участников;

оценить необходимость экспертиз;

выявить критические барьеры;

распространить выводы на аналогичные объекты;

обосновать приоритет мероприятий.

1.4. Критерии для углублённого расследования

Организация располагает ограниченными ресурсами. Состав группы, сроки и методы должны соответствовать значимости происшествия. Для этого устанавливаются критерии, позволяющие определить необходимую глубину анализа.

Понятие «углублённое расследование» используется в практическом руководстве для обозначения расширенного внутреннего анализа события. Такой анализ включает детальную реконструкцию, исследование барьеров, построение причинных связей и установление коренных причин.

1. Фактическая тяжесть

Углублённое расследование требуется при следующих последствиях:

смерть человека;

тяжёлая травма;

групповое происшествие;

крупное повреждение оборудования;

авария;

пожар или взрыв;

значительное экологическое воздействие;

длительная остановка производства;

воздействие на население или внешнюю инфраструктуру.

2. Высокие потенциальные последствия

Основанием для углублённого расследования служит возможность:

смертельного исхода;

группового поражения;

крупного пожара;

взрыва;

значительного выброса;

разрушения критического оборудования;

потери управления технологическим процессом;

распространения события за пределы объекта.

3. Отказ критического барьера

Особое внимание требуется событиям, при которых:

отсутствовал предусмотренный барьер;

отказала блокировка;

была нарушена изоляция энергии;

защитное устройство оказалось отключено;

аварийная сигнализация не выполнила функцию;

опасная зона осталась без контроля;

средство локализации оказалось недоступным;

организационная проверка не обнаружила критическое отклонение.

4. Повторяемость

Глубокий анализ проводится при наличии следующих обстоятельств:

сходное происшествие уже происходило;

ранее выявлялось аналогичное отклонение;

по соответствующей причине выполнялись мероприятия;

работники сообщали о проблеме;

недостаток фиксировался в результатах контроля;

событие повторяется в разных подразделениях;

одинаковый механизм возникает при разных видах работ.

5. Изменение условий

Углублённого анализа требуют происшествия, связанные с:

новым оборудованием;

модернизацией;

ремонтом;

временной схемой;

изменением технологии;

новым подрядчиком;

изменением состава персонала;

нестандартной операцией;

пуском;

остановом;

переходным режимом.

6. Сложность механизма

Расширенный состав группы и дополнительные методы требуются при:

нескольких причинных ветвях;

противоречивой информации;

сложном техническом отказе;

участии автоматизированных систем;

продолжительной последовательности событий;

взаимодействии нескольких организаций;

наличии нескольких опасных факторов;

необходимости специальных исследований.

7. Масштаб распространения причины

Событие приобретает системное значение, когда выявленные условия могут существовать:

на других объектах;

на однотипном оборудовании;

в общей процедуре;

в работе нескольких подрядчиков;

в типовом процессе;

во всех подразделениях организации.

Таблица 1.3. Уровни глубины расследования

Уровень

Характеристика события

Основное содержание

Базовый анализ

Ограниченные последствия, простой механизм, локальное отклонение

Обстоятельства, механизм, непосредственные причины, локальные меры

Расширенное расследование

Повторяемость, отказ барьера, несколько факторов, средняя тяжесть

Хронология, анализ барьеров, способствующие причины, комплекс мероприятий

Углублённое расследование

Тяжёлые фактические или потенциальные последствия, сложный механизм, системное распространение

Полная реконструкция, причинная модель, коренные причины, проверяемые решения

Организация должна заранее закрепить критерии выбора глубины расследования. Единый подход обеспечивает сопоставимость решений и своевременное выделение необходимых ресурсов.

Практическое значение критериев

Критерии глубины расследования позволяют:

своевременно сформировать компетентную группу;

определить объём доказательств;

выбрать подходящие методы;

привлечь технических экспертов;

установить сроки;

исключить поверхностный анализ значимых событий;

рационально использовать ресурсы.

1.5. Обстоятельства, механизм и причины

Одной из распространённых трудностей расследования является смешение обстоятельств, механизма и причин. Эти понятия отражают разные уровни понимания происшествия.

Обстоятельства происшествия

Обстоятельства происшествия — фактические условия, в которых возникло и развивалось событие.

Они отвечают на вопросы:

где произошло событие;

когда оно произошло;

какая работа выполнялась;

кто участвовал;

какое оборудование использовалось;

какие условия существовали;

какие изменения произошли;

какие действия выполнялись;

какие последствия возникли.

Пример описания обстоятельств:

Работник выполнял очистку зоны рядом с приводной муфтой конвейера. Оборудование продолжало работать. Ограждение муфты отсутствовало после проведённого ремонта. Во время перемещения ветоши рукав одежды попал в зону вращения.

Такое описание фиксирует известные сведения и создаёт основу для реконструкции.

Механизм происшествия

Механизм происшествия — последовательность взаимодействий, посредством которых опасность привела к воздействию и последствиям.

Для приведённого примера механизм включает следующие события:

приводная муфта вращалась;

доступ к вращающемуся элементу оставался открытым;

работник приблизился к опасной зоне;

одежда вошла в контакт с муфтой;

вращение создало затягивающее усилие;

возникла травма.

Механизм отражает физическое и функциональное развитие происшествия. Он показывает переход от существующей опасности к фактическому воздействию.

Причины происшествия

Причины происшествия — действия, состояния, решения и условия, сформировавшие механизм события.

Для рассмотренного примера расследованию предстоит установить:

причины работы оборудования во время очистки;

причины отсутствия ограждения;

порядок восстановления защитных устройств после ремонта;

процедуру приёмки оборудования;

организацию очистки;

наличие безопасного способа выполнения задачи;

распределение ответственности;

состояние контроля;

наличие похожих отклонений в прошлом.

Таблица 1.4. Различие между обстоятельствами, механизмом и причинами

Элемент анализа

Содержание

Основной вопрос

Обстоятельства

Место, время, работа, участники, оборудование и условия

В какой обстановке произошло событие?

Хронология

Последовательность действий и изменений

В каком порядке развивались события?

Механизм

Переход опасности в воздействие и последствия

Как произошло происшествие?

Причины

Условия и решения, сформировавшие механизм

Почему происшествие стало возможным?

Последовательность анализа имеет принципиальное значение. Сначала устанавливаются факты и хронология. Затем восстанавливается механизм. После этого начинается исследование причин.

Пример причинного углубления

Факт: после ремонта ограждение отсутствовало.

Дальнейшие вопросы:

когда ограждение было снято;

кто отвечал за его восстановление;

как оформлялось завершение ремонта;

кто принимал оборудование;

проверялась ли комплектность защитных устройств;

почему оборудование было запущено;

фиксировались ли ранее случаи отсутствия ограждений;

какие условия позволили отклонению сохраняться.

Такая последовательность переводит расследование от описания состояния к установлению управляемых причин.

Практическое значение разграничения

Разделение обстоятельств, механизма и причин помогает:

сохранять логическую последовательность;

отделять доказанные сведения от объяснений;

выявлять пробелы в информации;

строить проверяемые причинные связи;

формулировать обоснованные выводы;

разрабатывать мероприятия, связанные с установленными причинами.

1.6. Непосредственные, способствующие и коренные причины

Происшествия формируются под воздействием нескольких взаимосвязанных причин. Часть причин находится в непосредственной близости к событию. Другие возникают значительно раньше и определяют условия выполнения работы.

Для систематизации используются три основных уровня:

непосредственные причины;

способствующие факторы;

коренные причины.

Непосредственная причина

Непосредственная причина — действие, состояние или событие, непосредственно участвовавшее в механизме происшествия.

Примеры:

отсутствие ограждения;

разрушение стропа;

контакт с вращающейся частью;

открытие клапана;

превышение давления;

нахождение человека в зоне движения;

потеря устойчивости;

отказ тормозной системы;

наличие источника воспламенения.

Непосредственные причины обычно расположены близко ко времени и месту происшествия. Их установление помогает понять механизм события.

Способствующий фактор

Способствующий фактор — условие, повысившее вероятность происшествия, повлиявшее на развитие сценария или тяжесть последствий.

К способствующим факторам относятся:

недостаточное освещение;

ограниченная видимость;

усталость;

дефицит времени;

неудобный доступ;

отсутствие подходящего инструмента;

противоречивая информация;

одновременное выполнение работ;

изменение погоды;

недостаток пространства;

слабая координация;

высокая рабочая нагрузка.

Способствующие факторы часто усиливают влияние непосредственной причины и создают условия для ошибочного решения или отказа барьера.

Коренная причина

Коренная причина — подтверждённое обстоятельство, решение или недостаток процесса, создавшие условия для возникновения непосредственной причины и способствующих факторов.

Примеры:

отсутствует порядок приёмки оборудования после ремонта;

ответственность за восстановление защитных устройств не определена;

техническое обслуживание планируется без учёта критичности оборудования;

управление изменениями не охватывает временные схемы;

безопасный способ выполнения работы не разработан;

требования к компетентности исполнителей не установлены;

известные отклонения длительное время остаются без решения;

предыдущие выводы не распространяются на аналогичные объекты;

планирование работ не обеспечивает необходимые ресурсы;

проектное решение создаёт высокую вероятность ошибочного действия.

Коренная причина может быть связана с проектированием, закупками, организацией работ, подготовкой персонала, управлением изменениями, техническим обслуживанием, контролем и управленческими решениями.

Таблица 1.5. Уровни причин происшествия

Уровень

Содержание

Пример

Последствие

Фактический результат

Травма руки

Воздействие

Контакт с опасностью

Захват одежды вращающейся муфтой

Непосредственная причина

Действие или состояние в механизме

Открытый доступ к муфте

Способствующий фактор

Условие, повысившее вероятность

Неудобный способ очистки, дефицит времени

Коренная причина

Процесс или решение, создавшие условия

Отсутствие приёмки оборудования после ремонта

Множественность причин

Одно происшествие может иметь несколько причин на каждом уровне.

Например, травме при очистке оборудования могли способствовать:

отсутствие ограждения;

работающий привод;

неудобный доступ;

отсутствие приспособления для очистки;

дефицит времени;

привычный способ выполнения операции;

слабая приёмка после ремонта;

неопределённая ответственность;

отсутствие реакции на предыдущие отклонения.

Каждая значимая причинная ветвь требует проверки и подтверждения.

Критерии коренной причины

Установленная коренная причина должна соответствовать следующим критериям:

подтверждаться материалами расследования;

иметь логическую связь с механизмом;

объяснять возникновение непосредственной причины;

существовать до происшествия;

относиться к области воздействия организации;

позволять определить конкретное изменение;

иметь значение для предупреждения сходных событий.

Углубление причинной цепочки продолжается до уровня, который обеспечивает практическое управленческое решение. Чрезмерное удаление от исследуемого события снижает точность анализа и усложняет разработку мероприятий.

Причина и доказательство

Причина получает статус установленной после её подтверждения:

результатами осмотра;

техническими данными;

документами;

электронными записями;

интервью;

расчётами;

экспертными заключениями;

сведениями о предыдущих событиях;

сопоставлением фактического и установленного порядка работы.

Рабочая версия сохраняет статус гипотезы до завершения проверки.

1.7. Принципы качественного расследования

Качество расследования определяется полнотой информации, обоснованностью причинных связей и способностью разработанных мероприятий изменить условия, сформировавшие происшествие.

1. Законность

Расследование проводится с учётом применимых нормативных требований, полномочий участников, установленных сроков и правил оформления.

Вид события определяет обязательную процедуру, состав документов и круг участников.

2. Приоритет безопасности

Первоначальные действия направлены на:

помощь пострадавшим;

прекращение опасного воздействия;

предотвращение развития события;

защиту других работников;

обеспечение безопасного доступа.

Сохранение места и сбор информации выполняются после стабилизации обстановки.

3. Своевременность

Сбор информации начинается в максимально короткий срок.

С течением времени:

меняется обстановка;

перемещаются предметы;

ремонтируется оборудование;

перезаписываются электронные данные;

снижается точность воспоминаний;

участники обсуждают событие;

формируется общая версия.

Своевременное начало работы повышает качество доказательственной базы.

4. Объективность

Комиссия рассматривает возможные объяснения и проверяет их по доступным источникам.

Объективность обеспечивается:

опорой на факты;

учётом противоречий;

поиском подтверждающих данных;

поиском опровергающих данных;

фиксацией неопределённости;

пересмотром версии при появлении новых сведений.

5. Доказательность

Каждый существенный вывод должен иметь подтверждение в материалах расследования.

Логика должна прослеживаться по всей цепочке:

Факт → причинный вывод → мероприятие → критерий результативности

Доказательность позволяет проверить обоснованность решения и восстановить ход рассуждений комиссии.

6. Полнота

Расследование охватывает значимые направления:

место происшествия;

хронологию;

техническое состояние;

документы;

действия участников;

организацию работы;

производственную среду;

защитные барьеры;

коммуникацию;

изменения;

предыдущие события;

управленческие решения.

Объём информации определяется её значением для механизма и причин.

7. Системность

При анализе рассматривается взаимодействие:

организации и управления;

оборудования и технологий;

работ и процессов;

производственной среды;

человека и условий его деятельности;

информации и коммуникации.

Действие участника оценивается с учётом задачи, времени, ресурсов, подготовки, состояния оборудования и фактических условий.

8. Соразмерность

Состав группы, сроки, методы и объём расследования соответствуют:

фактическим последствиям;

потенциальной тяжести;

сложности механизма;

повторяемости;

области распространения причин;

требованиям законодательства.

9. Компетентность

Участники расследования должны обладать знаниями и навыками, необходимыми для:

осмотра места;

работы с доказательствами;

анализа технологического процесса;

проведения интервью;

исследования отказов;

построения хронологии;

анализа барьеров;

установления причинных связей;

разработки мероприятий.

При необходимости привлекаются технические эксперты и специалисты соответствующего профиля.

10. Командная работа

Участники с разным опытом видят разные элементы происшествия. Совместный анализ помогает:

выявить больше причинных связей;

проверить предположения;

снизить влияние личных оценок;

учесть технические и организационные особенности;

повысить обоснованность выводов.

11. Разграничение фактов и гипотез

В материалах расследования отдельно фиксируются:

подтверждённые факты;

сведения участников;

рабочие гипотезы;

установленные выводы.

Статус информации может изменяться по мере проверки.

Рисунок 2. Переход от источника информации к установленному выводу

12. Практическая направленность

Результаты расследования должны позволять:

определить требуемые изменения;

разработать мероприятия;

назначить владельцев;

установить сроки;

определить критерии результативности;

проверить фактическое снижение риска.

Таблица 1.6. Основные принципы качественного расследования

Принцип

Основное содержание

Законность

Соблюдение применимых требований

Приоритет безопасности

Защита людей и стабилизация обстановки

Своевременность

Раннее начало сбора информации

Объективность

Проверка версий и учёт противоречий

Доказательность

Связь выводов с материалами

Полнота

Исследование всех значимых факторов

Системность

Анализ взаимодействия элементов производства

Соразмерность

Соответствие глубины значимости события

Компетентность

Участие подготовленных специалистов

Командная работа

Использование разных профессиональных взглядов

Прослеживаемость

Связь фактов, причин, решений и результата

Практическая направленность

Возможность изменить условия и снизить риск

Выводы по главе

Происшествие на производстве представляет собой событие или сочетание событий, связанных с производственной деятельностью и способных причинить вред людям, имуществу, окружающей среде или производственному процессу.

Классификация происшествий помогает определить применимые требования, глубину расследования, состав группы и направления сбора информации.

Фактические последствия отражают реально возникший ущерб. Потенциальные последствия показывают возможное развитие того же опасного сценария при реалистичном изменении обстоятельств.

Обстоятельства характеризуют обстановку происшествия. Механизм отражает последовательность реализации опасности. Причины объясняют происхождение событий и условий, сформировавших механизм.

Непосредственные причины участвуют в развитии происшествия. Способствующие факторы повышают его вероятность или тяжесть. Коренные причины связаны с решениями, процессами и условиями, возникшими до события.

Качественное расследование основывается на законности, своевременности, объективности, доказательности, полноте, системности, компетентности и практической направленности.

Практическое задание к главе 1

«Предварительная оценка происшествия»

Цель задания

Закрепить навыки классификации происшествия, оценки его фактических и потенциальных последствий, разграничения обстоятельств, механизма и причин.

Исходная ситуация

На производственной площадке вилочный погрузчик двигался задним ходом и задел пустой металлический контейнер. Контейнер сместился на 1,5 м. Работник находился в трёх метрах от зоны движения. Травмы отсутствуют. На погрузчике работала звуковая сигнализация. Обзор водителя был частично ограничен грузом, находившимся на вилах. Разметка маршрута была стёрта. Пешеходный проход пересекал маршрут техники.