Расследование происшествий на производстве

Задание

Определите вид происшествия.

Установите фактические последствия.

Сформулируйте реалистичные потенциальные последствия.

Опишите известные обстоятельства.

Постройте предварительный механизм события.

Выделите возможные непосредственные причины.

Определите возможные способствующие факторы.

Сформулируйте гипотезы о коренных причинах.

Определите требуемую глубину расследования.

Укажите информацию, необходимую для проверки гипотез.

Критерии оценки

• корректность классификации события;

• реалистичность оценки потенциальных последствий;

• разграничение обстоятельств, механизма и причин;

• обоснованность перечня данных для проверки гипотез.

Контрольные вопросы

Какое значение имеет понятие «происшествие на производстве»?

Чем опасное событие отличается от последствия?

Какие функции выполняют защитные барьеры?

Какие классификации происшествий используются при расследовании?

Как оцениваются потенциальные последствия?

Какие события требуют углублённого расследования?

Чем обстоятельства отличаются от механизма происшествия?

Какие уровни причин используются при анализе?

Каким критериям должна соответствовать коренная причина?

Какие принципы определяют качество расследования?

Глава 2. Организация расследования

Цель главы

Сформировать представление об организации расследования происшествия: первоначальных действиях, выборе глубины анализа, формировании группы, определении предмета и границ, планировании работы, распределении ролей, управлении материалами и учёте ограничений.

После изучения главы читатель сможет:

определять приоритеты первоначального реагирования;

выбирать объём расследования с учётом значимости происшествия;

формировать группу с необходимыми полномочиями и компетенциями;

устанавливать предмет и границы расследования;

составлять план расследования;

распределять роли между участниками;

организовывать учёт, хранение и использование материалов;

учитывать ограничения при формировании выводов.

Ключевые понятия

Первоначальное реагирование, глубина расследования, группа расследования, руководитель расследования, предмет расследования, границы расследования, план расследования, версия события, материал расследования, источник информации, сохранность материалов, ограничение расследования.

Происшествие создаёт ситуацию, в которой организации приходится одновременно решать несколько задач. Требуется помочь пострадавшим, обеспечить безопасность места, предотвратить развитие последствий, выполнить установленные извещения, сохранить значимую информацию и организовать расследование.

Качество первых решений влияет на весь последующий процесс. Позднее начало работы приводит к изменению обстановки, утрате записей, перемещению предметов и снижению точности воспоминаний. Поспешные выводы сужают направления поиска и закрепляют предварительную версию до сбора достаточных данных.

Организация расследования создаёт условия для системной работы с происшествием. На этом этапе определяются:

приоритеты первоначальных действий;

требуемая глубина анализа;

состав группы;

предмет и границы;

основные задачи;

источники информации;

порядок взаимодействия;

правила работы с материалами;

сроки;

ограничения.

Организация расследования представляет собой самостоятельный управленческий процесс. Его результатом становится подготовленная основа для сбора информации, реконструкции события и последующего анализа причин.

2.1. Первоначальные действия

Первоначальные действия начинаются сразу после обнаружения происшествия. Их содержание зависит от вида события, сохраняющихся опасностей, наличия пострадавших и состояния объекта.

Основные приоритеты располагаются в следующей последовательности:

обеспечение безопасности людей;

оказание помощи пострадавшим;

прекращение опасного воздействия;

предупреждение развития происшествия;

организация установленного извещения;

ограничение доступа;

сохранение значимой информации;

первоначальная регистрация события.

Обеспечение безопасности места

Перед приближением к месту происшествия требуется оценить сохраняющиеся опасности.

К ним могут относиться:

работающее оборудование;

электрическая энергия;

давление;

движущийся транспорт;

огонь;

дым;

газ;

разлив опасного вещества;

неустойчивые конструкции;

подвешенный груз;

возможность повторного обрушения;

недостаток кислорода;

воздействие высоких или низких температур.

Первоначальная оценка позволяет предотвратить дополнительные травмы среди работников, руководителей и участников реагирования.

В зависимости от ситуации принимаются решения:

остановить оборудование;

отключить и изолировать энергию;

прекратить движение;

вывести людей из опасной зоны;

организовать ограждение;

вызвать аварийные и экстренные службы;

установить безопасные маршруты доступа;

определить порядок применения средств защиты.

Помощь пострадавшим

При наличии пострадавших организуются:

вызов медицинской помощи;

первая помощь;

безопасное извлечение из опасной зоны;

сопровождение экстренных служб;

подготовка доступа к месту;

передача известной информации о воздействовавшем факторе.

Действия по спасению и оказанию помощи могут изменить обстановку. Такие изменения фиксируются после стабилизации ситуации: что перемещено, кем, в какое время и по какой причине.

Прекращение развития происшествия

Некоторые происшествия продолжают развиваться после первоначального события.

Примеры:

утечка продолжается;

пожар распространяется;

давление сохраняется;

конструкция остаётся неустойчивой;

транспортное движение продолжается;

оборудование может повторно запуститься;

опасное вещество перемещается по территории;

существует угроза вторичного взрыва.

Принятые меры должны учитывать возможные вторичные последствия. Решение об остановке, изоляции, сбросе давления, эвакуации или локализации принимается лицами, имеющими соответствующие полномочия и подготовку.

Извещение о происшествии

Порядок извещения определяется видом происшествия и применимыми требованиями.

Организация должна заранее установить:

кто принимает первое сообщение;

какую информацию необходимо передать;

кого уведомляют внутри организации;

какие внешние органы и службы подлежат извещению;

кто отвечает за направление сообщения;

как фиксируются время и содержание извещения;

какие действия выполняются при отсутствии основного ответственного лица.

Первичное сообщение содержит установленную на данный момент информацию:

место;

время;

краткое описание;

наличие пострадавших;

сохраняющиеся опасности;

принятые меры;

потребность в помощи.

На раннем этапе причины происшествия ещё не установлены. Первичное сообщение отражает факты, известные отправителю на момент передачи информации.

Ограничение доступа

Доступ к месту происшествия ограничивается для:

защиты людей;

сохранения обстановки;

предотвращения перемещения предметов;

исключения вмешательства в оборудование;

сохранения следов;

обеспечения организованной работы комиссии.

При необходимости ведётся учёт лиц, входивших в установленную зону.

Сохранение значимой информации

После обеспечения безопасности фиксируются сведения, которые могут быть изменены или утрачены:

положение оборудования;

состояние органов управления;

показатели приборов;

сигналы и сообщения системы;

положение защитных устройств;

состояние ограждений;

расположение инструмента и материалов;

следы воздействия;

параметры процесса;

записи камер;

электронные журналы;

погодные условия;

освещение;

расположение людей и техники.

Подробные правила сбора информации рассматриваются в главе 3. На первоначальном этапе задача состоит в сохранении источников и предупреждении их случайной утраты.

Первоначальная регистрация

Первоначальная регистрация создаёт исходную точку расследования.

В неё включаются:

дата и время получения сообщения;

источник сообщения;

место события;

краткое описание;

известные последствия;

потенциальная тяжесть;

принятые действия;

лица, участвовавшие в реагировании;

сведения о сохранности места;

необходимость обязательного расследования;

назначенный координатор.

Таблица 2.1. Основные задачи первоначального реагирования

Задача

Основной результат

Оценка опасности

Определены безопасные условия доступа

Помощь пострадавшим

Организована медицинская и первая помощь

Локализация

Прекращено или ограничено развитие события

Извещение

Информация передана установленным лицам и органам

Ограничение доступа

Место защищено от постороннего вмешательства

Сохранение информации

Зафиксированы и защищены значимые источники

Регистрация

Создана исходная запись о событии

Практическое значение первоначальных действий

Грамотно организованный старт позволяет:

предупредить вторичное происшествие;

сохранить жизнь и здоровье людей;

сохранить фактическую основу расследования;

своевременно привлечь специалистов;

определить применимую процедуру;

снизить риск преждевременных выводов;

обеспечить последовательность дальнейшей работы.

2.2. Определение объёма и глубины расследования

Расследования различаются по масштабу, продолжительности, составу участников и используемым методам. Глубина должна соответствовать значимости события и сложности его механизма.

На выбор объёма влияют:

фактические последствия;

потенциальные последствия;

вид события;

нормативные требования;

повторяемость;

отказ критического барьера;

техническая сложность;

количество участников;

число вовлечённых организаций;

доступность информации;

распространённость возможной причины.

Объём расследования

Объём расследования характеризует совокупность задач, объектов, процессов, участников и временных периодов, включённых в исследование.

Объём может охватывать:

конкретную операцию;

подготовку к работе;

техническое обслуживание оборудования;

предыдущую смену;

решения, принятые при планировании;

проектирование;

закупку;

ввод оборудования в эксплуатацию;

взаимодействие заказчика и подрядчика;

предыдущие события;

ранее выполненные мероприятия.

Глубина расследования

Глубина расследования характеризует уровень детализации, до которого изучаются механизм события, барьеры, способствующие факторы и коренные причины.

Для простого происшествия может быть достаточен базовый анализ с установлением обстоятельств, механизма и локальных причин.

Сложное событие требует:

расширенной хронологии;

технических исследований;

анализа нескольких причинных ветвей;

оценки защитных барьеров;

изучения организационных решений;

привлечения экспертов;

проверки предыдущих происшествий;

оценки распространения причины.

Официальное руководство HSG245 связывает уровень расследования с фактическими и потенциальными последствиями, вероятностью повторения и сложностью события. [8].

Критерии выбора глубины

Фактическая тяжесть

Учитываются:

количество пострадавших;

характер травмы;

объём ущерба;

длительность остановки;

воздействие на окружающую среду;

влияние на внешние объекты.

Потенциальная тяжесть

Оценивается реалистичный вариант развития того же сценария:

возможный смертельный исход;

групповое поражение;

крупный пожар;

взрыв;

разрушение оборудования;

значительный выброс;

распространение события.

Состояние барьеров

Особое значение имеют:

отказ блокировки;

отсутствие ограждения;

потеря герметичности;

нарушение изоляции;

недоступность аварийной защиты;

обход установленной меры;

несрабатывание системы предупреждения.

Повторяемость

Проверяется наличие:

сходных событий;

прежних сообщений;

ранее выявленных отклонений;

выполненных мероприятий;

повторных технических отказов;

аналогичных условий на других объектах.

Сложность механизма

Глубина возрастает при:

большом числе событий;

нескольких участниках;

параллельных работах;

автоматизированном управлении;

сложных технических отказах;

противоречивых данных;

продолжительном развитии сценария.

Предварительный и уточнённый объём

Первоначальный объём определяется на старте расследования. После получения новых данных он уточняется.

Возможные основания расширения:

выявлено дополнительное оборудование;

обнаружена связь с предыдущим ремонтом;

появились сведения о типовой практике;

установлено участие другой организации;

выявлены более тяжёлые потенциальные последствия;

обнаружена общая причина для нескольких объектов.

Основания для сужения:

версия не получила подтверждения;

отдельный процесс не связан с механизмом;

исследование передано компетентному органу или другой группе;

необходимая информация получена в достаточном объёме.

Таблица 2.2. Факторы, влияющие на глубину расследования

Фактор

Влияние на расследование

Высокая фактическая тяжесть

Расширенный состав и полный анализ

Высокая потенциальная тяжесть

Углублённая оценка сценария и барьеров

Повторяемость

Анализ прежних решений и мероприятий

Сложный технический отказ

Привлечение профильных экспертов

Несколько организаций

Расширение границ и координации

Противоречивая информация

Дополнительная проверка источников

Распространённая причина

Проверка однотипных объектов и процессов

Ограниченные последствия и простой механизм

Базовый объём анализа

Практический пример

Во время движения погрузчик задел пустой контейнер. Пострадавшие отсутствуют. Первоначально событие может выглядеть локальным.

Предварительная оценка показывает:

пешеходный маршрут пересекает путь техники;

обзор водителя был ограничен;

разметка стёрта;

аналогичные опасные сближения происходили ранее;

контейнер мог переместиться в сторону работника.

Эти обстоятельства увеличивают потенциальную тяжесть и указывают на распространённый недостаток организации движения. Объём расследования расширяется до анализа схемы территории, маршрутов, организации хранения, наблюдений за движением и предыдущих сообщений.

2.3. Формирование группы

Качество расследования зависит от состава участников. Группа должна обладать полномочиями, знаниями и опытом, соответствующими происшествию.

Группа расследования — совокупность назначенных лиц, выполняющих сбор информации, реконструкцию события, анализ причин, разработку мероприятий и подготовку результатов.

В обязательных расследованиях состав комиссии определяется применимыми нормативными требованиями. Внутренний анализ может потребовать привлечения дополнительных специалистов.

Требования к составу группы

При формировании учитываются:

вид события;

фактическая и потенциальная тяжесть;

техническая сложность;

особенности производства;

участие подрядчиков;

необходимость специальных исследований;

возможный конфликт интересов;

требуемые сроки.

Основные компетенции

Группе могут потребоваться знания и навыки в следующих областях:

технологический процесс;

эксплуатация оборудования;

техническое обслуживание;

промышленная безопасность;

охрана труда;

пожарная безопасность;

электротехническая безопасность;

транспорт;

производственная санитария;

человеческие факторы;

управление рисками;

анализ барьеров;

интервьюирование;

работа с документами;

причинный анализ;

подготовка отчёта.

Один участник редко охватывает все необходимые области. Состав формируется с учётом взаимодополняющих компетенций.

Руководитель расследования

Руководитель организует работу группы и отвечает за целостность процесса.

К его основным задачам относятся:

уточнение предмета и границ;

формирование плана;

распределение ролей;

организация совещаний;

контроль сроков;

обеспечение доступа к информации;

привлечение экспертов;

проверка логики выводов;

согласование итоговых материалов;

организация взаимодействия с заинтересованными сторонами.

Руководитель должен обладать достаточными полномочиями для получения документов, доступа к объектам и привлечения специалистов.

Технические специалисты

Технические специалисты помогают:

понять устройство оборудования;

восстановить режим работы;

оценить техническое состояние;

интерпретировать данные систем;

определить возможные режимы отказа;

подготовить расчёты;

установить необходимость экспертизы;

проверить техническую реализуемость мероприятий.

Представители подразделения

Участники, знакомые с реальной работой, помогают понять:

фактическую последовательность операций;

сложившиеся способы выполнения;

особенности смены;

доступность инструментов;

ограничения рабочего места;

взаимодействие между подразделениями;

историю оборудования;

изменения последних периодов.

Представители работников

Их участие помогает учитывать:

фактические условия выполнения задач;

понятность требований;

доступность ресурсов;

обычные рабочие практики;

проблемы, известные персоналу;

сигналы, которые могли оставаться без решения.

Представители подрядчиков

При участии нескольких организаций требуется обеспечить:

доступ к документам подрядчика;

участие технических специалистов;

получение информации о подготовке работников;

анализ распределения ответственности;

изучение взаимодействия сторон;

согласование мероприятий.

Независимость суждений

При формировании группы оценивается возможная заинтересованность участников.

Риск снижения объективности возникает, когда член группы:

непосредственно принимал исследуемое решение;

отвечал за участок, где существовало отклонение;

оценивает собственные действия;

зависит от ожидаемого результата;

заранее поддерживает одну версию;

участвовал в дисциплинарном конфликте.

Наличие такой связи требует дополнительных мер: расширения состава, независимой проверки, привлечения внешнего эксперта или отдельного рассмотрения соответствующей части анализа.

Размер группы

Чрезмерно большая группа усложняет координацию. Слишком узкий состав ограничивает полноту профессиональных взглядов.

Для эффективной работы выделяется основная группа. Дополнительные специалисты привлекаются по отдельным вопросам.

Таблица 2.3. Компетенции участников расследования

Область

Возможный вклад

Технология

Восстановление режима и последовательности процесса

Оборудование

Анализ состояния и отказов

Организация работ

Оценка планирования, допуска и взаимодействия

Охрана труда и промышленная безопасность

Анализ требований, опасностей и барьеров

Человеческие факторы

Оценка условий деятельности и возможных ошибок

Документация

Проверка записей, версий и прослеживаемости

Причинный анализ

Построение и проверка причинных связей

Управление

Оценка решений, ресурсов и ответственности

Практическое значение состава группы

Сбалансированный состав помогает:

увидеть происшествие с разных профессиональных позиций;

снизить влияние одной версии;

правильно интерпретировать технические данные;

учитывать фактическое выполнение работы;

установить несколько причинных ветвей;

разработать реализуемые мероприятия.

2.4. Предмет и границы расследования

Предмет и границы определяют содержание исследования. Без ясной рамки группа может сосредоточиться на последнем эпизоде, упустить ранние решения или собрать большой объём данных, слабо связанных с событием.

Предмет расследования

Предмет расследования — совокупность вопросов, подлежащих изучению для установления обстоятельств, механизма, причин и требуемых мер.

Предмет может включать:

развитие опасного сценария;

действия участников;

техническое состояние;

отказ защитных барьеров;

организацию работы;

подготовку персонала;

планирование;

техническое обслуживание;

управление изменениями;

взаимодействие организаций;

предыдущие происшествия;

результативность прежних мер.

Предмет формулируется через вопросы.

Пример:

Как развивалось событие?

Почему груз потерял устойчивость?

Какие барьеры должны были предотвратить падение?

В каком состоянии находились стропы?

Как организовывались их осмотр и учёт?

Как была подготовлена грузоподъёмная операция?

Какие изменения возникли в ходе работы?

Существовали ли похожие события?

Границы расследования

Границы расследования — временные, территориальные, организационные и функциональные пределы исследования.

Временные границы

Начальная точка может относиться к:

планированию работы;

проектированию;

последнему техническому обслуживанию;

началу смены;

предыдущему изменению;

получению задания;

подготовке рабочего места.

Конечная точка может включать:

прекращение опасного воздействия;

помощь пострадавшим;

локализацию;

первоначальное восстановление;

решения, принятые после события.

Территориальные границы

Они могут охватывать:

непосредственное место;

соседнее оборудование;

диспетчерскую;

склад;

маршрут движения;

ремонтную зону;

участок подрядчика;

связанные объекты.

Организационные границы

Исследование может затрагивать:

производственное подразделение;

службу технического обслуживания;

подрядную организацию;

диспетчерскую функцию;

отдел закупок;

проектную группу;

руководителей разных уровней;

функцию обучения.

Функциональные границы

Включаются процессы:

планирования;

допуска;

управления рисками;

обслуживания;

закупки;

управления изменениями;

контроля;

передачи смены;

управления подрядчиками.

Изменение границ

Границы уточняются при обнаружении новых связей.

Например, расследование падения груза началось с анализа состояния стропа. Затем установлено:

строп был закуплен в составе партии;

часть партии использовалась на других объектах;

периодический осмотр проводился по общей процедуре;

записи о браковке отсутствовали.

Границы расширяются до закупки, входного контроля, учёта и эксплуатации всей партии.