Ишемический инсульт у молодых: факторы риска, причины, диагностика и вторичная профилактика. Монография

Материал, представленный на Европейской конференции по инсульту в 2021 году, также имеет значение для понимания отечественного опыта. В нем были обобщены данные 94 пациентов с ишемическим инсультом, ассоциированным с открытым овальным окном; средний возраст составил 38,4±8,3 года [4]. Хотя такие материалы не могут заменить крупные эпидемиологические регистры, они показывают, что среди молодых пациентов с криптогенным инсультом имеется группа больных, у которых требуется направленная оценка открытого овального окна, право-левого шунта, аневризмы межпредсердной перегородки, венозного источника эмболии и вероятности парадоксальной эмболии.

При анализе российских данных важно учитывать неоднородность страны по доступности сосудистых центров, нейровизуализации, кардиологической диагностики, длительного мониторирования ЭКГ, чреспищеводной эхокардиографии, транскраниальной допплерографии и лабораторных исследований гемостаза. В регионах с высокой доступностью специализированной помощи чаще выявляются криптогенные, кардиоэмболические и PFO-ассоциированные варианты инсульта, тогда как при ограниченном обследовании часть таких случаев может оставаться в группе неуточненных причин. Это влияет не только на статистику, но и на последующую вторичную профилактику.

Распространенность ишемического инсульта у молодых следует оценивать с учетом того, что регистрируемая частота зависит от качества диагностики. У молодых пациентов инсульт может проявляться нетипично и первоначально ошибочно расцениваться как мигрень, вестибулярное нарушение, тревожное состояние, эпилептический приступ, функциональное расстройство или последствия переутомления. Чем шире используется МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями, сосудистая визуализация и кардиологическое обследование, тем выше вероятность правильного подтверждения ишемического поражения и уточнения его причины. Поэтому рост выявляемости инсульта у молодых может отражать не только истинное увеличение заболеваемости, но и улучшение диагностического маршрута.

С клинической точки зрения даже относительно небольшая доля молодых пациентов среди всех больных с инсультом имеет большое значение. Молодой возраст означает большую ожидаемую продолжительность жизни после перенесенного события, более длительный период риска повторного инсульта, необходимость многолетней профилактики, влияние заболевания на трудоспособность, семью, физическую активность и психологическое состояние. Поэтому распространенность ишемического инсульта у молодых должна оцениваться не только по числу случаев, но и по суммарной длительности последствий для пациента, семьи и системы здравоохранения.

Данные международных и российских исследований позволяют рассматривать ишемический инсульт у молодых как относительно менее частую, но клинически и социально значимую форму цереброваскулярной патологии. Международные исследования дают представление о глобальном масштабе проблемы и динамике за последние десятилетия, а российские данные подчеркивают необходимость развития регистров, стандартизированного диагностического поиска и междисциплинарного наблюдения. Для дальнейшего анализа принципиально учитывать возрастную рамку каждого источника, тип инсульта, метод регистрации и полноту обследования, поскольку именно эти параметры определяют достоверность и сопоставимость эпидемиологических выводов.

Рисунок 1 — Новые случаи инсульта среди лиц 15—49 лет

Описание: диаграмма показывает ориентировочное ежегодное число новых случаев инсульта среди лиц 15—49 лет в мире. В данной возрастной группе регистрируется около 1,76 млн новых инсультов в год, из них около 907 тыс. случаев приходится на ишемический инсульт. Показатели приведены для оценки масштаба проблемы и не заменяют анализ региональных, возрастных и этиологических различий.

Источник: составлено автором по данным World Stroke Organization Global Stroke Fact Sheet 2025 [1].

1.4. Динамика заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста

Динамика заболеваемости ишемическим инсультом среди лиц трудоспособного возраста является одним из наиболее значимых показателей состояния сосудистого здоровья населения. Для медицинской науки и практического здравоохранения важен не только сам факт возникновения инсульта у молодых и социально активных пациентов, но и изменение частоты таких событий во времени. Рост числа инсультов среди лиц трудоспособного возраста означает увеличение нагрузки на систему экстренной медицинской помощи, неврологические отделения, сосудистые центры, амбулаторное наблюдение, реабилитационные службы, систему медико-социальной экспертизы, работодателей и семьи пациентов.

При анализе динамики заболеваемости необходимо разделять несколько показателей. Абсолютное число случаев инсульта может увеличиваться за счет роста численности населения в определенной возрастной группе, старения популяции внутри трудоспособного возраста, лучшей диагностики и более полной регистрации случаев. Возраст-стандартизированные показатели отражают изменение риска заболевания при сопоставимой возрастной структуре. Распространенность, то есть число людей, живущих после перенесенного инсульта, зависит не только от заболеваемости, но и от выживаемости, качества лечения острого периода, доступности реабилитации и длительности жизни после сосудистого события. Поэтому рост числа молодых пациентов, живущих с последствиями инсульта, может быть связан одновременно с увеличением заболеваемости, улучшением выживаемости и более длительным периодом наблюдения.

Международные данные указывают на то, что инсульт у молодых взрослых и лиц трудоспособного возраста сохраняет высокую значимость. По данным глобальных оценок, в возрастной группе 15—49 лет ежегодно регистрируется около 1,76 млн новых случаев инсульта [1]. Исследование Global Burden of Disease 2021, посвященное молодым взрослым, показало увеличение абсолютного числа новых случаев инсульта у лиц 15—49 лет за период с 1990 по 2021 год, а также рост числа пациентов, живущих после перенесенного инсульта [2]. Эти данные не следует трактовать как одинаковый рост риска во всех странах, но они подтверждают, что проблема инсульта у молодых взрослых не снижается до уровня редкого клинического исключения.

Увеличение абсолютного числа инсультов среди молодых взрослых во многом связано с изменением профиля сосудистого риска. В более молодых возрастных группах все чаще выявляются артериальная гипертензия, избыточная масса тела, ожирение, нарушения углеводного обмена, дислипидемия, низкая физическая активность, курение, хроническое недосыпание и длительное психоэмоциональное напряжение. Эти факторы могут формироваться задолго до первого сосудистого события и оставаться недиагностированными в течение многих лет. У части пациентов первый инсульт становится первым клиническим проявлением уже существующего сосудистого неблагополучия.

Ключевое значение имеет смещение классических факторов риска в более молодые возрастные группы. Артериальная гипертензия у лиц 30—49 лет нередко протекает бессимптомно и выявляется случайно либо уже после сосудистого события. Дислипидемия может долго не сопровождаться жалобами, но способствовать раннему формированию атеросклеротического поражения артерий. Ожирение и инсулинорезистентность повышают вероятность сочетания нескольких нарушений: повышения артериального давления, неблагоприятного липидного профиля, нарушений углеводного обмена, системного воспаления низкой интенсивности и снижения физической активности. В совокупности эти изменения создают предпосылки для более раннего развития цереброваскулярной патологии.

Динамика заболеваемости у лиц трудоспособного возраста зависит не только от истинного изменения сосудистого риска, но и от улучшения выявляемости. Более широкое применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии, диффузионно-взвешенных изображений, КТ-ангиографии, МР-ангиографии, ультразвуковой диагностики, эхокардиографии и длительного мониторирования сердечного ритма позволяет чаще подтверждать ишемический характер поражения головного мозга и уточнять его причину. Случаи, которые ранее могли быть расценены как мигрень, вестибулярное нарушение, транзиторное функциональное расстройство, эпилептический приступ или неуточненное неврологическое состояние, в настоящее время чаще получают точную нейровизуализационную верификацию.

В разных возрастных подгруппах трудоспособного возраста динамика заболеваемости имеет неодинаковое клиническое значение. У пациентов 18—29 лет инсульт остается относительно редким событием, и при его возникновении особенно важен поиск редких, кардиальных, воспалительных, гематологических, генетических и гормонально связанных причин. У пациентов 30—39 лет наряду с такими причинами все большее значение приобретают поведенческие факторы, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и нарушения липидного обмена. В группе 40—49 лет возрастает вероятность раннего атеросклероза, стойкой артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа, фибрилляции предсердий и сочетанного сосудистого риска. Поэтому сама категория «трудоспособный возраст» не является однородной с медицинской точки зрения.

Региональные различия также влияют на динамику заболеваемости. В странах и регионах с высокой доступностью диагностики чаще выявляются малые ишемические очаги, инсульты с регрессом симптоматики, криптогенные варианты, PFO-ассоциированные события и случаи, требующие кардионеврологического обследования. Там, где доступ к нейровизуализации, сосудистой диагностике и длительному мониторированию сердечного ритма ограничен, часть случаев может оставаться нераспознанной или попадать в группу неуточненных нарушений мозгового кровообращения. Поэтому сравнение динамики между странами и регионами требует учета не только медицинских факторов, но и организации помощи.

Для Российской Федерации вопрос динамики инсульта среди лиц трудоспособного возраста имеет особую значимость. Общая нагрузка инсульта на систему здравоохранения остается высокой, а пациенты молодого и среднего возраста после перенесенного сосудистого события требуют длительного наблюдения, реабилитации и профилактики повторного инсульта. При этом российские данные именно по ишемическому инсульту у молодых представлены менее однородно, чем общая статистика инсульта. В отечественных источниках используются территориально-популяционные регистры, данные сосудистых центров, клинические серии и отдельные исследования, что требует осторожного сопоставления показателей между регионами и периодами наблюдения.

Отечественные регистровые исследования важны тем, что позволяют оценивать не только число случаев инсульта, но и возрастную структуру, летальность, инвалидизацию и прогноз. Вместе с тем для молодых пациентов остаются актуальными несколько ограничений: не всегда отдельно выделяется ишемический инсульт; возрастные группы могут формироваться по-разному; часть работ анализирует инсульт в целом, без детального разделения по причине и подтипу; объем обследования может различаться в зависимости от региона и уровня медицинской организации. Поэтому при описании динамики у молодых пациентов в России следует избегать чрезмерно точных обобщений без указания источника, периода наблюдения и возрастной рамки.

Данные российских клинических материалов показывают, что среди молодых пациентов с ишемическим инсультом значительную роль играют не только традиционные сосудистые факторы риска, но и причины, требующие углубленного обследования. К таким причинам относятся открытое овальное окно, парадоксальная эмболия, диссекция артерий, нарушения ритма сердца, антифосфолипидный синдром и другие состояния. В российском многоцентровом исследовании по эндоваскулярному закрытию открытого овального окна анализировались молодые пациенты с криптогенным ишемическим инсультом и признаками высокого риска парадоксальной тромбоэмболии [3]. Материал ESOC 2021 также отражает отечественный опыт наблюдения пациентов с ишемическим инсультом, ассоциированным с открытым овальным окном [4]. Эти работы не являются эпидемиологическими регистрами, но показывают, что в структуре молодых пациентов существует клинически важная группа, требующая специализированной диагностики и индивидуальной вторичной профилактики.

Рост числа пациентов трудоспособного возраста, живущих после перенесенного инсульта, имеет самостоятельное значение. Улучшение помощи в остром периоде повышает выживаемость, но одновременно увеличивает число пациентов, нуждающихся в длительной профилактике, восстановлении и наблюдении. Для молодого пациента последствия инсульта могут сохраняться десятилетиями. Даже при хорошем двигательном восстановлении могут сохраняться когнитивные нарушения, утомляемость, тревога, депрессия, снижение толерантности к нагрузке, профессиональные ограничения и страх повторного события. Поэтому динамика заболеваемости должна оцениваться вместе с динамикой распространенности последствий инсульта.

Отдельной проблемой является повторный инсульт среди лиц трудоспособного возраста. Первый инсульт у молодого пациента создает длительный период повторного риска. Если причина события не установлена или вторичная профилактика подобрана без учета механизма инсульта, вероятность повторного сосудистого события может сохраняться. При этом повторный инсульт у молодого пациента часто имеет более тяжелые последствия, поскольку возникает на фоне уже перенесенного повреждения головного мозга, имеющихся ограничений и психологической уязвимости. Динамика повторных событий зависит от качества диагностики, приверженности лечению, контроля факторов риска и доступности длительного наблюдения.

На динамику заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста влияет и поведение пациентов после первого выявления факторов риска. Молодые люди нередко недооценивают артериальную гипертензию, нарушения липидного обмена, курение, ожирение, эпизоды сердцебиения, мигрень с аурой, последствия недосыпания и хронического стресса. Низкая приверженность профилактике может быть связана с отсутствием жалоб, страхом постоянного приема лекарств, недостаточной информированностью, профессиональной занятостью и ошибочным восприятием инсульта как заболевания исключительно пожилых людей. Поэтому динамика заболеваемости зависит не только от медицины острого периода, но и от качества первичной профилактики, раннего выявления факторов риска и образовательной работы.

Обобщая данные международных и отечественных источников, можно выделить несколько устойчивых тенденций. Во-первых, инсульт у молодых и лиц трудоспособного возраста сохраняет значительную медицинскую и социальную нагрузку. Во-вторых, абсолютное число молодых пациентов с инсультом и число людей, живущих после перенесенного события, увеличиваются в глобальных оценках. В-третьих, рост выявляемости связан как с изменением факторов риска, так и с улучшением диагностики. В-четвертых, у пациентов трудоспособного возраста возрастает значение сочетанного сосудистого риска, но сохраняется необходимость поиска редких и специфических причин. В-пятых, для России особенно важны развитие регистров, стандартизация диагностического поиска и организация длительного наблюдения молодых пациентов после ишемического инсульта.

Динамика заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста показывает, что ишемический инсульт у молодых не может рассматриваться как единичная редкость или только как следствие редких заболеваний. Это группа состояний, в которой пересекаются раннее накопление сосудистого риска, улучшение диагностики, социальные изменения, особенности образа жизни, кардионеврологические причины и необходимость длительной вторичной профилактики. При этом увеличение выявляемости не всегда означает только рост истинной заболеваемости: часть случаев становится заметной благодаря более доступной нейровизуализации, расширению диагностического поиска и большей настороженности врачей. Для дальнейшего анализа особенно важно рассматривать заболеваемость не изолированно, а вместе с причинами инсульта, качеством обследования, доступностью профилактики и долгосрочными последствиями для пациента. Такой подход позволяет точнее оценить масштаб проблемы и избежать как недооценки инсульта у молодых, так и чрезмерного объяснения всех случаев редкими механизмами.

Рисунок 2 — Динамика бремени инсульта у молодых взрослых 15—49 лет

Описание: график отражает индексированное изменение абсолютного числа новых случаев инсульта и числа пациентов, живущих после перенесенного инсульта, среди молодых взрослых 15—49 лет за период 1990—2021 гг. За исходный уровень принят 1990 год — 100%. По данным GBD 2021, абсолютное число новых случаев инсульта в данной возрастной группе увеличилось на 36%, а число пациентов, живущих после инсульта, — на 41%. Показатели представлены в индексированном виде, поскольку в данном графике важно показать направление и масштаб изменения, а не абсолютные значения.

Источник: составлено автором по данным Global Burden and Risk Factors of Stroke in Young Adults, 1990 to 2021: A Systematic Analysis of the Global Burden of Disease Study 2021 [2].

1.5. Отличия инсульта у молодых от инсульта у пациентов старших возрастных групп

Ишемический инсульт у молодых пациентов имеет ряд существенных отличий от инсульта у лиц старших возрастных групп. Эти отличия касаются не только возраста начала заболевания, но и структуры факторов риска, вероятных причин, диагностического поиска, клинической настороженности, последствий, длительности наблюдения и выбора вторичной профилактики. Формальное перенесение подходов, разработанных преимущественно для пожилых пациентов, на молодых больных может приводить как к недостаточному обследованию, так и к неправильной трактовке отдельных диагностических находок.

У пациентов старших возрастных групп ишемический инсульт чаще развивается на фоне длительно существующих сосудистых заболеваний. Наиболее типичными являются артериальная гипертензия, атеросклероз крупных артерий, поражение мелких сосудов, фибрилляция предсердий, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца и сочетанная сердечно-сосудистая патология. Эти состояния нередко формируются годами, имеют выраженный возрастной компонент и к моменту инсульта уже отражаются в анамнезе пациента, данных лабораторных исследований, результатах ультразвуковой диагностики, электрокардиографии и других обследований.

У пациентов молодого возраста структура причин более неоднородна. Наряду с классическими сосудистыми факторами риска у них чаще приходится учитывать открытое овальное окно, парадоксальную эмболию, диссекцию сонных и позвоночных артерий, антифосфолипидный синдром, наследственные и приобретенные нарушения гемостаза, системные воспалительные заболевания, васкулиты, мигрень с аурой, гормональные влияния, беременность и послеродовой период, токсические воздействия, редкие генетические и метаболические заболевания [7, 13]. Это не означает, что у каждого молодого пациента необходимо искать все редкие причины сразу. Однако сам факт молодого возраста требует более широкого и последовательного диагностического мышления, чем при типичном инсульте у пожилого пациента с выраженным сосудистым анамнезом.

Одним из важных отличий является соотношение традиционных и нетрадиционных факторов риска. У пожилых пациентов классические сосудистые факторы часто являются достаточным объяснением инсульта, особенно при наличии стенозирующего атеросклероза, длительной артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий или поражения мелких сосудов. У молодых пациентов такие факторы также имеют значение, но их наличие не всегда исключает необходимость дальнейшего поиска. Например, курение, умеренная дислипидемия или эпизодическое повышение артериального давления могут сосуществовать с открытым овальным окном, диссекцией артерии, антифосфолипидным синдромом или другим клинически значимым механизмом. Поэтому у молодых больных особенно важно не подменять этиологический анализ простой фиксацией одного обнаруженного фактора риска.

Различается и диагностическая настороженность. У пожилого пациента внезапная очаговая неврологическая симптоматика обычно быстрее воспринимается как возможный инсульт. У молодого пациента те же проявления могут первоначально трактоваться как мигрень, вестибулярное нарушение, тревожное состояние, функциональное расстройство, эпилептический приступ, последствия переутомления или шейно-мышечная боль. Это особенно характерно при легком или преходящем дефиците, изолированном головокружении, нарушении чувствительности, зрительных симптомах, кратковременной слабости или нарушении речи с быстрым регрессом. В результате часть молодых пациентов может позднее попадать в специализированную помощь, а причина события устанавливается не сразу.

У пациентов молодого возраста выше значение нейровизуализации для подтверждения диагноза и уточнения механизма инсульта. МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями позволяет выявить малые ишемические очаги, определить их локализацию и предположить эмболический, лакунарный или иной характер поражения. КТ-ангиография, МР-ангиография и ультразвуковое дуплексное сканирование помогают оценить магистральные и внутримозговые артерии, выявить стеноз, окклюзию, диссекцию, аномалии сосудов или признаки раннего атеросклероза. У пациентов старшего возраста сосудистая визуализация также обязательна, но у молодых она часто имеет решающее значение для обнаружения причины, которая не видна при стандартном клиническом осмотре.

Существенным отличием является роль кардиологического обследования. У пожилых пациентов особое внимание обычно направлено на фибрилляцию предсердий, структурные заболевания сердца, клапанную патологию, снижение фракции выброса и внутрисердечные тромбы. У молодых пациентов к этим направлениям добавляется оценка открытого овального окна, межпредсердной перегородки, право-левого шунта, аневризмы или гипермобильности межпредсердной перегородки. При подозрении на парадоксальную эмболию значение приобретают трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография, транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой, шкалы вероятности причинной связи и поиск венозного источника эмболии [6, 35].

Открытое овальное окно является одним из примеров того, как одна и та же находка по-разному оценивается у пациентов разных возрастных групп. У пожилого пациента с выраженным атеросклерозом, фибрилляцией предсердий или множественными сосудистыми факторами риска выявленное открытое овальное окно чаще может быть случайной находкой. У молодого пациента с криптогенным эмболическим инсультом, отсутствием другой убедительной причины, большим право-левым шунтом, аневризмой межпредсердной перегородки и признаками венозного тромбоза его причинная значимость может быть выше. При этом даже у молодых пациентов само наличие открытого овального окна не является доказательством причины инсульта и требует сопоставления с другими данными обследования.

Диссекция сонных и позвоночных артерий также чаще рассматривается как значимая причина инсульта у молодых. Она может развиваться после минимальной травмы, резкого движения шеи, физической нагрузки, мануального воздействия, кашля, рвоты или без явного провоцирующего события. Клинически диссекция может сопровождаться болью в шее или голове, синдромом Горнера, очаговой неврологической симптоматикой, признаками ишемии в каротидном или вертебробазилярном бассейне. У пожилых пациентов диссекция также возможна, но в структуре причин инсульта она обычно имеет меньший удельный вес по сравнению с атеросклерозом, фибрилляцией предсердий и поражением мелких сосудов [8].

Отличаются и подходы к лабораторному поиску. У пожилых пациентов базовая лабораторная оценка чаще направлена на выявление сахарного диабета, дислипидемии, нарушения функции почек, воспалительных маркеров, анемии и факторов, влияющих на выбор терапии. У молодых пациентов при определенных клинических признаках может дополнительно рассматриваться обследование на антифосфолипидный синдром, отдельные нарушения гемостаза, воспалительные и аутоиммунные заболевания, редкие метаболические нарушения. Однако расширенное лабораторное обследование не должно быть механическим. Отдельные положительные маркеры не всегда объясняют артериальный ишемический инсульт и не всегда меняют профилактическую тактику. Особенно осторожной должна быть трактовка наследственных тромбофилий и однократно выявленных антифосфолипидных антител [10, 40].