Ишемический инсульт у молодых: факторы риска, причины, диагностика и вторичная профилактика. Монография

Еще одной причиной позднего распознавания является трактовка симптомов как тревожного или функционального расстройства. У молодых пациентов внезапная слабость, онемение, затруднение речи, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, головокружение и дрожь могут быть приняты за паническую атаку, психосоматическую реакцию или проявление стресса. Такая трактовка особенно вероятна, если пациент находится в состоянии эмоционального напряжения, имеет тревожный анамнез или жалобы возникают на фоне переутомления. Однако наличие тревоги не исключает инсульт. При внезапном очаговом неврологическом симптоме первоочередной задачей остается исключение сосудистого события.

Позднее обращение за медицинской помощью часто связано с поведением самого пациента. Молодые люди могут пытаться «перетерпеть» симптомы, продолжать работу, учебу, управление автомобилем, занятия спортом или бытовую активность. Нередко они объясняют состояние недосыпанием, стрессом, повышенной нагрузкой, шейным мышечным напряжением, падением давления, обезвоживанием, приемом кофеина или последствиями физической тренировки. Если симптомы частично уменьшаются, обращение может откладываться на несколько часов или суток. При транзиторном характере проявлений пациент может вообще не обратиться за помощью, хотя транзиторная ишемическая атака требует такой же серьезной оценки риска, как и завершенный инсульт.

Организационные причины также имеют значение. Молодой пациент с неспецифическими жалобами может сначала обратиться не в службу скорой медицинской помощи, а в поликлинику, частный медицинский центр, к терапевту, неврологу амбулаторного звена, оториноларингологу, офтальмологу, мануальному специалисту или самостоятельно пройти обследование без срочной маршрутизации. Такой путь увеличивает время до нейровизуализации и специализированной оценки. Особенно опасна ситуация, когда первые симптомы инсульта появляются вечером, ночью, в выходные дни, в поездке или вдали от сосудистого центра.

Задержка диагностики может быть связана и с неполной оценкой факторов риска. Молодой возраст иногда создает ложное чувство безопасности, хотя у пациента могут быть артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, мигрень с аурой, прием гормональных препаратов, беременность или послеродовой период, семейная отягощенность, эпизоды сердцебиения, перенесенные тромбозы, аутоиммунные заболевания, недавняя травма шеи или симптомы диссекции артерии. Если эти сведения не уточняются при первичном контакте, вероятность правильного распознавания инсульта снижается.

У женщин молодого возраста позднее распознавание может быть связано с недооценкой гормональных и репродуктивных факторов. Прием комбинированных гормональных контрацептивов, беременность, послеродовой период, мигрень с аурой, курение, тромботический анамнез и антифосфолипидный синдром могут существенно менять вероятность сосудистого события. Однако при первичном обращении эти данные не всегда активно выясняются. В результате неврологические симптомы могут объясняться усталостью, анемией, токсикозом, послеродовым истощением, тревогой или мигренью, тогда как пациентка нуждается в срочной сосудистой оценке.

Отдельную группу составляют инсульты, связанные с диссекцией сонных и позвоночных артерий. Их распознавание может задерживаться, если заболевание начинается с боли в шее, затылке, голове, односторонней лицевой боли, шума в ухе, зрительных нарушений или синдрома Горнера без выраженного очагового дефицита. Молодой пациент может связывать такие симптомы с мышечным перенапряжением, физической нагрузкой, сном в неудобном положении, занятиями спортом, мануальным воздействием или травмой. Если сосудистая визуализация не выполняется своевременно, причина инсульта может быть установлена поздно.

При подозрении на кардиоэмболический механизм у молодых пациентов задержка может быть связана с отсутствием явных сердечных жалоб. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, наджелудочковые тахиаритмии, структурные заболевания сердца, кардиомиопатии и межпредсердные сообщения не всегда проявляются до инсульта. Однократная нормальная электрокардиограмма не исключает пароксизмальные нарушения ритма. Если после инсульта не проводится достаточное мониторирование сердечного ритма и эхокардиографическая оценка, кардиальная причина может оставаться невыявленной, а профилактика — неполной.

Проблема открытого овального окна также может способствовать диагностическим ошибкам, но в двух противоположных направлениях. С одной стороны, у молодого пациента с криптогенным эмболическим инсультом открытое овальное окно может быть не выявлено, если не проводится эхокардиография, транскраниальная допплерография с пузырьковой пробой или чреспищеводная эхокардиография. С другой стороны, если открытое овальное окно обнаружено, его могут преждевременно признать причиной инсульта без исключения других механизмов. Оба подхода небезопасны. Правильная оценка требует не только выявления межпредсердного сообщения, но и анализа величины шунта, анатомии межпредсердной перегородки, вероятности парадоксальной эмболии, поиска венозного источника и исключения альтернативных причин.

Лабораторные причины инсульта у молодых также могут выявляться с задержкой. Антифосфолипидный синдром, системные воспалительные заболевания, нарушения свертывания крови и отдельные метаболические состояния требуют целенаправленного обследования. Если молодой пациент не имеет очевидных сосудистых факторов риска, но расширенный поиск не проводится, причина инсульта может остаться неустановленной. В то же время избыточное лабораторное обследование без клинической цели может приводить к случайным находкам и неправильной трактовке. Поэтому проблема состоит не в максимальном объеме анализов, а в правильном выборе исследований по клиническим показаниям.

Позднее распознавание может быть связано с транзиторным характером симптомов. ТИА у молодого пациента часто воспринимается как менее опасное состояние, особенно если симптомы полностью исчезли. Однако транзиторный неврологический дефицит может предшествовать завершенному инсульту и требует срочной оценки причины, нейровизуализации, сосудистого обследования и начала профилактики. Недооценка ТИА особенно опасна при диссекции артерии, кардиоэмболическом источнике, антифосфолипидном синдроме, выраженном стенозе артерии или высоком риске парадоксальной эмболии.

Нейровизуализационные ограничения также влияют на своевременность диагноза. Компьютерная томография в ранние часы ишемического инсульта может не выявить малый или ранний очаг, особенно в задней черепной ямке. Если отрицательный результат КТ ошибочно воспринимается как исключение инсульта, диагностика может задерживаться. У молодых пациентов с сохраняющимися очаговыми симптомами, особенно при подозрении на поражение задней циркуляции, диссекцию или эмболический механизм, может потребоваться МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями и сосудистая визуализация. Отсутствие этих методов в момент обращения осложняет раннюю диагностику.

Важное значение имеет коммуникация между пациентом и медицинским работником. Молодой пациент может описывать симптомы не медицинским языком: «ватная рука», «поплыл глаз», «не мог подобрать слова», «повело в сторону», «онемела половина лица», «как будто отключилась рука», «не смог написать сообщение», «закружилась голова и стало странно говорить». Если такие жалобы не переводятся в категорию очагового неврологического дефицита, риск пропустить инсульт возрастает. При сборе анамнеза необходимо уточнять внезапность начала, односторонность симптомов, нарушение речи, зрения, координации, силы, чувствительности и связь с физической нагрузкой, травмой шеи, мигренью, беременностью или приемом препаратов.

Проблема позднего распознавания сохраняется и после установления диагноза инсульта. У молодого пациента может быть подтвержден ишемический очаг, но дальнейший поиск причины проводится недостаточно полно. В таких случаях поздно распознается не сам инсульт, а его механизм. Это особенно характерно для криптогенного инсульта, когда после базовой нейровизуализации и стандартных анализов пациент выписывается без достаточной оценки сердечного ритма, межпредсердного шунта, сосудистой стенки, венозного источника эмболии, антифосфолипидного синдрома или иных клинически значимых причин. Последствием становится вторичная профилактика, не полностью соответствующая риску повторного события.

Для уменьшения задержек необходимо повышать настороженность в отношении инсульта у молодых пациентов. Внезапное появление слабости, онемения, нарушения речи, зрения, координации, равновесия, глотания, выраженного головокружения с очаговыми признаками или необычной головной боли с неврологическим дефицитом должно рассматриваться как основание для срочной медицинской оценки независимо от возраста. Молодой возраст снижает статистическую вероятность инсульта, но не исключает его. Ошибка в сторону позднего распознавания может иметь более тяжелые последствия, чем своевременное направление на обследование.

Позднее распознавание инсульта у молодых пациентов является следствием сочетания низкой настороженности, нетипичных проявлений, сходства с другими заболеваниями, организационных задержек, неполного учета факторов риска и ограничений диагностики. Решение этой проблемы требует образовательной работы среди населения, подготовки медицинских работников первого контакта, четкой маршрутизации, доступности нейровизуализации и последовательного диагностического поиска после подтверждения ишемического события. Для молодых пациентов это особенно важно, поскольку своевременное распознавание инсульта и его причины определяет не только исход острого периода, но и качество вторичной профилактики на многие годы.

1.8. Долгосрочный риск повторного инсульта и других сосудистых событий

Долгосрочный риск повторного инсульта и других сосудистых событий является одним из центральных вопросов при ведении молодых пациентов после первого ишемического инсульта. Молодой возраст сам по себе не исключает повторного сосудистого события и не должен создавать ложное впечатление благоприятного прогноза. Напротив, у пациента, перенесшего инсульт в молодом возрасте, период последующего риска может продолжаться десятилетиями. Это делает вторичную профилактику не кратковременным этапом после выписки из стационара, а длительной системой наблюдения, коррекции факторов риска и контроля безопасности лечения.

Повторный инсульт у молодых пациентов особенно важно из-за длительности ожидаемой жизни после первого события. Даже если непосредственный риск в первые месяцы кажется умеренным, суммарная вероятность повторного инсульта, транзиторной ишемической атаки, инфаркта миокарда, других артериальных тромбозов или сосудистой смерти накапливается с годами. В отличие от пожилых пациентов, у которых прогноз часто определяется выраженной соматической коморбидностью и возрастом, у молодых больных на первый план выходят точность установленной причины инсульта, качество вторичной профилактики, приверженность лечению и возможность длительного контроля факторов риска.

Данные международных исследований подтверждают, что риск повторных сосудистых событий у молодых пациентов после ишемического инсульта является клинически значимым. В одном из исследований молодых пациентов с инсультом и транзиторной ишемической атакой при длительном наблюдении было показано, что кумулятивный 20-летний риск повторного инсульта после ишемического инсульта составлял около 19,4%, а риск любого сосудистого события — около 32,8% [17]. Эти показатели показывают, что даже при относительно благоприятном восстановлении после первого эпизода молодой пациент остается в группе длительного сосудистого риска.

Более современные данные также подтверждают необходимость длительного наблюдения. В проспективной многоцентровой когорте молодых пациентов 18—49 лет с первым ишемическим инсультом риск любого повторного ишемического события составил 6,7% в течение 6 месяцев и 12,2% в течение 5 лет [18]. Эти данные важны не только как числовая характеристика риска, но и как подтверждение того, что первые месяцы после инсульта являются особенно значимым периодом для завершения диагностического поиска, уточнения причины события и начала профилактики, соответствующей механизму инсульта.

Риск повторного события у молодых пациентов неодинаков и во многом зависит от причины первого инсульта. При атеротромботическом механизме большое значение имеют степень поражения артерий, контроль липидного профиля, артериального давления, курения, массы тела и нарушений углеводного обмена. При кардиоэмболическом механизме прогноз определяется выявлением и лечением источника эмболии, включая фибрилляцию предсердий, структурные заболевания сердца, внутрисердечные тромбы и клапанную патологию. При диссекции сонных или позвоночных артерий риск зависит от локализации поражения, степени стеноза или окклюзии, наличия повторной ишемии, восстановления сосудистой стенки и выбранной антитромботической тактики. При антифосфолипидном синдроме значение имеют профиль антител, наличие артериальных и венозных тромбозов, выбор антикоагулянтной терапии и контроль сопутствующих факторов риска.

Отдельно следует рассматривать криптогенный инсульт. Если причина первого события остается неустановленной, это не означает низкого риска автоматически. Криптогенный инсульт может быть следствием невыявленного кардиоэмболического источника, пароксизмальной фибрилляции предсердий, открытого овального окна с парадоксальной эмболией, диссекции, тромбофилического состояния, раннего атеросклероза или сочетания нескольких причин. Поэтому пациенты с криптогенным инсультом требуют не только назначения профилактики, но и повторной оценки при появлении новых данных: результатов длительного мониторирования ЭКГ, повторной сосудистой визуализации, эхокардиографии, лабораторного обследования или сведений о венозных тромбозах.

Открытое овальное окно также не позволяет одинаково оценивать риск у всех молодых пациентов. У одних лиц оно является случайной находкой и не имеет доказанной связи с инсультом. У других, особенно при криптогенном эмболическом инсульте, большом право-левом шунте, аневризме или гипермобильности межпредсердной перегородки, признаках венозной тромбоэмболии и отсутствии иной причины, вероятность парадоксальной эмболии выше. В таких случаях риск повторного события зависит от правильного отбора пациента, выбора между медикаментозной профилактикой и закрытием открытого овального окна, последующей антитромботической терапии и контроля возможных осложнений, включая фибрилляцию предсердий после вмешательства.

Долгосрочный риск повторного инсульта у молодых пациентов тесно связан с качеством контроля традиционных сосудистых факторов риска. Артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение, низкая физическая активность и нездоровое питание могут сохраняться после первого инсульта, если пациент не воспринимает их как постоянную угрозу. Особенно опасна ситуация, когда молодой пациент после восстановления симптомов прекращает прием препаратов, перестает контролировать давление, возвращается к курению, нерегулярному сну, избыточным нагрузкам или прежнему питанию. В таких условиях риск повторного события может сохраняться независимо от первоначальной причины инсульта.

Большое значение имеет приверженность вторичной профилактике. Молодые пациенты нередко испытывают трудности с длительным приемом лекарств, особенно если после инсульта они чувствуют себя практически здоровыми. Отказ от терапии может быть связан со страхом побочных действий, недоверием к необходимости постоянного лечения, профессиональной занятостью, финансовыми трудностями, недостаточным объяснением диагноза или ощущением, что инсульт был случайным единичным событием. Поэтому профилактика повторного инсульта должна включать не только назначение препаратов, но и разъяснение причины лечения, сроков наблюдения, целей контроля давления, липидов, гликемии, массы тела и отказа от курения.

Повторные сосудистые события у молодых пациентов не ограничиваются повторным ишемическим инсультом. После первого инсульта может повышаться риск транзиторной ишемической атаки, инфаркта миокарда, периферических артериальных событий, венозной тромбоэмболии при соответствующих условиях, сосудистой смерти и сердечных осложнений. Особенно это важно у пациентов с системным атеросклерозом, антифосфолипидным синдромом, фибрилляцией предсердий, кардиомиопатией, сахарным диабетом, выраженной дислипидемией и сочетанием нескольких факторов риска. Поэтому вторичная профилактика у молодых должна быть направлена не только на головной мозг, но и на общее снижение сердечно-сосудистого риска.

Ранний период после инсульта требует особого внимания. В первые недели и месяцы завершается уточнение причины события, подбирается антитромботическая или антикоагулянтная терапия, начинается контроль факторов риска, определяется необходимость дополнительных исследований и планируется реабилитация. Ошибки этого периода могут иметь длительные последствия. Если причина инсульта не установлена, обследование прекращено слишком рано, а профилактика выбрана без учета механизма события, пациент может войти в длительный период наблюдения с неполной защитой от повторного инсульта.

Долгосрочное наблюдение должно учитывать возможность изменения клинической ситуации. У пациента могут появиться новые эпизоды сердцебиения, данные длительного мониторирования могут выявить пароксизмальную фибрилляцию предсердий, повторная визуализация может показать восстановление или прогрессирование сосудистых изменений, лабораторные показатели могут подтвердить или исключить антифосфолипидный синдром, а изменение образа жизни может улучшить или ухудшить профиль риска. Поэтому вторичная профилактика не должна рассматриваться как раз и навсегда установленная схема. Она требует периодической переоценки.

У молодых женщин долгосрочный риск требует учета репродуктивных планов. Беременность, послеродовой период, гормональная контрацепция, мигрень с аурой, антифосфолипидный синдром, тромботический анамнез и необходимость антикоагулянтной терапии могут существенно влиять на выбор профилактики. Решения, безопасные и эффективные вне беременности, могут требовать пересмотра при планировании беременности или в послеродовом периоде. Поэтому длительное наблюдение молодых женщин после инсульта должно быть междисциплинарным и включать согласование неврологической, кардиологической, гематологической и акушерско-гинекологической тактики при наличии показаний.

Долгосрочный риск повторных сосудистых событий имеет не только медицинское, но и психологическое значение. Молодой пациент может жить с постоянным страхом повторного инсульта, избегать физической активности, профессиональных нагрузок, поездок или семейных планов. С другой стороны, часть пациентов после восстановления симптомов полностью отрицает риск и прекращает наблюдение. Оба варианта неблагоприятны. Задача врача состоит в том, чтобы объяснить риск без запугивания, сформировать реалистичное отношение к профилактике и помочь пациенту вернуться к активной жизни при соблюдении разумных медицинских ограничений.

Оценка повторного риска должна быть многоуровневой. Необходимо учитывать механизм первого инсульта, возраст пациента, данные нейровизуализации, состояние артерий, сердечный ритм, наличие открытого овального окна и признаков высокого риска, лабораторные показатели гемостаза, уровень артериального давления, липидный профиль, гликемию, массу тела, курение, физическую активность, сон, эмоциональное состояние и приверженность лечению. Ни один из этих признаков не должен рассматриваться изолированно. Наибольшее практическое значение имеет их совокупная оценка.

Клинические рекомендации по вторичной профилактике подчеркивают необходимость контроля сосудистых факторов риска и выбора профилактической тактики в зависимости от причины инсульта [5]. Для молодых пациентов это особенно важно, поскольку они чаще имеют длительный период риска и более широкую палитру возможных причин. Антитромбоцитарная терапия, антикоагулянты, закрытие открытого овального окна, гиполипидемическая терапия, антигипертензивное лечение, коррекция диабета, отказ от курения и изменение образа жизни не являются взаимозаменяемыми решениями. Их применение зависит от причины инсульта и индивидуального профиля риска.

Данные о долгосрочном риске повторного инсульта у молодых пациентов подтверждают необходимость активной вторичной профилактики даже при хорошем восстановлении. Молодой возраст не исключает повторного события, если причина первого инсульта не уточнена или сохраняются неконтролируемые факторы риска. Поэтому после первого ишемического инсульта пациент нуждается в длительном наблюдении, направленном на профилактику повторного события и безопасное возвращение к активной жизни.

Таблица 3 — Долгосрочный риск повторного инсульта и других сосудистых событий у пациентов молодого возраста

Описание: таблица обобщает данные о том, что риск повторного инсульта и других сосудистых событий у пациентов молодого возраста сохраняется не только в раннем восстановительном периоде, но и на протяжении многих лет. Величина риска зависит от причины первого инсульта, полноты диагностического поиска, контроля сосудистых факторов, приверженности лечению и правильного выбора вторичной профилактики.

Источник: составлено автором на основании данных длительного наблюдения молодых пациентов после инсульта и ТИА, проспективной многоцентровой когорты пациентов 18—49 лет после первого ишемического инсульта, а также современных рекомендаций по вторичной профилактике инсульта [5, 17, 18]. Данные о 20-летнем риске повторного инсульта и сосудистых событий приведены по Rutten-Jacobs et al.; данные о риске 6,7% за 6 месяцев и 12,2% за 5 лет — по Verburgt et al.

Глава 2. Факторы риска ишемического инсульта у молодых

2.1. Классические сосудистые факторы риска: артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, курение

Классические сосудистые факторы риска сохраняют ключевое значение в развитии ишемического инсульта у молодых пациентов, несмотря на то что в данной возрастной группе чаще обсуждаются редкие и специфические причины заболевания. Артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет и курение не должны рассматриваться как факторы, характерные только для пожилых больных. У молодых взрослых они могут формироваться задолго до первого клинического сосудистого события, длительно протекать бессимптомно и выявляться уже после инсульта. Их значение особенно возрастает при сочетании нескольких нарушений у одного пациента, а также при одновременном наличии других потенциальных механизмов инсульта: открытого овального окна, диссекции артерий, мигрени с аурой, нарушений гемостаза или семейной предрасположенности.

Глобальные исследования факторов риска инсульта показывают, что значительная часть цереброваскулярных событий связана с модифицируемыми причинами. В исследовании INTERSTROKE было показано, что десять потенциально изменяемых факторов риска в совокупности объясняют около 90% популяционного атрибутивного риска инсульта в разных регионах мира [12]. К числу таких факторов относятся артериальная гипертензия, курение, абдоминальное ожирение, особенности питания, низкая физическая активность, сахарный диабет, употребление алкоголя, психосоциальные факторы, кардиальные причины и неблагоприятное соотношение аполипопротеинов. Эти данные имеют значение и для молодых пациентов, поскольку показывают, что профилактика инсульта не может ограничиваться поиском редких причин; она обязательно должна включать оценку управляемых сосудистых факторов.

Артериальная гипертензия является одним из наиболее значимых факторов риска ишемического и геморрагического инсульта. У молодых пациентов ее опасность связана с частым бессимптомным течением, нерегулярным измерением артериального давления, низкой приверженностью лечению и ошибочным восприятием повышенного давления как временной реакции на стресс, физическую нагрузку, недосыпание или употребление кофеина. Нередко молодой пациент впервые узнает о стойкой артериальной гипертензии уже при обследовании после инсульта. Между тем длительное повышение артериального давления способствует повреждению эндотелия, ремоделированию сосудистой стенки, ускорению атеросклеротического процесса, поражению мелких артерий, повышению жесткости сосудов и увеличению нагрузки на сердце.