Ишемический инсульт у молодых: факторы риска, причины, диагностика и вторичная профилактика. Монография

Отдельное место в формировании современных взглядов заняла проблема криптогенного инсульта. У молодых пациентов доля инсультов неустановленной причины остается значительной даже при применении современных методов обследования. Это привело к развитию понятия эмболического инсульта неустановленного источника, при котором ишемический очаг имеет эмболические признаки, но стандартное обследование не выявляет убедительного источника эмболии. Такая ситуация требует особенно осторожной интерпретации: отсутствие установленной причины не означает отсутствие причины как таковой, а выявление возможной анатомической или лабораторной находки не всегда доказывает ее причинную роль.

С развитием кардионеврологии изменилось отношение к открытым межпредсердным сообщениям, прежде всего к открытому овальному окну. Длительное время открытое овальное окно рассматривалось преимущественно как распространенная доброкачественная анатомическая особенность. В дальнейшем было показано, что у части молодых пациентов с криптогенным эмболическим инсультом оно может быть путем реализации парадоксальной эмболии. Современная научная позиция стала более взвешенной: открытое овальное окно не считается причиной инсульта автоматически, но его значение возрастает при наличии большого право-левого шунта, аневризмы или гипермобильности межпредсердной перегородки, признаков венозного тромбоза, эмболического характера очага и отсутствии другой убедительной причины инсульта [6, 35].

Параллельно развивались представления о диссекции сонных и позвоночных артерий как важной причине ишемического инсульта у молодых. Ранее такие случаи могли оставаться недиагностированными или выявляться только при выраженных сосудистых изменениях. Расширение применения КТ-ангиографии, МР-ангиографии и ультразвуковых методов позволило чаще обнаруживать расслоение стенки артерии, интрамуральную гематому, стеноз, окклюзию или псевдоаневризму. Это изменило подход к молодым пациентам с болью в шее, головной болью, очаговой неврологической симптоматикой и ишемическим поражением в соответствующем сосудистом бассейне [8].

Существенную роль в развитии темы сыграло изучение антифосфолипидного синдрома и нарушений гемостаза. У молодых пациентов с ишемическим инсультом лабораторный поиск тромбофилических состояний нередко представляется привлекательным, особенно при отсутствии очевидной сосудистой или кардиальной причины. Однако накопленные данные показали, что интерпретация таких результатов требует осторожности. Антифосфолипидный синдром имеет клиническое значение при сочетании сосудистого события с устойчивыми лабораторными признаками заболевания, подтвержденными в соответствии с диагностическими требованиями. Отдельные наследственные тромбофилические маркеры далеко не всегда объясняют артериальный ишемический инсульт и не всегда меняют профилактическую тактику [10, 40].

Постепенно изменилась и оценка последствий инсульта у молодых. Ранее исход заболевания часто описывался через выживаемость, степень двигательного дефицита и инвалидность. Современные исследования показывают, что у молодых пациентов большое значение имеют когнитивные нарушения, постинсультная утомляемость, тревога, депрессия, нарушения сна, снижение профессиональной устойчивости, трудности возвращения к работе, ограничения физической активности и длительная зависимость от профилактического лечения. Поэтому инсульт у молодых стал рассматриваться не только как острое неврологическое заболевание, но и как состояние, влияющее на многие годы жизни пациента.

Развитие научных представлений о вторичной профилактике также прошло путь от относительно унифицированного подхода к более персонализированной модели. В настоящее время профилактика повторного инсульта у молодых пациентов строится не только на назначении антитромботической терапии, но и на уточнении причины первого события, контроле артериального давления, липидного профиля, массы тела, углеводного обмена, отказе от курения, коррекции образа жизни, оценке приверженности лечению и длительном наблюдении. При PFO-ассоциированном инсульте, диссекции артерий, антифосфолипидном синдроме, фибрилляции предсердий, раннем атеросклерозе и криптогенном инсульте профилактическая тактика имеет различные основания и ограничения.

К настоящему времени ишемический инсульт у молодых рассматривается как самостоятельное направление сосудистой неврологии, требующее междисциплинарного подхода. Его изучение находится на пересечении неврологии, кардиологии, гематологии, ревматологии, медицинской генетики, функциональной диагностики, эндоваскулярной хирургии и медицинской реабилитации. Такая междисциплинарность обусловлена самой природой заболевания: у одного пациента могут сочетаться сосудистые факторы риска, анатомические особенности сердца, нарушения гемостаза, воспалительные механизмы, поведенческие факторы и последствия перенесенного поражения головного мозга.

Современное понимание ишемического инсульта у молодых основано на отказе от двух крайностей. С одной стороны, инсульт у молодого пациента не должен считаться случайным и необъяснимым событием без полноценного диагностического поиска. С другой стороны, выявление любой потенциальной находки не должно автоматически превращаться в объяснение причины инсульта. Наиболее обоснованным является поэтапный анализ, при котором данные анамнеза, нейровизуализации, сосудистого обследования, кардиологической диагностики, лабораторных исследований и клинического наблюдения сопоставляются между собой и служат основой для выбора вторичной профилактики.

1.2. Возрастные границы понятия «молодой пациент» в неврологии и сосудистой медицине

Определение возрастных границ понятия «молодой пациент» при ишемическом инсульте имеет не только терминологическое, но и практическое значение. От выбранной возрастной рамки зависит оценка распространенности заболевания, структура факторов риска, перечень вероятных причин инсульта, объем диагностического поиска, сопоставимость результатов исследований и применимость клинических рекомендаций. В отличие от многих нозологических единиц, где возрастная группа определяется достаточно строго, в исследованиях инсульта у молодых взрослых используются различные возрастные пределы: до 45 лет, до 49 лет, до 50 лет, до 55 лет, а в отдельных клинических рекомендациях и исследованиях — до 60 лет для конкретных лечебно-диагностических решений [2, 7].

Исторически в неврологии молодыми пациентами с инсультом часто считали лиц моложе 45 лет. Такая граница позволяла отделить случаи раннего цереброваскулярного события от более типичной возрастной сосудистой патологии, связанной с длительно существующей артериальной гипертензией, выраженным атеросклерозом, фибрилляцией предсердий и накопленной соматической коморбидностью. В исследованиях, построенных на границе 45 лет, большее внимание уделялось редким причинам инсульта: диссекции артерий, васкулитам, антифосфолипидному синдрому, наследственным заболеваниям, врожденным и приобретенным кардиальным причинам, осложнениям беременности и послеродового периода.

Позднее возрастные границы стали расширяться. В ряде современных обзоров и эпидемиологических работ молодыми взрослыми с инсультом называют пациентов моложе 50 лет или в возрасте 18—49 лет [7, 13]. Такой подход отражает клиническую реальность, при которой значительная часть пациентов 45—49 лет еще находится в периоде активной профессиональной и социальной жизни, но уже имеет нарастающую распространенность классических сосудистых факторов риска. В этой группе чаще, чем у более молодых больных, встречаются артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, нарушения углеводного обмена, курение, ранний атеросклероз и сочетание нескольких факторов риска. Поэтому возрастная группа до 50 лет позволяет объединить как пациентов с редкими причинами инсульта, так и больных с ранним проявлением традиционной сосудистой патологии.

Глобальные эпидемиологические исследования нередко используют рамку 15—49 лет. Такой подход удобен для анализа бремени болезни на уровне популяции, сравнения стран и регионов, оценки смертности, инвалидизации и динамики заболеваемости за длительный период [2]. Однако при переносе этих данных в клиническую практику необходимо учитывать, что группа 15—49 лет неоднородна. Подростки, молодые взрослые 18—29 лет, пациенты 30—39 лет и лица 40—49 лет существенно различаются по структуре причин инсульта, частоте метаболических нарушений, вероятности раннего атеросклероза, влиянию беременности, гормональных факторов, образа жизни и профессиональной нагрузки. Поэтому статистическая рамка 15—49 лет полезна для эпидемиологии, но не всегда достаточна для выбора индивидуальной диагностической и профилактической тактики.

В клинических исследованиях и рекомендациях по открытому овальному окну часто используется возрастная граница до 60 лет. Это связано не с тем, что всех пациентов до 60 лет следует автоматически относить к «молодым», а с дизайном исследований и критериями отбора пациентов для закрытия открытого овального окна после криптогенного инсульта. В современных рекомендациях по ведению пациентов с инсультом и PFO особое внимание уделяется отобранным пациентам 18—60 лет, у которых отсутствует другая очевидная причина инсульта и имеются признаки, повышающие вероятность причинной связи между открытым овальным окном и ишемическим событием [6]. Следовательно, возрастной предел 60 лет в данном случае является не общей границей молодого возраста, а клинической рамкой применимости конкретного профилактического подхода.

Использование разных возрастных границ объясняется также задачами конкретного исследования. Эпидемиологические работы стремятся охватить большие популяции и поэтому применяют широкие возрастные категории. Клинические исследования, посвященные редким причинам инсульта, часто используют более узкие рамки, чтобы уменьшить влияние возраст-ассоциированного атеросклероза и сопутствующей патологии. Исследования по PFO, диссекции артерий, антифосфолипидному синдрому или тромбофилиям могут устанавливать собственные критерии включения, соответствующие изучаемой причине инсульта или вмешательству. Поэтому при анализе литературы необходимо всегда указывать, какая именно возрастная группа была включена в исследование.

Для настоящей монографии целесообразно использовать понятие «молодые пациенты» преимущественно применительно к лицам от 18 до 50 лет. Такая рамка позволяет сосредоточиться на взрослой популяции, избежать смешения с особенностями детского инсульта и одновременно сохранить акцент на тех пациентах, у которых инсульт возникает в период активной социальной и профессиональной жизни. При этом в отдельных разделах допускается обращение к данным исследований, где использованы иные возрастные границы: 15—49 лет для глобальных эпидемиологических оценок, до 45 лет для части классических неврологических работ, до 55 лет для отдельных исследований молодых взрослых, а также 18—60 лет при анализе рекомендаций и исследований по закрытию открытого овального окна.

Такой подход позволяет избежать методологической ошибки, при которой данные одной возрастной группы необоснованно переносятся на другую. Например, выводы исследования пациентов 15—49 лет не следует автоматически распространять на группу 50—60 лет, поскольку в старшей возрастной подгруппе возрастает вероятность атеросклероза, фибрилляции предсердий, сахарного диабета и других состояний, влияющих на механизм инсульта. Аналогично данные по закрытию открытого овального окна у отобранных пациентов 18—60 лет не означают, что вся эта возрастная группа должна рассматриваться как единая категория «молодых» пациентов. Возраст является только одним из элементов клинической оценки и не заменяет анализ причины инсульта.

В практической неврологии возрастная граница имеет ориентирующее, а не абсолютное значение. Пациент 28 лет с ишемическим инсультом требует поиска редких, кардиальных, гематологических, воспалительных и генетических причин даже при отсутствии классических факторов риска. Пациент 48 лет может иметь сочетание раннего атеросклероза, артериальной гипертензии, курения и дислипидемии, но при этом также нуждаться в оценке открытого овального окна, диссекции артерий или антифосфолипидного синдрома при соответствующих клинических признаках. Пациент 55—60 лет с криптогенным эмболическим инсультом и PFO может рассматриваться в рамках отдельных рекомендаций по закрытию межпредсердного сообщения, но его нельзя автоматически приравнивать к пациентам 18—40 лет по структуре риска.

Возрастная стратификация особенно важна при построении диагностического поиска. Чем моложе пациент, тем выше относительная вероятность редких причин инсульта при отсутствии выраженных сосудистых факторов риска. С увеличением возраста внутри группы молодых взрослых возрастает роль артериальной гипертензии, дислипидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, курения, раннего атеросклероза и кардиальных причин. Это не исключает редких механизмов, но меняет их диагностическую вероятность. Поэтому клиническая оценка должна учитывать не только паспортный возраст, но и индивидуальный профиль риска, анамнез, семейную отягощенность, данные нейровизуализации, характер сосудистого поражения и результаты кардиологического обследования.

В рамках настоящей монографии термин «молодой пациент» используется как рабочая клинико-научная категория, а не как жесткая биологическая граница. Основное внимание уделяется взрослым пациентам до 50 лет, перенесшим ишемический инсульт, однако при анализе отдельных клинических вопросов рассматриваются и исследования с более широкими возрастными пределами, если они имеют значение для вторичной профилактики, диагностики PFO-ассоциированного инсульта, диссекции артерий, антифосфолипидного синдрома или других причин инсульта. В каждом случае возрастная рамка источника должна быть указана отдельно, чтобы избежать некорректного сопоставления данных.

Такое понимание возрастных границ позволяет сохранить научную точность и клиническую применимость анализа. Молодой возраст сам по себе не определяет причину инсульта, но существенно влияет на вероятность различных механизмов, объем диагностического поиска, выбор профилактической стратегии и оценку долгосрочных последствий заболевания. Поэтому в дальнейшем изложении возраст пациента рассматривается в связи с другими клиническими признаками, а не как единственный критерий принятия решений.

В прикладном отношении это означает, что возрастная граница должна использоваться как ориентир для выбора диагностической стратегии, а не как самостоятельное доказательство определенного механизма инсульта. При анализе каждого пациента необходимо учитывать не только паспортный возраст, но и характер ишемического очага, наличие сосудистых факторов риска, данные кардиологического и лабораторного обследования, семейный анамнез, особенности образа жизни и клинический контекст перенесенного события.

Таблица 1 — Возрастные границы понятия «инсульт у молодых» в исследованиях и клинических рекомендациях

Описание: таблица показывает, что понятие «молодой пациент» при ишемическом инсульте не имеет единой универсальной возрастной границы. Для настоящей монографии основной рабочей группой являются взрослые пациенты до 50 лет, однако при анализе отдельных исследований и рекомендаций необходимо учитывать возрастные рамки, использованные авторами конкретного источника.

Источник: составлено автором на основании анализа международных эпидемиологических исследований, обзоров по инсульту у молодых взрослых и современных рекомендаций по ведению пациентов с инсультом и открытым овальным окном [2, 6, 7, 13].

1.3. Распространенность ишемического инсульта у молодых: данные международных и российских исследований

Распространенность ишемического инсульта у молодых пациентов является одним из ключевых вопросов современной сосудистой неврологии. Оценка частоты заболевания в данной группе необходима не только для эпидемиологического описания, но и для планирования диагностической помощи, разработки профилактических программ, организации реабилитации и последующего наблюдения. При этом анализ распространенности инсульта у молодых осложняется несколькими обстоятельствами: различиями в возрастных границах, неодинаковой доступностью нейровизуализации, различиями в структуре регистров, полноте учета первичных и повторных инсультов, а также разным подходом к разделению ишемического инсульта, внутримозгового кровоизлияния и субарахноидального кровоизлияния.

В международной литературе молодыми пациентами с инсультом чаще всего считают лиц в возрасте до 45 или до 50 лет, а в крупных глобальных исследованиях нередко используется группа 15—49 лет. Это затрудняет прямое сравнение отдельных публикаций, поскольку возрастная группа 18—29 лет существенно отличается от группы 40—49 лет по структуре факторов риска и вероятных причин заболевания. У наиболее молодых пациентов чаще обсуждаются редкие причины инсульта, врожденные и приобретенные заболевания сердца, диссекция артерий, антифосфолипидный синдром, гормональные влияния и наследственные заболевания. У пациентов ближе к 50 годам возрастает роль артериальной гипертензии, дислипидемии, ожирения, нарушений углеводного обмена, курения, раннего атеросклероза и сочетания нескольких сосудистых факторов риска.

По данным Всемирной организации по борьбе с инсультом, в мире ежегодно регистрируется почти 12 млн новых случаев инсульта. В возрастной группе 15—49 лет указывается около 1,76 млн новых случаев инсульта в год [1]. Эти данные относятся ко всем типам инсульта, однако они демонстрируют, что цереброваскулярные события у молодых взрослых не являются единичной редкостью. Даже при меньшей частоте по сравнению со старшими возрастными группами инсульт у молодых имеет высокую социальную цену, поскольку возникает в период учебы, профессионального становления, трудовой активности, семейной жизни и длительного участия человека в социальной среде.

Данные Global Burden of Disease Study 2021 подтверждают значимость проблемы молодых пациентов. В исследовании, посвященном бремени инсульта у молодых взрослых 15—49 лет, отмечено, что на эту возрастную группу приходится заметная доля всех случаев инсульта в мире. По данным этого анализа, около 14,8% инсультов регистрируется у лиц 15—49 лет [2]. За период с 1990 по 2021 год абсолютное число новых случаев инсульта у молодых взрослых увеличилось, что отражает не только изменение демографической структуры населения, но и рост распространенности факторов риска в более молодых возрастных группах.

При интерпретации этих данных необходимо учитывать, что увеличение абсолютного числа случаев не всегда означает одинаковый рост возраст-стандартизированных показателей во всех странах и регионах. В одних регионах рост числа случаев может быть связан с увеличением численности населения, улучшением диагностики и более полной регистрацией инсульта. В других — с реальным увеличением сосудистого риска, распространенности артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета, курения, низкой физической активности и неблагоприятных социально-экономических условий. Поэтому международные данные следует рассматривать не только как числовую характеристику болезни, но и как отражение различий в доступности профилактики, диагностики и медицинской помощи.

В большинстве исследований у молодых пациентов ишемический инсульт преобладает над геморрагическими формами, хотя соотношение подтипов зависит от региона, возраста, пола и структуры факторов риска. В развитых странах доля ишемического инсульта среди всех инсультов обычно выше, тогда как в регионах с менее контролируемой артериальной гипертензией и ограниченной профилактической помощью вклад геморрагического инсульта может быть больше. Для темы настоящей монографии принципиально, что именно ишемический инсульт у молодых наиболее тесно связан с проблемой вторичной профилактики, длительного диагностического поиска и уточнения вероятного механизма заболевания.

Международные обзоры показывают, что доля ишемического инсульта у молодых среди всех ишемических инсультов варьирует в широких пределах. В разных публикациях она может составлять примерно от 5 до 15% и более, что объясняется различиями в возрастных границах и методах учета [7]. В клинической литературе нередко указывается, что приблизительно каждый седьмой ишемический инсульт приходится на пациентов молодого возраста, если используется граница до 50 лет [7]. Такая оценка удобна для понимания масштаба проблемы, однако в научном тексте ее следует применять с указанием источника и возрастной рамки, поскольку при границе до 45 лет показатель будет ниже, а при включении пациентов до 55 лет — выше.

Региональные различия в распространенности инсульта у молодых имеют самостоятельное значение. В странах с высоким уровнем дохода рост выявляемости может быть связан с лучшей доступностью МРТ, КТ-ангиографии, мониторирования сердечного ритма и кардиологического обследования. В странах с низким и средним уровнем дохода большую роль могут играть недостаточный контроль артериального давления, ограниченная профилактика сахарного диабета и дислипидемии, курение, низкая доступность специализированной помощи, позднее обращение и неполная регистрация случаев. Поэтому сравнение частоты инсульта у молодых между странами требует учета не только медицинских, но и организационных различий в системе здравоохранения.

Российские данные о распространенности инсульта у молодых имеют свои особенности. В Российской Федерации накоплен значительный опыт изучения инсульта на основе территориально-популяционных регистров, отдельных клинических выборок и специализированных исследований. Однако единая и постоянно обновляемая статистика именно по ишемическому инсульту у молодых пациентах представлена менее полно, чем общая статистика инсульта. Поэтому при анализе отечественных данных необходимо разделять сведения об общей заболеваемости инсультом, данные по ишемическому инсульту в целом и исследования, специально посвященные пациентам молодого возраста.

В отечественных публикациях и регистрах подчеркивается высокая общая нагрузка инсульта на систему здравоохранения. В российских источниках приводятся разные оценки ежегодного числа инсультов, что связано с различиями в методах учета, периодах наблюдения, включении первичных и повторных событий, а также типах инсульта. В одной из работ по эндоваскулярному закрытию открытого овального окна у пациентов с криптогенным ишемическим инсультом указывается, что в России ежегодно регистрируется более 560 тыс. случаев ишемического инсульта [3]. В других сообщениях фигурируют иные оценки общего числа инсультов, что еще раз показывает необходимость осторожного обращения с эпидемиологическими цифрами и обязательного указания источника.

Для оценки распространенности инсульта у молодых в России важны не только общие числа, но и возрастная структура заболевания. По экспертным данным, доля пациентов моложе 45 лет среди всех случаев инсульта в России может составлять около 5% [25]. Этот показатель относится к инсульту в целом и не должен автоматически переноситься только на ишемический инсульт или на группу до 50 лет. Тем не менее он подтверждает, что молодые пациенты составляют меньшую, но клинически значимую часть общей популяции больных с инсультом. Учитывая тяжесть долгосрочных последствий, даже относительно небольшая доля молодых пациентов создает значительную медицинскую и социальную нагрузку.

Отечественные клинические исследования показывают, что у молодых пациентов с ишемическим инсультом часто требуется углубленный диагностический поиск. Наряду с классическими факторами риска у них выявляются открытое овальное окно, парадоксальная эмболия, диссекция артерий, нарушения сердечного ритма, антифосфолипидный синдром, нарушения гемостаза и сочетание нескольких потенциальных причин. Российские материалы по открытому овальному окну у молодых пациентов с криптогенным ишемическим инсультом имеют особое значение, поскольку отражают опыт обследования и лечения пациентов в отечественной клинической практике. В российском многоцентровом исследовании по эндоваскулярному закрытию открытого овального окна были представлены данные 62 пациентов со средним возрастом 37,4±7,6 года, перенесших криптогенный ишемический инсульт и имевших признаки высокого риска парадоксальной тромбоэмболии [3].

В российском исследовании причин ишемического инсульта у пациентов моложе 45 лет по данным регионального сосудистого центра показано, что молодые пациенты представляют неоднородную группу, в которой наряду с традиционными сосудистыми факторами риска сохраняется необходимость нозологического уточнения причины события и поиска специфических механизмов инсульта [87]. Российский анализ госпитальных регистров пациентов 18—55 лет с ишемическим инсультом по механизму парадоксальной эмболии дополнительно подтвердил значение углубленного обследования: в работу были включены 114 пациентов, всем проводилась оценка причины инсульта, включая ЭКГ, УЗДС брахиоцефальных артерий, КТ или МРТ головного мозга, КТ- или МР-ангиографию, трансторакальную и/или чреспищеводную эхокардиографию; право-левый шунт подтверждался транскраниальной допплерографией с пузырьковой пробой [92].