Мастурбация и сексуальное развитие человека. Норма, адаптация и дезадаптация, терапия

Познавательная мастурбация представляет собой аутоэротическое исследование собственного тела, его чувствительности и сексуальных реакций. Она характерна прежде всего для подросткового возраста и начала взрослой жизни. Её основная функция — телесное самопознание, особенно важное при недостаточном знании собственной анатомии и способов достижения сексуального удовольствия [4].

Интегративная мастурбация — форма, при которой телесная стимуляция сочетается с персонифицированной эмоционально-эротической фантазией о конкретном человеке. По М. Лауферу, она играет важную роль в подростковом психосексуальном развитии: соединяет телесное возбуждение с образом другого и тем самым участвует в переходе от аутоэротизма к аллоэротизму [13, 14]. Т. Шапиро также подчёркивала, что направленность фантазии вовне может отражать интеграцию телесного возбуждения с формирующимися объектными отношениями [15]. Вместе с тем зрелость мастурбации не следует определять только по типу фантазии: значение имеют возраст, личностная организация и общий контекст сексуального развития.

Компенсаторная мастурбация временно замещает отсутствующий партнёрский секс в периоды разлуки, вынужденного воздержания, болезни или отсутствия партнёра. При сохранении гибкости, контролируемости и отсутствии дистресса она обычно не имеет самостоятельного клинического значения.

Регуляторная мастурбация используется как средство эмоциональной саморегуляции — для уменьшения психического напряжения, стресса, одиночества, скуки или чувства внутренней пустоты. Её первичным триггером становится не сексуальное желание, а эмоциональный дискомфорт. Эпизодически такое поведение может выполнять функцию совладания. Однако при систематическом использовании оно способно закрепляться по механизму отрицательного подкрепления и постепенно приобретать компульсивные черты [7].

Компульсивная мастурбация — форма, при которой поведение становится плохо контролируемым, повторяющимся и нередко ритуализированным. Побуждение усиливается на фоне нарастающего напряжения, которое временно уменьшается после мастурбации. И. Ю. Кан и соавт. описали обсессивное аутоэротическое поведение у мужчин, структурно связанное с обсессивно-компульсивной симптоматикой [8].

В МКБ-11 повторяющаяся плохо контролируемая мастурбация может входить в клиническую картину расстройства компульсивного сексуального поведения, если присутствуют и другие диагностические признаки: устойчивый контрольный дефицит, выраженные последствия и нарушения функционирования [5].

Коммуникативно-интегрированная мастурбация включает мастурбацию в присутствии партнёра и взаимную мастурбацию как часть сексуального репертуара пары. В таком контексте она выполняет функции сексуального общения, взаимного обучения и расширения способов получения удовольствия.

3.2. Классификация по технике стимуляции

Техника мастурбации имеет существенное клиническое значение, поскольку может определять совместимость сформированного аутоэротического паттерна с партнёрской стимуляцией. М. В. Екимов систематизировал основные техники мастурбации и рассмотрел их возможную связь с сексуальными дисфункциями [44].

Мануальная стимуляция — наиболее распространённая техника у представителей обоих полов. Она заключается в стимуляции гениталий пальцами или ладонью и различается по месту приложения воздействия, силе давления, темпу и ритму. У мужчин чаще стимулируются ствол полового члена, головка и уздечка; у женщин — клитор, вульва и, реже, влагалище.

Миотоническая стимуляция — достижение возбуждения и оргазма преимущественно за счёт напряжения мышц бёдер, живота и тазового дна, без прямой генитальной стимуляции или при её минимальном участии. Она значительно чаще описывается у женщин и нередко обнаруживается случайно в детском или подростковом возрасте.

Фрикционная стимуляция в положении лёжа на животе — воздействие на гениталии путём трения о поверхность. Л. И. Сэнк предложил термин «синдром травматической мастурбации» для описания случаев, в которых привычная интенсивная стимуляция в таком положении сочеталась с задержанной эякуляцией или анэякуляцией при партнёрском сексе [45]. Г. Броннер и И. З. Бен-Цион также указывали, что необычные и трудно воспроизводимые в паре мастурбаторные практики могут быть недооценённым фактором сексуальных дисфункций у молодых мужчин [46]. Речь идёт не об обязательном вреде техники, а о её возможной клинической значимости при наличии соответствующих нарушений.

Водная стимуляция — достижение возбуждения и оргазма посредством направленной струи воды на генитальную область. Эта техника чаще встречается у женщин. Её клиническое значение определяется интенсивностью воздействия и тем, насколько сформированный паттерн остаётся гибким и переносимым в партнёрский контакт.

Вибрационная стимуляция предполагает использование вибраторов или других устройств. У части людей регулярное применение интенсивной вибрации может закреплять предпочтение к определённому уровню воздействия. Однако данные не подтверждают универсального или необратимого снижения чувствительности. Клиническую оценку следует проводить только при наличии устойчивых трудностей возбуждения или оргазма в других условиях.

Чрезмерно интенсивная стимуляция характеризуется давлением, скоростью или сочетанием воздействий, существенно превосходящих то, что обычно возможно при партнёрском контакте. У мужчин подобную технику иногда описывают как «мёртвую хватку». Она может первоначально формироваться на фоне сниженной чувствительности или трудностей достижения оргазма, но затем сама поддерживать зависимость сексуального ответа от узкого набора интенсивных стимулов. Причинную связь следует оценивать индивидуально, поскольку трудности при партнёрском сексе могут быть как следствием, так и причиной изменения техники.

Идиосинкратическая техника — индивидуальный способ стимуляции, не укладывающийся в перечисленные категории. Он приобретает клиническое значение не из-за необычности как таковой, а при ригидности паттерна, травматичности либо невозможности воспроизвести необходимую стимуляцию в партнёрском взаимодействии.

3.3. Классификация по фантазийному содержанию

Фантазийное сопровождение мастурбации может использоваться как дополнительный критерий клинического описания, отражающий особенности сексуального сценария и объектных отношений. Выделение типов носит условный характер: содержание фантазий изменчиво, а один человек может использовать разные сценарии.

Персонифицированная романтическая или эмоционально-эротическая фантазия направлена на конкретного человека и включает не только сексуальное, но и эмоциональное содержание. М. Лауфер связывал подобные фантазии с переходом от аутоэротизма к объектной сексуальности [14]. Вместе с тем их наличие не является самостоятельным критерием психосексуальной зрелости.

Анонимная эротическая фантазия направлена на безличный или обобщённый сексуальный объект, без выраженной индивидуализации и эмоционального содержания. Она широко распространена и сама по себе не имеет патологического значения.

Мастурбация с использованием порнографического контента сопровождается фантазийным сценарием, во многом определяемым просматриваемыми изображениями или видео. Клиническое значение возникает не из самого факта использования порнографии, а при формировании ригидной зависимости возбуждения и оргазма от постоянно усиливающейся зрительной стимуляции либо при негативном влиянии на функционирование и отношения.

Парафильная фантазия включает нетипичные сексуальные мотивы. Само по себе наличие подобного содержания в фантазиях не означает расстройства. Оценке подлежат степень фиксации, контролируемость, дистресс, риск причинения вреда и влияние на сексуальное и социальное функционирование.

Мастурбация без осознаваемого фантазийного сопровождения может осуществляться преимущественно механически, как способ снятия сексуального или эмоционального напряжения. Такой вариант встречается при разных формах поведения и не должен автоматически отождествляться с компульсивностью.

3.4. Классификация по степени контроля

По степени контроля условно можно выделить четыре уровня — от свободно регулируемого поведения до выраженной утраты контроля. Границы между ними подвижны, поэтому оценка должна учитывать не только субъективное ощущение, но и фактические последствия поведения.

Свободная, или произвольная, мастурбация — человек прибегает к ней по собственному желанию и может без существенных затруднений воздержаться, не испытывая выраженного напряжения или навязчивых побуждений.

Привычная мастурбация — устойчивый и регулярно повторяющийся паттерн, при котором способность к волевому контролю сохраняется. Сам по себе привычный характер поведения не является признаком патологии.

Ритуализированная мастурбация — поведение, связанное с устойчивой последовательностью условий или действий, от которых человеку трудно отступить. Клиническое значение возникает при выраженной ригидности, нарастающем напряжении при нарушении ритуала или отрицательных последствиях.

Компульсивная мастурбация характеризуется повторяющейся утратой контроля, неудачными попытками сократить или прекратить поведение и его продолжением несмотря на выраженные негативные последствия. При наличии остальных критериев она может входить в структуру расстройства компульсивного сексуального поведения [9, 47].

3.5. Клиническое значение многоосевой классификации

Многоосевая классификация позволяет избежать двух противоположных ошибок: патологизации нормативного поведения на основании высокой частоты или необычной техники и игнорирования проблемного паттерна на основании упрощённого тезиса «мастурбация всегда нормальна».

Полное клиническое описание должно включать характеристики по каждой из основных осей:

— каков первичный мотив и функция поведения;

— какая техника используется и насколько она гибка;

— каково фантазийное сопровождение;

— какова степень контроля;

— каков возрастной, личностный и партнёрский контекст.

Дезадаптивность определяется совокупностью параметров и их последствий. Высокая частота при сохранённом контроле, нетравматичной технике и отсутствии нарушений функционирования сама по себе не является проблемой. Напротив, редкое поведение при выраженном стыде и эго-дистоническом переживании может сопровождаться значительным дистрессом. Необычная техника при сохранённой оргазмической функции в партнёрском сексе не должна автоматически рассматриваться как патология; та же техника при стойкой анэякуляции или невозможности получить удовольствие в иных условиях может иметь клиническое значение [44–46]. Таким образом, классификация служит не для присвоения человеку фиксированной категории, а для точного описания паттерна и выбора направления помощи.

Глава 4. Адаптивная мастурбация

Понятие адаптивной мастурбации является одним из ключевых концептуальных инструментов настоящей монографии. Оно описывает нормативное аутоэротическое поведение не через статистическую частоту по принципу «большинство людей мастурбируют, следовательно, это нормально», а через его функцию и последствия. Мастурбация является адаптивной тогда, когда она способствует сексуальному, психологическому и реляционному благополучию человека либо, по меньшей мере, не нарушает его физическое, психическое и партнёрское функционирование.

Такой подход позволяет избежать как патологизации нормативного поведения, так и некритической нормализации любого аутоэротического паттерна независимо от его последствий. В настоящей главе рассматриваются признаки адаптивной мастурбации, её функции на разных этапах жизни и факторы, определяющие адаптивность конкретного случая.

4.1. Определение и критерии адаптивности

Адаптивная мастурбация — это форма аутоэротического поведения, которая не оказывает неблагоприятного влияния на физическое, психическое, социальное и партнёрское функционирование человека, а в ряде случаев способствует сексуальному самопознанию, снижению напряжения, принятию собственного тела и развитию сексуальной коммуникации. Такое определение строится не только на отсутствии нарушений, но и на возможном наличии позитивных функций.

Критерии адаптивности включают несколько взаимосвязанных измерений. Первое — произвольность: мастурбация следует из осознанного сексуального желания, а не из непреодолимого импульса; человек способен отложить или прекратить её без выраженного внутреннего напряжения. Второе — гибкость техники: привычный способ стимуляции не является настолько ригидным, чтобы исключать удовольствие и оргазмическую разрядку в иных условиях, прежде всего в партнёрском сексе. Третье — отсутствие физического вреда: стимуляция не приводит к травмированию тканей, стойкой боли или длительному снижению чувствительности. Четвёртое — отсутствие клинически значимого дистресса, не сводимого исключительно к моральному осуждению или культурным запретам. Пятое — интегрированность в сексуальную жизнь: аутоэротический опыт не создаёт непреодолимых препятствий для партнёрской близости и не вытесняет её вопреки желаниям самого человека.

Единого количественного определения адаптивной мастурбации не существует. A. Burri и A. Carvalheira показали на популяционной выборке женщин, что частота мастурбации существенно различается в зависимости от возраста, семейного положения, уровня сексуального желания и жизненной ситуации; само по себе ни одно значение частоты не служит надёжным критерием дезадаптации [4]. Сходный вывод следует из данных E. O. Laumann и соавторов: частота мастурбации связана с общим уровнем сексуальной активности и потому не может рассматриваться изолированно от контекста [1].

4.2. Адаптивная мастурбация как инструмент телесного самопознания

Одной из наиболее значимых адаптивных функций мастурбации является телесное и сексуальное самопознание: изучение собственной чувствительности, характера сексуального ответа и предпочтительных способов стимуляции. Эта функция особенно заметна у женщин. Исследования показывают, что знание особенностей собственного сексуального ответа и возможность сообщить о них партнёру могут быть связаны с более благоприятной оргазмической функцией в паре. D. L. Rowland и соавторы установили, что согласованность стимуляции при мастурбации и в партнёрском сексе относится к значимым предикторам оргазмической удовлетворённости у женщин [2]. В этом смысле адаптивная мастурбация выполняет образовательную функцию: помогает человеку получить знания о собственном теле, которые впоследствии могут использоваться в партнёрском взаимодействии.

O. Cervilla и J. C. Sierra, исследуя связь параметров мастурбации с оргазмической удовлетворённостью в партнёрском сексе, выявили различия между мужчинами и женщинами. У женщин большее значение имело соответствие характера стимуляции, у мужчин — различия в её интенсивности [3]. Эти данные не позволяют считать любую привычную технику однозначно благоприятной или неблагоприятной, но подтверждают необходимость оценивать её совместимость с партнёрским сексуальным опытом.

4.3. Адаптивная мастурбация в подростковом возрасте

Подростковый возраст — период, в котором адаптивные функции мастурбации проявляются особенно многообразно. Она может участвовать в освоении изменившегося тела, распознавании сексуального возбуждения, формировании эрогенных зон и постепенном соединении телесного влечения с эмоционально-эротической фантазией.

M. Laufer рассматривал мастурбацию с персонифицированной эмоционально-эротической фантазией как важный механизм психосексуальной активности в пубертате. В безопасном аутоэротическом пространстве подросток получает возможность связать телесное возбуждение с образом другого человека и тем самым начать переход от преимущественно аутоэротической к объектно-направленной сексуальности [13, 14]. Такое соединение не является автоматическим: оно представляет собой часть психологической работы подросткового возраста.

T. Shapiro развила это представление, описав подростковую мастурбацию с фантазией о значимом человеке как возможное предвосхищение будущих партнёрских отношений [15]. Вместе с тем содержание фантазии не следует использовать как самостоятельный диагностический критерий: её клиническое значение определяется местом в общем психосексуальном развитии, степенью гибкости и последствиями для последующих отношений.

Современные обзоры психосексуального развития рассматривают мастурбацию как возможный компонент нормативного сексуального развития подростка [48]. Важнейшим условием её адаптивности остаётся эмоциональный и социальный контекст. И. С. Кон подчёркивал, что неблагоприятные психологические последствия часто связаны не с самой мастурбацией, а со стыдом, страхом и чувством вины, формируемыми окружающими [18, 41]. Адаптивный вариант обычно не сопровождается хроническим самоосуждением, выраженной тревогой или нарушением повседневной жизни.

4.4. Адаптивная мастурбация в зрелом возрасте и в паре

Во взрослом возрасте адаптивная мастурбация может сосуществовать с партнёрским сексом и выполнять функции, которые не всегда доступны в конкретной жизненной ситуации: сексуальную разрядку при отсутствии партнёра, поддержание сексуальной активности в период разлуки или болезни, а также регуляцию различий в уровне сексуального желания у партнёров. Данные E. O. Laumann и соавторов не подтверждают упрощённую модель мастурбации исключительно как замены партнёрского секса: у многих людей обе формы сексуальной активности сосуществуют [1].

В паре мастурбация может выполнять коммуникативную функцию. W. H. Masters и V. E. Johnson использовали направленную мастурбацию при терапии оргазмических нарушений: демонстрация или словесное описание привычного способа стимуляции помогает передать партнёру сведения о собственном сексуальном ответе, которые трудно выразить иначе [19]. В таком контексте аутоэротический опыт перестаёт быть исключительно индивидуальной практикой и становится одним из инструментов совместного сексуального обучения.

4.5. Факторы, определяющие адаптивность

Адаптивность мастурбаторного паттерна определяется совокупностью факторов, ни один из которых не является исчерпывающим сам по себе.

Психологический фактор включает субъективное отношение к мастурбации, её связь с фантазией, эмоциональным состоянием и системой ценностей. Исследование G. Castellini и соавторов показало, что выраженная эго-дистония связана с худшими показателями сексуального и психологического функционирования [20]. Однако дистресс необходимо интерпретировать осторожно: он может отражать как реальную функциональную проблему, так и конфликт между нормативным поведением и жёсткими моральными установками.

Технический фактор определяется гибкостью и переносимостью привычного способа стимуляции. Техника, допускающая вариативность и совместимая с партнёрским взаимодействием, обычно не препятствует сексуальной адаптации. Риск возрастает при формировании ригидного, чрезмерно специфического или травматичного паттерна, который трудно воспроизвести в партнёрском сексе [44].

Контекстуальный фактор отражает место мастурбации в общей структуре жизни. Она может быть адаптивной при наличии широкого сексуального и эмоционального репертуара. Клиническое значение приобретает не отсутствие партнёра само по себе, а ситуация, в которой аутоэротическое поведение поддерживает нежелательное для человека избегание близости, социальных контактов или решения существующих психологических трудностей.

F. Zimmer и R. Imhoff исследовали мотивы воздержания от мастурбации и их связь с гиперсексуальностью [21]. Их результаты не дают оснований утверждать, что само воздержание неизбежно вызывает компульсивное поведение. Они, однако, показывают, что стремление к полному отказу от мастурбации нередко связано с уже существующим ощущением проблемности сексуального поведения и с определёнными убеждениями о его вреде. Поэтому клиническая оценка должна учитывать не только факт мастурбации или воздержания, но и мотивы, уровень контроля и функциональные последствия.

4.6. Резюме

Адаптивная мастурбация характеризуется произвольностью, гибкостью техники, отсутствием физического вреда и клинически значимого дистресса, а также возможностью интеграции в партнёрскую сексуальность. Она может выполнять функции сексуальной разрядки, телесного самопознания, психосексуального развития и сексуальной коммуникации в паре. Частота сама по себе не определяет адаптивность. Граница между адаптивной и дезадаптивной мастурбацией устанавливается с учётом функции, контролируемости, техники, контекста и последствий конкретного паттерна.

Глава 5. Дезадаптивная мастурбация

Дезадаптивная мастурбация — центральная клиническая категория настоящей монографии. Она используется как описательное клинико-психологическое понятие, а не как самостоятельный диагноз. Такой подход позволяет избежать двух противоположных ошибок: патологизации мастурбации как таковой и отказа признавать клиническую значимость случаев, в которых устойчивый аутоэротический паттерн нарушает сексуальное, психологическое, физическое или партнёрское функционирование человека.

Дезадаптивность относится не к мастурбации вообще, а к конкретному паттерну у конкретного человека в определённой жизненной ситуации. В настоящей главе рассматриваются критерии дезадаптации, основные клинические варианты, механизмы их формирования и возможные последствия. Принципы диагностики и коррекции подробно обсуждаются в последующих главах.

5.1. Определение понятия и разграничение с адаптивной мастурбацией

Дезадаптивная мастурбация — это устойчивый аутоэротический паттерн, который вследствие ригидности техники, травматичности, компульсивности, несоответствия партнёрскому сексу или особенностей психологической функции нарушает сексуальную, эмоциональную, физическую либо реляционную адаптацию человека. Определяющим является не необычность поведения и не его частота, а наличие функциональных последствий.

Разграничение адаптивной и дезадаптивной мастурбации проводится по совокупности критериев. Первый — нарушение партнёрского сексуального функционирования: привычная техника или условия возбуждения затрудняют достижение возбуждения, эрекции, оргазма или эякуляции при желаемом партнёрском контакте. Второй — физический вред: повторяющееся травмирование, боль, раздражение или стойкое снижение чувствительности. Третий — утрата контроля: человек неоднократно не может ограничить поведение, несмотря на намерение и осознание неблагоприятных последствий. Четвёртый — клинически значимый дистресс или нарушение повседневного функционирования. Пятый — реляционный ущерб: аутоэротический паттерн становится устойчивым источником конфликтов, скрытности, избегания близости или нежелательного вытеснения партнёрской сексуальности.

G. Castellini и соавторы исследовали эго-дистоническую мастурбацию — состояние, при котором человек воспринимает собственное мастурбаторное поведение как не соответствующее его представлениям о себе и своим ценностям. Эго-дистония была связана с худшими показателями психологического и сексуального благополучия [20]. Однако её нельзя автоматически приравнивать к дезадаптации. Необходимо различать дистресс, обусловленный реальными функциональными нарушениями, и дистресс, возникающий исключительно вследствие культурного, морального или религиозного осуждения при сохранном функционировании. Эти ситуации требуют различной клинической тактики.

5.2. Сенсорно-технический вариант

Сенсорно-технический вариант характеризуется закреплением специфического способа стимуляции, который трудно воспроизвести в партнёрском сексе. Со временем сексуальный ответ может становиться зависимым от определённой интенсивности, положения тела, темпа, давления или сочетания стимулов. Такое обучение не является необратимым и не возникает у каждого человека, однако в клинической практике может поддерживать ситуативные сексуальные нарушения.

У мужчин к потенциально проблемным практикам относят чрезмерно интенсивный хват, очень высокий темп движений и мастурбацию в положении лёжа на животе с давлением на половой член. L. I. Sank описал «синдром травматической мастурбации», при котором оргазм достигается посредством трения полового члена о поверхность в положении на животе [45]. У части пациентов привычная высокоинтенсивная стимуляция затрудняет достижение оргазма при менее интенсивном партнёрском воздействии. Клинически это может проявляться ситуативной задержанной эякуляцией или анэякуляцией при сохранной оргазмической функции во время мастурбации.