Полная версия
Мастурбация и сексуальное развитие человека. Норма, адаптация и дезадаптация, терапия
Юрий Прокопенко
Мастурбация и сексуальное развитие человека. Норма, адаптация и дезадаптация, терапия
Введение
Несмотря на многовековую историю изучения мастурбации, отношение к ней до настоящего времени остаётся противоречивым. В общественном сознании продолжают сосуществовать моральные, религиозные, медицинские и психологические представления, нередко плохо согласующиеся друг с другом. Это затрудняет как научное осмысление проблемы, так и практическую работу специалистов.
Мастурбация относится к числу наиболее распространённых и одновременно наиболее неоднозначно оцениваемых форм сексуального поведения. Современная сексология отказалась от представления о мастурбации как о патологии самой по себе. Вместе с тем депатологизация аутоэротической активности не должна приводить к игнорированию клинически значимых случаев.
В одних ситуациях мастурбация является нормативной формой сексуального самопознания и саморегуляции. В других она становится ригидным способом стимуляции, затрудняющим партнёрский секс. В третьих приобретает компульсивный характер и используется не столько для реализации сексуального желания, сколько для уменьшения тревоги, напряжения, одиночества или чувства внутренней пустоты. Анализ функции, техники, степени контролируемости и последствий поведения позволяет определить его клиническое значение и выбрать соответствующий подход к помощи [1–9].
Особого рассмотрения требует мастурбация в детском и подростковом возрасте. Она может быть проявлением нормативного психосексуального развития, однако в отдельных случаях входит в структуру психологического неблагополучия, психического расстройства или формирующегося дезадаптивного сексуального паттерна, способного впоследствии влиять на партнёрские отношения [10–15].
Обзор литературы и собственный профессиональный опыт автора свидетельствуют, что отношение к мастурбации различается в зависимости от пола, возраста, социального и культурного контекста. Неоднозначность оценок характерна как для пациентов, так и для врачей и психологов, что повышает значение дифференцированного клинического подхода.
Цель настоящей монографии — раскрыть роль мастурбации в психосексуальном развитии и на разных этапах жизни человека; предложить её многоосевую классификацию; разграничить адаптивные и дезадаптивные формы; описать механизмы формирования дезадаптивных паттернов; сформулировать принципы их клинической диагностики и терапии.
Глава 1. Мастурбация как феномен сексуальности: определение, место в структуре сексуального поведения и теоретические рамки
Мастурбация относится к числу наиболее распространённых форм сексуального поведения человека и одновременно остаётся одной из наиболее стигматизированных. Противоречие между её статистической распространённостью и культурной неоднозначностью определяло специфику научного изучения этого явления на протяжении XX века и сохраняет значение в XXI веке. В настоящей главе уточняется предмет монографии: что понимается под мастурбацией в биологическом, психологическом и клиническом смыслах; какое место аутоэротизм занимает в общей структуре сексуального поведения; какие теоретические подходы используются современной сексологией для его анализа. Эти положения образуют понятийную основу последующего изложения.
1.1. Определение мастурбации: терминология и история понятия
Слово «мастурбация» обычно связывают с латинскими manus («рука») и turbare («возбуждать», «приводить в смятение») либо stuprare («осквернять»). Этимологическая неопределённость показательна: уже в самом языке отразилось двойственное отношение к феномену. Термин «онанизм», закрепившийся в медицинской литературе после публикации трактата С. А. Д. Тиссо в 1760 году [16], несёт выраженную религиозно-нравственную коннотацию и потому всё реже используется в современной научной литературе. Понятие «аутоэротизм», введённое Хэвлоком Эллисом, подчёркивает направленность сексуального переживания на самого субъекта и является более широким, поскольку включает не только телесную стимуляцию, но и эротические фантазии без непосредственного физического воздействия [17].
В современной клинической и исследовательской литературе мастурбацию можно определить как форму аутоэротического поведения, при которой человек вызывает сексуальное возбуждение, удовольствие и, при возможности, оргазмическую разрядку посредством стимуляции собственного тела — прежде всего генитальной области, но также других эрогенных зон — обычно в сочетании с эротическими фантазиями или внешними сексуальными стимулами. Такое определение включает телесную стимуляцию, фантазийный компонент, субъективное переживание возбуждения и удовольствия, а также оргазм как возможный, но не обязательный исход.
Отсутствие внешнего партнёра является основным признаком большинства определений, хотя взаимная мастурбация в паре занимает пограничное положение между индивидуальным аутоэротизмом и партнёрской сексуальной активностью. Поэтому принципиально важно различать мастурбацию как поведенческий акт и аутоэротизм как более широкую психологическую категорию.
З. Фрейд в «Трёх очерках по теории сексуальности» использовал понятие аутоэротизма для описания ранней стадии либидинального развития, предшествующей устойчивому формированию объектных отношений: сексуальное удовлетворение на этой стадии достигается прежде всего посредством стимуляции собственного тела [11]. М. Лауфер впоследствии усложнил эту схему, показав, что мастурбация с персонифицированной фантазией является аутоэротической по форме, но аллоэротической по психологическому содержанию [13]. Для клинической практики это разграничение существенно: важно определить, представляет ли мастурбация замкнутую аутоэротическую систему или входит в более широкий психосексуальный процесс, направленный на другого человека.
1.2. Место мастурбации в структуре сексуального поведения
Мастурбация не существует изолированно от других форм сексуальной активности. Она включена в общую сексуальную жизнь человека и выполняет различные функции в зависимости от возраста, жизненной ситуации, наличия партнёра и индивидуальных особенностей. Э. О. Ломанн и соавт. в репрезентативном исследовании сексуального поведения американцев (n > 3400) показали, что мастурбация встречается не только у людей без партнёра, но и у тех, кто ведёт активную партнёрскую сексуальную жизнь; её частота положительно связана с общим уровнем сексуальной активности [1]. Эти данные не согласуются с простой «гидравлической» моделью, согласно которой мастурбация лишь замещает партнёрский секс при его отсутствии.
Д. Л. Роуленд и соавт., исследуя соотношение мастурбации и партнёрского секса у женщин, выявили более сложную картину. У части женщин обе формы сексуальной активности сосуществуют и взаимно дополняют друг друга, у других — частично замещают. Существенным фактором оказалась согласованность способов стимуляции: женщины, чья мастурбаторная техника была ближе к стимуляции в партнёрском сексе, чаще сообщали о более благоприятной оргазмической функции в паре [2]. Следовательно, мастурбаторный паттерн является частью общей сексуальной системы и способен влиять на её функционирование.
О. Сервилья и Х. К. Сьерра, изучая параметры мастурбации и их связь с оргазмической удовлетворённостью в партнёрских отношениях, выявили гендерные различия. У женщин согласованность характера стимуляции при мастурбации и в партнёрском сексе была связана с более высокой оргазмической удовлетворённостью. У мужчин эта зависимость оказалась менее прямой, однако чрезмерно интенсивные или ригидные мастурбаторные техники могли сочетаться со снижением оргазмической функции в паре [3]. Эти данные подтверждают, что клиническое значение мастурбации определяется не самим фактом поведения, а его функциональной интеграцией в сексуальную жизнь человека.
1.3. Функции мастурбации: многоуровневый анализ
Мастурбация выполняет несколько функций, которые не сводятся к сексуальной разрядке. Их систематизация позволяет понять, почему одинаковая по технике или частоте мастурбация в одних случаях оказывается адаптивной, а в других — дезадаптивной.
Первая и наиболее очевидная функция — сексуальная разрядка. Мастурбация снижает сексуальное напряжение и обеспечивает удовольствие, сопровождающееся изменениями активности нейромедиаторных и нейроэндокринных систем. Выраженность и направление этих изменений зависят от контекста и методики исследования. В таком качестве мастурбация является способом саморегуляции сексуального возбуждения, не требующим участия партнёра. В популяционном исследовании А. Бурри и А. Карвальейры сексуальная разрядка была одним из наиболее часто называемых мотивов мастурбации у женщин; одновременно у части участниц она сочеталась со снижением стресса, общего напряжения и улучшением настроения [4].
Вторая функция — познавательная. Мастурбация позволяет исследовать собственную телесную чувствительность, определять предпочтительные виды стимуляции, формировать представление об индивидуальном сексуальном ответе. Особенно важна эта функция в подростковом возрасте, когда человек впервые осознанно взаимодействует с изменившимся в пубертате телом. И. С. Кон подчёркивал, что мастурбация в этот период может становиться средством телесного самопознания и освоения изменившегося тела до начала партнёрского опыта [18].
Третья функция — интегративная. Мастурбация, сопровождаемая фантазией о другом человеке, соединяет телесное возбуждение с эмоциональным отношением, образом желаемого партнёра и контекстом возможной близости. М. Лауфер рассматривал эту функцию как центральную для подростковой мастурбации: через неё осуществляется постепенный переход от аутоэротизма к аллоэротизму, от телесной разрядки к объектно-направленному сексуальному желанию [13]. Т. Шапиро развивала эту идею, описывая адаптивную подростковую мастурбацию как психологическое пространство, в котором формируются желания, идентификации и будущие объектные отношения [14].
Четвёртая функция — компенсаторная. Мастурбация может временно замещать партнёрский секс при отсутствии партнёра, разлуке, болезни, восстановлении после родов или других ограничениях. В таком качестве она способна выполнять адаптивную роль. Компенсаторная функция становится клинически значимой, если мастурбация превращается в устойчивую замену партнёрской близости и поддерживает её избегание.
Пятая функция — эмоционально-регуляторная. Мастурбация нередко используется для уменьшения тревоги, стресса, скуки, одиночества или чувства внутренней пустоты. В этом случае первичным триггером является не сексуальное желание, а эмоциональный дискомфорт. Временное облегчение может закреплять поведение по механизму отрицательного подкрепления. Если мастурбация становится основным или единственным способом эмоциональной регуляции, формируется риск компульсивного паттерна: человек прибегает к ней не тогда, когда возникает сексуальное желание, а при любом выраженном психологическом напряжении. К. Л. Дербишир и Дж. Э. Грант описывают такой механизм как характерный для компульсивного сексуального поведения [15].
Шестая функция — коммуникативно-интегрированная. Мастурбация в присутствии партнёра, взаимная мастурбация или демонстрация партнёру индивидуального способа стимуляции могут становиться частью сексуальной коммуникации пары. В таком контексте она входит в партнёрский сексуальный репертуар. У. Мастерс и В. Джонсон использовали направленную мастурбацию в терапии сексуальных дисфункций, поскольку она позволяет партнёру непосредственно увидеть предпочтительный способ стимуляции другого человека — информацию, которую нередко трудно передать словами [7].
1.4. Мастурбация и критерии сексуальной нормы
Одним из ключевых вопросов сексологии является соотношение мастурбации с понятиями нормы и патологии. История этого вопроса охватывает широкий спектр позиций — от абсолютного осуждения в традиции Тиссо до безоговорочной нормализации в некоторых современных популярных источниках. Современная клиническая сексология занимает дифференцированную позицию: мастурбация не считается патологией по самому факту своего существования, но её клиническая оценка должна учитывать функцию, контекст, контролируемость, технику и последствия.
В исследовании Э. О. Ломанна и соавт. 63% мужчин и 42% женщин сообщили о мастурбации в течение предшествующего года [1]. Эти и последующие международные данные подтверждают статистическую распространённость мастурбации. Однако статистическая норма не тождественна функциональной: распространённость поведения сама по себе не позволяет определить, является ли оно адаптивным для конкретного человека в конкретной ситуации.
Г. Кастеллини и соавт. использовали понятие эго-дистонической мастурбации для описания состояния, при котором человек мастурбирует, но воспринимает это поведение как чуждое собственным ценностям и испытывает по его поводу выраженный дистресс. В исследовании эго-дистоническая мастурбация была связана с более выраженной депрессивной симптоматикой, сексуальной неудовлетворённостью и неблагоприятными психологическими показателями [19]. Эти данные показывают, что дистресс в связи с мастурбацией является самостоятельным клинически значимым феноменом. Вместе с тем необходимо определить его происхождение: связан ли он с реальными функциональными нарушениями или преимущественно со стыдом и культурными запретами.
Ф. Циммер и Р. Имхофф исследовали связь воздержания от мастурбации с гиперсексуальностью и мотивацией участников движений, призывающих к полному отказу от аутоэротической активности [20]. Их результаты не подтверждают универсальную пользу жёсткого подавления мастурбаторного поведения. Клинически это означает, что стратегия полного запрета не должна применяться автоматически: у части людей она способна усиливать напряжение, чувство неудачи и ригидность самоконтроля.
1.5. Теоретические подходы к изучению мастурбации
Современная сексология использует несколько теоретических подходов к изучению мастурбации. Каждый из них раскрывает отдельный уровень феномена, но ни один не описывает его исчерпывающе. Поэтому методологическим принципом настоящей монографии является их сочетание.
Психоаналитический подход рассматривает мастурбацию в контексте психосексуального развития, фантазии и объектных отношений. З. Фрейд заложил представление об аутоэротизме как раннем этапе развития, предшествующем устойчивой объектной любви [11]. М. Лауфер развил эту идею, введя понятие центральной мастурбаторной фантазии и показав её роль в окончательной организации сексуальности в подростковом возрасте [13]. Т. Шапиро акцентировала адаптационную функцию подростковой мастурбации, направленной на внешний объект [14]. Этот подход особенно продуктивен для анализа психологического содержания мастурбации и её связи с объектными отношениями.
Биоповеденческий подход рассматривает мастурбацию как эволюционно обусловленную форму сексуального поведения, связанную с нейробиологическими механизмами мотивации и вознаграждения. Л. М. Даймонд предложила биоповеденческую модель, в которой романтическая любовь и сексуальное желание представлены как различающиеся, но взаимодействующие системы [21]. Эта модель позволяет предположить, почему мастурбация с персонифицированной эмоциональной фантазией психологически отличается от мастурбации, основанной на анонимных образах или порнографическом контенте.
Нейропластический подход рассматривает мастурбацию как форму сексуального научения, способную закреплять устойчивые паттерны посредством классического и оперантного обусловливания. Дж. Г. Пфаус и соавт. показали, что сексуальный опыт в определённых условиях способен формировать устойчивые предпочтения через механизмы научения и нейропластичности [22]. Этот подход особенно важен для понимания формирования ригидных и дезадаптивных мастурбаторных паттернов, а также принципов их терапевтического изменения.
Биопсихосоциальный подход объединяет биологические факторы — анатомию, гормональную регуляцию, нейромедиаторные процессы; психологические — особенности личности, историю развития, фантазии и психопатологию; социальные и культурные — нормы, воспитание, религиозные установки и партнёрские отношения. Ни один из этих уровней не является достаточным сам по себе. Их совместный анализ позволяет оценивать мастурбацию как многомерный феномен, а не как изолированный рефлекс или моральный выбор.
Все перечисленные подходы используются в монографии во взаимном дополнении. Это позволяет рассматривать мастурбацию одновременно как форму сексуального поведения, этап и инструмент психосексуального развития, индивидуальный паттерн научения и возможный объект клинической оценки.
1.6. Резюме
Мастурбация представляет собой многоуровневый феномен сексуального поведения, формирующийся во взаимодействии биологических, психологических и социокультурных факторов. Она включена в общую структуру сексуальной жизни человека и может выполнять функции сексуальной разрядки, телесного самопознания, психосексуальной интеграции, временной компенсации отсутствия партнёрского контакта, эмоциональной регуляции и сексуальной коммуникации в паре.
Клиническое значение мастурбации определяется не её наличием и не частотой как таковой, а функцией, техникой, степенью контролируемости, эмоциональным контекстом и влиянием на сексуальное, психологическое и партнёрское функционирование. Разграничение адаптивных и дезадаптивных форм позволяет избежать как патологизации нормативного поведения, унаследованной от тиссотовской традиции, так и безусловной нормализации, игнорирующей клинически значимые случаи. Анализ механизмов, диагностики и коррекции дезадаптивных форм составляет центральную линию последующих глав.
Глава 2. История мастурбации и её изучения
2.1. Значение исторического подхода для современной сексологии
История мастурбации представляет собой не только историю одной из форм сексуального поведения, но и историю динамики представлений о человеческом теле, сексуальном удовольствии, нравственности и психическом здоровье. Сама аутоэротическая активность, как биологическое и поведенческое явление, на протяжении столетий принципиально не менялась. Менялись способы её истолкования. В одних культурах она воспринималась относительно нейтрально, в других – как нравственный проступок, позднее – как предполагаемая причина соматических и психических заболеваний, а в современной сексологии – как многомерное поведение, клиническое значение которого зависит от его функции, контекста и последствий.
Поэтому история мастурбации не сводится к хронологии запретов и научных публикаций. Она отражает последовательную смену нескольких объяснительных моделей: религиозно-нравственной, натурфилософской, медицинско-патологизирующей, психодинамической, эпидемиологической и, наконец, биопсихосоциальной. Каждая из них определяла не только теоретическое отношение к мастурбации, но и практические действия – от нравственных предписаний и телесных наказаний до психотерапии, сексологического консультирования и применения мастурбации как одного из элементов коррекции сексуальных нарушений.
Для врача и психолога знание этой истории имеет непосредственное клиническое значение. Представления пациента о мастурбации формируются не только его личным опытом. Они включают семейные запреты, религиозные установки, особенности полового воспитания и культурные мифы, многие из которых восходят к концепциям XVIII–XIX веков. Чувство вины, страх «истощения семени», опасения импотенции, бесплодия, психического заболевания или необратимого снижения чувствительности нередко могут быть продолжением давно опровергнутых медицинских доктрин. Специалист в таких случаях сталкивается не только с индивидуальной тревогой пациента, но и с интериоризированным культурным наследием медицинской онанофобии [23, 24].
Исторический анализ позволяет избежать и противоположной крайности – некритичного признания любой мастурбаторной практики безусловно нормативной. Отказ от прежней патологизации не означает, что техника, компульсивность, травматичность или место мастурбации в партнёрской жизни не имеют клинического значения. Современный подход отличается от старого прежде всего тем, что оценивает не сам факт аутоэротической активности, а её происхождение, функцию, степень контролируемости и влияние на физическое, психическое и сексуальное функционирование.
2.2. Античность: телесная практика без самостоятельной патологии
В древних культурах мастурбация не имела единого значения. Её символическое и социальное осмысление зависело от представлений о плодородии, жизненной силе, мужественности, самоконтроле и допустимых формах сексуального удовольствия. В ряде мифологических традиций самостимуляция могла приобретать космогонический смысл. В египетских мифах творение мира связывалось с телесным актом божества, что принципиально отличалось от позднейшего понимания мастурбации как исключительно постыдного и разрушительного поведения.
В Древней Греции мастурбация упоминалась в философских, биографических и комедийных текстах без той системной нравственной и медицинской тревоги, которая сформировалась в Новое время. Наиболее известным является рассказ Диогена Лаэртского о Диогене Синопском, демонстративно отвергавшем условности и рассматривавшем удовлетворение телесной потребности как естественный акт. Подобные эпизоды не свидетельствуют о всеобщем одобрении мастурбации, однако показывают, что она не была выделена в самостоятельную категорию болезни или особого сексуального порока [23, 25].
Античная медицина рассматривала сексуальную деятельность в рамках общих представлений о равновесии организма. Врачи обсуждали влияние полового воздержания, семяизвержения и «избыточной» сексуальной активности, однако мастурбация не занимала в их системах того места, которое позднее получила в европейской медицине. Галеновские представления о телесных жидкостях, жизненной пневме и последствиях чрезмерного расходования семени впоследствии использовались для объяснения предполагаемого вреда частых эякуляций. Вместе с тем было бы исторически неверно прямо отождествлять эти идеи с медицинской онанофобией XVIII–XIX веков: античная медицина не создала отдельной нозологической модели «болезни мастурбации» [23, 25].
В римском обществе оценка сексуального поведения тесно связывалась с социальной ролью, статусом и идеалом мужской самодисциплины. Осуждение могло вызывать не само получение удовольствия, а утрата меры, пассивность или неспособность управлять желаниями. Поэтому античное отношение правильнее характеризовать не как полное принятие мастурбации, а как отсутствие её системной медицинской патологизации.
2.3. Христианская традиция и средневековая нравственная оценка
С распространением христианства сексуальность стала рассматриваться прежде всего в связи с браком, деторождением, воздержанием и управлением плотскими желаниями. Оценка сексуального действия всё в большей степени зависела от его соответствия предполагаемому естественному и божественному порядку. Аутоэротическое поведение постепенно включалось в круг действий, не направленных на деторождение и потому получавших отрицательную нравственную оценку [23, 26].
Слово «онанизм», долгое время служившее синонимом мастурбации, восходит к библейскому рассказу об Онане. Однако сам эпизод в Книге Бытия описывает не мастурбацию, а уклонение от исполнения левиратной обязанности: Онан по обычаю вступал в половую связь с вдовой брата, но препятствовал зачатию наследника. Позднейшая традиция перенесла осуждение «излияния семени» на более широкий круг нерепродуктивных сексуальных действий. В результате имя Онана стало обозначать поведение, непосредственно в библейском тексте не описанное [26].
В средневековых покаянных и богословских текстах сексуальные действия классифицировались по степени их отклонения от брачной и репродуктивной цели. Наиболее завершённую схоластическую формулировку такого подхода связывают с Фомой Аквинским, относившим намеренное семяизвержение вне полового акта к нарушениям «естественного порядка». В этой системе мастурбация рассматривалась прежде всего как грех, а не как медицинская болезнь.
Вместе с тем средневековое отношение к аутоэротическому поведению не было абсолютно единообразным. Интенсивность осуждения зависела от пола, возраста, монашеского или мирского статуса человека, характера действия и конкретной богословской традиции. Поэтому представление о непрерывной и неизменной европейской «войне с мастурбацией» от античности до Нового времени является чрезмерным упрощением. Специфическая массовая тревога, при которой мастурбация стала одновременно нравственным, педагогическим и медицинским бедствием, в полной мере сформировалась значительно позднее [23, 26].