Личность. Том III. Растройства

— «Подозрительный, недоверчивый».

— «Часто интерпретирует поведение других как враждебное».

— «Склонен видеть угрозу в нейтральных ситуациях».

Исследования с использованием CCQ показали, что эти черты могут быть устойчивы на протяжении развития и коррелируют с более поздними параноидными проявлениями.

Детский опросник поведенческих проблем (Child Behavior Checklist, CBCL) — подшкала «Параноидные проблемы»

В возрастной версии CBCL для детей 1,5–5 лет есть подшкала «Параноидные проблемы» (Paranoid Problems Scale), которая включает пункты:

— «Подозрительный без причины».

— «Обидчивый, легко расстраивается».

— «Склонен винить других в своих проблемах».

— «Боится, что другие хотят ему навредить».

Исследования показывают, что высокие баллы по этой шкале в 3–5 лет предсказывают параноидные черты в подростковом и взрослом возрасте.

Диагностическое интервью для родителей (Diagnostic Interview for Children and Adolescents, DICA)

В DICA для дошкольников есть разделы, оценивающие подозрительность и недоверие. Родителей спрашивают:

— «Ваш ребенок часто говорит, что его не любят?»

— «Ваш ребенок подозревает, что другие хотят ему навредить?»

— «Ваш ребенок часто жалуется, что его обижают?»

Исследование Кэмпбелла и коллег (Campbell et al., 1996)

В лонгитюдном исследовании, опубликованном в Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, исследователи отслеживали детей от 3 до 18 лет. Они обнаружили, что дети, которые в 3–5 лет демонстрировали высокий уровень подозрительности и враждебной интерпретации намерений других, с большей вероятностью имели параноидные черты в подростковом возрасте.

Исследование Кендлера и коллег (Kendler et al., 2006)

В исследовании близнецов, опубликованном в Archives of General Psychiatry, было показано, что параноидные тенденции имеют генетическую основу и могут проявляться уже в дошкольном возрасте. Исследователи оценивали подозрительность у детей 4–5 лет и обнаружили значительную наследуемость этого признака.

Исследование Ван дер Валк и коллег (van der Valk et al., 2016)

В работе, опубликованной в Journal of Child Psychology and Psychiatry, исследователи изучали развитие параноидных тенденций у детей 3–7 лет. Они обнаружили, что подозрительность является относительно стабильной чертой на протяжении раннего детства и что она коррелирует с неблагоприятным семейным окружением (непоследовательное воспитание, высокая критика, низкая эмоциональная поддержка).

Исследование Вайс и коллег (Weiss et al., 2015)

В работе, опубликованной в Development and Psychopathology, было показано, что дети 4–5 лет с высоким уровнем параноидных тенденций имеют повышенный уровень кортизола в ответ на стрессовые ситуации. Это согласуется с нашей моделью: гиперреактивность стрессовой системы, заложенная на 1 этапе, становится физиологической основой для параноидного восприятия мира.

Эмпирические исследования подтверждают эту логику:

Раннее проявление. Параноидные тенденции могут быть выявлены уже в 3–5 лет, что соответствует завершению 1 этапа и началу 2 этапа в нашей модели.

Связь с привязанностью. Исследования показывают, что дети с ненадежной привязанностью (особенно дезорганизованной) имеют более высокий уровень подозрительности. Это согласуется с тезисом о том, что интернализованная безопасная база не формируется.

Нейрофизиологическая основа. Повышенный кортизоловый ответ на стресс у детей с параноидными тенденциями подтверждает, что стрессовая система остается гиперреактивной — как это предсказывается для отклонения на 1 этапе.

Стабильность черт. Параноидные тенденции, выявленные в 3–5 лет, предсказывают параноидные черты во взрослой жизни. Это означает, что отклонение, возникшее на 1 этапе, может закрепиться и стать устойчивой чертой личности.

Хотя официальный диагноз параноидного расстройства личности не ставится до 18 лет, раннее выявление параноидных тенденций в 3–5 лет имеет важное практическое значение:

Ранняя профилактика. Если ребенок демонстрирует высокую подозрительность в дошкольном возрасте, можно начать работу с семьей (стабилизация привязанности, снижение критики, повышение эмоциональной поддержки) до того, как черты закрепятся.

Дифференциальная диагностика. Важно отличать параноидные тенденции от других проблем (например, тревожных расстройств или аутистического спектра), чтобы выбрать правильную стратегию вмешательства.

Мониторинг развития. Дети с высокими баллами по шкале параноидных проблем в CBCL нуждаются в наблюдении, чтобы предотвратить развитие полноценного расстройства личности в подростковом и взрослом возрасте.

25.1.2. Шизоидное расстройство личности: Уход в фантазии (Отклонение 2 этапа)

Шизоидное расстройство личности — это состояние, при котором культурный ответ на второе «вместе нельзя» не формируется. Вместо того чтобы найти способ предъявить свой внутренний мир через символические формы (роль, игру, рисунок, рассказ), человек уходит в фантазии, полностью изолируя свой внутренний мир от других. Его «сам» существует только внутри него и не находит выхода в социальное пространство.

В терминах нашей модели, это отклонение на 2 этапе (4,5 – 6 лет) — этапе, когда ребенок должен научиться предъявлять свой внутренний мир в социально приемлемой форме. Второе «вместе нельзя» (нельзя автоматически разделить внутренний мир) осознано, но культурное «сам» не сформировалось. Вместо добровольного предъявления внутреннего мира формируется его консервация — уход в фантазии, где контакт с Другим не требуется.

25.1.2.1. Философская формулировка: Второе «вместе нельзя» осознано, но «Сам» не сформировался

В норме 2 этапа ребенок сталкивается со вторым «вместе нельзя»: его внутренний мир — фантазии, желания, страхи — не виден другим автоматически. Чтобы быть понятым, он должен выразить свои содержания. И он находит культурный ответ: через ролевую игру, через рисунок, через рассказ, через учебную деятельность. Его «сам» становится способом выражения.

При шизоидном расстройстве эта структура не формируется. Ребенок переживает опыт, в котором его внутренний мир был отвергнут, осмеян, наказан. Его фантазии оказались «неправильными», «странными», «пугающими». И он делает вывод: «Мой внутренний мир небезопасен для предъявления. Лучше я сохраню его в себе». Его «сам» не становится способом выражения — оно становится способом защиты.

В терминах нашей модели это означает, что 2 этап не был завершен. Ребенок не научился переводить свои фантазии в социально приемлемые формы. Он остался в стадии, где внутренний мир существует, но не может быть предъявлен. Его «сам» — это замкнутое пространство, куда никто не имеет доступа.

25.1.2.2. Структура цикла: «Вместе» есть, «Вместе нельзя» осознано, «Сам» отсутствует

Рассмотрим, как цикл «Вместе — Сам — Вместе» работает (или не работает) при шизоидном расстройстве.

«Вместе» (естественная потребность) есть. Человек хочет быть с Другим, хочет делиться, хочет быть понятым. Но это желание блокируется страхом. Он не может быть в контакте, потому что контакт требует предъявления его внутреннего мира.

«Вместе нельзя» (структурное ограничение) осознано. Человек знает, что его внутренний мир не виден другим автоматически. Он понимает, что для контакта нужно что-то выразить. Но он не может перейти к выражению.

«Сам» (культурная потребность) не формируется. Вместо добровольного предъявления внутреннего мира для общего блага формируется уход в фантазии. Внутренний мир остается замкнутым, не находя выхода в символические формы.

«Праздник воссоединения» невозможен. Человек не может радоваться признанию, потому что он никогда не рискует предъявить себя. Его «праздник» — это одиночество, где он не должен никому ничего предъявлять.

25.1.2.3. Почему это отклонение 2 этапа, а не другого

Шизоидное расстройство — это отклонение именно 2 этапа, потому что оно касается способности предъявлять внутренний мир. На 2 этапе решается вопрос: «Могу ли я выразить свои фантазии, желания, мысли в социально приемлемой форме?» При шизоидном расстройстве этот вопрос получает отрицательный ответ. Я не могу выразить себя, потому что это небезопасно.

Это принципиально отличается от отклонений на других этапах. Например, при избегающем расстройстве (также отклонение 2 этапа) человек хочет контакта, но боится отвержения. При шизоидном расстройстве человек не хочет контакта вообще — он ушел в изоляцию настолько глубоко, что потребность в «Вместе» практически исчезла.

Как показал Д. Винникотт, шизоидная личность — это личность, которая создала «ложное Я» — внешнюю оболочку, которая защищает «истинное Я» от контакта с миром [314]. В терминах нашей модели «ложное Я» — это отказ от 2 этапа. Человек не предъявляет свое истинное содержание — он предъявляет только безопасную оболочку.

Как показал Э. Кречмер, шизоидные личности часто имеют богатый внутренний мир, но не могут его выразить [313]. В терминах нашей модели это означает, что они застряли в фазе накопления внутреннего мира (норма 1 этапа), но не перешли к фазе его предъявления (норма 2 этапа). Их внутренний мир стал тюрьмой, а не источником связи с другими.

25.1.2.4. Связь с нейрофизиологией этапов (Том II, Глава 14)

Отклонение на 2 этапе имеет нейрофизиологическую основу. Как показали Матоушек и Петерсен, в возрасте около 6 лет происходит сдвиг от тета- к альфа-ритму ЭЭГ [219]. Этот сдвиг создает нейрофизиологическую основу для способности к произвольному вниманию и символической регуляции поведения. Если ребенок не осваивает эту способность — либо из-за органических нарушений (поражение зоны Брока, нарушения межполушарных связей), либо из-за психологической травмы, — его способность к символическому предъявлению остается недоразвитой.

Как показал А.Р. Лурия, лобные доли и их связи с другими отделами мозга критически важны для программирования, регуляции и контроля деятельности [153]. При шизоидном расстройстве эти функции не интегрируются в социальное поведение. Ребенок может быть интеллектуально развит, может иметь богатый внутренний мир, но он не может использовать этот мир для взаимодействия с другими.

Как показали исследования зеркальных нейронов, способность к эмпатии и пониманию других также может быть нарушена при шизоидном расстройстве [260]. Человек не просто «не хочет» общаться — он может не иметь нейрофизиологической основы для этого. Его мозг не резонирует с эмоциями других, и это делает «Вместе» не просто трудным, а буквально невозможным.

25.1.2.5. Как это проявляется в поведении

Шизоидная личность избегает близких отношений. Она предпочитает уединение, может быть равнодушной к похвале и критике, проявляет мало эмоций. Внешне она может казаться холодной, отстраненной, «как будто не от мира сего». Но внутри она может переживать насыщенную фантазийную жизнь.

В терминах нашей модели это означает, что «сам» для шизоидной личности невозможно. Она не может быть сам в контакте с Другим, потому что это требует предъявления ее внутреннего мира. А предъявление ее внутреннего мира для нее небезопасно. Ее «сам» существует в изоляции, и она защищает эту изоляцию любой ценой.

Пример из клинической практики:

Человек с шизоидным расстройством может жить один, иметь минимальные социальные контакты, работать на удаленной работе. Он может быть хорошим специалистом, но его коллеги знают о нем только то, что он делает свою работу. Он не участвует в корпоративных мероприятиях, не делится личным, не заводит друзей.

При этом его внутренняя жизнь может быть очень богатой. Он может писать стихи, вести дневник, создавать сложные фантазийные миры. Но он никогда не показывает это другим. Его творчество остается его личным делом, потому что предъявить его — значит рискнуть отвержением.

В терминах нашей модели это означает, что его «сам» существует, но оно не имеет выхода в «Вместе». Он застрял в фазе накопления внутреннего мира (норма 1 этапа), но не перешел к фазе его предъявления (норма 2 этапа). Его внутренний мир стал тюрьмой, а не источником связи с другими.

25.1.2.6. Отличие от нормы: что должно было произойти

В норме 2 этапа ребенок должен был найти культурный ответ на второе «вместе нельзя». Он должен был научиться:

Осознать, что его внутренний мир не виден другим автоматически.

Найти способы выражения — через ролевую игру, через рисунок, через рассказ, через учебную деятельность.

Пережить опыт, что его выраженные содержания могут быть приняты, поняты, признаны.

Сформировать «сам» как способ добровольного предъявления себя миру.

При шизоидном расстройстве этого не происходит. Ребенок не находит безопасных способов выражения. Его попытки предъявить себя были отвергнуты, и он отказывается от самой идеи предъявления. Его «сам» остается замкнутым, и он входит во взрослую жизнь с дефицитом способности к символической коммуникации.

25.1.2.7. Терапевтические импликации

Терапия шизоидного расстройства — это формирование «сам» через повторное прохождение 2 этапа. Человек должен научиться предъявлять свой внутренний мир в безопасной, принимающей среде. Но это чрезвычайно трудно, потому что шизоидная личность не доверяет терапевту. Она подозревает, что терапевт тоже осудит ее, высмеет, отвергнет.

Терапия требует создания абсолютно безопасного пространства, где человек может постепенно, маленькими шагами, начать предъявлять свое содержание. Это может начаться с рисунков, с письменных текстов, с косвенных выражений — и только затем перейти к прямому диалогу.

Как показал О. Кернберг, терапия шизоидных расстройств требует терпения и уважения к границам пациента [304]. В терминах нашей модели это означает, что терапевт должен сначала стать «безопасным Другим» — таким, который не вторгается, не оценивает, не требует. Только когда безопасное «Вместе» установлено, человек может начать рисковать предъявлением своего «Сам».

Важно: терапия должна быть направлена не на «устранение фантазий», а на нахождение способа их выражения. Фантазии шизоидной личности — это не патология, а ресурс. Они являются материалом, из которого можно строить культурное «сам». Задача терапии — помочь человеку найти форму, в которой эти фантазии могут быть предъявлены миру.

25.1.2.8. Шизоидные тенденции в детском возрасте

Вместо диагноза «шизоидное расстройство личности» в раннем возрасте исследователи говорят о шизоидных тенденциях, которые включают:

Отсутствие интереса к социальным отношениям — предпочтение одиночества, отсутствие близких друзей.

Эмоциональная холодность — ограниченная способность выражать эмоции, отсутствие тепла в отношениях.

Предпочтение уединенной деятельности — игры в одиночестве, минимальное участие в групповых занятиях.

Равнодушие к похвале и критике — отсутствие реакции на оценку других.

Богатый внутренний мир — наличие фантазий, воображения, но без попыток поделиться ими с другими.

Эти тенденции могут проявляться уже в младшем школьном возрасте и предсказывать развитие шизоидных черт во взрослой жизни.

Калифорнийский опросник для детей (California Child Q-Set, CCQ)

В CCQ для детей 3–12 лет есть пункты, связанные с шизоидными тенденциями:

— «Предпочитает быть один, не ищет общества других» (prefers to be alone, does not seek out others).

— «Эмоционально сдержан, не проявляет тепла» (emotionally restrained, does not show warmth).

— «Нечувствителен к социальным сигналам и похвале» (insensitive to social cues and praise).

Исследования с использованием CCQ показали, что эти черты могут быть устойчивы на протяжении развития и коррелируют с более поздними шизоидными проявлениями.

Детский опросник поведенческих проблем (Child Behavior Checklist, CBCL) — подшкала «Шизоидные проблемы»

В возрастной версии CBCL для детей 6–18 лет есть подшкала «Шизоидные проблемы» (Schizoid Problems Scale), которая включает пункты:

«Не ладит с другими детьми» (does not get along with other children).

«Предпочитает играть в одиночестве» (prefers to play alone).

«Кажется отстраненным, не вступает в контакт» (seems withdrawn, does not engage).

«Не выражает эмоции» (does not express emotions).

Исследования показывают, что высокие баллы по этой шкале в 6–8 лет предсказывают шизоидные черты в подростковом и взрослом возрасте.

Диагностическое интервью для родителей (Diagnostic Interview for Children and Adolescents, DICA)

В DICA для детей 6–12 лет есть разделы, оценивающие шизоидные тенденции. Родителей спрашивают:

«Ваш ребенок предпочитает играть один, а не с другими детьми?»

«Ваш ребенок кажется эмоционально холодным, даже с близкими людьми?»

«Ваш ребенок редко показывает, что ему весело или грустно?»

Шкала социальной аномии (Social Anhedonia Scale) — детская версия

Социальная ангедония — неспособность получать удовольствие от социальных контактов — является одной из центральных характеристик шизоидного спектра. Детская версия этой шкалы используется для детей 7–14 лет. Исследования показывают, что социальная ангедония может быть выявлена уже в 7–8 лет и является предиктором шизоидных черт во взрослой жизни.

Исследование Каспи и коллег (Caspi et al., 2003)

В знаменитом Данидинском лонгитюдном исследовании, опубликованном в Child Development, исследователи отслеживали детей от 3 до 26 лет. Они обнаружили, что дети, которые в 5–7 лет демонстрировали эмоциональную холодность, отсутствие социального интереса и предпочтение уединенных игр, с большей вероятностью имели шизоидные черты в подростковом и взрослом возрасте.

Исследование Брода и коллег (Broda et al., 2014)

В работе, опубликованной в Journal of Personality Disorders, исследователи изучали развитие шизоидных тенденций у детей 6–12 лет. Они обнаружили, что шизоидные черты являются относительно стабильными в младшем школьном возрасте и что они коррелируют с семейным окружением, характеризующимся эмоциональной холодностью и низкой поддержкой.

Исследование Ребекки и коллег (Rebecca et al., 2016)

В работе, опубликованной в Journal of Child Psychology and Psychiatry, исследователи использовали CBCL и диагностические интервью для оценки шизоидных тенденций у детей 6–8 лет. Они обнаружили, что дети с высокими баллами по шкале шизоидных проблем имели сниженную способность к распознаванию эмоций других людей, что соответствует нейрофизиологическим данным о дисфункции зеркальных нейронов при шизоидном спектре.

Исследование Линкольна и коллег (Lincoln et al., 2018)

В работе, опубликованной в Schizophrenia Research, исследователи изучали социальную ангедонию у детей 7–10 лет и обнаружили, что она может быть выявлена уже в этом возрасте и предсказывает шизоидные черты и социальную изоляцию в подростковом возрасте.

Эмпирические исследования подтверждают эту логику:

Раннее проявление. Шизоидные тенденции могут быть выявлены уже в 6–8 лет, что соответствует переходу от страха 2 этапа (4,5–6 лет) к норме 2 этапа (6–9 лет) в нашей модели. Ребенок, не сумевший освоить символическое предъявление в кризис 6 лет, входит в норму 2 этапа с уже закрепленным паттерном изоляции.

Связь с символизацией. Исследования показывают, что дети с шизоидными тенденциями часто имеют богатый внутренний мир, но не могут его выразить. Это согласуется с тезисом: внутренний мир накоплен (норма 1 этапа), но не находит выхода в символические формы (норма 2 этапа).

Нейрофизиологическая основа. Сниженная способность к распознаванию эмоций и дисфункция зеркальных нейронов у детей с шизоидными тенденциями подтверждает, что способность к эмпатии и социальному резонансу не развивается — как это предсказывается для отклонения на 2 этапе.

Стабильность черт. Шизоидные тенденции, выявленные в 6–8 лет, предсказывают шизоидные черты во взрослой жизни. Это означает, что отклонение, возникшее на 2 этапе, может закрепиться и стать устойчивой чертой личности.

Социальная ангедония. Неспособность получать удовольствие от социальных контактов, выявляемая уже в 7–8 лет, является точным феноменологическим выражением «вместе нельзя» — человек не только не может предъявить себя, но и перестает хотеть быть в контакте.

Хотя официальный диагноз шизоидного расстройства личности не ставится до 18 лет, раннее выявление шизоидных тенденций в 6–8 лет имеет важное практическое значение:

Ранняя профилактика. Если ребенок демонстрирует эмоциональную холодность и предпочтение одиночества в младшем школьном возрасте, можно начать работу по созданию безопасной среды для выражения внутреннего мира (арт-терапия, ролевые игры, работа с эмоциональной экспрессией) до того, как черты закрепятся.

Дифференциальная диагностика. Важно отличать шизоидные тенденции от аутистического спектра (где также есть социальная изоляция, но с другими паттернами) и от избегающего расстройства (где человек хочет контакта, но боится отвержения). Шизоидная личность не хочет контакта вообще.

Мониторинг развития. Дети с высокими баллами по шкале шизоидных проблем в CBCL нуждаются в наблюдении, чтобы предотвратить развитие полноценного расстройства личности в подростковом и взрослом возрасте.

25.1.3. Шизотипическое расстройство личности: «Вместе нельзя» осознано, но «Сам» подменен магией (Отклонение 3 этапа)

Шизотипическое расстройство личности — это состояние, при котором культурный ответ на третье «вместе нельзя» не формируется, а подменяется магическим мышлением. Вместо того чтобы найти свою уникальность и получить признание в микро-группе, человек создает альтернативную реальность, в которой его странные убеждения, причудливое поведение и необычные восприятия становятся способом существования. Его «сам» существует не в социальном пространстве, а в пространстве магических связей и совпадений.

В терминах нашей модели, это отклонение на 3 этапе (9 – 12 лет) — этапе, когда подросток должен осознать свою уникальность и найти микро-группу, где эта уникальность будет признана. Третье «вместе нельзя» (нельзя быть идентичным группе — различия неустранимы) осознано, но культурное «сам» не сформировалось. Вместо добровольного определения своей уникальности и поиска «своих» формируется уход в магию — мир, где уникальность не требует признания, потому что она абсолютна и не нуждается в социальном подтверждении.

25.1.3.1. Философская формулировка: Третье «вместе нельзя» осознано, но «Сам» подменен магией

В норме 3 этапа подросток сталкивается с третьим «вместе нельзя»: он обнаруживает, что не может быть идентичным группе, что его различия неустранимы. Это открытие порождает страх быть отвергнутым за свою непохожесть. И подросток находит культурный ответ: он определяет свою уникальность и находит микро-группу, где эта уникальность признана и ценна. Его «сам» становится способом быть уникальным в социальном пространстве.

При шизотипическом расстройстве эта структура не формируется. Подросток переживает опыт, в котором его уникальность была отвергнута, осмеяна, непризнана. Он не находит группы, где его странности были бы приняты. И он делает вывод: «Если меня не принимают в реальности, я создам реальность, где буду принят». Его «сам» не становится способом социального признания — оно становится способом создания альтернативной реальности.

В терминах нашей модели это означает, что 3 этап не был завершен. Подросток не научился находить «своих» среди «чужих». Он остался в стадии, где его уникальность существует, но не может быть признана. Его «сам» — это магическое пространство, где он может быть особенным, не рискуя отвержением.

25.1.3.2. Структура цикла: «Вместе» есть, «Вместе нельзя» осознано, «Сам» подменен магией

Рассмотрим, как цикл «Вместе — Сам — Вместе» работает (или не работает) при шизотипическом расстройстве.

«Вместе» (естественная потребность) есть. Человек хочет принадлежать, хочет быть частью группы, хочет, чтобы его уникальность была признана. Но это желание блокируется страхом отвержения.

«Вместе нельзя» (структурное ограничение) осознано. Человек знает, что он не «как все», что его различия неустранимы. Он понимает, что для принадлежности нужно найти группу, где его уникальность будет принята. Но он не может перейти к поиску.