Охота на боль. Записки стажера

– Олег Владимирович, здравствуйте. Есть минутка?

– Здравствуйте, Светлана Ивановна, – без радости отозвался Золотов. – Заходите.

– Спасибо. К вам сегодня приходил Денис Арапов, МРТ всей ЦНС.

– И что с ним?

– С ним все хорошо. Я пришла узнать, почему вы ему нагрубили.

– Я нагрубил?! Этот парень ничего не хотел слушать, нарушил все протоколы проведения обследования! И я же виноват!

– Ему нужно было понять, не стали ли опухоли злокачественными, не выросли ли они.

– Светлана Ивановна, чтобы узнать, выросли ли опухоли, нужно с чем-то сравнивать, нужны результаты прошлых исследований. Пациент же пришел без материалов. Он нарушил весь порядок проведения обследования! Тотал ЦНС с контрастом – это почти два(!) часа нахождения в томографе. Он не сообщил о своем состоянии, отказывался посетить врача. Устроил тут почти скандал. Мы запустили исследование, и что? Человек не может выдержать длительную неподвижность, программу прервали, едва сделав треть снимков. Что я вам скажу по этим крохам? Нужно начинать заново и с обезболиванием. К чему мы пришли? К началу! С этого следовало начинать, а не гонять людей и оборудование почем зря. Но даже без дальнейших действий я могу вам сказать, что это шванноматоз, наследственное генетическое заболевание. Оно не лечится. Все это не имеет никакого смысла!

Слушая рентгенолога, Кравцов невольно кивал в такт его речи. Он был согласен с Золотовым во всем. И в том, что нужно блюсти порядок работы, и в том, что шванноматоз неизлечим. Это всем известно, как дважды два. Он не очень понимал, что привело сюда Новикову, в работе Золотова он не видел ошибки. Наоборот, рентгенолог уже дважды на памяти Игоря показал себя отличным специалистом. И это Игорь чувствовал себя перед ним виноватым за вторжение в «святой аквариум» и последующее изгнание из него. Олег Владимирович отчитывал их с высоты своего опыта, и Игорю нечего было ему противопоставить, оставалось только стоять рядом с маленькой и золотоволосой Новиковой.

– Олег Владимирович, пациент не в курсе медицинских протоколов, – парировала Светлана Ивановна. – Ему нужно объяснить их подробно и так, чтобы он понял. Это в вашей власти и в вашей зоне ответственности. Вы же довели пациента почти до истерики. Отличная работа, браво.

Новикова повернулась на каблуках и направилась к выходу. Игорю было неловко перед Золотовым, но что он мог сделать? Развел руками и поспешил за куратором.

По дороге в кабинет Новикова молчала. Игорь следовал за ней, приноравливаясь к энергичным шагам. Вдруг Новикова остановилась и обернулась к нему:

– Игорь Евгеньевич, поищите исследования по шванноматозу.

– Зачем? – искренне удивился Кравцов. – Пациенту сделали все, что можно. Какой смысл? Золотов прав, он неизлечим.

– Мы лечим пациента, а не болезнь, – голос Новиковой оставался спокойным, но паузы между словами выдавали сдерживаемый гнев. – Наша задача – найти, как облегчить состояние человека. Мир не стоит на месте, только вращается он не вокруг вас. Проверьте все, что есть на сегодняшний день в базе PubMed. У вас три дня.

– Все-о-о? Светлана Ивановна, там тысячи ссылок по теме! – Игорь уже строчил в мобильнике. – Если точно, 13 840 статей. И они на английском…

– В чем проблема?

– У меня английский слабоват. Зато немецкий свободно.

– Почему немецкий? – удивилась Новикова.

– Язык Бетховена, Баха, Гайдна, Моцарта… У меня папа дирижер, это его любимые композиторы. Разве у меня был выбор?

– Уверена, вы справитесь. Жду отчет через три дня.

Игорь был ошарашен. Как переработать такой объем материалов без отрыва от работы?

Он попробовал изучать материалы каждую свободную минуту в клинике, а дома сидел глубоко за полночь, но к середине второго дня продвинулся несильно. Незнание языка не позволяло бегло просматривать статьи, каждую приходилось прогонять через переводчик. И тут его осенило. Как он сразу не догадался? Несколько пассов руками позволили ему уточнить поисковый запрос и вот, осталось изучить «всего» 78 статей. Он ел, чистил зубы, ходил, курил и спал, уткнувшись в экран.

Вечером третьего дня ему повезло. Удалось поспать в автобусе, и сил прибавилось. Дома было тихо, и это хорошо. Отец в последнее время совсем на нервах, пересекаться с ним не хотелось. Вечернее солнце золотило обои и фото на стенах, в ярких лучах танцевали пылинки. Игорь включил на полную громкость альбом «Металлики» The Unforgiven и подбивал отчет из уже просмотренных материалов. Оставалось просмотреть еще 15 статей, но картина в целом уже вырисовывалась. Хорошо быть дома одному!

Идиллию нарушил звонок от мамы:

– Я забираю отца, у нас ранний ужин в «Гвидоне», оттуда прогуляемся до «Художественного». Ты подъедешь в ресторан или сразу в кинотеатр?

– А что за событие? – Игорь не мог понять, о чем идет речь. И почему он должен участвовать.

– Игорь, ты забыл? У отца премьера!

– Ох, мам. Я не могу. У меня работа.

– Он написал музыку к главному фильму года, ему прочат все награды. Как ты можешь пропустить?

– Что я могу сделать? Я на задании. Уже третьи сутки, как Золушка, отделяю чечевицу от гороха. Бросить не могу, опоздать тоже. Нужно успеть к завтрашнему утру, а то злая мачеха превратит меня в тыкву.

– А-ха-ха-ха! – в трубке раздался звонкий мамин смех. Она всегда понимала его шутки. – Несладко тебе?

– Я раб, я каменщик, работаю без зарплаты, – Игорь изобразил театральное рычание.

– И все же, я переживаю, что вы с отцом отдаляетесь друг от друга. Мне больно видеть, как вы становитесь чужими. Для него это важное событие, он выходит из своей оркестровой ямы на новую территорию, к живым людям. Ему сейчас нужна поддержка.

– Я что-нибудь придумаю, просто не сейчас, ладно?

– Люблю тебя.

– И я тебя.

Ненавистные ссылки. Все из этого пациенту уже делали. Бессмысленная, тупая работа. Хочет все актуальное? Ну раз все, то вот вам и идиотизма на сдачу! Игорь бил пальцами по клавиатуре, давая резюме к каждому найденному кейсу. Ему вторили риффы электрогитары.

* * *

Утро следующего дня Светлана Ивановна встречала в своем любимом кабинете. Наконец-то одна, стажер пока не появлялся. Утренняя почта принесла письмо от Кравцова, отправлено в 2:32 ночи. Ну что ж, посмотрим.

Светлана Ивановна, добрый день. Отправляю вам актуальные кейсы по теме «лечение шванноматоза».

Методы с доказанной эффективностью: 1) Evans D.G., Mostaccioli S., Pang D. et al. ERN GENTURIS clinical practice guidelines for the diagnosis, treatment, management and surveillance of people with schwannomatosis. Eur J Hum Genet 2022;30:812–7. https://doi.org/10.1038/s41431-022-01086-x>

В данной статье представлены последние клинические рекомендации по лечению шванноматоза. Что касается лечения болевого синдрома: авторы указывают, что боль при шванноматозе имеет преимущественно нейропатический характер и поэтому лечение боли ничем не отличается от стандартного лечения хронического нейропатического болевого синдрома: антидепрессанты, антиконвульсанты, никакого специфического лечения. Уровень доказательств средний (мнение экспертов), однако более эффективной альтернативы нет.

2) Neuropathic pain in adults: pharmacological management in non-specialist settings. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2020 Sep 22. (NICE Clinical Guidelines, No. 173.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK552848/

Это последнее обновление клинических рекомендаций NICE по нейропатической боли от 2020 года. Из фармакологических препаратов для лечения предлагают только амитриптилин, дулоксетин, габапентин или прегабалин, а как альтернатива – только крем с капсаицином. В случае неэффективности этого лечения могут рассматриваться антидепрессанты практически все из группы СИОЗСН, другие антиконвальсанты (включая ламотриджин, вальпроаты, леветирацетам, окскарбазепин, агонисты 5-HT1-рецепторов, местное применение лидокаина, опиоиды и даже каннабиоиды. Однако в вышепредставленных рекомендациях по шванноматозу опиоиды рекомендуют избегать.

3) Dworkin R.H., O'Connor A.B., Kent J. et al. Interventional management of neuropathic pain: NeuPSIG recommendations. Pain 2013;154(11):2249–61. DOI: 10.1016/j.pain.2013.06.004. Epub 2013 Jun 6. PMID: 23748119; PMCID: PMC4484720.

Я изучил также и возможности интервенционного лечения болевого синдрома, но в связи с его распространенностью у нашего пациента, у него нет одного или двух очагов, которые мы могли бы “выключить” с помощью интервенций, а боль фактически мигрирует по всему телу – интервенции ему не подходят.

Все эти кейсы доказывают верность лечения, оказанного пациенту Арапову Д.А.

4) Также прилагаю кейс с сомнительной эффективностью:

Murphy T., Erdek M., Smith T.J. Scrambler Therapy for the Treatment of Pain in Schwannomatosis. Cureus 2022;14(3):e23124. DOI: 10.7759/cureus.23124. PMID: 35464572; PMCID: PMC9001870.

Метод – чрескожная электростимуляция. Я не понял, на основании чего метод работает, судя по всему за счет подпорогового стимула блокируются “ворота боли”, но это лишь предположение, не имеющее под собой доказательств.

С уважением,Кравцов И.Е.

Новикова набрала стажеру на мобильный:

– Доброе утро, Игорь Евгеньевич. Спасибо за ресерч. Проведите пациенту чрескожную электростимуляцию.

– Светлана Ивановна, метод сомнительный. Стоит ли?

– Это безопасно, легко и быстро. Вы ничего не теряете. Сделайте, не поленитесь.

Кравцов дал отбой и застонал. Он отлеживался в ординаторской, приходя в себя после интеллектуального шванномарафона. До начала рабочего дня еще 15 минут, он хотел побыть в тишине и прохладе. Попадаться лишний раз Светлане Ивановне не хотелось, рабочих часов достаточно. Продолжая лежать, проверил расписание физиокабинета, набрал пациента:

– Денис Аркадьевич, добрый день. Можете подъехать к нам в клинику? Есть один метод, хотим вам предложить. Сегодня можем в 11, успеете? До встречи.

Ладно, хочешь-не хочешь, день начался. Игорь поплелся на воздух.

В курилке уже был Саакян. Он вальяжно откинулся в плетеном кресле и с наслаждением курил сигареты с золотым фильтром. Увидев Кравцова, окинул его цепким взглядом, прищуриваясь от дыма.

– Карен Эдуардович, в чем смысл делать то, во что не веришь?

– Дисциплина, знаете ли, воспитывает дух. Сделайте и узнаете.

– Но в этом нет никакого… смысла, искры нет.

– Делайте уныло, – Саакян выдохнул облако ароматного дыма.

Игорь покачал головой.

Электростимуляция состоит из серии низкочастотных (1-250 Hz) низкоэнергетических (<25 μС) импульсов прямоугольной формы с низким напряжением (50 V) и максимальной длительностью импульса 240 мс. Бифазная форма волны приводит к симметричным сокращениям мышц.