Кембриджское руководство по схема-терапии

Завершение первой сессии. В конце первой сессии полезно спросить клиента о его впечатлениях от сессии и о том, были ли какие-то аспекты, которые заставили его чувствовать себя некомфортно. Например, клиент с историей отвержения или покинутости может быть очень чувствительным к отвержению и нуждаться в бо́льшем, чем обычно, заверении о готовности терапевта оказывать постоянную помощь. Другой клиент с сильной схемой недоверия/жестокого обращения может с большей вероятностью воспринимать теплоту и эмпатию с подозрением и реагировать на них с презрением или цинизмом. Такая «проверка» позволяет терапевту ответить на любые вопросы или беспокойство, которые могут возникнуть у клиента в конце сессии, продемонстрировать любопытство к внутреннему опыту клиента здесь и сейчас и еще больше укрепить терапевтическое взаимопонимание через валидацию и сонастройку.

Комплексная диагностика в схема-терапии (сессии 2−8)

По мере продолжения диагностики после первых 1–3 сессий и терапевт и клиент смогут лучше понять, будут ли они работать вместе в долгосрочной перспективе. Если они продолжают работать вместе, диагностика продолжается до тех пор, пока из интервью, опросников и терапевтических отношений не будет собрано достаточно информации (информация о процессе взаимодействия с клиентом и реакции контрпереноса со стороны терапевта), чтобы разработать предварительную концептуализацию случая и карту режимов. В этом разделе описаны все области, которые клиницист должен включить в фазу диагностики, чтобы иметь возможность составить и в конечном итоге представить клиенту концептуализацию случая (см. главу 4 «Концептуализация случая и составление карты режимов в схема-терапии»).

Оценка темперамента. Терапевт должен расспросить клиента о его темпераменте (как в младенчестве, так и сейчас), чтобы помочь понять несоответствие между врожденной предрасположенностью и стилем воспитания, которое привело к неудовлетворенным потребностям в детстве и, в свою очередь, к формированию схем. Темперамент, по-видимому, влияет как на выбор стратегии совладания [6, 7], так и на эмоциональную чувствительность и интенсивность [8]. Последние данные свидетельствуют, что не менее 25 % населения могут обладать высокочувствительным темпераментом, который, в свою очередь, повышает реактивность на тип родительского воспитания [8, 9]. Такие клиенты, по-видимому, не испытывают проблем в условиях заботливого воспитания, но более подвержены трудностям, когда сталкиваются в детстве с неадекватными или неблагоприятными обстоятельствами.

Читатель может ознакомиться с обширными исследованиями роли темперамента в развитии личности, включая работы Ротбарта и коллег [10] и Клонингера и коллег [11]. Янг, Клоско и Вайшаар предложили следующие критерии [7] в качестве руководства для оценки темперамента клиента:

• экстраверсия – интроверсия,

• лабильный – нереактивный,

• дистимичный – оптимистичный,

• тревожный – спокойный,

• обсессивный/перфекционист – отвлекающийся,

• пассивный – агрессивный,

• раздражительный – жизнерадостный,

• застенчивый – общительный.

Оценка истории жизни. Комплексная оценка истории жизни позволяет выявить взаимосвязь между темпераментом клиента и неудовлетворенными детскими эмоциональными потребностями, которые способствовали развитию схем и режимов. Мы предлагаем исследовать восемь основных областей неудовлетворенных потребностей:

 Надежная привязанность и связь с другими людьми – дети нуждаются в защите со стороны надежного и безопасного взрослого, на которого они могут положиться. Детям нужна возможность общаться и делиться своими эмоциями, переживаниями и мыслями с другими людьми. В раннем развитии дети нуждаются в гармоничном общении, чтобы уметь регулировать свои эмоции [12].

 Свобода самовыражения – детям нужна свобода выражать свои эмоции и взгляды без угрозы наказания или сдерживания.

 Игра и спонтанность – детям нужна возможность играть, веселиться и быть спонтанными, чтобы развивать чувство связи и способность к радости.

 Автономия – детям нужна спокойная, безопасная среда, в которой они могут познавать мир, открывать свои возможности, развивать уверенность в себе и самоэффективность.

 Реалистичные ограничения – детям нужна поддержка, чтобы развить понимание социальных правил, что позволит им жить в гармонии с другими людьми, и руководство, чтобы научиться справляться с разочарованием.

 Самосогласованность и осмысленный мир [13] – здоровый человек знает, кто он такой; у него есть внутреннее ощущение, что часть его самого непротиворечива и стабильна в различных настроениях и ситуациях, и он чувствует себя защищенным и связанным с другими. Здоровый человек знает, что для него ценно, и живет осмысленной жизнью в соответствии со своими ценностями. Он осознает свое существование как в качестве отдельного и «целостного» человека, так и в качестве существа, неразрывно связанного со всеми живыми существами. У него есть чувство цели, которая включает в себя человека, но выходит за его пределы. Он испытывает чувство самоопределения и способность жить жизнью, которая приносит ему радость, гармонию и предназначение. Детям необходима поддержка для развития чувства собственного достоинства и идентичности, чтобы они могли позитивно относиться к себе и развивать самооценку.

 Физическая защита и безопасность – дети нуждаются в защите от физического вреда, неуверенности и боли. Дети должны чувствовать себя уверенными в том, что они и их близкие люди защищены от физического вреда или травм, болезней, жестокого обращения и финансового краха.

 Связь с природой – люди процветают, когда чувствуют связь с природой и всеми живыми существами [14]. Способность ощущать взаимосвязь со всеми аспектами Вселенной, Земли и природы является важнейшим источником благополучия и внутренней гармонии [15, 16].

Степень удовлетворения вышеупомянутых потребностей в жизни клиента определяет, какие схемы и режимы, скорее всего, будут развиваться. Факт наличия физического, сексуального и эмоционального насилия в детстве является важной областью исследования при проведении диагностики в рамках схема-терапии [17]. В случае эмоционального, физического и сексуального насилия терапевт рассматривает данный опыт как нечто, что не должно было происходить, но произошло в детстве человека. Однако гораздо чаще клиенты страдают от эмоционального пренебрежения. В этом случае терапевт ищет компоненты, которые должны были быть у клиента в рамках здорового воспитания, но были упущены: отсутствие удовлетворения детских потребностей. Очень многие люди в детстве растут «незамеченными», не имея адекватного опыта эмоциональной доступности со стороны родителей или семьи, настроенности, теплоты, открытой привязанности, заботы, эмпатии, руководства и ощущения, что ребенком дорожат. В таких случаях исследование истории жизни клиента должно быть более тонким, с более широким использованием гипотетических вопросов. С целью выявления паттернов межличностного взаимодействия и РДС, которые передаются из поколения в поколение, могут быть использованы межпоколенческие социограммы или генограммы [18]. Сюда также можно отнести социальные проблемы и травмы, связанные с дискриминацией и историческими злодеяниями на почве расы и сексуальности. Культурные факторы и межпоколенческие паттерны должны изучаться наряду с внутрисемейными паттернами, включая отношение семьи к физическим прикосновениям, выражению эмоций, гендерным ролям, объективации тела и т. д. Вопрос о неудовлетворенных детских потребностях родителей, бабушек и дедушек также может стать полезной отправной точкой, прежде чем перейти к изучению того, как стиль воспитания родителей клиента совпадал или отличался от стиля воспитания их бабушек и дедушек. Например: «Что вы знаете о детстве вашей мамы? О каких трудных и хороших событиях вы знаете? Можете ли вы расспросить ее об этом подробнее? Интересно, воспитывала ли она вас так же, как воспитывали ее, или пыталась делать что-то по-другому? Если были улучшения, то в чем они заключались? Какие моменты воспитания могли быть для нее сложными из-за ее собственного детства? Другие вопросы для диагностики, связанные с конкретными схемами, см. в табл. 3.1.

Как правило, если клиент может описать свое детство в последовательной, сбалансированной форме, включающей как позитивные, так и негативные аспекты своего опыта и он способен описать неоднократные случаи удовлетворения определенной потребности – без необходимости идеализировать или минимизировать влияние своего опыта, терапевт может предположить, что эта потребность была адекватно удовлетворена.

В приложении к этой главе вы найдете более подробные предложения по вопросам, которые мы сочли полезными, чтобы помочь терапевту исследовать актуальность каждой из этих потребностей. Они не являются исчерпывающими и не должны использоваться в качестве «чек-листа», но предлагают ориентиры для вопросов, которые часто помогают исследовать детский опыт клиента через призму теории привязанности и базовых потребностей.

Применение опросников. Терапевты, работающие со схемами, сильно отличаются друг от друга в том, как они используют опросники. В большинстве случаев опросники выдаются клиентам для заполнения в качестве домашнего задания между сессиями. Однако при работе с клиентами с высоким уровнем травмы или диссоциации, а также с теми, у кого легко возникает эмоциональная активация, может быть полезно заполнять опросники во время сессии, чтобы постараться удержаться в пределах «окна толерантности» (зоны возбуждения, оптимальной для получения, обработки и интеграции информации) [19] во время их заполнения.

 Опросник схем Янга (YSQ-L3 (Young & Brown, 2003) [20]; YSQ-S3 (Young, 2005) [21], YSQ-R [22]) измеряет 18 РДС[6] по 6-балльной шкале Лайкерта, которая варьирует от 1 балла «совершенно не соответствует мне») до 6 баллов («описывает меня идеально»). Для клинического применения Янг рекомендовал обращать внимание на пункты с высоким рейтингом (то есть 5 или 6) и интерпретировать как клинически значимые любые РДС, для которых 3 пункта с высоким рейтингом были одобрены в полной версии (YSQ-L3) или 2 пункта были одобрены в короткой версии (YSQ-S3). YSQ-S3 был подтвержден как на уровне сообщества, так и на клинических выборках [23]. Внутренняя согласованность и альфа-надежность Кронбаха были >0,70 для 17 РДС, кроме схемы Привилегированности/грандиозности. Валидационное исследование группы авторов (Бах, Симонсен, Кристофферсен и Кристон,) [24] показало, что все 18 РДС имеют значение альфа Кронбаха >0,70. Было также обнаружено, что подшкалы YSQ-S3 значимо связаны с личностными расстройствами. Клиенты с выраженной склонностью к гиперкомпенсации могут получить искусственно низкие баллы по основным РДС в домене нарушения связи и отвержения. В этом случае следует рассмотреть возможность использования других показателей, таких как Опросник родительских стилей стиля Янга [25] или Опросник родительских стилей Янга, пересмотренный [26]. Недавно Ялчин, Маре, Ли и Коррейя использовали анализ теории реакции для создания новой короткой версии YSQ-R, содержащей только пункты с наилучшими психометрическими характеристиками. Этот анализ также привел к переосмыслению схемы Подавления эмоций, представляющей теперь два отдельных аспекта – эмоциональная скованность и страх потери контроля над эмоциями, а схемы Пунитивности— как имеющей отдельные аспекты направленности на себя и направленности на других. Опросник YSQ-R и шкала доступны на сайте журнала [22].

 Опросник родительских стилей Янга, пересмотренный (YPI-R2; Louis, Wood & Lockwood, 2018) [25] оценивает воспринимаемое негативное родительское поведение. YPI-R2 – это опросник из 36 пунктов, измеряющий стили родительского воспитания, а именно: соревновательность и стремление к высокому статусу; унижение и отвержение; эмоциональное подавление и лишение; чрезмерная защита и чрезмерное потворство; карательность; контроль. Баллы по подшкалам рассчитываются как средние баллы, при этом более высокие баллы указывают на более сильное восприятие негативного родительского отношения. Было показано, что опросник YPI-R является надежным и подтвержденным показателем воспринимаемого родительского воспитания [26].

 Опросник режимов (SMI V1.1; Young et al., 2007) [27] представляет собой самоотчет, состоящий из 124 пунктов и предназначенный для оценки выраженности 14 режимов, включающих 5 дисфункциональных копинговых режимов, а именно: Покорный капитулянт, Отстраненный самоутешитель, Отстраненный защитник, Агрессор и Самовозвеличиватель. Для оценки каждого пункта используется 6-балльная шкала Лайкерта в диапазоне от 1 («никогда или почти никогда») до 6 («постоянно»). Общий балл для каждого режима схемы рассчитывается как сумма баллов по каждой шкале, которая затем делится на количество пунктов этой шкалы. Чем выше рассчитанный балл режима схемы, тем более выражен этот режим.

 Опросник позитивных схем (PSQ; Louis, Wood, & Lockwood, 2018) [28] представляет собой самоотчет, состоящий из 56 пунктов, оцениваемых по 6-балльной шкале Лайкерта в диапазоне от 1 (никогда или почти никогда) до 6 (все время). Этот опросник был разработан для диагностики ранних адаптивных схем, связанных с 14 темами: Эмоциональная наполненность; Успешность; Способность эмпатически учитывать позицию других людей; Базовое здоровье и безопасность/оптимизм; Эмоциональная открытость и спонтанность; Самосострадание; Здоровые границы/развитое «я»; Социальная принадлежность; Здоровый самоконтроль/самодисциплина; Реалистичные ожидания; Самостоятельность; Здоровый интерес к себе /забота о себе; Стабильная привязанность; Здоровая способность полагаться на себя/компетентность. Было обнаружено, что эта шкала обладает хорошей факторной подтвержденностью, межкультурной стабильностью и превосходной надежностью [27].

 Чек-лист жизненных событий (LEC-5; Weathers et al., 2013) [29]. Когда клиенты рассказывают о травме на этапе диагностики, обнаруживается, что некоторые из них действуют по принципу «не спрашивают – не говори». В случае таких клиентов может пройти много сессий, прежде чем клиент расскажет о травме, если вы не спросите о ней напрямую. Мы обнаружили, что чек-лист жизненных событий для DSM-5 (LEC-5) является полезным самоотчетом для выявления потенциальных травматических событий в течение всей жизни респондента. LEC-5 оценивает воздействие 16 событий, которые, как известно, обычно предсказывают последующее ПТСР или дистресс, и включает дополнительный открытый вопрос, предназначенный для выявления событий, не включенных в контрольный список. Формального протокола диагностики или интерпретации как таковой не существует. При проведении диагностики в рамках схема-терапии контрольный список позволяет выявить потенциально травмирующие инциденты, за которыми следует проследить. Особенно важно выяснить влияние этих событий как на текущее функционирование клиента, так и на его детское развитие, если какие-то из них произошли в детстве.

Показатели опросника могут быть совместно изучены в форме гистограмм, что позволит терапевту сосредоточиться на том, какие схемы или режимы относительно высоки, а какие неожиданно низки. В качестве альтернативы опросники можно использовать более качественно, исследуя по очереди каждую из основных схем клиента с точки зрения соответствующего детского и подросткового опыта (и неудовлетворенных потребностей), а также текущих паттернов, которые развились на их основе. Для изучения схем и связанных с ними неудовлетворенных потребностей можно использовать опросник YSQ. Когда терапевт дает обратную связь по поводу баллов опросника, клиента можно попросить привести примеры из различных периодов его жизни. Терапевт может принять решение сосредоточиться на схемах с самыми высокими показателями по опроснику или же, в случае индивида, у которого низкие баллы по всем схемам, более плодотворным может оказаться сосредоточение на схемах, по которым баллы относительно высоки. В случае клиентов, которые сообщают только о вторичных/компенсаторных схемах, терапевт может принять решение исследовать те аспекты жизни, о которых клиент избегает говорить, с тем, чтобы выявить основные схемы. Например, клиент может подтвердить высокий уровень схем Жестких стандартов и Самопожертвования по опроснику YSQ, но основные схемы кажутся несущественными. Однако терапевт отмечает, что клиент пришел на терапию из-за неудовлетворенности в браке, а также из-за давнего паттерна вступления в отношения с эмоционально недоступными партнерами, поэтому исследует возможность наличия схемы Эмоциональной депривации, которая скрыта за мощными копингами. Если ответы клиента были продиктованы сильно избегающим или сверхкомпенсаторным режимом, следует вернуться к ним на более позднем этапе терапии, когда режимы копинга будут преодолены и клиент сможет заполнить опросники с более реалистичной точки зрения. Режимы могут также возникать в процессе обратной связи терапевта по результатам заполнения опросников, в том, как человек описывает события и связанные с ними неудовлетворенные потребности. Например, человек с сильным режимом Отстраненного защитника может сказать что-то вроде: «Это все в прошлом, теперь я с этим покончил, я с этим разобрался и не вижу смысла зацикливаться на этом». Все ответы предоставляют данные, которые могут помочь терапевту разобраться с представлением клиента и послужить основой для концептуализации режима. Терапевт также может поинтересоваться, как клиент воспринял процесс заполнения опросников, чтобы исследовать роль схем и режимов. Исследование как схем, так и режимов может обогатить концептуализацию случая, уточнив понимание того, как схемы и режимы работают в различных обстоятельствах, и разновидности режимов, основанных на базовых схемах, неудовлетворенных потребностях, типичных триггерах и эмоциональных ощущениях. Примеры различных «основных эмоциональных оттенков» режима Уязвимого ребенка описаны в табл. 3.3.

Использование воображения в диагностике. Диагностические упражнения в воображении – мощная техника для выявления связей между текущими проблемами, поведением, позволяющим справиться с ситуацией, ранним опытом неудовлетворенных детских потребностей и истоками РДС. Многие сложные клиенты с хроническими проблемами не могут рассказать о деталях переживаний, связанных со схемой (например, о конкретных триггерах, чувствах, телесных ощущениях, смысловых аспектах), во время обычного интервью. В таких случаях для активации схемы в ходе сессии можно использовать образы, которые имеют сильную связь с эмоциональной памятью [30], чтобы сделать доступнее ее содержание. Диагностика в воображении помогает терапевту и клиенту развить более глубокое, эмпирическое понимание схемы. Существует два основных типа стратегий для проведения диагностики в воображении:

1. Воспоминание о недавнем событии – терапевт просит клиента вспомнить недавний эпизод возникновения проблемы, но не просто обсуждать его, а закрыть глаза и заново пережить, передавая опыт так, как если бы он сам присутствовал при этом. Хотя основная цель упражнения – помочь выявить взаимосвязи между проблемой и стратегией совладания, работа в воображении – также хороший показатель способности клиента управлять эмоциями. Если клиент испытывает определенные трудности с регулированием эмоций во время работы с воспоминаниями о недавних событиях, вряд ли он будет готов к переработке образов из прошлого, особенно детских образов, которые, как правило, подавляются сильнее.

2. Воссоздание события из прошлого через «мост аффекта» – если клиенты могут работать с недавними образами, можно использовать эту технику, чтобы установить связь между недавними событиями, во время которых были активированы схемы, и событиями, во время которых эти схемы формировались. Упражнение начинается с того, что клиента просят представить текущую провоцирующую ситуацию (например, спор с членом семьи или конфликт на работе), отслеживая возникающие мысли, эмоции и телесные ощущения. Затем клиент фокусируется на доминирующей эмоции (аффекте), чтобы вызвать детские воспоминания («создать мост»), связанные с похожими переживаниями. Этот процесс представлен во вставке 3.5.

Таблица 3.3. Диагностика и идентификация режимов

Вставка 3.5. Пример сценария: использование «аффективного моста» в диагностических целях

Начало. Выберите недавний эпизод, активировавший схему, который клиент хотел бы исследовать в терапии (например, конфликт с коллегой).

Шаг 1. Закройте глаза и активируйте воспоминание.

ТЕРАПЕВТ. Закройте глаза и вернитесь к недавнему эпизоду, в котором вы испытали негативные переживания. Что происходит в этом образе? Постарайтесь представить его как можно ярче… Что вы видите (слышите, какие запахи ощущаете)? Есть ли какие-то люди или иные герои в этом воспоминании?

Шаг 2. Настройте клиента на чувства, специфические триггеры и смысл, вытекающий из образа.

Исследуйте конкретные ощущения и реакции в теле.

Что вы чувствуете в этом образе… и где вы ощущаете это в своем теле?

Исследуйте то, что кажется вам главным триггером в этом образе. Что происходит, чтобы клиент это почувствовал? Убедитесь, что клиент погружен в образ: на это указывает рассказ от первого лица в настоящем времени. Например: «Я в обеденном зале, он смеется у двери». Зачастую весьма действенным оказывается определение «горячей точки» в образе.

ТЕРАПЕВТ. Какой момент в этом изображении вызывает у вас наибольшую боль?… Это тот факт, что он смеется над вами…

Настройтесь на то значение, которое клиент извлек из этого опыта. Что означает для вас то, что это происходит?

Шаг 3. «Аффективный мост»: перенесите клиента в прошлое и соедините его с соответствующим образом из детства.

Хорошо… теперь, когда вы связаны с этим чувством… и этим чувством в вашем теле… мы можем позволить этому образу стать менее ярким… но оставайтесь с этим чувством… чувством ___________ (вставьте название чувства/телесного ощущения/темы схемы/значения).

… Знаете… Я готов поспорить, что это не первый раз, когда вы чувствуете это… это чувство (например, что вы недостаточно хороши, и этот комок в горле)… теперь давайте мягко возьмем это чувство… и вернем его назад в детство… (Пауза)… какой первый образ, который возникает у вас в связи с этим чувством… (Пауза)… (Пауза) что вы видите?

Шаг 4. Исследуйте соответствующий образ из детства.

Что происходит в картинке… что происходит с маленьким Х? Теперь представьте этот образ немного ярче… Что вы видите (слышите, какой запах возникает), есть ли в картинке другие персонажи? Что нужно малышу Х в этом образе? Как взрослые реагируют на эти потребности? Что вы при этом чувствуете?

Шаг 5. Верните клиента в настоящий момент.

Хорошо… теперь давайте медленно и осторожно… выйдем из образа и вернемся к настоящему моменту… медленно вернемся к недавнему эпизоду… просто обратите внимание на этот недавний эпизод, пока вы возвращаетесь к нему… обратите внимание на то, есть ли какая-то связь между этим образом и образом ребенка… Насколько этот образ похож на образ из детства? Как это могло бы быть по-другому? (образ «безопасного места» – не обязательно) … а теперь, когда вы готовы… медленно и осторожно откройте глаза и возвращайтесь ко мне в кабинет.

Шаг 6. Разбор упражнения.

Как правило, терапевт извлекает много полезной информации непосредственно из упражнения, получая обратную связь от клиента о его опыте выполнения задания. Вот несколько интересных вопросов, которые помогут разобраться в этом задании:

1. На что это было похоже для вас?

2. Что нужно было маленькому Х (ребенку)?