Кембриджское руководство по схема-терапии

3. Были ли ваши родители (или другие взрослые) готовы удовлетворить эти потребности?

4. Что вам было нужно во взрослом сценарии?

5. Есть ли какая-то связь между этими двумя потребностями?

6. Что это может сказать о ваших потребностях в будущем?

Как правило, результатом может стать открытое обсуждение того, насколько характерным для детства клиента был подобный сценарий и как эти потребности и темы схем могут соотноситься с проблемами, с которыми клиент сталкивается в настоящий момент. Эта информация будет использована при составлении концептуализации.

II. Проблемы в ходе диагностики

На этапе диагностики главная цель – дать клиенту возможность описать свои актуальные проблемы и историю жизни по-своему, наблюдая при этом за тем, как он осуществляет коммуникацию. По мере того как клиент описывает свои трудности, схема-терапевт обращает внимание на то, как клиент рассказывает свою историю и на смыслы, которые он извлекает из своего опыта. Процесс рассказа истории также поможет выявить уровень mindsight[7] – способности размышлять о собственном разуме и разуме других людей – или осознанности, что является показателем силы режима Здорового взрослого клиента. На последующих диагностических сессиях то, как клиент рассказал свою историю, может послужить основой для обсуждения и совместного наблюдения, чтобы стимулировать развитие Здорового взрослого, одновременно обеспечивая предварительное обучение схемам и режимам (см. вставку 3.6, где приведены примеры использования наблюдения за поведением клиентов во время сессии для определения концепций схема-терапии).

Вставка 3.6. Пример из практики: включение наблюдений за поведением клиентов в диагностику

ТЕРАПЕВТ. Я только что заметил кое-что интересное… Я предполагаю, что для вас, должно быть, было травмирующим то, что над вами издевались в школе, и все же, когда вы описываете это мне, выражение вашего лица и тон голоса говорят совсем о другом – как будто вам было все равно. Мне интересно, что произошло (или не произошло) в вашем прошлом, что вы научились отмахиваться от этих эмоций… Это выглядит, как если бы какая-то часть вас действовала как защитник, удерживая ваши эмоции на расстоянии… Что вы думаете по этому поводу?

Я заметил, что, с одной стороны, вы описываете свои отношения с родителями как близкие, но с другой стороны, это звучит так, будто ваши чувства и потребности на самом деле не были темой для разговоров в вашей семье. Не могли бы вы помочь мне понять, что для вас означает «близость»? Как бы я узнал, что вы близки с вашими родственниками, если бы был мухой на стене в вашем доме?

или

Я замечаю, что когда вы рассказываете мне свою историю, воспоминания и фрагменты вашей жизни немного разрозненны или хаотичны. У вас когда-нибудь возникало такое чувство, как будто жизнь – это головоломка и ее трудно сложить так, чтобы она обрела смысл?

Последние исследования показывают, что последовательность в пересказе деталей детства говорит о надежной привязанности [31]. Когда клиент рассказывает свою историю, обратите внимание на ее связность и полноту. Эти качества могут указывать на наличие схем или проблемных способов совладания. Что клиент включает в рассказ, а что отбрасывает? Насколько подробно излагается история и в какой степени повествование синхронизируется с выражением эмоций? Когда схема-терапевты наблюдают за тем, как клиент рассказывает свою историю, они могут держать в уме следующие вопросы, чтобы направлять процесс диагностики и проверки гипотез:

• Описывает ли клиент свое детство в хаотичной манере (описывая события разрозненно или бессистемно, почти не используя последовательность или темы связи) или в ригидной манере (описывая события слишком подробно, без привязки к эмоциям/чувственному опыту)? У людей с дезорганизованной привязанностью, характеризующейся эмоциональным/физическим/сексуальным насилием и/или пренебрежением, пробелы в памяти могут быть связаны с использованием ребенком диссоциативного копинга в качестве механизма выживания. Эти модели могут ассоциироваться с целым рядом схем, особенно с теми, которые относятся к домену нарушения связи и отвержения, включая Дефективность, Недоверие/Ожидание жестокого обращения, Покинутость и Эмоциональную депривацию.

• Описывает ли клиент детство с чрезмерно позитивной позиции, пытаясь забыть о событиях, которые могут выставить родителей или других членов семьи в негативном свете? (Это может указывать на то, что лояльность к другим мешает признать негативные эмоции по отношению к нему.) Это обычно связано с такими режимами, как Отстраненный защитник («Я в порядке, мое детство было прекрасным»); Покорный капитулянт («Я должен быть таким, каким меня хотят или ожидают видеть другие, и следовать их желаниям»); Обвиняющий критик («Если я злюсь/расстраиваюсь из-за других, я плохой человек»); Карающий критик/ Самобичующий гиперконтролер («Лучше быть плохим ребенком в хорошей семье, чем хорошим ребенком в плохой семье»). Может ли он описать как негативный, так и позитивный опыт во взвешенной манере, характерной для Здорового взрослого (то есть привести примеры как удовлетворенных, так и неудовлетворенных потребностей)?

• В какой степени человек фокусируется на отношениях между членами семьи, когда описывает события из детства (в отличие от простого фокусирования на внешних событиях жизни)? Это даст информацию о том, какое значение клиент научился придавать отношениям. Человек, выросший в эмоционально отстраненной среде, где его родители были эмоционально заморожены и имели ограниченную способность устанавливать связь с другими людьми, научится отказываться от своего внутреннего мира и фокусироваться на внешнем мире (событиях, достижениях, внешнем виде). Он учится общаться с другими людьми посредством передачи конкретных понятий и интеллектуализации, но не способен рассказать о своих эмоциональных переживаниях. Хотя он продолжает испытывать эмоции и ощущения, они остаются на заднем плане, отстраненные и минимизированные. И наоборот, люди, жившие в детстве в хаотическом окружении с высоким уровнем выраженных эмоций и/или нестабильности, могут стать во взрослом возрасте очень озабоченными межличностными отношениями из-за ожиданий, что прошлые хаотические модели (например, покинутость, потеря, отвержение, унижение) будут повторяться в нынешних отношениях (закрепление схем). Таким образом, степень присутствия других людей в рассказах о раннем детстве может послужить основой для гипотез о возможных схемах и неудовлетворенных потребностях клиента.

• Насколько клиент связан со своими эмоциями, когда рассказывает о своих трудностях и о своем детстве? Описывает ли клиент сложные обстоятельства (например, травмы) эмоционально конгруэнтно или отстраненно? Например, клиент с сильной схемой Эмоциональной депривации и/или Подавления эмоций (связанных с недостаточной эмоциональной сонастройкой в детстве) может говорить о своей жизни в очень конкретных терминах, пренебрежительно относиться к влиянию детства и/или описывать свои детские воспоминания в туманной манере, лишенной сенсорных и эмоциональных деталей. Клиент с выраженной схемой Покинутости может быть склонен путать прошлое и настоящее и жить с постоянным страхом того, что значимые другие откажутся от него здесь и сейчас.

• Обнаружить схемы легче у клиентов с капитулирующим копингом; такие клиенты ближе к осознанию своих схем. Однако у клиентов с сильным гиперкомпенсаторным или избегающим копингом осознание схемных паттернов будет в той или иной степени ограниченно в зависимости от того, насколько хорошо работают их стратегии совладания. Например, клиент с зависимостью от психоактивных веществ может успешно контролировать свои чувства покинутости и дефективности, постоянно обеспечивая себе доступ к выбранному веществу. Клиент с нервной булимией может блокировать активацию схем с помощью регулярных приемов пищи и самоиндуцированной рвоты. Клиент с трудностями в отношениях, успешный генеральный директор с собственным бизнесом, может блокировать осознание одиночества и стыда, связанных со схемами Эмоциональной депривации и Дефективности/стыда, посредством трудоголизма и чрезмерного фокуса на достижениях. В этих случаях терапевту придется приложить больше усилий для выявления схем, интегрируя как то, что говорит/не говорит клиент, так и его невербальный язык коммуникации и собственный контрперенос.

• В ракурсе режима следует обращать внимание на то, рассказывается ли история с точки зрения копингового, родительского или детского режима. В режиме Отстраненного защитника клиент будет рассказывать свою жизненную историю в оцепенелой, отстраненной манере, которая может не совпадать с ее содержанием. Или же он может просто с отсутствующим выражением лица отвечать на все вопросы: «Я не знаю». В ответ на вопросы о детстве он может сказать: «О, я уже имел дело с этим в прошлом. Я просто хочу сосредоточиться на настоящем моменте и не хочу возвращаться туда и говорить о своих родителях». Клиент с сильным режимом Подозрительного гиперконтролера может утаивать важную информацию, боясь потерять контроль (например, «Зачем вам это нужно знать?»), и давать настороженные или расплывчатые ответы на вопросы. Клиент в режиме Гневного защитника может стать враждебным, когда терапевт спрашивает о детстве, и отрицать любую связь: например, «Я не понимаю, к чему вы клоните! Вы, терапевты, настолько предсказуемы, что я не вижу в этом смысла!» Человек в режиме Самовозвеличивателя может переключить внимание на терапевта, либо заигрывая с ним (например, «Я слышал, что вы лучший терапевт в этом районе, и я думал, что с вашим опытом вы действительно поймете меня»), либо спрашивая о квалификации терапевта и ставя под сомнение модель терапии и/или способ работы. В режиме Поллианны клиент, скорее всего, не обратит внимания на негативные детали, создавая слишком блестящую или оптимистичную картину своего детства, не соответствующую обстоятельствам: например, «Мои родители замечательные… просто самые лучшие. У меня было идеальное детство, идеальное во всех отношениях. Все мои потребности были удовлетворены. Мне так повезло».

См. табл. 3.3 для получения дополнительной информации о том, как режимы проявляются в ходе сессии.

III. Определение целей терапии и оценка мотивации клиента

Важно, чтобы ключевые проблемные области клиента можно было перевести в четкие цели терапии. Терапевту следует обратить внимание на то, насколько клиент может сформулировать запрос. Способен ли клиент описать в конкретных терминах, что он хотел бы изменить в своей жизни и над чем бы он хотел поработать с личной точки зрения? Насколько клиент мотивирован на достижение этих целей? Терапевт должен поинтересоваться страхами и чувствами клиента (краткосрочными и долгосрочными) в случае, если он будет или не будет работать над этими вопросами. Каковы мотивирующие факторы? Решил ли он посетить терапевта по собственной воле или кто-то другой выдвинул ультиматум или подтолкнул его к терапии? Не противоречат ли его цели целям других членов семьи? Связаны ли цели клиента с его актуальными проблемами? В какой степени клиент проявляет самостоятельность, участвуя в терапии или рассматривая возможность изменений? Ниже приведены некоторые ключевые вопросы и соображения, которые могут помочь схема-терапевту понять цели клиента в терапии и его мотивацию к изменениям.

На какой стадии изменений может находиться клиент?

На рис. 3.1 мы отобразили цели и интервенции схема-терапии на модели этапов изменений [32]. Насколько клиент готов/способен ставить долгосрочные и краткосрочные цели? Ориентированы ли его цели на краткосрочное облегчение или на долгосрочное удовлетворение и реализацию? Стремится ли клиент к «быстрому решению» или ему требуется психообразование, чтобы осознать необходимость интенсивной работы и обязательств, которые связаны с долгосрочными терапевтическими изменениями?

Рис. 3.1. Модель стадий изменения и интервенций в схема-терапии [32]

Насколько клиент готов терпеть кратковременный стресс или сложные эмоции ради достижения своих долгосрочных целей? Как, по его мнению, изменится его жизнь через пять и десять лет, если его цели будут достигнуты? Какие препятствия, по его мнению, могут помешать прогрессу на этом раннем этапе? Можно ли извлечь уроки из предыдущих терапевтических отношений о том, что может блокировать вовлеченность, приверженность лечению и продвижение в терапии (например, склонность подозревать, если терапевт обещал, но забыл что-то сделать, что все терапевты одинаковые и им на самом деле наплевать на клиентов)?

Изучите цели клиента, связанные с существующими проблемами

В процессе терапии способность клиента к самоанализу и рассмотрению большего числа возможностей может позволить ему изменить свои цели. Полезно время от времени пересматривать и уточнять цели, чтобы убедиться, что они охватывают широкий спектр жизненных областей. Сюда могут входить отношения и связи (с собой, другими, природой), работа, духовность, телесное и душевное благополучие или любая другая сфера, которая важна для клиента. Клиенты, осознающие свой дистресс, например, с ПРЛ, скорее всего, смогут подробно описать свои текущие трудности и сформулировать цели, связанные с ними. Наличие сильных копинговых стратегий у людей с расстройствами кластера C и НРЛ может помешать осознанию страданий или описанию жалоб. Такие клиенты могут легко потерять из виду причины посещения терапии, что увеличивает риск того, что на сессиях будут преобладать избыточная информация, общая болтовня, пространство для интеллектуализации или самовосхваления (в зависимости от доминирующих режимов). Поэтому для достижения конечной цели – преодоления копинговых режимов – очень важно связать цели терапии с основным (а иногда и скрытым) переживанием уязвимости клиента. Цели терапии должны быть в определенной степени связаны с этими областями уязвимости (например, уменьшить склонность к суициду или одиночеству и научиться здоровым способам удовлетворения потребностей). Для клиентов с нарциссическими проявлениями и склонностью к избеганию четкое определение трудностей и целей станет рычагами, мотивирующими клиента к участию в экспериенциальной работе, которая облегчит его эмоциональные страдания. Для клиентов с более хаотичными симптомами четко обозначенные цели будут служить компасом, к которому могут возвращаться и терапевт и клиент с тем, чтобы работа с кризисами и активацией схем от недели к неделе оставалась согласованной с главными задачами терапии. Для клиентов с более ригидной и компульсивной симптоматикой регулярное обращение к целям терапии будет служить маяком, дающим надежду и мотивацию для работы над преодолением «упрямых» – и кажущихся непробиваемыми – копинговых режимов и исцелением «детских режимов».

Какая продолжительность терапии может быть целесообразной или реалистичной?

Схема-терапевты должны быть готовы к проведению долгосрочной терапии, особенно при работе с клиентами, которым требуется интенсивная работа по переработке травмы. Тем не менее это можно в некоторой степени изменить, разделив терапию на фазы [33], и/или путем сочетания групповой и индивидуальной терапии. Краткосрочная (~20 сессий) схема-терапия также оказалась эффективной для многих групп клиентов (подробнее см. главу 1 «От базовых эмоциональных потребностей к схемам, стратегиям совладания и режимам»). Постановку целей можно планировать с учетом этапов и/или продолжительности терапии, чтобы убедиться, что они реалистичны и достижимы в эти сроки.

Обеспечение обратной связи в ходе диагностики

На протяжении всего этапа диагностики схема-терапевт делает предварительные выводы о связи текущих проблем с ранними паттернами и неудовлетворенными потребностями. Даже в конце первой или второй сессии опытный схема-терапевт может составить первоначальную карту режимов, которая может быть представлена на бумаге, белой доске или с помощью работы со стульями, чтобы продемонстрировать основные режимы клиента и связать их с ранним опытом. Это совместная работа, представляющая собой обобщение наиболее значимой для концептуализации информации, полученной в ходе диагностики на текущий момент. Это становится валидирующим опытом, который помогает клиенту осознать возможные истоки его трудностей и обеспечивает развивающую основу для понимания его актуальных проблем.

На этом этапе терапевт стремится «посеять семена», объясняя клиенту, что существующие у него проблемы имеют смысл, если рассматривать их в контексте их возникновения в прошлом. Это приносит чувство освобождения, поскольку клиент начинает понимать, что его проблемы могут быть не врожденным недостатком, а, по крайней мере частично, – побочным эффектом попыток его выживания как человеческого существа. Хотя связи, предполагаемые терапевтом, являются на этой стадии лишь предварительными гипотезами, они создают основу для разработки более четкой концептуализации и последующей терапевтической работы (см. вставку 3.7, где приведены примеры того, как терапевт обсуждает с клиентом свои выводы).

Вставка 3.7. Примеры из практики: подтверждение гипотез, сформированных в ходе диагностики

(a)

ТЕРАПЕВТ. Может ли быть, что эта ваша привычка ожидать того, что другие заболеют или умрут, связана с вашим детским опытом внезапной утраты бабушки, единственного человека, который действительно понимал вас и был рядом с вами?

(б)

Вы упомянули, что прокрастинация и опоздания на работу вызывают у вас стресс. Интересно, когда ваш начальник устанавливает дедлайн, вызывает ли это у вас воспоминания о том, как ваш отец в детстве учил вас тому, как правильно поступать? И какая ваша часть сопротивляется чувству страха в связи с тем, что вас контролируют?

(в)

Я вижу, что вам трудно признаться другим в том, что вам действительно нужно, и говорить о том, что вы чувствуете. Похоже, что, отстраняясь от своих чувств, вы научились так защищать себя, когда вы были маленькой девочкой, поскольку ни один из родителей на самом деле не «понимал» вас, а ваш брат постоянно дразнил вас… Что вы думаете по этому поводу?

(г)

Интересно, может быть, ваша неспособность отвлечься от учебы и расслабиться связана с высокими ожиданиями вашей мамы в детстве… С тем, что она всегда была разочарована, если вы не получали высшую оценку в классе?

Примерно через 4–8 сессий, когда собрана информация о прошлом клиента, заполнены и обсуждены опросники, начато исследование детского опыта и установление связей (раннего опыта с текущими трудностями), терапевт может перейти к более формальному процессу совместного построения концептуализации случая для определения дальнейшего плана терапии.

Заключительные замечания об этапе диагностики

Процесс диагностики в схема-терапии требует от терапевта сочетания решительности и гибкости, чтобы провести исследовательскую работу, которая позволит ему разделить на части опыт клиента и затем собрать воедино головоломку, связывающую многочисленные актуальные проблемы, детский и подростковый опыт, а также неудовлетворенные потребности и/или травмы. Терапевт, работающий со схемами, должен быть искренним, любознательным, открытым и внимательным к человеку, опираясь при этом на предыдущие исследования и рекомендации, и не поддаваться желанию делать предположения, основанные на диагностических ярлыках. В определенном смысле процесс диагностики продолжается на протяжении всего курса терапии, по мере выявления и понимания дополнительной информации, позволяющей переосмыслить и откорректировать концепцию. В процессе диагностики схема-терапевт предлагает возможные связи между текущими актуальными проблемами и межличностными паттернами, ранними привязанностями и развитием схем. Этот процесс направлен на установление взаимопонимания через глубокую сонастройку и прозрачность, в то же время обеспечивая клиента обучающей информацией относительно формирования схем и тем самым постепенно укрепляя способность клиента к саморефлексии. Схемы и режимы постепенно вводятся в беседу; так происходит интеграция информации, полученной в ходе обсуждения текущих проблем и детского опыта. По мере проведения диагностики фокус постепенно смещается с вопроса «Что с вами не так?» на вопрос «Что произошло в вашей жизни, что научило вас думать о себе именно так и справляться с проблемами именно таким образом?» Когда есть достаточно предварительной информации, чтобы собрать воедино (хотя бы условно) факторы, связывающие ранний опыт с возникновением и поддержанием схем, режимов и актуальных проблем, терапевт может начать предварительное обсуждение концептуализации случая, проверяя, насколько эти идеи находят отклик у клиентов или имеют для них смысл. В некоторых случаях терапевт окажется не прав и ему придется вернуться к рисунку на доске; в других случаях клиенты сразу почувствуют облегчение от того, что наконец-то кто-то понял их внутренний мир. В каких-то случаях клиенты могут принять объяснение их трудностей, и терапевту, возможно, придется мягко, но настойчиво возвращаться к нему по мере продвижения на ранней фазе терапии.

Даже предварительная совместная концептуализация случая служит основой для схема-терапии. Поэтому очень важно уделить достаточно времени исследованию детских и подростковых проблем, чтобы понять, как они могут быть связаны с текущими проблемами. Однако терапевт должен признать, что исследование неудовлетворенных в детстве потребностей часто является болезненным процессом, и найти способ совместной работы с клиентом, чтобы помочь ему понять свои собственные истины и переживания. Терапевт должен сопротивляться любому желанию расставить приоритеты между своими предубеждениями, повесткой дня и внутренним расписанием. По окончании основной фазы диагностики терапевту может быть полезно изложить концептуализацию случая так, чтобы помочь клиенту разобраться в его собственной истории. Один из способов сделать это – рассказать сказку, чтобы «собрать все воедино». Например: «Жил-был маленький ребенок, который прошел через A, B, C [опыт, связанный с воспитанием детей и всей семьей]. Ребенок чувствовал себя Х большую часть времени и научился справляться с этим, делая Y и Z. Это помогало некоторое время, но в итоге создавало больше проблем, так как…»

Это подводит нас к следующей главе, в которой мы более глубоко исследуем концептуализацию случая в схема-терапии.

Рекомендации

1. Siegel D.J. Aware: The science and practice of presence – a complete guide to the groundbreaking Wheel of Awareness meditation practice. Tarcherperigree; 2018.

2. Siegel D.J., Bryson T.P. The whole-brain child: 12 revolutionary strategies to nurture your child’s developing mind. Bantam Books; 2012. Schema Therapy Assessment 83

3. Linehan M. Skills training manual for treating borderline personality disorder. Guilford Press; 1993.

4. Farrell J.M., Shaw I.A., Reiss N. The schema therapy clinician’s guide: A complete resource for building and delivering individual, group and integrated schema mode treatment programs. Wiley; 2014.

5. Roediger E., Stevens B.A., Brockman R. Contextual schema therapy: An integrative approach to personality disorders, emotional dysregulation, and interpersonal functioning. New Harbinger Publications; 2018.

6. Haugh J.A., Miceli M., DeLorme J. Maladaptive parenting, temperament, early maladaptive schemas, and depression: a moderated mediation analysis. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2017; 39 (1):103–16.

7. Young J.E., Klosko J.S., Weishaar M.E. Schema therapy. Guilford; 2003.

8. Kennedy E. Orchids and dandelions: How some children are more susceptible to environmental influences for better or worse and the implications for child development. Clinical Child Psychology & Psychiatry. 2013; 18 (3):319–21.

9. Belsky M., Pluess J. Differential susceptibility to rearing experience: the case of childcare. Child Psychology & Psychiatry. 2009; 50(4):396–404.

10. Rothbart M.K., Dweck C.S., Eisenberg N., Sameroff A.J., Bates J.E. Becoming who we are: Temperament and personality in development. Guilford Press; 2011.

11. Cloninger C.R., Svrakic D.M., Przybeck T.R. A psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry. 1993; 50: 975–90.

12. Fuchs T., Koch S.C. Embodied affectivity: on moving and being moved. Frontiers in Psychology. 2014;5:508.

13. Arntz A., Rijkeboer M., Chan E., et al. Towards a reformulated theory underlying schema therapy: Position paper of an international workgroup. Cognitive Therapy and Research. 2021.

14. Windhorst E., Williams A. Growing up, naturally: The mental health legacy of early nature affiliation. Ecopsychology. 2015; 7:115–25.