Кембриджское руководство по схема-терапии

Специфические профили схем и режимов и их взаимосвязь с психопатологией

Было проведено несколько исследований, целью которых являлось определение схемы и модального профиля ПРЛ. В целом они дали согласованные результаты. Бах и Фаррелл [38] сравнили большие выборки клиентов с ПРЛ и расстройствами личности, отличными от ПРЛ, и выборку здоровых людей и обнаружили, что клиенты с ПРЛ показали более высокие результаты по показателям РДС Недоверия/ожидания жестокого обращения и Дефективности/стыда, а также режимов Сердитого ребенка и Импульсивного ребенка и более низкие показатели режима Счастливого ребенка, чем пациенты с расстройствами личности, не страдающие ПРЛ. У пациентов с ПРЛ были более высокие показатели по шкалам РДС «недостаточность самоконтроля» и режимом Уязвимого ребенка и Разъяренного ребенка, чем у людей, не находящихся в терапии. Бах и Лоббестаэль [39] изучали уникальные ассоциации между схемами, о которых сообщали сами клиенты, и конкретными режимами и специфическими симптомами ПРЛ, выявленными в ходе диагностического интервью, в выборке амбулаторных пациентов со смешанным расстройством личности. Хотя большинство специфических симптомов ПРЛ имели уникальные связи с одним или несколькими конкретными режимами, 43 % дисперсии в общем количестве критериев ПРЛ было обусловлено только РДС Покинутости и Недоверия/жестокого обращения, если рассматривать РДС только в качестве предикторов. Если рассматривать только режимы, то 46 % дисперсии в общем количестве симптомов ПРЛ приходилось на режимы Сердитого ребенка и Импульсивного ребенка. Аналогичные результаты были получены в исследовании 220 иранцев с расстройствами личности кластера B из психиатрических и психологических клиник: режимы Уязвимого ребенка и Импульсивного ребенка были связаны с ПРЛ, но не с АРЛ или НРЛ [39]. Потенциально это связано с тем, что АРЛ и НРЛ включают в себя сильные режимы гиперкомпенсации, которые могут блокировать осознание клиентами своих детских режимов. Кроме того, клиенты часто путают режимы гиперкомпенсации с режимом Здорового взрослого, что может объяснить, почему у клиентов с АРЛ отмечались более высокие показатели этого режима. Более раннее исследование противоречило этим недавним выводам: единственное значимое различие между ПРЛ и АРЛ заключалось в том, что показатели режима Здорового взрослого были относительно высокими при АРЛ и низкими при ПРЛ; однако, возможно, этому исследованию следует придавать меньшее значение, поскольку в нем использовалась более примитивная версия SMI [40]. Таким образом, для ПРЛ характерны схема Недоверия/ожидания жестокого обращения, режим Импульсивного ребенка и низкий уровень режима Здорового взрослого, хотя другие схемы и режимы могут быть более или менее выражены у любого человека.

Бамелис и коллеги [41] стремились прояснить различные профили режимов у лиц из кластера с параноидальным, нарциссическим и гистрионным расстройствами личности с помощью нового расширенного опросника режимов (SMI-2). Статус расстройства личности определялся как по самоотчетам, так и в ходе интервью с врачом, и авторы сообщили о режимах, которые имели высокие частичные корреляции с патологией расстройства личности после контроля влияния всех других расстройств личности: параноидальное РЛ характеризовалось режимами Сердитого ребенка и Подозрительного гиперконтролера; гистрионное РЛ – режимом Поиска одобрения/признания; нарциссическое РЛ – режимами Недисциплинированного ребенка, Самовозвеличивателя и Поиска одобрения/признания; избегающее РЛ – режимами Одинокого ребенка, Покинутого ребенка, Покорного капитулянта, Отстраненного защитника и Избегающего защитника; зависимого РЛ – режимами Покинутого ребенка, Зависимого ребенка, Покорного капитулянта, Карающего критика и слабо выраженным режимом Здорового взрослого и, наконец, обсессивно-компульсивное РЛ – режимами Перфекциониста-гиперконтролера и Требовательного критика. Следует отметить, что использование частичных корреляций критикуется за ослабление взаимосвязей и ухудшение интерпретации паттернов [41].

Джейкобс, Ленц, Волни и Хорш [42] продемонстрировали, что режимы могут быть концептуализированы как обусловленные тремя факторами высшего порядка: интернализацией (низкий уровень режима Здорового взрослого, высокий уровень режимов Уязвимого ребенка и Покорного капитулянта); экстернализацией (высокий уровень режимов Агрессора, Импульсивного ребенка и Сердитого ребенка) и навязчивостью (высокий уровень режимов Требовательного критика и Отстраняющегося самоутешителя). Это в некоторой степени соответствует иерархической структуре расстройств личности: интернализующие (ПРЛ), экстернализующие (ПРЛ, НРЛ, ГЛР, АРЛ, ДРИ) [43]. В исследовании 70 судебно-психиатрических стационарных пациентов с ПРЛ, НРЛ или АРЛ Кеулен де Вос и др. [44] было обнаружено, что АРЛ отличается сочетанием низких интернализующих режимов и высоких экстернализующих режимов, в то время как ПРЛ ассоциируется с высокими интернализующими режимами.

В целом в различных исследованиях были обнаружены различные комбинации режимов для конкретных форм психопатологии; однако до сих пор в разных исследованиях наблюдались значительные различия в профиле режимов, обнаруженных для конкретного расстройства личности. Если руководствоваться формирующимся консенсусом в отношении систематизации психопатологии [43] при определении моделей режимов, то в будущем, вероятно, будут получены более последовательные результаты.

Исследования, подтверждающие эффективность схема-терапии

Пограничное расстройство личности

Эффективность схема-терапии чаще всего изучалась при лечении ПРЛ. В ряде ранних неконтролируемых исследований было установлено, что схема-терапия влияла на снижение симптоматики ПРЛ [45], и с тех пор накопилось больше доказательств. В первом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Гизен-Блоо и коллегами [46], 86 участников (93 % женщин) в течение трех лет получали по две индивидуальные сессии в неделю либо схема-терапии, либо психотерапии, сфокусированной на переносе ТФП. Схема-терапия придерживалась подхода, описанного Арнцем и ван Гендерен [47]. От ТФП отказались больше людей (51 %), чем от схема-терапии (26 %), а те, кто отказался от схема-терапии, получили значительно больше сессий (Mdn = 98), чем те, кто отказался от ТФП (Mdn = 34). Это было характерно для исследований результатов схема-терапии в целом; уровень дроп-аутов был низким, что говорит о высоком уровне принятия модели. Анализ «намерения к лечению» (ITT) показал, что участники обеих групп добились значительных улучшений, которые стали заметны к концу первого года, но схема-терапия позволила добиться большего снижения симптомов ПРЛ, общей психопатологии, а также убеждений и стратегий совладания, связанных с расстройством личности. В ходе четырехлетнего наблюдения выяснилось, что число пациентов, прошедших схема-терапию (52 %), на настоящий момент не соответствовавших диагностическим критериям ПРЛ, было больше, чем число пациентов, прошедших ТФП (27 %), и большая часть из них достигла достоверных изменений по показателям симптомов ПРЛ. Интересно, что те, кто восстановился в рамках схема-терапии, в течение трех лет наблюдения достигли нормальных реакций гипервозбудимости на негативные эмоциональные стимулы, в то время как у тех, кто не восстановился, сохранялась высокая гипервозбудимость, что позволяет предположить, что схема-терапия потенциально изменяет важный причинный механизм патологии ПРЛ [48]. Кроме того, позже было установлено, что схема-терапия более эффективна с точки зрения затрат, в основном за счет меньшего использования неформальной поддержки терапии [49].

За исследованием эффективности Гизен-Блоо последовало крупномасштабное исследование, в котором проверялось, может ли схема-терапия проводиться более эффективно и оставаться действенной, если ее будут проводить врачи-психотерапевты в повседневной практике. Индивидуальные 45-минутные сессии проводились дважды в неделю только в течение первого года, а затем один раз в неделю для 62 клиентов с диагнозом ПРЛ. Через 18 месяцев 42 % из них выздоровели, поскольку показатели индекса тяжести пограничного личностного расстройства стали ниже диагностического порога [50].

В следующем крупном рандомизированном контролируемом исследовании оценивался протокол групповой схема-терапии для группы женщин, описанный Фаррелл и Шоу [51]. Участницы были направлены либо на [1] обычную терапию (TAU), которая представляла собой преимущественно поддерживающую психотерапию, либо на [2] групповую схема-терапию (30 еженедельных 90-минутных сессий групповой схема-терапии в течение 8 месяцев) плюс TAU. Подход Фаррелл и ее коллег к групповой схема-терапии заметно отличался от предыдущих форматов групповой схема-терапии: в нем акцент делался на то, чтобы все члены группы оставались вовлеченными в работу на протяжении сессии, а не просто наблюдали за тем, как терапевт работает с одним из членов группы; было больше групповых правил, чтобы усилить чувство безопасности и защищенности; больше структуры; письменные образовательные материалы по психологии; домашние задания; больше внимания уделялось режиму Счастливого ребенка [52]. Примечательно, что по окончании терапии в группе схема-терапии осталось 100 % участников, а 94 % из них больше не соответствовали диагностическим критериям ПРЛ. В отличие от этого, 25 % выбыли из группы TAU, и только 16 % больше не соответствовали критериям ПРЛ. Группа схема-терапии также достигла значительного снижения уровня общей психопатологии. В настоящее время предпринимаются попытки воспроизведения и дальнейшего изучения этих результатов. В Германии началось трехлетнее неконтролируемое исследование с участием 10 клиентов с ПРЛ, часто попадающих в психиатрические больницы. Результаты первого года показали, что у участников программы еженедельной групповой схема-терапии наблюдалось уменьшение симптомов ПРЛ, активации режимов и схем и количества госпитализаций [52]. Наконец, в РКИ, проведенном в 15 локациях 5 стран с участием 495 человек, только что завершилось сравнение двухлетнего курса преимущественно групповой схема-терапии и сбалансированной индивидуальной плюс групповая схема-терапия с обычным лечением [53]. Хотя все группы достигли значительного снижения выраженности симптомов ПРЛ, в группах схема-терапии отмечалось большее снижение, чем в группах обычного лечения, которое было статистически значимым к 18 месяцам терапии. Более того, сбалансированный индивидуальный/групповой режим дал большее снижение, чем преимущественно групповой формат, что было статистически значимо к 6 месяцам после терапии и имело более высокие показатели удержания пациентов.

Недавние исследования были направлены на изучение того, как можно проводить кратковременную схема-терапию при ПРЛ, сохраняя при этом эффективность. Дикхаут и Арнц [52] опробовали двухлетнюю комбинированную программу еженедельных 60-минутных индивидуальных и 90-минутных групповых сессий схема-терапии. В этом исследовании участвовали две группы женщин, а форма групповой терапии, которую получала вторая группа, была изменена с учетом практики Фаррелл и Шоу [51]. Эти изменения были связаны с более высоким показателем немедленного выздоровления в конце 24 месяцев во второй группе (66,5 %, n = 10, больше не соответствует критериям ПРЛ) по сравнению с первой (18,7 %, n = 8). При объединении групп через 30 месяцев 77 % уже не соответствовали критериям ПРЛ и достигли значительного снижения симптомов ПРЛ, а также улучшения ощущения счастья и качества жизни. Хильден и коллеги [54] рандомизировали 42 клиентов (83 % женщин) для получения либо 20 сессий групповой схема-терапии плюс обычное лечение (состоящее из психиатрических консультаций и ежемесячных терапевтических сессий с психиатрической медсестрой), либо только обычной терапии. Программа вкратце повторяла протокол Фаррелл и Шоу [51] за счет уменьшения когнитивно-ориентированного содержания. При пятимесячном наблюдении не было выявлено разницы между симптомами ПРЛ, измеренными с помощью cписка пограничных симптомов (BSL-23) [54], а средние показатели для обеих групп находились в диапазоне «умеренных» как на исходном уровне, так и после терапии. Хамид и коллеги [56] рандомизировали 45 клиентов с ПРЛ (100 % мужчин) на 12 – предположительно индивидуальных – сессий схема-терапии, диалектической поведенческой терапии (ДПТ[5]) или без терапии. Через 6 месяцев и ДПТ и схема-терапия дали эквивалентное снижение симптомов эмоциональной и поведенческой дисрегуляции по сравнению с отсутствием терапии, но ДПТ дала значительно большее снижение симптомов нарушенной коммуникации. Результаты этого исследования трудно сравнивать с предыдущими, поскольку использовался более ограниченный набор показателей и не сообщалось о проценте тех, кто больше не соответствует критериям ПРЛ. Тем не менее обнадеживает снижение симптоматики ПРЛ в ответ на относительно короткую интервенцию.

Таким образом, существует достаточно сильная поддержка идеи о том, что долгосрочная индивидуальная схема-терапия для женщин с ПРЛ эффективна в снижении симптоматики ПРЛ и сопутствующей психопатологии. Имеются обнадеживающие данные о том, что групповая схема-терапия также эффективна; однако критики могут утверждать, что для убедительного доказательства эффективности необходимы сравнения с другими соответствующими по эффективности психотерапевтическими методами, в которых участвуют эксперты, не осведомленные об условиях терапии. За исключением работы Хамида и др. [56], эффективность схема-терапии для мужчин с ПРЛ практически не изучалась. Будущие исследования также должны продолжить изучение эффективности более коротких форм схема-терапии, и признано, что существует необходимость сравнить схема-терапию с лучшими альтернативными специфическими методами терапии ПРЛ, такими как ДПТ, и в настоящее время проводится несколько исследований, направленных на устранение этих пробелов. Фассбиндер и др. [57] проводят обширное сравнение 18-месячных интервенций схема-терапии и ДПТ.

Другие расстройства личности

В нескольких неконтролируемых исследованиях изучалась кратковременная групповая схема-терапия для смешанных групп пациентов, страдающих расстройствами личности. Сокращенный 20-сессионный протокол групповой схема-терапии был протестирован на смешанной выборке пациентов из 63 человек (73 % женщин), 75 % из которых были признаны страдающими расстройствами личности [58], был сконцентрирован на применении схема-терапевтических методов в связи с недавними и текущими, а не с прошедшими событиями. Результаты показали, что половина участников достигла клинически значимого снижения уровня общей психопатологии, дезадаптивных схем и активации режимов, в то время как 34 % остались без изменений, а 13 % продемонстрировали значительное ухудшение, при этом 24 % выбыли. Скьюз, Самсон, Симпсон и Ван Вресвейк [59] адаптировали протокол групповой когнитивно-поведенческой психотерапии, увеличив количество практических упражнений и ориентируя содержание на режимы в одной амбулаторной группе, состоящей из шести человек с АРЛ и двух человек с ПРЛ. По окончании терапии четверо участников больше не соответствовали диагностическому порогу по клиническому многоосевому опроснику Миллона (MCMI–III), а пятеро показали результат ниже порога в ходе шестимесячного наблюдения. Шаап, Чахсси и Вестерхоф [60] провели неконтролируемое исследование групповой схема-терапии два раза в неделю в течение 12 месяцев в стационаре с участием 65 человек (72 % женщин), 79 % из которых имели по крайней мере одно расстройство личности (47 % из них – расстройство личности, не уточненное в других случаях). Все клиенты ранее лечились более 3 месяцев, 92 % – в амбулаторных условиях и 42 % – в стационаре. Программа не была составлена под исследование, но основывалась на ранней версии подхода Фаррелл и Шоу [51]. После групповой схема-терапии наблюдалось значительное снижение средних показателей общей психопатологии, РДС и частоты/интенсивности режимов в период после терапии и 6 месяцев наблюдения. Как и следовало ожидать, в группе с тяжелым течением заболевания уровень дроп-аутов составил 35 %, однако у тех, кто завершил лечение, эффект был значительно выше. Наконец, схема-ориентированная, основанная на осознанности когнитивная терапия состоит из 8 еженедельных 90-минутных групповых занятий, в ходе которых клиенты получают знания о режимах с помощью упражнений на осознанность. Ван Вресвейк, Спинховен, Зедлиц и Эйрелингс-Бонтекое [61] рандомизировали 58 амбулаторных клиентов (76 % женщин) с расстройствами личности (43 % – кластер С, 22 % – ПРЛ) либо на схема-ориентированную, основанную на осознанности когнитивную терапию плюс обычное лечение (медикаментозное лечение и консультации психиатра), либо на обычное лечение плюс 8-недельную терапию, основанную на интервенциях «терапию конкурентной памяти» (COMET), в рамках которой клиенты вызывали в сознании нежелательные личные образы, одновременно стимулируя позитивные эмоции с помощью позы, мимики и самоподдерживающих высказываний. Обе группы достигли симптоматического улучшения без существенных различий между группами. Схема-ориентированная, основанная на осознанности когнитивная терапия, основанной на осознанности, привела к улучшению или восстановлению общей психопатологии у 37 % пациентов, в то время как 40 % остались без изменений, а 23 % продемонстрировали достоверное ухудшение. В среднем наблюдалось также небольшое улучшение самооценки, РДС Покинутости, РДС Направленности на других, РДС Подозрительности и подавленности, а также режима Критика, но не было существенных улучшений в осознанности, схемах Нарушения границ или детских режимах. Расстройства личности обычно трудно поддаются лечению. Полученные результаты являются многообещающими, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, является ли групповая схема-терапия более эффективной, чем любой другой протоколизированный подход для смешанных расстройств личности.

В крупнейшем завершенном рандомизированном контролируемом исследовании схема-терапии приняли участие 323 человека (57 % женщин) с различными расстройствами личности, кроме ПРЛ (не включая АРЛ, шизотипическое или шизоидное расстройство личности) [62]. На трех из двенадцати площадок пациенты были рандомизированы либо на индивидуальную схема-терапию, либо на психотерапию, ориентированную на прояснение, недирективную инсайт-ориентированную психотерапию, разработанную для расстройств личности; на остальных девяти площадках пациенты были рандомизированы на схема-терапию или обычное лечение. Схема-терапия проводилась в соответствии с протоколом Арнца и Якоб [63] в течение 40 еженедельных сессий плюс 10 ежемесячных вспомогательных сессий. В трехлетнем наблюдении большая доля тех, кто получал схема-терапию, больше не соответствовала критериям первичного диагноза расстройства личности (82 %), по сравнению с группой обычного лечения (55 %). У получивших схема-терапевтическое лечение также были значительно более высокие показатели выздоровления, чем у получивших психотерапию, ориентированную на прояснение, при контроле типа расстройства личности, хотя эта разница не сохранялась, когда выздоровление определялось как отсутствие подпороговых симптомов (79 % [0,65, 0,88] С-Т против 59 % [0,40, 0,75] психотерапии, ориентированной на прояснение). Хотя различия между группами по другим показателям были незначительными, в течение трехлетнего наблюдения у пациентов, прошедших схема-терапию, наблюдалась более низкая частота депрессивных расстройств и более высокий уровень социального функционирования. Исследование было подвергнуто критике за отсутствие общего улучшения по всем показателям и использование, возможно, необычного или слабого контрольного условия [64]. Тем не менее, учитывая тяжесть этих расстройств и недостаток эмпирических оценок психотерапии этих состояний, исследование представляет собой важный шаг в разработке более эффективных подходов к работе с людьми, страдающими расстройствами личности.

Расстройства личности в судебно-медицинской практике

Бернстайн и коллеги [65] рандомизировали 103 мужчин-правонарушителей из восьми психиатрических больниц строгого режима в Нидерландах на 3 года либо схема-терапии, либо обычного лечения. Это была серьезная выборка и строгий тест на эффективность схема-терапии; 54 % были помещены за преступления, связанные с физическим насилием, 26 % – за преступления, связанные с сексуальным насилием, и 16,5 % – за угрозы или принуждение. Психиатрический профиль был, пожалуй, более серьезным, чем в любом предыдущем исследовании психотерапии: 60 % соответствовали критериям АРЛ, 21 % – НРЛ и 17 % – ПРЛ. Рандомизация была успешной: распределение по типам преступлений и личностным расстройствам оказалось практически одинаковым в обеих группах. Никаких внешних стимулов для участия в исследовании не было. Схема-терапия проводилась дважды в неделю до тех пор, пока участники не начали получать отпуск для реинтеграции в общество, после чего частота сократилась до одного раза в неделю. Участники обычного лечения получали еженедельную индивидуальную психотерапию (групповую терапию в одном месте), но общее «внимание» было сопоставимым, так как участники группы получали больше часов вспомогательной терапии (например, арт-терапии).

По результатам лечения показатели обеих групп улучшились, причем статистически значимые преимущества были у тех, кто проходил схема-терапию. Бо́льшей доле получателей схема-терапии предоставлялся как контролируемый, так и неконтролируемый отпуск в течение каждого года. Согласно самоотчетам, симптомы РЛ со временем быстрее уменьшались у получателей схема-терапии, чем у тех, кто проходил только обычное лечение. Участники схема-терапии также показали бо́льшее снижение баллов по шкалам РДС в течение исследования быстрее повышали показатели здорового режима, хотя участники обычной терапии в основном «догнали» их к концу исследования. Существенная разница в продолжительности терапии в течение первого года была в пользу схема-терапии (93 % участников схема-терапии против 80 % участников обычной остались на лечении), но не было существенной разницы в течение трех лет (75 % участников схема-терапии, 68 % участников обычной). Пожалуй, наиболее важным результатом исследования стало то, что почти все клиенты судебно-психиатрических клиник смогли получить контролируемый отпуск в течение 3 лет (97 % схема-терапии, 91 % обычной терапии), а большинство получили отпуск без надзора (67 % схема-терапии, 59 % TAU). Различия между группами были отмечены как небольшие или умеренные, но тем не менее в пользу схема-терапии. Авторы предположили, что различия между группами на ранних этапах исследования могли уменьшиться, поскольку пациенты, прошедшие схема-терапию, раньше получили отпуск и могли столкнуться с большим количеством проблем и неудач, чем группа обычной терапии. Авторы признали, что различия в результатах могут быть связаны с более интенсивным применением схема-терапии, а не с ее содержанием как таковым, поэтому для более точного определения ее эффективности необходимы дальнейшие исследования, сравнивающие схема-терапию с другими видами терапии. Читатели также должны знать, что в исследование не включались клиенты с психотическими симптомами, отвечающие критериям шизофрении, биполярного расстройства, текущей зависимости от ПАВ или расстройства аутистического спектра, с IQ ниже 80 % или серьезными неврологическими расстройствами (которые являются обычными критериями исключения в психотерапевтических исследованиях) или чьи правонарушения были связаны исключительно с педофилией. Тем не менее исследование демонстрирует, что положительные результаты при использовании метода схема-терапии возможны даже в группе с тяжелой формой насилия и психическими отклонениями.

Расстройства личности у пожилых людей

Применение схема-терапии к пожилым людям заслуживает особого внимания, учитывая ограниченную эффективность психотерапии в этой группе населения и относительно низкий уровень исследований в этой области. Исследование с несколькими базовыми линиями продемонстрировало перспективность индивидуальной схема-терапии. Восемь человек в возрасте старше 69 лет с личностными расстройствами кластера С получали 40 еженедельных сессий схема-терапии плюс 10 вспомогательных сессий в течение 6 месяцев с использованием руководства Янга и других [1]. Результаты показали, что тенденции к улучшению были очевидны на этапе терапии, но не на базовом и последующем этапах. Все участники, кроме одного, больше не соответствовали диагностическим критериям по SCID-II и достигли улучшения качества жизни, а у пяти участников значительно улучшились показатели по YSQ [66]. Ранее было проведено неконтролируемое исследование 20-сессийной интервенции групповой когнитивно-поведенческой терапии с участием 42 человек в возрасте 60–78 лет (74 % женщин), которые, по мнению мультидисциплинарной команды, страдали хроническим расстройством настроения или адаптации с сопутствующими чертами расстройства личности [67]. Несмотря на то что 26 % выбыли из исследования, те, кто завершил терапию, достигли среднего по величине эффекта снижения уровня общей психопатологии, РДС и активации режима. В настоящее время проводится многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование для сравнения экономической эффективности 20 сессий, включающих два часа схема-терапии и дополнительный час групповой программы психомоторной терапии, с обычным лечением для пожилых людей с расстройствами личности кластера В или С [68].