Кембриджское руководство по схема-терапии

2. Автономия, компетентность и чувство идентичности.

3. Свобода выражать свои потребности и эмоции.

4. Спонтанность и игра.

5. Реалистичные ограничения и самоконтроль.

Суть терапевтической модели Янга и его коллег заключается в том, что удовлетворение потребностей в детстве приводит к развитию здоровых схем и связанных с ними функциональных, эмоциональных и поведенческих паттернов, в то время как ранняя фрустрация потребностей напрямую ведет к развитию РДС и связанных с ними негативных паттернов поведения и дезадаптивных стратегий совладания. От преобладавших в то время теорий когнитивной терапии схема-терапию отличали акцент на раннем детском развитии и роли неудовлетворенных базовых эмоциональных потребностей в возникновении РДС. Считалось, что особенно значимыми типами раннего жизненного опыта являются один или несколько из следующих: (а) токсическая фрустрация потребностей; (б) подверженность явной травме или виктимизации; (в) отсутствие границ или ограничений («слишком много хорошего»); (г) избирательная интернализация или идентификация со значимыми другими [2].

Влияние теории привязанности на схема-терапию

С момента своего появления в 1960-х годах теория привязанности [3] быстро завоевала сердца и умы психотерапевтов, работающих в этой области. Параллели между типом привязанности клиентов и их сегодняшними проблемами казались очевидными. Однако практического применения этой мощной новой теории не хватало. Янг быстро осознал важность теории для своей новой модели схема-терапии, интегрировав в нее акцент на безопасной привязанности как основной эмоциональной потребности. Янг признал, что самой важной потребностью для развивающегося ребенка является потребность в безопасной, стабильной, полноценной, а главное, валидирующей эмоции и переживания ребенка привязанности. Для Янга привязанность к другим была не выбором, а основной эмоциональной потребностью, необходимой для здорового развития и благополучия. Если в процессе развития эта потребность нарушается, возникают ранние дезадаптивные схемы. Как отмечалось ранее, у детей есть целый ряд потребностей, но, по мнению Янга, потребность в привязанности имеет первостепенное значение, закладывая основу для удовлетворения других потребностей. Потребность в привязанности и ее связь с комплексом схем в домене нарушения связи и отвержения – основная мишень интервенций в схема-терапии, особенно интервенций при помощи ограниченного родительства (более подробно см. главу 6: «Стратегии исцеления схем 1: ограниченное родительство»). Первоначальный набор из восемнадцати РДС, организованных по их определяющим доменам и описанных в терминах глубинных убеждений, представлен в таблице 1.1.

Концепция когнитивных схем Янга

Развивая более ранние представления о схемах таких авторов, как Пиаже [7], Янг и коллеги [2] концептуализировали схемы как основополагающий феномен, присущий человеческим индивидам, или организующий принцип, который позволяет людям интерпретировать и осмысливать свой опыт и мир вокруг них. По мере того как дети ориентируются в мире и интерпретируют его, у них, как правило, формируются функциональные сценарии или схемы, представляющие мир, которые активируются в соответствии с ситуативными требованиями. Многие схемы связаны с повседневным функционированием, представляя собой понимание того, чего следует ожидать (ожидания), или те правила, которые, вероятно, действуют в окружающей среде на основе прошлого опыта. В более широкой области когнитивной психологии схемы могут быть позитивными или негативными, адаптивными или дезадаптивными и могут формироваться как в детстве, так и на более поздних этапах жизни. РДС Янга относятся к основному набору проблемных схем, которые обычно формируются в детском или подростковом возрасте и имеют центральное значение в развитии различных форм психопатологии. По мнению Янга и его коллег [2], РДС характеризуются следующими признаками:

• тотальный, всеохватывающий характер темы или паттерна;

• состоит из воспоминаний, эмоций, когниций и телесных ощущений;

• проявляется в отношении себя и своих отношений с другими людьми;

• развивается в детском или подростковом возрасте;

• развивается на протяжении всей жизни;

• в значительной степени дисфункциональна.

Таблица 1.1. Домены схем и соответствующие им ранние дезадаптивные схемы[1]

РДС представляют собой паттерны саморазрушительных эмоций и когниций, которые зарождаются в раннем возрасте, повторяются и развиваются на протяжении всей жизни. Они активизируются в ответ на текущие ситуации или обстоятельства, имеющие отношение к основной теме схемы.

Ключевым в этом определении является акцент не только на когнитивном содержании (например, глубинных убеждениях, негативных автоматических мыслях), но и на взаимодействии всех четырех компонентов активации РДС: (1) когнитивного содержания; (2) памяти/образов – негативные воспоминания и образы становятся более значимыми при активации схемы; (3) эмоций; (4) телесных ощущений. Определение Янга и его коллег подчеркивает важность образных, эмоциональных и соматических процессов в любом подходе к пониманию и исцелению схем. Янг [2] утверждает, что РДС обычно являются точными воспроизведениями общего тона семьи и детского окружения в период развития и в силу этого адаптивными на данном этапе, но могут оказывать негативное влияние на последующий опыт вне семейного контекста. РДС, которые были относительно верными и, возможно, адаптивными в детстве, могут стать дезадаптивными позже, во взрослой жизни. Стоит отметить, что представление Янга и его коллег о схемах дезадаптивного поведения, позволяющего справляться с трудностями, само по себе не является частью РДС, а представляет собой способ совладания с РДС. Такое копинговое поведение, как говорят, «обусловлено схемой», а не представляет собой непосредственный компонент схемы как таковой.

Три основные дезадаптивные стратегии совладания

Янг утверждал, что ранние дезадаптивные схемы поддерживаются благодаря трем основным способам совладания (копинговым стратегиям). Каждый из них представляет собой разный тип адаптации к РДС и функционирует для обеспечения некоторого субъективного чувства облегчения от эмоций, связанных с активацией РДС. Совладание обычно блокирует доступ к информации, которая в противном случае могла бы опровергнуть ожидания, обусловленные РДС, и сохраняет долгосрочную связь с удовлетворением базовых эмоциональных потребностей. Так копинговые стратегии укрепляют и поддерживают схемы (закрепление схем). Три основные стратегии совладания:

Избегание (бегство): избегание схемы – это совладание с ситуацией путем избегания или ухода от полной активации РДС. Обычные примеры включают открытое избегание или уход от людей, мест, видов деятельности или ситуаций, которые потенциально могут вызвать РДС, а также действия, которые снижают эмоциональное напряжение, такие как употребление наркотиков или другое самоутешающее поведение, самоповреждение и эмоциональная отстраненность.

Гиперкомпенсация (борьба): гиперкомпенсация схемы означает, что человек реагирует на угрозу активации схемы, «отбиваясь» каким-то образом от основного послания РДС. Это означает, что человек думает, действует и чувствует себя так, как будто верно нечто, противоположное РДС. Недавно авторы назвали этот способ совладания инверсией схемы [6]. Например, человек с РДС дефективности/стыда может компенсировать себя, демонстрируя высокомерие, и ведет себя так, будто он лучше других (то есть чувствуя себя, наоборот, менее достойным).

Капитуляция (замирание): капитуляция перед схемой подразумевает полное подчинение схеме – принятие ее основного послания, как если бы оно было правдой, и соответствующее поведение [8]. Например, человек со схемой покинутости/нестабильности может капитулировать, принимая на себя обязательства в отношениях, которые не являются безопасными или стабильными (то есть считая, что ни один партнер никогда не обеспечит ему постоянную, преданную эмоциональную и физическую доступность). Такие клиенты могут считать, что им «не стоит ожидать лучшего». Или же они могут «сдаваться этой схеме» даже в потенциально здоровых отношениях, постоянно ища заверений или проверяя партнера, потому что они «верят в схему», которая говорит им, что «партнер рано или поздно их бросит», даже при отсутствии объективных доказательств.

Модель режимов

До сих пор мы описывали первую итерацию схема-терапии, которая стала известна как базовая модель схема-терапии. В рамках базовой модели терапия фокусируется на изменении ранних дезадаптивных схем. Однако, применяя схема-терапию в наиболее сложных случаях, связанных с расстройствами личности и серьезными и хроническими психическими заболеваниями, Янг признал необходимость модифицировать и расширить модель, чтобы учесть проблему множественности «я», которая является общей характеристикой этих клиентов, особенно тех, кто страдает пограничным расстройством личности (ПРЛ) [2]. Клиенты с ПРЛ часто представляются состоящими из разных – часто не связанных между собой – «частей», которые обладают свойством быстро менять настроение. ПРЛ бросило вызов концептуализации и лечению, основанному на базовой модели. В ответ на это Янг и коллеги [2] предложили переформулированную модель, которая стала известна как модель схема-режимов, в качестве центральной организующей конструкции которой выступают режимы, вызываемые активацией схем. Эта «модель режимов» стала доминирующей формой схема-терапии и является той версией схема-терапии, которая получила практически все доступное эмпирическое обоснование в клинических испытаниях (см. главу 2 «Обоснование схема-терапии в ходе исследований»).

Режимы определяются Янгом и коллегами [2] как «те схемы или действия со схемой, адаптивные или дезадаптивные, которые в данный момент активны для человека». Режимы – это проявление взаимодействия между активированной в данный момент схемой и копинговой реакцией на нее в любой момент времени. Личность концептуализируется как группа отдельных «частей» с потенциально отдельными эмоциональными, когнитивными, поведенческими и мотивационными качествами. Янг [2] первоначально представил четыре класса режимов: детские режимы, родительские режимы (критика), копинг-режимы и режим Здорового взрослого. С тех пор исследования и теоретические разработки расширили модель режимов [9, 10, 11, 12], чтобы лучше учитывать более широкий спектр психопатологии. Современный перечень режимов представлен в табл. 1.2.

Таблица 1.2. Режимы[2]

Наш подход к диагностике и концептуализации случая с использованием модели режимов описан в главе 3 «Диагностика в схема-терапии» и главе 4 «Концептуализация случая и составление карты режимов в схема-терапии».

Модель терапии

Модель схема-терапии изначально была сформулирована как альтернативная концепция диагностического категориального подхода к классификации расстройств личности (например, DSM-5[3], МКБ-11[4]). Янг и его коллеги утверждали, что в основе личностных расстройств лежат ранние дезадаптивные схемы и что дисрегуляция поведения, отраженная в таких диагностических категориях, как «пограничное» и «антисоциальное», в первую очередь является реакцией на активацию основных схем. Было доказано, что схема-терапия успешно лечит расстройства личности и их черты, воздействуя на РДС и связанные с ними стратегии или способы совладания. За последние 20 лет модель схема-терапии все чаще применяется к более широкому спектру психологических расстройств, включая хронические и резистентные случаи расстройств, ранее известные как расстройства оси I. Обзор см. в главе 2 «Исследования в области схема-терапии».

Механизмы изменений (четыре цели схема-терапии)

Модель схема-терапии предполагает четыре связанных, но различных механизма изменений, которые становятся центральными рычагами схема-терапевтических интервенций:

1. Удовлетворение базовых эмоциональных потребностей. Схема-терапевты стремятся помочь клиентам удовлетворить их базовые эмоциональные потребности. Большинство клиентов, обратившихся за схема-терапией, либо не обращали внимания на свои базовые эмоциональные потребности, либо удовлетворению потребностей хронически препятствовали другие люди в детстве и в подростковом возрасте. Схема-терапевты стремятся «дать толчок» или возобновить эмоциональное развитие клиента, обращаясь к тем потребностям, которые не были адекватно удовлетворены в детстве и которые наиболее тесно связаны с набором его текущих проблем.

2. Исцеление схем. Янг и его коллеги [2] утверждают, что конечной целью схема-терапии является исцеление схем. Исцеление схемы предполагает ослабление всех аспектов РДС: степень интрузивности и интенсивности негативных воспоминаний или образов, «заряженность» эмоциональной схемы (включая любые телесные ощущения) и дезадаптивные когниции.

3. Отказ от дезадаптивных стратегий совладания. Поскольку дезадаптивные стратегии совладания могут поддерживать РДС и угрожать долгосрочному удовлетворению эмоциональных потребностей, эти модели поведения должны быть выявлены и заменены более адаптивными поведенческими моделями.

4. Формирование режима Здорового взрослого. В то время как исцеление схем и изменение дезадаптивных реакций совладания направлены на устранение дефицитов в функционировании личности, схема-терапия также нацелена на создание позитивных возможностей функционирования личности путем формирования режима Здорового взрослого [14, 15]. Клиенту необходим сильный режим Здорового взрослого, чтобы заботиться о своем эмоциональном функционировании по окончании терапии. На протяжении всей терапии схема-терапевты балансируют между развитием режима Здорового взрослого и задачами по исцелению схемы.

Четыре типа терапевтических интервенций

1. Стратегии терапевтических отношений (ограниченное родительство): фундаментом, на котором происходят изменения в схема-терапии, являются отношения, построенные на принципе ограниченного родительства. При использовании стратегий ограниченного родительства терапевт стремится выйти за рамки «стандартного» уровня терапевтической заботы и тепла и предпринимает попытки напрямую удовлетворить эмоциональные потребности клиента, не выходя за рамки терапевтических отношений. Эти стратегии включают в себя не только заботу, эмоциональную сонастройку и теплоту, но и эмпатическую конфронтацию и установление границ. Эти стратегии подробно рассматриваются в главе 6 «Стратегии исцеления схем (часть 1): ограниченное родительство».

2. Когнитивные техники: от того, насколько интенсивно клиенты связаны с убеждениями, обусловленными схемами, будет зависеть успешность их попыток добиться ощутимых изменений. Терапевты, работающие со схемами, сначала помогают клиентам бросить вызов их негативному и искаженному, обусловленному схемами, представлению о себе и мире на рациональном уровне. Это не обязательно приведет к длительным эмоциональным или поведенческим изменениям, но часто является необходимым подготовительным шагом для таких изменений. Подробному обзору когнитивных стратегий, применяемых в схема-терапии, посвящена глава 7 «Стратегии исцеления схем (часть 2): когнитивные стратегии».

3. Экспериенциальные техники: Джефф Янг с коллегами [2] и другие [16] утверждают, что РДС кодируются на эмоциональном и имплицитном уровне и что поэтому чисто когнитивных, «холодных» или основанных на логике стратегий редко бывает достаточно для обеспечения устойчивых изменений. Схема-терапевт предоставляет возможности для корректирующего эмоционального опыта, который непосредственно исцеляет РДС на эмоциональном и имплицитном уровнях. Мы подробно описываем эти «экспериенциальные» стратегии в главе 8 «Стратегии исцеления схем (часть 3): экспериенциальные техники».

4. Техники изменения поведенческих паттернов: возможно, наиболее важным и, в некоторых случаях, трудоемким аспектом изменения схемы является изменение дезадаптивных паттернов совладающего поведения клиента. Часто требуется значительная работа с предыдущими техниками, прежде чем удастся добиться масштабных изменений. Тем не менее без изменения дезадаптивных моделей поведения и обучения более адаптивным способам удовлетворения потребностей схемы клиентов вряд ли смогут быть полностью исцелены и останутся уязвимыми для рецидивов. (Стратегиям изменения поведенческих паттернов посвящена глава 9 «Стратегии исцеления схем (часть 4): техники изменения поведенческих паттернов»).

Шесть фаз процесса терапии

Мы сочли полезным рассматривать схема-терапию как последовательность нескольких фаз изменений. Янг первоначально предполагал две фазы: (1) фаза диагностики и психообразования и (2) фаза изменений. Другие авторы предложили дополнительные этапы, включающие периоды, когда в терапии уделяется особое внимание установлению взаимопонимания, безопасности и привязанности, а также развитию навыков осознания режимов [17]. Здесь мы описываем последовательность фаз, на которых терапевт может сосредоточиться по мере продвижения терапии (и клиента). Вообще говоря, фазы можно рассматривать как наборы развивающих задач, в которых каждая фаза поддерживает рост и способность клиента к исцелению и в какой-то степени необходима для следующего шага. Это не означает, что это жесткий набор шагов. На практике фокус терапии может перемещаться между этапами в зависимости от клиента и конкретных вопросов или проблем, с которыми он сталкивается в данный момент.

1. Фаза диагностики и психообразования. На этой фазе терапевт проводит диагностику схем и режимов (см. главу 3 «Диагностика в схема-терапии») и начинает процесс информирования клиента о его значимых режимах и/или схемах и установления связей с его текущим жизненным укладом и актуальными проблемами. Это завершается попыткой создания общей концептуализации случая и получения информированного согласия на начало терапии в фазе изменения (то есть сосредоточения на шагах 2–6). Обзор концептуализации случая и обучения с использованием «Карты режимов» см. в главе 4 «Концептуализация случая и составление карты режимов в схема-терапии».

2. Безопасность и привязанность. По мере проведения диагностики и ознакомления клиента с терминологией схема-терапии терапевт работает над сближением с клиентом и развитием прочных отношений, опираясь на стратегию ограниченного родительства. При этом терапевт также ищет возможность помочь клиенту почувствовать себя достаточно безопасно для прохождения терапии, решая любые вопросы, возникающие на ранних этапах терапии, и, по возможности, помогая клиенту найти безопасность и стабильность в своей жизни, чтобы освободить место для терапии и принять решение измениться.

3. Осознание схем/режимов. Одна из начальных целей схема-терапии – помочь клиенту развить понимание своих схем и режимов. Прежде чем клиент сможет получить достаточную пользу от фаз 4–6, он должен осознать свои проблемы и понять связь между своими жизненными паттернами и лежащими в их основе схемами и режимами.

4. Управление схемами/режимами. По мере продвижения в терапии и формирования у клиента первоначального понимания своих проблем схема-терапевт начинает помогать клиенту управлять активацией схем в повседневной жизни. Часто это происходит с помощью техник изменения поведенческих паттернов и флеш-карточек для работы со схемами и режимами.

5. Исцеление схем/режимов. Когда клиенты пытаются измениться, они неизменно сталкиваются с активацией привычных схем или режимов. Схема-терапевт использует сессии для работы над исцелением схем, особенно тех, которые были активированы в течение предыдущей недели, обычно с упором на ограниченное родительство и эскпериенциальные упражнения.

6. Фаза автономии. Ближе к концу терапии больше внимания уделяется тому, чтобы обучить клиента самостоятельно удовлетворять свои базовые потребности и активировать режим Здорового взрослого для самоконтроля, преодоления жизненных препятствий и решения проблем. На этой стадии терапевт более настойчиво добивается конкретных изменений в поведении клиента и готовит последнего к возможному завершению терапии (более подробно см. главу 12 «Подготовка к завершению и заключительная фаза схема-терапии»).

Последние изменения в модели

Пристальное внимание к исследованиям в рамках схема-терапии означает, что модель постоянно развивается и уточняется. Недавно Арнц и его коллеги [8] предложили несколько новых и потенциально важных изменений в модели схема-терапии. В развитие первоначальных пяти основных потребностей были предложены две дополнительные эмоциональные потребности: (1) потребность в самосогласованности и (2) потребность в справедливости. Эти две дополнительные потребности, в свою очередь, напрямую связаны с тремя новыми схемами: (1) схема Фрагментарной идентичности, (2) схема Непостижимости мира и (3) схема Несправедливости. Кроме того, мы предложили дополнительную потребность в связи с природой и связанную с ней схему Отсутствия связи с природой [18]. Несмотря на то что обоснованность этих вновь предложенных потребностей и схем все еще находится в процессе исследования, мы включили их описание в главу 3.

Арнц и коллеги [8] также предполагают, что дисфункциональные режимы могут быть лучше поняты как сочетание активированных РДС и соответствующей стратегии совладания с ними. Они предлагают заменить термин «капитуляция» на «смирение». Под смирением понимается процесс, в ходе которого человек ведет себя так, как если бы схема была полностью истинной, и «соглашается» с допущениями и правилами, связанными с активированной схемой. В этом уточнении подразумевается, что режимы Ребенка и Критика отражают смирение с РДС. Именно в этих режимах переживаются самые сильные эмоции, связанные со схемами, и они доминируют в душевном состоянии человека. Более того, все копинговые режимы можно рассматривать как формы либо избегания, либо инверсии/действия вопреки схеме (ранее – компенсации), при которых эмоциональные страдания, связанные с конкретными РДС, либо избегаются, либо инвертируются. Два здоровых функциональных режима, описанных Янгом, – режим Счастливого ребенка и режим Здорового взрослого – остаются в своей неизменной форме.

В последних исследованиях [19, 20, 21, 22] также предлагаются новые способы систематизации РДС, которые включают объединение схем в кластеры, а не домены. Кроме того, были предложены новые домены, связанные с «позитивными адаптивными схемами» (ПАС), и читателю предлагается ознакомиться с литературой в этой области [23]. Влияние упомянутой работы, посвященной кластерам РДС и ПАС, на практику схема-терапии еще не до конца осознано, но, несомненно, оно со временем даст о себе знать.

Заключение

Схема-терапия направлена на устранение системных недостатков в траектории развития клиента. Модель, на которой базируется схема-терапия, может показаться начинающим терапевтам сложной, но она чрезвычайно богата и может объяснить всё разнообразие клинических проявлений. Мы рекомендуем студентам, изучающим этот подход, уделить время пересмотру и ознакомлению с понятиями базовых эмоциональных потребностей, РДС, стратегий совладания и режимов, поскольку качество концептуализации случая и планирования терапии будет зависеть от того, насколько терапевт настроен на присутствие схем и режимов у своих клиентов. Для терапевтов, только начинающих работать в данном подходе и ищущих более подробного описания схем и режимов, могут оказаться особенно полезными книги Янга и Клоско [23], а также Якоб, ван Гендерен и Сибауэра [24]. В следующей главе мы подробно обсудим, как проводить клиническую оценку этой важнейшей теоретической информации.

Рекомендации

1. Lockwood G., Perris P. A new look at core emotional needs. In van Vreekswijk M., Broersen J., Nadort M., eds. The Wiley Blackwell handbook of schema therapy. Wiley-Blackwell; 2012, pp. 41–66.

2. Young J., Klosko J., Weishaar M. Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford Press; 2003.

3. Bowlby J. The Bowlby-Ainsworth attachment theory. Behavioral and Brain Sciences. 1979;2(4):637–8.

4. Maslow A. Motivation and personality. Harper & Row; 1970.

5. Baumeister R.F., Leary M.R. The need to belong: Desire for interpersonal attachments as a fundamental human motivation. Psychological Bulletin. 1995;117(3):497.