Основы когнитивно-поведенческой терапии

Вамполд, Минами, Баскин и Тирни (2002) были недовольны классификацией «другие направления терапии», принадлежащей Глоагену. Они утверждали, что слияние добросовестных[4] и недобросовестных видов психотерапии в формулировку «другие направления терапии» объясняло потенциальные результаты, приписываемые КТ. Вамполд с коллегами (2002) изучили эту гипотезу, повторно проанализировав данные, предоставленные Глоагеном с коллегами (1998), и обнаружили, что КТ была приблизительно настолько же эффективна, насколько и другие добросовестные направления терапии, но превосходила по результатам недобросовестные направления терапии. Они заключили, что все добросовестные психологические подходы к лечению депрессии одинаково результативны.

ДеРубейс и коллеги (2005) организовали РКИ для изучения КТ и фармакотерапии с участием пациентов со средней и сильной выраженностью депрессии и обнаружили, что 24 сессии КТ, проведенные опытными терапевтами, были так же эффективны, как и фармакотерапия. Долгосрочные результаты указывали на то, что участники, прошедшие курс КТ, были в меньшей степени склонны к рецидивам на протяжении 12 месяцев, чем те, кто перестал принимать лекарственные препараты, и что уровень рецидивов у последних был сопоставим с уровнем рецидивов у тех, кто продолжал медикаментозное лечение (Hollon et al., 2005; Dimidjian et al., 2006).

Сигал, Винсент и Левитт (2002) пришли к выводу, что сочетание лечения антидепрессантами и КТ может быть более эффективным, чем что-то одно, особенно у пациентов с сильной депрессией. Этот вопрос может стать предметом для обсуждения, поскольку другой метаанализ обнаружил практическое отсутствие различий между результатами лечения с применением плацебо-таблеток и с назначением антидепрессантов пациентам со средним уровнем депрессии, а также был выявлен довольно небольшой эффект у пациентов с изначально сильной депрессией (Kirsch et al., 2008).

Белл и Д’Зурилла (2009) провели специальный метаанализ результатов направленной на решение проблемы терапии при лечении депрессии. Направленная на решение проблемы терапия оказалась такой же эффективной, как и другие направления психотерапии, включая общую КПТ и лекарственные препараты, в сравнении с не получавшими лечения, поддержки и специального внимания контрольными группами. Позже Кёйперс с коллегами провели серию метаанализов с участием разнообразных направлений КПТ (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2013; Cuijpers, Cristea, Karyotaki, Reijnders & Huibers, 2016; Cuijpers, van Straten, Andersson & van Oppen, 2008). Эти результаты также продемонстрировали наличие более выраженного эффекта в группах КПТ по сравнению с не получавшими лечения контрольными группами и контрольными группами списка ожидания. Например, Кёйперс (2017) сообщает, что в 94 исследованиях средний размер эффекта КПТ равнялся 0,71 по сравнению с контрольными группами (чей результат был значительно ниже, чем размер эффекта, заявленный для направленной на решение проблемы терапии, а также у поведенческого подхода к лечению депрессии). Однако в сравнении с другими активными направлениями психотерапии средний размер эффекта КПТ был равен 0,02, что довольно мало. Равно как и другие отчеты, данный обзор также обращает внимание на то, что качество исследований в области КПТ несколько отличается и что как низкое качество некоторых исследований, так и тенденция публиковать лишь позитивные результаты в литературе привели к переоценке результатов КПТ при лечении депрессии.

Точно так же Джонсен и Фриборг (2015) провели анализ размера эффекта в отношении КПТ, который на протяжении определенного времени считался зависимым от длительности терапии, и сообщили, что этот размер эффекта был систематически ниже в более поздних исследованиях. Они заключили, что «размер эффекта когнитивно-поведенческой терапии при лечении депрессии снижается», и в качестве причин предположили рост числа молодых терапевтов, отступление от протокола и плацебо-эффект. В ответ Добсон (2016) высказал мнение о том, что другие факторы, как то: использование КПТ в более сложных случаях (например, с не реагирующими на терапию пациентами), работа с трудными и коморбидными случаями (Li et al., 2017) и изменение традиционного подхода к терапии (которая теперь использует элементы КПТ), – могут помочь объяснить низкий размер эффекта, наблюдаемый за последние годы. Далее Добсон отметил, что хотя размер эффекта и снизился за последнее время, но очевидно, что темп этого процесса замедляется, в связи с чем нет повода полагать, что он будет еще ниже в будущем.

Хотя КПТ продолжает считаться доказательным направлением терапии при работе с депрессией, ее превосходство над другими видами терапии постепенно падает. В самом деле, кажется, будто более сфокусированные формы КПТ, такие как поведенческая активация и направленная на решение проблемы терапия, демонстрируют более высокие показатели эффективности; рассмотрение этого вопроса должно стать задачей будущих исследований. Еще один важный аспект проведения исследования – это долговременный эффект воздействия КПТ при лечении депрессии, а также многочисленные механизмы терапии. В ходе недавнего метаанализа эффекта онлайн-формата КПТ при лечении депрессии Кариотаки (2017) заявил, что, хотя размер эффекта КПТ по сравнению с контрольными группами был значительным, он составил всего 0,27. Далее они отметили, что на размер эффекта повлияло недостаточно точное соблюдение режима лечения, в связи с чем они дали ряд рекомендаций касательно того, что необходимо предпринять, прежде чем делать интернет-формат КПТ для лечения депрессии регулярной клинической практикой.

Биполярное расстройство

Несколько метааналитических исследований изучали эффективность терапии биполярного расстройства. Медикаментозное лечение остается основным подходом в терапии биполярного расстройства, но из-за ограниченных возможностей фармакотерапии, что подразумевает под собой слабый ответ, частые рецидивы и побочные реакции, психотерапия может стать важным вспомогательным средством при лечении биполярного расстройства (Miklowitz & Otto, 2006). Психотерапия может усилить воздействие ранних интервенционных стратегий, ослабить симптоматику, улучшить качество жизни, обеспечить помощь семьям и оказать содействие социальным службам помощи. Психотерапия также может помочь пациентам разобраться в своем состоянии и научиться им управлять, стимулирует их к соблюдению режима сна и бодрствования, что усиливает действие лекарственных препаратов (Miklowitz & Otto, 2006).

Зарецки, Ризви и Парих (2007) проводили РКИ в сфере повышения психологической образованности, семейной терапии, краткосрочных КПТ интервенций (например, психологическая образованность, выполнение домашних заданий и самонаблюдение), КПТ биполярного расстройства, КПТ предотвращения рецидивов (например, психологическая образованность, КТ депрессии, выявление продромального периода рецидивов и их предотвращения и налаживание распорядка), межличностной терапии и социальной ритм-терапии (то есть речь идет о стабилизации социальных и циркадных ритмов) в отношении биполярного расстройства. Они пришли к выводу, что психотерапия с опорой на протокол, краткосрочная и целенаправленная, довольно эффективна в качестве сопровождения медикаментозного лечения. Наиболее значительный эффект в предотвращении рецидивов показали КПТ, семейная терапия и повышение психологической образованности, хотя остаточные симптомы депрессии лучше всего купировались при помощи межличностной терапии и КПТ (Zaretsky et al., 2007).

Грегори (2010) провел метаанализ, чтобы выяснить, оказывает или нет КПТ воздействие на симптомы мании у клиентов с биполярным расстройством. Только четыре исследования отвечали критериям включения (РКИ, оценка симптомов мании); соответственно, надежность этих результатов вызывает некоторые сомнения. Результаты Грегори показали маленький эффект в ослаблении симптомов мании, что свидетельствует об эффективности КПТ как дополнения к фармакотерапии.

Йе и коллеги (2016) провели метаанализ девяти исследований в 2000–2016-х гг. и оценили результаты и качество воздействия КПТ на частоту возникновения рецидивов на выборке из 520 участников. КПТ в определенной степени снижает уровень рецидивов и тяжесть симптомов мании. Никакого эффекта не было обнаружено в отношении симптомов депрессии. Более ощутимое воздействие на частоту рецидивов и степень выраженности мании было отмечено на протяжении краткосрочного контрольного периода (6 месяцев), но по истечении 12 месяцев этот эффект ослабевал. Полученные результаты проведенных исследований отличались некоторой несогласованностью, возможно по причине использования разных протоколов. Авторы выразили предположение, что количество сессий и длительность терапии могут стать важными и определяющими результат факторами.

Тревожные расстройства

Специфические фобии

Данных по терапии специфических фобий гораздо меньше, чем информации по тревожным расстройствам в целом, даже при том, что КПТ считается традиционным подходом в большинстве подобных случаев. Чой, Файер и Липсиц (2007) отметили, что исследование было проведено вне рамок клинической практики и сопряжено с методологическими ограничениями, например: малый размер выборки, неконтролируемый формат и несогласованность между чисто поведенческим подходом и КПТ. Ориентируясь на «самые достоверные данные», Чой с коллегами пришли к выводу, что разные виды терапии нельзя считать одинаково эффективными и что результаты этих подходов отличаются по эффективности в отношении разных видов фобий. Поведенческие подходы распространены более широко, особенно экспозиция in vivo при работе с разнообразными видами фобий. Экспозиция in vivo, однако, демонстрирует более высокий уровень дропаутов[5] и слабый терапевтический ответ. Систематическая десенсибилизация оказалась сравнительно более успешной, а экспозиция в формате виртуальной реальности была признана потенциально возможной альтернативой экспозиции in vivo, так как показала хорошие результаты при лечении страха высоты и аэрофобии.

Волицки-Тейлор, Горовиц, Пауэрс и Телч (2008) составили метааналитический обзор 33 рандомизированных испытаний за период с 1977 по 2004 г., сравнивая 90 терапевтических подходов в рамках выборки из 1193 участников. Средняя продолжительность терапии составляла чуть больше трех сессий, в большинстве случаев использовалась экспозиционная терапия. В отличие от Чоя с коллегами (2007), эта команда не обнаружила никаких данных в поддержку какого-либо замедляющего эффекта воздействия на конкретные виды фобий. Экспозиционная терапия (особенно экспозиция in vivo) показала хорошие результаты при работе с участниками на основе сравнения с контрольными группами листа ожидания или не получавшими лечение контрольными группами и превзошла по эффективности другие виды терапии. Большее количество сессий принесло более ощутимый результат, чем единичные сессии, особенно при отслеживании продолжительности эффекта воздействия на контрольном этапе.

Социальное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство (СТР) стало объектом пристального внимания в литературе, посвященной КПТ. Эта часто встречающаяся клиническая проблема имеет хронический характер, низкую вероятность спонтанного выздоровления и склонность к коморбидности. На раннем этапе метаанализ напрямую сравнивал фармакотерапию, КПТ и их сочетание в рамках 16 исследований панического расстройства, 6 исследований СТР и 2 исследований генерализованного тревожного расстройства (Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind & Rüther, 2007). КПТ включала в себя когнитивные техники, экспозицию и техники управления тревогой, которые применялись в индивидуальном и групповом форматах. Все виды лечения СТР приводят к значительным размерам эффекта до и после терапии; терапевты отмечали большие изменения в ходе применения фармакотерапии в период до и после терапии, хотя сами пациенты считали сочетание КПТ и фармакотерапии наиболее эффективным подходом. При оценке посттерапевтического эффекта было выявлено незначительное преимущество изолированного применения фармакотерапии по сравнению с изолированным использованием КПТ. Сочетание КПТ и фармакотерапии на основании двух исследований было предварительно оценено как эффективное.

Родебо с коллегами (2004) суммировали результаты пяти метаанализов (Chambless & Hope, 1996; Fedoroff & Taylor, 2001; Feske & Chambless, 1995; Gould, Buckminster, Pollack, Otto & Yap, 1997; Taylor, 1996) и сообщили об изменении размера эффекта от среднего к высокому в случае использования КПТ в посттерапевтический период, что было продемонстрировано во всех метаанализах. Изменение внутригруппового неконтролируемого размера эффекта было характерно для КПТ, что подтверждало выводы Банделов (2007). Далее все исследования показали сохранение результатов, если не улучшение состояния, в контрольный период после применения КПТ. Кроме того, Кантон, Скотт и Глю (2012) обнаружили, что, хотя посттерапевтические результаты применения КПТ и медикаментозного лечения (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина) показали эффективность подобного сочетания, эффективность лечения носила длительный характер лишь в случае применения КПТ.

Хотя абсолютная эффективность КПТ при лечении социальной фобии вполне очевидна, ее относительную эффективность в отношении социальной фобии оценить довольно трудно. Федорофф и Тейлор (2001) изучали медикаментозное лечение, экспозицию, когнитивную реструктуризацию, экспозицию плюс когнитивную реструктуризацию, обучение социальным навыкам и техники релаксации и обнаружили, что самым предсказуемым и эффективным оказалось медикаментозное лечение. С другой стороны, Гоулд и коллеги (1997) сообщили, что КПТ, фармакотерапия и их сочетание не очень отличались друг от друга. Кантон (2012) предположил, что КПТ и медикаментозное лечение приносят больше пользы; однако интерперсональная терапия и практики осознанности могут также быть полезными интервенциями для тех, кто не реагирует на КПТ. Экспозиция, когнитивная реструктуризация, когнитивная реструктуризация плюс экспозиция и обучение социальным навыкам также не сильно отличаются друг от друга по эффективности (Taylor, 1996).

Разницу между различными вариантами КПТ трудно определить на базе предыдущих метаанализов. Как сообщили Родебо и коллеги (2004), единственное существенное отличие было выявлено при сравнении экспозиции плюс когнитивной реструктуризации с действием плацебо, хотя этот факт отметили только клиницисты, а не сами клиенты. Гоулд с коллегами (1997) обнаружили, что экспозиция сопровождалась самым большим размером эффекта как изолированно, так и в сочетании с когнитивной реструктуризацией. Напротив, Феске и Чемблесс (1995) выявили разницу между КПТ и экспозицией, классифицировав КПТ как комбинацию когнитивной реструктуризации и экспозиции. Они установили, что экспозиция и КПТ одинаково эффективны. Родебо с коллегами (2004) отмечают, что если считать разницу между размерами эффекта незначительной, то КПТ как комбинация когнитивной реструктуризации и экспозиции может считаться наилучшим выбором.

Многие метаанализы изучали уровень дропаутов. Хотя Гоулд и коллеги (1997) не обнаружили статистически значимой разницы между уровнями дропаутов, характерных для фармакотерапии, комбинированного подхода и КПТ, а уровень отсева в 13,7, 6,7 и 10,7 % свидетельствовал о том, что использование КПТ снижает уровень отсева по сравнению с изолированным применением фармакотерапии. Федорофф и Тейлор (2001) также не выявили значительной разницы среди своих 11 вариантов. Однако уровень отсева существенно менялся: от 6 % для контрольных групп листа ожидания до 23 % для случаев назначения бензодиазепинов и ингибиторов моноаминоксидазы, однако с применением когнитивной реструктуризации плюс экспозиции уровень отсева в последнем случае снижался до 19 %. Тейлор (1996) обнаружил похожие незначительные различия в уровнях дропаута в диапазоне от 5,7 % для контрольных групп листа ожидания до 18 % для когнитивной реструктуризации плюс экспозиции.

Родебо (2004) не выявил значительной разницы между индивидуальным и групповым форматами КПТ (Fedoroff & Taylor, 2001; Gould et al., 1997). Гоулд (1997) составил прогноз затрат и определил, что групповая КПТ является наиболее рентабельным вариантом среди терапевтических форматов. Версебе, Сийбрандий и Кёйперс (2013) завершили метаанализ групповой КПТ для лечения СТР, а также провели 11 РКИ. Групповой формат сравнивался с листом ожидания, плацебо или традиционным лечением. Они обнаружили, что умеренный, но при этом существенный эффект наблюдался при лечении СТР в группах с применением КПТ.

Паническое расстройство и агорафобия

За последние годы было опубликовано довольно мало метаанализов на тему панического расстройства и агорафобии. Банделов и его коллеги (2007) сравнили фармакологические, психологические и комбинированные интервенции в ходе лечения панического расстройства с агорафобией и без нее. Фармакологическое лечение или КПТ по отдельности, а также их комбинация показали большой размер эффекта в период до и после терапии, что было отражено как в клинических отчетах, так и в отчетах самих клиентов. Интересно, что пациенты заявили о гораздо более весомых различиях между периодами до и после терапии в случае использования отдельно КПТ, чем в отношении изолированной фармакотерапии, тогда как клиницисты отметили противоположное. Однако единственно значимое статистическое различие с точки зрения размера эффекта в периоды до и после терапии было выявлено между сочетанием КПТ и фармакотерапии и изолированной фармакотерапией.

В ходе большого метаанализа 124 исследований также была изучена относительная и абсолютная эффективность КПТ (экспозиция и когнитивная реструктуризация), фармакотерапии и их комбинации при лечении панического расстройства (Mitte, 2005a). Абсолютная эффективность была отмечена в обоих вариантах терапии. При изучении результатов работы с тревожностью не было отмечено существенного улучшения от внедрения когнитивных элементов в поведенческую терапию, но включение когнитивных элементов способствовало снижению симптомов депрессии. КПТ также показала более низкий уровень отсева по сравнению с поведенческой терапией. Данный метаанализ также позволил сделать предположение о том, что КПТ, по крайней мере, так же эффективна, как и фармакотерапия. На самом деле Митте (2005а) сообщил о том, что, хотя в некоторых случаях и следует выбирать либо КПТ, либо фармакотерапию, с точки зрения результатов терапии не существует сколько-нибудь значительной разницы между КПТ, поведенческой терапией и фармакотерапией. В опровержении мнения Банделов (2007) комбинация КПТ и фармакотерапии не была признана более эффективной, чем изолированная КПТ, как в краткосрочном, так и в долгосрочном формате лечения (в среднем 16,8 месяца).

Сив и Чемблесс (2007) провели сфокусированный метаанализ относительной эффективности КТ (включающей интероцептивную экспозицию) и релаксационной терапии при лечении панического расстройства, чтобы изучить дифференциальную эффективность различных форм КПТ. КТ оказалась эффективнее релаксационной терапии в отношении всех панических проявлений, а также в плане клинически значимых изменений. Ои, Ламас и Девильи (1999) также провели более подробный анализ имеющихся данных по паническому расстройству с агорафобией. Используя другую метааналитическую методику, они сравнили периоды до и после терапии, а также результаты оценки контрольного периода в группе, работавшей в формате КПТ над проявлениями панического расстройства и агорафобии при помощи Опросника страха; референсные значения были получены при содействии участников произвольной выборки и выборки, состоящей из студентов колледжа. КПТ была признана эффективной, поскольку баллы терапевтической группы в посттерапевтический и контрольный периоды (1–6 месяцев после окончания терапии) лишь на два пункта отклонялись от референсных значений. Ои с коллегами высказали мнение о том, что терапия панического расстройства с агорафобией должна включать в себя экспозицию in vivo, поскольку при данном расстройстве частыми являются случаи избегания. Напротив, они согласились с тем, что паническое расстройство без агорафобии поддается лечению в формате КТ и релаксационной терапии, поскольку оно связано с искаженной интерпретацией нейтральных раздражителей.

Лэндон и Барлоу (2014) исследовали абсолютную и относительную эффективность КПТ при лечении панического расстройства с агорафобией и без нее и обнаружили, что краткосрочный формат КПТ оказался более эффективным, чем другие формы психотерапии; таким образом, был сделан вывод о том, что длительный курс КПТ не является безусловным требованием и залогом успеха терапии. Этот обзор также показал, что КПТ выступает более рентабельным вариантом, чем медикаментозное лечение.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

Примечания

1

Добсон Д., Добсон К. Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии. – СПб.: Питер, 2021.

2

Диджузеппе Р., Дойл К., Драйден У., Бакс У. Рационально-эмотивно-поведенческая терапия. – СПб.: Питер, 2021.

3

В русскоязычных источниках иногда используется вариант названия «прививка против стресса» в качестве альтернативного перевода англоязычного названия stress-inoculation training. – Примеч. науч. ред.

4

В оригинальном англоязычном издании используется термин bona fide (буквально – «добрая совесть») – латинский юридический термин, означающий «честные средства», «добрые услуги», «добросовестность». – Примеч. науч. ред.

5

Дропаут (от англ. drop – «бросать», «сбрасывать», out – «выход за пределы») – пациенты, выбывшие из исследования ранее предусмотренного протоколом срока по любой причине. В психотерапии также может описываться выход клиента из психотерапевтического процесса на любом этапе терапии в одностороннем порядке без согласования с терапевтом. – Примеч. науч. ред.