Основы когнитивно-поведенческой терапии

Современные достижения в когнитивно-поведенческой терапии

Трансдиагностические и модульные подходы

Растущее количество протоколов КПТ, предназначенных для решения множества различных проблем, несомненно, свидетельствует о развитии этого направления. Существуют протоколы КПТ для многих расстройств DSM-5, случаев семейного дистресса, фибромиалгии и сексуальных проблем и др. (Hofmann, 2013). Однако возникают и новые вопросы как результат увеличения количества доказательных интервенций. Например, на данный момент мы имеем около шести подтвержденных протоколов для лечения генерализованного тревожного расстройства (Dugas & Robichaud, 2007; Fresco, Mennin, Heimberg & Ritter, 2013; Newman et al., 2011; Roemer & Orsillo, 2009; Rygh & Sanderson, 2004; Wells et al., 2010), что затрудняет клиницистам процесс выбора способа лечения и требует проходить специальную подготовку и супервизию в соответствии с каждым из этих протоколов. Более того, совпадение процедур и техник из различных текущих вариаций КПТ, а в некоторых случаях – простая перекомпоновка стратегий влечет за собой увеличение числа разнообразных пособий и руководств по разным формам КПТ, что является чрезмерным и ненужным.

За последнее десятилетие в результате все увеличивающегося количества протоколов мы смогли наблюдать оформление модульных трансдиагностических подходов КПТ, предназначенных для лечения целого ряда возникающих проблем, что упрощает процесс выбора способа терапии и облегчает получение необходимой профессиональной подготовки. В качестве примеров можно привести унифицированный протокол для лечения эмоциональных расстройств (Barlow et al., 2011), MATCH-ADTC (лечение подростковой депрессии, тревожности, травмы или проблем с поведением; Chorpita & Weisz, 2009), Программу обучения управлению тревогой (CALM) для благополучной жизни (терапия тревожных расстройств; Clarske, 2012), а также усовершенствованную когнитивно-поведенческую терапию расстройств пищевого поведения (Fairburn, 2008). Модульная трансдиагностическая терапия – это гибкий, основанный на концептуализации случая подход (Persons, 1989, 2008), который используют многие клиницисты. Данный вариант включает в себя концептуализацию случая с точки зрения механизмов, приведших к возникновению у пациента проблем, и опирается на клиническую оценку, на план лечения (или набор модулей) для проработки каждого из этих механизмов, а также подразумевает отслеживание результатов лечения путем тестирования формулировки случая и принятия решения относительно полученного прогресса или же его отсутствия. Исследования в области эффективности модульных подходов изучают подходы к формулировке случая и показывают, как именно клиницисты выстраивают процесс терапии.

Еще одно преимущество модульной трансдиагностической терапии заключается в том, что данный формат можно предложить для работы в группах для клиентов с различными, но связанными диагнозами (например, с интернализированными расстройствами), не выходя при этом за рамки существующих эмпирических данных. Такой формат лечения можно также применить в качестве доказательного подхода в терапии пациентов с коморбидными заболеваниями, поскольку он доказал свою эффективность в отношении целого ряда проблем. Этот обобщенный терапевтический подход поможет клиницистам решить проблему выбора наиболее приоритетной проблемы в ходе лечения, хотя этот вопрос часто не освещается в специализированной литературе.

Хотя трансдиагностическая терапия и представляет собой довольно интересный этап развития в области КПТ, с распространением и активным использованием этого формата не стоит торопиться, пока данный вопрос еще не до конца изучен. Исследования в области эффективности и результативности этих подходов в настоящий момент проводятся не очень активно, поэтому пока не ясно, так же эффективны эти подходы, как и протоколы для лечения конкретных расстройств и вариантов коморбидности, или нет. Хотя многие модульные форматы терапии делают акцент на разработке концептуализации случая для определения необходимых модулей и интервенций в рамках этих модулей, существует риск, что слишком строгое и ограниченное использование трансдиагностических подходов без должного внимания к концептуализации случая может привести к тому, что клиенты будут вынуждены выполнять модули, не имеющие прямого отношения к имеющимся у них проблемам (например, все пациенты будут обязаны работать над поведенческой активацией независимо от своего состояния). Такой подход может отпугнуть клиентов и привести к увеличению случаев преждевременного ухода из терапии. Более того, важно не воспринимать термин «трансдиагностический» слишком буквально, как, собственно, и происходит, если эти подходы применяются в группах пациентов, которые еще не разобрались в специфике терапии. Трансдиагностические подходы – это совсем не панацея, а их преимущества и недостатки необходимо изучить максимально тщательно.

Трансдиагностические протоколы обеспечивают клиницистам гибкость и помощь в принятии решений, когда они используют подтвержденный надежными доказательствами подход для лечения пациентов с коморбидными заболеваниями и комплексными проблемами. Это хорошая альтернатива, которая помогает объединить различные интервенции, взятые из разных протоколов, которые ранее никто не пытался сочетать друг с другом. Мы надеемся, что функциональный анализ и данные исследований в контексте разбора конкретных случаев, подтверждающие эффективность такой работы, будут наконец опубликованы и позволят более тщательно изучить вопрос использования модульных и/или концептуализационных подходов при работе с пациентами с множественными, сложными или коморбидными проблемами в клинической практике. Эти исследования помогут протестировать новейшие гипотезы насчет взаимосвязи между симптомом и механизмом, а также разобраться в механизмах, способствующих изменениям в терапии (Persons, 2016). Также они, вероятно, прольют свет на необычную манифестацию симптомов или помогут обратить внимание на пациентов, которые не в силах добиться удовлетворительных результатов, работая в традиционном, получившем научное обоснование формате терапии. Разбор конкретного случая позволит клиницистам ознакомиться с новейшими гипотезами, и в результате большие группы пациентов смогут выиграть от подобного беспрецедентного накопления знаний. Точно так же данные мониторинга прогресса, получаемые клиницистами, могут стать основой для формирования обширной базы данных, которая будет доступна для совместного использования (Craske, 2017). Более того, подбор и распространение этих данных помогут получить необходимые доказательства, которые будут считаться научными результатами высокой эмпирической значимости для тех, кто практикует КПТ. Таким образом, все эти усилия позволят ученым понять на примере более обширной выборки, помогает ли терапия клиентам достигать своих целей, а не ограничиваться изучением изменения номотетического симптома у пациентов лишь с одним расстройством, полностью подходящих под диагностические критерии. Такие исследования обладают большим потенциалом и помогают разобраться в механизмах изменений и способах лечения различных проблем, что, несомненно, поможет сократить пропасть между наукой и практикой.

Улучшая результаты

Хотя результаты КПТ обычно положительные, даже при лечении тяжелых расстройств (Craske, 2018), как известно, нет предела совершенству. Многие пациенты бросают терапию (около 15 % проходивших лечение от депрессии или тревожности; Loernic et al., 2015), не достигают ремиссии (45–50 % при тревожных расстройствах и депрессии; Loernic et al., 2015; Shinohara et al., 2013) или сталкиваются с рецидивами после окончания терапии (например, 40 % пациентов, лечившихся от депрессии в формате КПТ; Layard, 2006; Cuijpers, 2017). Ученые продолжают искать ответы на вопрос «Какой вид терапии, какая личность терапевта наиболее эффективны для конкретного человека с конкретной проблемой; какие необходимо создать условия и каков может быть результат?» (Paul, 1969).

Для оптимизации, повышения эффективности и для персонализации терапии очень важно изучать терапевтические механизмы и процессы психопатологии. Вместо того чтобы ориентироваться на расстройства или группы расстройств, некоторые протоколы уже обращают основное внимание на критические процессы и трансдиагностические механизмы, например на перфекционизм (Egan, Wade, Shafran & Antony, 2014) и экспериенциальное избегание (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). К счастью, внимание к трансдиагностическим механизмам поддерживается Национальным институтом критериев предметной области исследования в области психического здоровья (RDoC; Insel et al., 2010), который спонсирует исследования, направленные на изучение различных областей функционирования. Поскольку RDоС уходит от гетерогенных синдромов, определяемых в рамках DSM, его критикуют за внимание к биологическим аспектам, что вводит некоторых людей в заблуждение, заставляя приравнивать психические расстройства к отклонениям мозгового функционирования. Хайес (Hayes, 2016) говорит о том, что использование медицинской модели для выявления психопатологии пагубно влияет на развитие научных основ КПТ и представляет собой «безумную попытку предоставить биологическое обоснование психологическим методам» (Hayes, 2016). Важно избегать редукционистских исследований психопатологии и изучать биологические эндофенотипы, представляющие практическую пользу для выбора терапии. Например, недавняя работа в этой области, в рамках которой была применена функциональная магнитно-резонансная томография, показала, что исходная гиперактивация правой островковой доли указывает на возникновение ремиссии после депрессии как результат лечения антидепрессантами (McGrath et al., 2013). Однако, несмотря на впечатляющие результаты, необходимо отметить, что функциональная магнитно-резонансная томография экономически не выгодна для клинической практики и в ближайшем будущем применяться не будет. Другие предварительные исследования также обнаружили, что реакцию на КПТ в сравнении с приемом антидепрессантов можно оценить при помощи полигенных показателей (Carrillo-Roa et al., 2015).

Ориентированное на процесс исследование помогает клиницистам познакомиться со стратегиями, направленными на улучшение терапии. Например, Зурофф (2017) обнаружил, что терапевты, которые предоставляют своим клиентам больше автономии и самостоятельности, добиваются гораздо более серьезных результатов. Возникающие процессы на когнитивном, межличностном и поведенческом уровнях анализа представляют определенную значимость, и их также необходимо изучать. Рандомизированные контролируемые исследования, изучающие результаты терапии, не должны быть заперты в черный ящик. Эти исследования могут измерять критические процессы на разных временных этапах: до, в процессе и после терапии, чтобы предоставлять необходимую информацию о модераторах и медиаторах изменений, давать возможность составить профиль модераторов, что поможет предугадывать результаты (DeRubeis et al., 2014).

Распространение

Хотя КПТ распространена достаточно широко, необходимо продолжать направлять усилия на популяризацию образовательных программ и расширять их доступность для клиницистов, а самой терапии – для пациентов. Технологический прогресс значительно облегчил эту задачу. Программы и веб-сайты предлагают обучающие курсы для терапевтов по таким направлениям, как: мотивационное консультирование (например, «Навыки мотивационного консультирования для оздоровительных целей»), работа с депрессией (Beck Institute, 2017), тревожностью (Beck Institute, 2017; Kobak, Wolitzky-Taylor, Craske & Rose, 2017), расстройствами личности (Beck Institute, 2017), расстройством пищевого поведения (Fairburn & Patel, 2017) и др. Также интернет (Andersson, 2014; Ly et al., 2014; Pots et al., 2016) сделал КПТ доступной большому количеству людей, включая тех, кто живет в сельской местности, а может, просто не имеет средств или страховки для оплаты услуг терапевта. Онлайн-формат КПТ также является большим подспорьем и помогает многим людям начать работать в формате КПТ и обучаться когнитивным и поведенческим навыкам и стратегиям, не допуская дальнейшего ухудшения состояния здоровья. Интернет-версии терапии предоставляют разные варианты общения с терапевтом: регулярные чаты и общение по телефону при отсутствии непосредственного контакта с терапевтом. Важно отметить, что, если программа полностью сопровождается терапевтом, результат будет гораздо лучше (Spurgeon & Wright, 2010).

Краске (Craske, 2016) считает, что онлайн-формат КПТ может усилить свою эффективность через оценку критических процессов клиента, которые лежат в основе его психопатологии, что даст возможность подобрать терапевтические интервенции, которые будут максимально соответствовать его потребностям. Поскольку терапевтов гораздо меньше, чем нуждающихся в них пациентов с психическими расстройствами (Craske, 2016), онлайн-формат КПТ и интервенций позволит сократить количество уже существующих расстройств и предотвратить возможное развитие новых.

Помимо облегчения доступа к КПТ, технологические новинки могут также повысить эффективность терапии. Например, приложения на смартфоне и веб-сайты предлагают платформу для записи и выполнения плана действий (план действий, запись мыслей, фиксирование субъективно важных показателей дистресса для дальнейшей проработки). Более того, смартфоны и другие компактные девайсы могут помочь постоянно отслеживать критические процессы, лежащие в основе психопатологии, например: уровень физической активности, качество сна, радиус прогулок, интонацию и психофизиологические данные (Abdullah et al., 2016; Faurholt-Jepsen et al., 2015; Saeb et al., 2015; Craske, 2016). Также они могут напоминать клиенту регулярно вносить данные касательно частоты социальных контактов или субъективного эмоционального состояния. Если наблюдаются спонтанные изменения состояния индивидуума либо эти изменения стабильны и постоянны, девайс может напомнить клиенту о необходимости изменить поведение (например, он напомнит пациенту в депрессии о необходимости предпринимать активные действия, если он остается дома продолжительное время, или же напомнить ему о возможности обратиться за помощью для стабилизации психического состояния). Эта технология поможет оптимизировать длительность интервенций и даже позволит максимально адаптировать их под потребности клиента, поскольку программа отмечает, какие именно критические процессы в настоящий момент нуждаются во внимании. Такие программы помогают избежать рецидивов. И наконец, на базе собранной информации можно будет составить основной психопатологический отчет, указав, каким образом поведенческие, эмоциональные и психологические механизмы взаимодействуют друг с другом, как меняется их траектория (Craske, 2016) и что поможет предсказать возникновение нового или течение уже имеющегося расстройства.

Хотя интернет-программы и приложения по КПТ и позволяют расширить возможности этого метода, делая его более доступным для населения, все же непосредственная работа с квалифицированными специалистами очень важна, особенно для пациентов с серьезными и сложными проблемами. Модель Улучшения доступа к психологической терапии (IAPT), разработанная в Великобритании, представляет собой прекрасный пример предоставления поэтапной помощи широким массам с соблюдением высокого уровня качества и управления процессом, а также полную прозрачность и отслеживание результатов. Такая модель предоставляет пациентам доступ к доказательной терапии с сохранением необходимого уровня и интенсивности воздействия. Пациенты в менее затруднительных ситуациях могут воспользоваться методами самопомощи (то есть «менее интенсивной» терапией), например онлайн-форматом КПТ; пациенты с более серьезными проблемами имеют возможность встретиться с опытными терапевтами («высокоинтенсивная» терапия). Осознавая большую затратность лечения психических расстройств, необходимо признать высокую рентабельность IAPT (Radhakrishnan et al., 2013). Мы надеемся, что и другие системы здравоохранения воспользуются этим опытом и разработают похожие модели для предоставления доступного и эффективного лечения в соответствии с потребностями клиентов.

Теория и практика КПТ проделали большой путь с момента возникновения этого направления, но вопросов и задач по-прежнему много. Тем не менее за последние годы можно отметить множество серьезных достижений, поскольку ученые продолжают изучать механизмы действия и опосредованные формы терапевтического реагирования для оптимизации терапии и приближения ее к удовлетворению конкретных потребностей клиентов.

Глава 2. Эмпирическая валидность и когнитивно-поведенческая терапия

Кит С. Добсон, Аманда М. МакЭпплан и Дебора Добсон

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) имеет множество исследований и пользуется значительным доверием (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012). На данный момент КПТ представляет собой наиболее эмпирически подтвержденный и обоснованный терапевтический подход (EST), согласно перечню, составленному Целевой группой по вопросам доказательной практики Американской Психологической Ассоциации в отношении работы со множеством различных расстройств среди пациентов разных возрастных групп (Chambless & Ollendick, 2001). Несмотря на споры, возникающие вокруг действий в отношении идентификации и распространения EST, КПТ является широко признанным ведущим психотерапевтическим подходом во многих странах и методом, наиболее часто использующимся в работе со взрослыми пациентами (Leichsenring, Hiller, Weissberg & Leibing, 2006), а ее значимость в области психотерапии продолжает расти (Norcross, Hedges & Prochaska, 2002). В этой главе мы поговорим о природе доказательств, обсудим некоторые ограничения и пробелы в знаниях, наблюдаемые в современной литературе, и завершим главу нашими идеями и предположениями относительно перспектив КПТ.

Природа доказательств

«Золотой стандарт» в психотерапевтических исследованиях, направленных на определение клинической эффективности конкретной терапии, – это рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). РКИ очень важны и полезны, потому что они тщательно контролируются и могут предоставить сравнительную оценку результатов различных исследований. Благодаря наличию контроля рандомизированные контролируемые исследования оценивают эффективность, то есть результаты в экспериментальных условиях конкретного лечения, в отличие от его результативности или результатов в реальной клинической практике (Kazdin, 2003). Существует несколько типов эффективности. Абсолютная эффективность терапии говорит о том, оказывает ли данный подход какое-либо воздействие вообще, что выясняется или путем сравнения с не проходившими терапию контрольными группами (например, контрольные группы листа ожидания либо применение плацебо), или при помощи внутригруппового сравнения целей и задач до и после терапии. Первый из двух методов называется «контролируемая абсолютная эффективность», а второй – «неконтролируемая абсолютная эффективность». Контролируемая абсолютная эффективность традиционно воспринимается как методологически более надежный подход, хотя неконтролируемая абсолютная эффективность может оказаться более подходящим методом для исследования некоторых вопросов. Относительная эффективность терапии позволяет понять, может ли исследуемый формат терапии превзойти по своим возможностям своих потенциальных конкурентов (например, КПТ сравнивается с фармакотерапией). Относительная эффективность психологического лечения может оцениваться при сравнении с другими психотерапевтическими направлениями или при оценке потенциала психотерапии и фармакотерапии. Исследования комбинированной эффективности в контексте оценки результатов КПТ обычно изучают, является ли комбинация КПТ и медицинских препаратов (или КПТ и обычной терапии, которая включает в себя назначение лекарственных препаратов и кейс-менеджмент) более эффективной, чем отдельно медицинское лечение или КПТ. Исследования комбинированной эффективности часто проводятся в отношении таких расстройств, как шизофрения, которое изначально лечится при помощи лекарственных препаратов, но также и в процессе вспомогательной психотерапии. Долговременная эффективность терапии просто означает, возможно ли в данном формате купировать острую фазу и сохранить эти результаты на протяжении контрольного периода.

Метаанализ – это статистический метод, позволяющий количественно суммировать результаты различных исследований (Kazdin, 2003). Он опирается на размер эффекта, который измеряет разницу между исследуемым лечением (в данном случае КПТ) и сравнительным условием в терминах стандартизированной переменной, такой как стандартное отклонение сравнительного условия или некая суммарная оценка погрешности на базе обеих групп (Cohen, 1988). Для определения степени выраженности размера эффекта приняты следующие условные обозначения: малая величина эффекта равна около 0,2, средняя – около 0,5, а большая – приблизительно 0,8 или больше. Одно из преимуществ метаанализа заключается в том, что он позволяет ориентироваться на размер выборки и учитывать величину эффекта интервенций в сравнении с данными других исследований. Кроме того, метаанализ не принимает во внимание результаты единичных исследований из-за возможной предвзятости со стороны исследователя или наблюдателя (Rodebaugh, Holaway & Heimberg, 2004).

Большое количество литературы, посвященной эффективности КПТ, появилось благодаря тому, что в ходе многих метаанализов РКИ удалось успешно суммировать данные. Приведенный далее обзор выстроен в основном на результатах этих метаанализов, хотя данные недавних одиночных РКИ также приводятся в тех случаях, где это представляется уместным. Контролируемые исследования (нерандомизированные) описываются в случае, если данных РКИ недостаточно или их нет, а качественные обзоры упоминаются, если они предоставляют подробные выводы по поводу количественных данных или содержат важную дополнительную информацию.

Приведенный ниже обзор посвящен изучению результатов КПТ в отношении различных расстройств или проблем у взрослых пациентов. Для каждого расстройства или проблемы мы попытались выделить шесть тематических сфер, касающихся эффективности КПТ: (1) конкретные компоненты КПТ, изучаемые в рамках исследований, (2) абсолютная эффективность, (3) относительная эффективность в сравнении с другими направлениями психотерапии, (4) относительная эффективность в сравнении с фармакотерапией, (5) относительная эффективность в сравнении с комбинацией КПТ и фармакотерапии и (6) длительная эффективность. Из-за большого количества публикаций по этой теме мы решили сфокусировать внимание на психических состояниях и не стали рассматривать использование КПТ в отношении медицинских проблем или конкретного контингента (например, пары). В данном обзоре мы признаем, что модели КПТ опираются на теорию о том, что когниции опосредованно воздействуют на поведенческие и эмоциональные реакции в отношении внешних раздражителей и тем самым определяют тип личностной адаптации (Dobson, 2010). КПТ рассматривается в рамках стандартной когнитивной терапии Бека (КT; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) и представляет собой комбинацию когнитивных и поведенческих терапевтических техник. Следовательно, для целей данного обзора стандартная КТ и другие формы КПТ рассматриваются как элементы общего формата КПТ.

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии

Расстройства настроения

Большое депрессивное расстройство

Униполярная депрессия стала объектом пристального внимания в литературе, посвященной результатам КПТ, а также по этой теме было опубликовано несколько метаанализов (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Blackburn, 1998). Глоаген с коллегами (1998) включили в свой анализ исследования, в которых присутствовала хотя бы одна КТ-группа и одна группа для сравнения; КТ либо проводилась в соответствии с руководством Бека по КТ, либо непосредственно отсылала к модели Бека. Организаторам была необходима рандомная выборка участников. Сравнительные группы включали контрольные группы, состоящие из не подвергавшихся терапии участников, список ожидания, фармакотерапию, поведенческую терапию и разнородную группу из «других направлений терапии» – все они приняли участие в 48 исследованиях. Глоаген с коллегами (1998) обнаружили надежные доказательства в пользу абсолютной эффективности КТ и превосходства КТ над другими терапевтическими подходами, хотя организаторы предупредили, что эти последние данные необходимо тщательно интерпретировать, поскольку они не отвечали требованиям однородности между исследованиями. Эти результаты также подтвердили превосходство КТ над лечением антидепрессантами, а также отметили эквивалентность поведенческой терапии (ПТ) и КТ, в этот раз требования однородности между исследованиями были соблюдены. Глоаген с коллегами (1998) также обнаружили, что рецидивов в случае лечения антидепрессантами было больше, чем при использовании КТ, на протяжении контрольного периода в один и два года, хотя этот результат был получен в ходе простого сравнения процентного соотношения уровня рецидивов (Hollon, Stewart & Strunk, 2006). Глоаген с коллегами (1998) не смогли определить значимость заявленных ими модераторов (изначально в Опроснике Бека это баллы, пол и возраст). Они сделали вывод, что КТ демонстрирует абсолютную эффективность в случае работы с пациентами, страдающими слабой или средней степенью выраженности депрессии, равно как и ПТ, но с очевидным превосходством перед лечением антидепрессантами.